z niedomogą zwieracza prowadzi do stałego odpływu moczu przy jego jednoczesnym zaleganiu w pęcherzu moczowym

KATARZYNA HOJAN, ANNA TYMIŃSKA, JAN KURNATOWSKI, BARBARA PIOTROWSKA FIZJOTERAPIA W TERAPII PĘCHERZA NEUROGENNEGO Fizykoterapia, a zwłaszcza elektrostymulacja, ma od dawna ugruntowaną pozycję w leczeniu zaburzeń trzymania moczu i wraz z ćwiczeniami, obok farmakoterapii, jest najbardziej popularną metodą leczenia zachowawczego. Warto przyjrzeć się współczesnym metodom leczenia usprawniającego stosowanym u pacjentów z pęcherzem neurogennym. Pęcherz neurogenny nie jest samodzielną jednostką chorobową, ale objawem uszkodzenia ośrodków lub dróg nerwowych odpowiedzialnych za kontrolę mikcji. Leczenie pęcherza neurogennego zależy od tego, jaki typ dysfunkcji występuje, w jakim stopniu uszkodzone są nerwy, czy współistnieją choroby u pacjenta oraz jak poważne są dolegliwości. Zasadniczym celem leczenia neurogennych zaburzeń czynności pęcherza jest zapobieganie uszkodzeniom górnych odcinków układu moczowego, zmniejszenie niedogodności wynikających z nietrzymania moczu, a także przeciwdziałanie nawrotom zakażeń układu moczowego. Pęcherz neurogenny to schorzenie, w którym występują nieprawidłowości ze względu na problemy neurologiczne, może być konsekwencją: urazu rdzenia kręgowego, guzów mózgu i innych chorób mózgu (choroby Parkinsona, chorób otępiennych, takich jak np. choroba Alzheimera, uszkodzenia naczyniowo-mózgowe) oraz chorób, które wpływają na nerwy, w tym stwardnienia rozsianego, cukrzycy typu 2, uszkodzenia cewy nerwowej (rozszczep kręgosłupa), uszkodzenia nerwów w miednicy (urazy, złamania, np. po operacjach usunięcia gruczołu krokowego) [1]. W artykule dokonano przeglądu aktualnych zasad fizjoterapii stosowanych u pacjentów z pęcherzem neurogennym w przebiegu kompleksowej rehabilitacji pacjenta. Mając jednak na uwadze złożony charakter schorzenia, na początku należy określić rodzaj dysfunkcji pęcherza, aby na tej podstawie dokonać właściwego doboru metody terapeutycznej. International Continent Society (ICS) ujednoliciło nazewnictwo oraz stworzyło zasady diagnostyki i postępowania z chorymi cierpiącymi na neurogenne dysfunkcje dolnych dróg moczowych [2]. Założono, że pęcherz moczowy i cewka stanowią wspólną jednostkę czynnościową. Prawidłowa funkcja dolnych dróg moczowych wymaga korelacji różnych struktur mięśniowych. W fazie magazynowania moczu mamy rozluźniony wypieracz i zaciśnięte zwieracze. Natomiast w fazie mikcji odwrotnie zwieracze rozluźniają się, a wypieracz ulega skurczowi. Bazując na tej prostej korelacji, Madersbacher zaproponował [3] klasyfikację neurogennej dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej, w której wyróżnił cztery podstawowe typy (tab. 1). DIAGNOSTYKA Podstawowym narzędziem diagnostycznym w neurogennej dysfunkcji pęcherza są: badanie urodynamiczne, określające czynność dolnych dróg moczowych, którego celem jest określenie rodzaju dysfunkcji fikcyjnej, udokumentowanie dysfunkcji, ustalenie stopnia nasilenia w celu obserwacji ewentualnej dynamiki zmian; badanie ogólne moczu, a także posiew moczu; urografia dożylna ocenia funkcję nerek i uwidacznia obecność kamieni; ultrasonografia w ocenie ewentualnych powikłań dysfunkcji neurogennej dróg moczowych; cystoskopia ocenia pęcherz od wewnątrz. PRZYKŁADY KLINICZNE CHORÓB ZE WSPÓŁISTNIEJĄCYM PĘCHERZEM NEUROGENNYM Urazy rdzenia kręgowego U chorych w okresie wczesnym po urazie rdzenia kręgowego, w okresie szoku