Gdańsk, dnia 13 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/532/16 RADY MIASTA GDYNI. z dnia 22 czerwca 2016 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA Nr XXII/459/12 RADY MIASTA GDYNI z 29 sierpnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/744/09 RADY MIASTA GDYNI z 24 czerwca 2009 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

Wrocław, dnia 8 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/142/16 RADY MIEJSKIEJ W KOWARACH. z dnia 3 sierpnia 2016 r.

Postanowienia ogólne. Zasady i warunki przyznawania stypendium szkolnego.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

Rzeszów, dnia 9 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/374/2014 RADY GMINY GRODZISKO DOLNE. z dnia 30 lipca 2014 r.

Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym*

Urząd Miasta Ustka Wydział Spraw Społecznych, Oświaty, Kultury i Sportu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR XVII-57/2012 RADY MIEJSKIEJ W WOŁOMINIE. z dnia 27 czerwca 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gdańsk, dnia 12 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/478/2013 RADY GMINY W CHOJNICACH. z dnia 29 listopada 2013 r.

Prezydent Miasta Zielona Góra

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Kraków, dnia 28 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/155/2016 RADY GMINY LIPINKI. z dnia 22 czerwca 2016 roku

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 26 października 2012 r.

... Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami:

... imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

UCHWAŁA NR XV/125/2011 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 28 października 2011 r.

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

UCHWAŁA Nr XXXI/151/09 RADY GMINY W GRABOWIE NAD PILICĄ. z dnia 16 listopada 2009 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

Kielce, dnia 29 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

Kraków, dnia 10 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/395/2012 RADY MIASTA NOWEGO SĄCZA. z dnia 27 listopada 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

1. Imię i nazwisko. 2. Adres zameldowania. 3. Adres zamieszkania. 4. Numer telefonu. 2. Data i miejsce urodzenia PESEL. 4. Adres zameldowania.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym../

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XLVI/ 319 /2014 RADY GMINY BIERAWA. z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Ulica Nr domu Nr mieszkania. Ulica Nr domu Nr mieszkania

Referat Edukacji i Informacji

Warszawa, dnia 24 września 2012 r. Poz. 6477

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Wrocław, dnia 9 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/55/2015 RADY MIASTA LUBAŃ. z dnia 30 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/122/2012 Rady Gminy w Czernikowie z dnia 22 sierpnia 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobowa

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

UCHWAŁA Nr XXXII/260/05 Rady Miejskiej Gminy Lwówek Śląski z dnia 30 marca 2005 roku

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

UCHWAŁA NR XXVI/146/09 RADY GMINY MARCINOWICE Z DNIA 16 MARCA

UCHWAŁA NR XXXIV/273/2014 RADY MIEJSKIEJ W UJŚCIU. z dnia 14 października 2014 r.

Kraków, dnia 15 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR LVIII/1238/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 23 listopada 2016 roku

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

UCHWAŁA NR XIII/85/2012 RADY GMINY MORZESZCZYN. z dnia 29 lutego 2012 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

Kielce, dnia 4 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR RG - XXXII / 384 / 17 RADY GMINY SITKÓWKA-NOWINY. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

REGULAMIN udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Ustrzyki Dolne. Rozdział I Przepisy ogólne

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny. Imię i nazwisko wnioskodawcy..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Uchwała Nr XLII/303/09 Rady Miejskiej w Byczynie. z dnia 25 czerwca 2009 r.

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku)

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BYTOMIU. z dnia r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Kraków, dnia 14 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII RADY MIEJSKIEJ W MAKOWIE PODHALAŃSKIM. z dnia 2 marca 2017 roku

Rada Gminy Frysztak uchwala, co następuje :

UCHWAŁA NR RADY GMINY DUBICZE CERKIEWNE

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR LXIII/824/2018 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

Lublin, dnia 24 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/114/2016 RADY GMINY BISZCZA. z dnia 26 października 2016 r.

Rzeszów, dnia 29 maja 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/212/2013 RADY GMINY ZAKLIKÓW. z dnia 26 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR 127/XXII/12 RADY MIEJSKIEJ W SZCZUCZYNIE. z dnia 10 sierpnia 2012 r.

Lublin, dnia 18 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 1122/XLII/2014 RADY MIASTA LUBLIN. z dnia 26 czerwca 2014 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

Warszawa, dnia 7 listopada 2012 r. Poz. 7373

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)

Wójt Gminy Kraśniczyn

Warszawa, dnia 2 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/104/2016 RADY GMINY SOLEC NAD WISŁĄ. z dnia 23 lutego 2016 r.

