... Dnia...... (adres zamieszkania - pobytu)... ( PESEL) Powiatowy Urząd Pracy w Brodnicy Wniosek o zwrot kosztów dojazdu do miejsca szkolenia Zwracam się z prośbą o zwrot z Funduszu Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów dojazdu do miejsca szkolenia i powrotu do miejsca zamieszkania - pobytu. Na podstawie skierowania tutejszego Urzędu podjąłem /podjęłam szkolenie w zakresie... przeprowadzane : w okresie od...do... w miejscowości... przez jednostkę szkolącą... Oświadczam że do miejsca szkolenia dojeżdżałem: - środkiem komunikacji publicznej*) - środkiem transportu własnym*) /użyczonym*)... (podpis skierowanego na szkolenie) Załącznik: Rozliczenie miesięczne kosztów dojazdu na szkolenie *) niepotrzebne skreślić
Imię, nazwisko:... Adres zamieszkania:... Numer dowodu osobistego i PESEL... ROZLICZENIE kosztów dojazdu do miejsca szkolenia w miesiącu... na kurs w zakresie... Lp. Data zajęć Miejsce zamieszkania Miejsce szkolenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Koszt przejazdu środkami komunikacji publicznej dzienny/ miesięczny Należną mi kwotę proszę przekazać na mój rachunek bankowy w... nr konta... Oświadczam, że dane zawarte w rozliczeniu i dołączonych do niego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy /ma odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy lub zatajenie prawdy, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... (data i podpis składającego rozliczenie) Załączniki (dokumenty) dołączone do rozliczenia: 1. oświadczenie osoby szkolonej o dojazdach samochodem*) 2. oświadczenie właściciela o użyczeniu samochodu*) 3. kserokopia dowodu rejestracyjnego pojazdu i prawo jazdy*) 4. bilety komunikacji publicznej - dzienne/ miesięczne*) 5 informację pisemną uwiarygodnioną przez przewoźnika komunikacji publicznej o koszcie biletu dziennego lub miesięcznego dojazdu do miejsca szkolenia z miejsca zamieszkania *) niepotrzebne skreślić
Adnotacje dotyczące rozpatrzenia wniosku (wypełnia pracownik Powiatowego Urzędu Pracy) Potwierdzam kompletność/niekompletność złożonego rozliczenia: Uprawnionego bezrobotnego... Zakwalifikowano do zwrotu kosztów za okres: od...do... tj. dni... w wysokości:...zł. słownie... Uzasadnienie negatywnego rozpatrzenia......... (data i podpis pracownika do spraw szkoleń bezrobotnych)
......... (adres zamieszkania składającego oświadczenie) miejscowość, data... OŚWIADCZENIE dla celów zwrotu kosztów dojazdu do miejsca szkolenia Ja,..., nr PESEL... oświadczam, że w miesiącu... 200...r. do miejsca szkolenia dojeżdżałem(am) własnym / użyczonym* samochodem. Nr rejestracyjny samochodu własnego/użyczonego*... Imię i nazwisko właściciela /li samochodu...... Liczba dni szkolenia w wyżej wymienionym miesiącu... dni (po odliczeniu dni wolnych i chorobowych) Od mojego miejsca zamieszkania do miejsca szkolenia jest km... Dane zawarte w powyższym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy /ma odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy lub zatajenie prawdy, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... (data i podpis składającego oświadczenie) Załącznik: Oświadczenie właściciela /współwłaścicieli o użyczeniu samochodu. (Przez osoby użyczające rozumie się tylko osoby zamieszkujące lub prowadzące wspólnie gospodarstwo domowe o ile są to rodzice i teściowie oraz współmałżonkowie i dzieci.) * niepotrzebne skreślić
..... imię i nazwisko właściciela pojazdu miejscowość, data. adres zamieszkania. kod pocztowy OŚWIADCZENIE O użyczeniu samochodu (wypełnia właściciel pojazdu) Ja niżej podpisany właściciel/ współwłaściciel* samochodu osobowego marki... o numerze rejestracyjnym...., oświadczam, że: 1. użyczam Pani/ Panu... mojego samochodu osobowego w okresie od.. do.., na trasie..., w celu dojazdu na szkolenie organizowane przez PUP w Brodnicy; 2. jestem świadomy /ma odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego....... Podpis/ y właściciela/ li samochodu składającego/ ych oświadczenie *niepotrzebne skreślić