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

Imię i nazwisko Imię i nazwisko Informacja o miejscu spełniania obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki. Nazwa szkoły...

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Grabowiec. I.

UCHWAŁA NR XI/93/2015 RADY GMINY PABIANICE. z dnia 31 sierpnia 2015 r.

Rzeszów, dnia 23 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/269/2014 RADY GMINY OSIEK JASIELSKI. z dnia 27 czerwca 2014 r.

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym...

UCHWAŁA Nr XXXVI/ 296 /13 RADY GMINY CEGŁÓW z dnia 29 sierpnia 2013r.

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia 13 lipca 2016 r. Poz. 2442 UCHWAŁA NR XXII/532/16 RADY MIASTA GDYNI z dnia 22 czerwca 2016 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu przyznawania i przekazywania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów, wychowanków i słuchaczy zamieszkujących na terenie Gminy Miasta Gdyni oraz udzielenia upoważnienia Dyrektorowi Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni do prowadzenia postępowania w sprawach o świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym. Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 8 i art.18 ust.2 pkt.14a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz.U. z 2016 r., poz. 446), w związku z art. 90 f,i art. 90 p ust.1 i art. 90 m ustawy z dnia 7 września 2004r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2015 r. poz. 2156 z poźn. zm. 1) ), Rada Miasta Gdyni uchwala co następuje: 1. Przyjmuje się Regulamin przyznawania i przekazywania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów, wychowanków i słuchaczy zamieszkujących na terenie Gminy Miasta Gdyni, w brzmieniu stanowiącym załącznik do niniejszej uchwały. 2. 1. Upoważnia się Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni do prowadzenia postępowania w sprawach o świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym. 2. Wykonanie Uchwały powierza się Dyrektorowi Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni. 3. W zakresie udzielonego upoważnienia, Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni może udzielać dalszych upoważnień pracownikom Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni. 3. Traci moc Uchwała Nr XXII/459/12 Rady Miasta Gdyni z dnia 29 sierpnia 2012r. w sprawie przyjęcia Regulaminu przyznawania i przekazywania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów, wychowanków i słuchaczy zamieszkujących na terenie Gminy Miasta Gdyni 4. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego. Przewodnicząca Rady Miasta Gdyni Joanna Zielińska 1) zmiany: Dz. U. z 2015r. poz. 357, poz. 1045, poz. 1418, poz. 1629, z 2016r. poz. 35, poz. 64, poz. 195

Dziennik Urzędowy Województwa Pomorskiego 2 Poz. 2442

Dziennik Urzędowy Województwa Pomorskiego 3 Poz. 2442 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXII/532/16 Rady Miasta Gdyni z dnia 22 czerwca 2016 r. REGULAMIN przyznawania i przekazywania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów, wychowanków i słuchaczy zamieszkujących na terenie Gdyni. 1 1. Pomoc materialna przysługuje uczniom, wychowankom i słuchaczom, o których mowa w art.90b, ust.3 i 4 ustawy o systemie oświaty, zamieszkującym na terenie Gminy Miasta Gdyni, znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej. Sposób ustalania wysokości pomocy materialnej 2. 1. Pomoc materialna o charakterze socjalnym może być udzielana w postaci: stypendium szkolnego zasiłku szkolnego 2. Miesięczna wysokość stypendium szkolnego przypadająca na ucznia wynosi: 1) 80% kwoty o której mowa w art. 6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych; przy dochodzie miesięcznym na osobę w rodzinie powyżej100złotych i poniżej kwoty, o której mowa w art. 90 d ust. 7 ustawy o systemie oświaty; 2) 90% kwoty o której mowa w art. 6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych; przy dochodzie miesięcznym na osobę w rodzinie poniżej 100złotych; Formy przyznania stypendium szkolnego 3. 1. Stypendium szkolne przyznaje się w formie pomocy rzeczowej przeznaczonej na: a. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, b. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, a w szczególności nauki języków obcych, zajęć muzycznych, komputerowych, zajęć na basenie i innych, c. zakup podręczników, encyklopedii, słowników i innych pomocy dydaktycznych, przyborów szkolnych, stroju sportowego i innego wymaganego przez szkołę lub innych pomocy niezbędnych do udziału w obowiązkowych i dodatkowych zajęciach edukacyjnych, d. całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki przez uczniów, wychowanków i słuchaczy poza miejscem zamieszkania. 2. Stypendium szkolne może być także udzielone w formie świadczenia pieniężnego, jeżeli przyznana pomoc w formach określonych w ust.1 nie jest możliwa lub celowa. Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego 4. 1. Warunkiem ubiegania się o przyznanie stypendium jest złożenie wniosku, o którym mowa w art. 90n ust. 2 i 4 Ustawy o systemie oświaty. 2. Wnioski o stypendium szkolne przyjmowane są od 1 do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku szkolnego.

Dziennik Urzędowy Województwa Pomorskiego 4 Poz. 2442 3. Wniosek składa się w sekretariacie Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Gdyni lub we właściwym miejscowo Dzielnicowym Ośrodku Pomocy Społecznej. 4. Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu, można go otrzymać w każdej gdyńskiej placówce oświatowej bądź pobrać ze strony internetowej UM ( www.gdynia.pl) lub miejscu określonym w ust. 3. 5. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające sytuację materialną ucznia. 6. Realizacja przyznanej pomocy materialnej odbywa się za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni, w kasie MOPS, bądź w formie przelewu na wskazany we wniosku numer konta bankowego, w terminie do końca roku szkolnego. 7. Postępowanie w sprawie przyznania stypendium prowadzi Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni. Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego 5. 1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi, wychowankowi lub słuchaczowi, który znajduje się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej, spowodowanej zdarzeniem losowym. 2. Warunkiem ubiegania się o przyznanie zasiłku szkolnego jest złożenie wniosku wraz z udokumentowaniem okoliczności zdarzenia losowego opisanego we wniosku, o którym mowa w art. 90n ust. 2 i 4 Ustawy o systemie oświaty. 3 Wniosek składa się w sekretariacie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni lub Dzielnicowych Ośrodkach Pomocy Społecznej w Gdyni. 4. Wzór wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego stanowi załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu, można go otrzymać w każdej gdyńskiej placówce oświatowej bądź pobrać ze strony internetowej UM ( www.gdynia.pl) lub MOPS /DOPS Gdynia. 5. Postępowanie w sprawie przyznania zasiłku szkolnego prowadzi Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni. Postanowienia końcowe 6. Wnioskodawca zobowiązany jest do niezwłocznego powiadomienia Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.... 2. Numer kontaktowy telefonu wnioskodawcy... 3. Imię i nazwisko ucznia( ów) /wychowanka (ów) /słuchacza(y) * a.). b.)... c.)... d.)... 3. Imię i nazwisko matki. 4. Imię i nazwisko ojca.

Dziennik Urzędowy Województwa Pomorskiego 5 Poz. 2442 5. Data urodzenia ucznia (ów) /wychowanka (ów)/słuchacza (y) oraz Pesel a.)..... b.)... c.)..... d.).. 6. Miejsce zamieszkania ucznia (ów)/wychowanka (ów)/słuchacza (y) 7. Nazwa i adres szkoły * dotyczy zgłoszenia więcej niż jednej osoby, jeżeli uczniowie /wychowankowie /słuchacze kształcą się w tej samej placówce i legitymują się tym samym miejscem zameldowania oraz zamieszkania. 8. Klasa lub rok nauki : a) b) c). d) 9. We wspólnym gospodarstwie domowym ucznia(ów) /wychowanka (ów)/ słuchacza(y) pozostają n/w osoby: Lp Imię i nazwisko PESEL Pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia lub nauki 1 2 3 4 5 6 7 10. Data i opis zdarzenia losowego udokumentowane załącznikami.

Dziennik Urzędowy Województwa Pomorskiego 6 Poz. 2442 11. Miesięczny dochód na osobę w rodzinie(z miesiąca w którym wniosek został złożony) aktualnie wynosi netto. 12. Oświadczam, że świadomy(a) jestem, iż kwoty nienależnie pobranej pomocy materialnej podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 13. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem przyznawania i przekazywania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów, wychowanków i słuchaczy zamieszkujących na terenie Gminy Miasta Gdyni. 14. Oświadczam, że w przypadku przyznania stypendium w formie pieniężnej, spożytkuję je na cele edukacyjne. 15. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 16. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyższego wniosku. Załączniki: Gdynia, dnia podpis wnioskodawcy

Dziennik Urzędowy Województwa Pomorskiego 7 Poz. 2442 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy oraz Pesel Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym Załącznik nr 1 do Regulaminu... 2. Nr kontaktowy telefonu wnioskodawcy.. 3. Imię i nazwisko ucznia( ów) /wychowanka (ów) /słuchacza(y) * oraz Pesel a.). b.).. c.).. d.).. 3. Imię i nazwisko matki 4. Imię i nazwisko ojca 5. Data urodzenia ucznia (ów) /wychowanka (ów)/ słuchacza (y) oraz PESEL a).. b).. c).. d).. 6. Miejsce zamieszkania ucznia (ów)/wychowanka (ów)/słuchacza (y) 7. Nazwa i adres szkoły.. * dotyczą zgłoszenia więcej niż jednej osoby, jeżeli uczniowie/ wychowankowie/ słuchacze kształcą się w tej samej placówce i legitymują się tym samym miejscem zameldowania oraz zamieszkania 8. Klasa lub rok nauki:

Dziennik Urzędowy Województwa Pomorskiego 8 Poz. 2442 a). b). c).d).. 9. We wspólnym gospodarstwie domowym ucznia(ów), wychowanka(ów), słuchacza(y) pozostają n/w osoby (wpisać wszystkich członków rodziny wraz z uczniem / wychowankiem / słuchaczem pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) Lp Imię i nazwisko Pesel Pokrewieństwo 1 2 3 4 5 6 7 Miejsce zatrudnienia lub nauki 10. Sytuacja materialna tj. miesięczny dochód netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (udokumentowany odpowiednimi oświadczeniami) i pochodzący z: 1) wynagrodzenia za pracę... zł 2) stałych i okresowe zasiłków z pomocy społecznej zł 3) emerytur i rent zł 4) alimentów i świadczeń z funduszu alimentacyjnego..zł 5) zasiłku dla bezrobotnych zł 6) dochodów z działalności gospodarczej zł 7) dodatków mieszkaniowych zł 8) zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami do zasiłków rodzinnych... zł 9) dodatków z tytułu samotnego wychowania dziecka...zł 10) innych źródeł...zł 11. Łączne dochody netto wszystkich członków w/w rodziny, wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynoszą.. zł, co w przeliczeniu na osób(y) stanowi. zł miesięcznie na osobę. 12. Oświadczam, że świadomy(a) jestem obowiązku niezwłocznego powiadomienia Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 13. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem przyznawania i przekazywania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów, wychowanków i słuchaczy zamieszkujących na terenie Gminy Miasta Gdyni. 14. Oświadczam, że w przypadku przyznania stypendium w formie pieniężnej, spożytkuję je na cele edukacyjne.

Dziennik Urzędowy Województwa Pomorskiego 9 Poz. 2442 15. Oświadczam, że świadomy(a) jestem, iż kwoty nienależnie pobranej pomocy materialnej podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 16. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 17. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyższego wniosku. Załączniki: Gdynia, dnia podpis wnioskodawcy

Dziennik Urzędowy Województwa Pomorskiego 10 Poz. 2442 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik nr 2 do Regulaminu... 2. Numer kontaktowy telefonu wnioskodawcy... 3. Imię i nazwisko ucznia( ów) /wychowanka (ów) /słuchacza(y) * a.). b.)... c.)... d.)... 3. Imię i nazwisko matki. 4. Imię i nazwisko ojca. 5. Data urodzenia ucznia (ów) /wychowanka (ów)/słuchacza (y) oraz Pesel a.)..... b.)... c.)..... d.).. 6. Miejsce zamieszkania ucznia (ów)/wychowanka (ów)/słuchacza (y) 7. Nazwa i adres szkoły * dotyczy zgłoszenia więcej niż jednej osoby, jeżeli uczniowie /wychowankowie /słuchacze kształcą się w tej samej placówce i legitymują się tym samym miejscem zameldowania oraz zamieszkania. 8. Klasa lub rok nauki : a) b) c). d)

Dziennik Urzędowy Województwa Pomorskiego 11 Poz. 2442 9. We wspólnym gospodarstwie domowym ucznia(ów) /wychowanka (ów)/ słuchacza(y) pozostają n/w osoby: Lp Imię i nazwisko PESEL Pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia lub nauki 1 2 3 4 5 6 7 10. Data i opis zdarzenia losowego udokumentowane załącznikami. 11. Miesięczny dochód na osobę w rodzinie(z miesiąca w którym wniosek został złożony) aktualnie wynosi netto. 12. Oświadczam, że świadomy(a) jestem, iż kwoty nienależnie pobranej pomocy materialnej podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 13. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem przyznawania i przekazywania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów, wychowanków i słuchaczy zamieszkujących na terenie Gminy Miasta Gdyni. 14. Oświadczam, że w przypadku przyznania stypendium w formie pieniężnej, spożytkuję je na cele edukacyjne. 15. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 16. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyższego wniosku. Załączniki: Gdynia, dnia podpis wnioskodawcy