rdzeniowego, ośrodek mikcji nie funkcjonuje i konieczne jest odpowiednie postępowanie urologiczne od chwili urazu, aby uchronić pacjenta przed negatywnymi następstwami neurogennej dysfunkcji. Stan neurologiczny zazwyczaj stabilizuje się po sześciu miesiącach od urazu i dlatego wcześniejsze wykonywanie badań urodynamicznych ani zalecanie indywidualnych rozwiązań dotyczących mikcji nie jest wskazane [4]. W tym okresie, od urazu, odpływ moczu należy zabezpieczyć cewnikiem (np. Foleya) lub przetoką nadłonową z założonym cewnikiem Pezera. Cewnik należy zaciskać na kilka godzin, by pęcherz moczowy mógł się rozciągnąć do 200 300 ml. Po okresie szoku rdzenia u pacjentów z uszkodzeniem powyżej ośrodka mikcji rozwija się pęcherz automatyczny. 6 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA

Pacjent regularnie oddaje mocz, a zaleganie moczu jest niewielkie. W przypadku hiperreflektorycznego (nadaktywnego) mięśnia wypieracza z nadmierną aktywnością zwieracza mówimy o dyzsynergii wypieraczowo-zwieraczowej. Prowadzi ona do nadmiernego wzrostu ciśnienia w pęcherzu moczowym i refluksu pęcherzowo-moczowodowego. Przepełnienie pęcherza u osób z uszkodzeniem rdzenia powyżej Th 6 może prowadzić do autonomicznej dysrefleksji, która objawia się wzrostem ciśnienia tętniczego, bólami głowy, dreszczami i nudnościami. Objawy autonomicznej dysrefleksji mogą być wywołane także przepełnieniem pęcherza moczowego, np. na skutek zatkania cewnika. Leczenie tego stanu to opróżnienie pęcherza lub udrożnienie cewnika, a także leki blokery receptorów alfa. U osób z uszkodzeniem rdzenia na poziomie stożka i ogona końskiego dochodzi do uszkodzenia motoneuronu dolnego, co prowadzi do arefleksji wypieracza i powstania pęcherza autonomicznego, czyli wiotkiego. W przypadku spastyczności zwieracza dochodzi do zatrzymania moczu, które wymaga stałego lub przerywanego cewnikowania. Arefleksja wypieracza z niedomogą zwieracza prowadzi do stałego odpływu moczu przy jego jednoczesnym zaleganiu w pęcherzu moczowym [5]. Pacjenci po urazach rdzenia niekiedy są leczeni w sposób, zgodnie z którym dąży się do wytworzenia tzw. automatyzmu pęcherza (poprzez tzw. trening pęcherza) w celu wywołania odruchu mikcji, nie bacząc na poziom uszkodzenia ani parametry urodynamiczne. Chodzi o zabieg Credego lub Valsalvy, tzw. bladder expression, czyli ucisk wypełnionego pęcherza z zewnątrz w celu wywołania mikcji oraz tzw. stymulację zewnętrzną, polegającą zazwyczaj na opukiwaniu okolicy nadłonowej w celu sprowokowania skurczu wypieracza. Obie metody zostały odrzucone przez największe autorytety jako niewskazane, wręcz szkodliwe. Nie są one skuteczne, to znaczy nie dochodzi do całkowitego opróżnienia pęcherza. Ucisk z zewnątrz powoduje, że pęcherz przybiera kształt klepsydry górna jego część skłania do refluksów z powodu patologicznie wysokich ciśnień. Druga metoda opukiwanie (riggered reflex) powoduje odruchowy skurcz wypieracza oraz zwieracza (czyli dyzsynergię). Dodatkowo prowokuje powstanie bardzo wysokich ciśnień mikcyjnych i znaczne zaleganie moczu. Tab. 1. Podział rodzaje pęcherza neurogennego Typ M. Wypieracz M. Zwieracz Objawy I spastyczny (nadczynny) spastyczny częste oddawanie moczu w niewielkich ilościach, wzrost ciśnienia w pęcherzu moczowym w czasie mikcji, niemożność opróżniania pęcherza do końca, bardzo duże zaleganiem moczu, pogrubienie ścian pęcherza moczowego w zaawansowanym stadium choroby, cofanie się moczu, czyli tzw. refluks pęcherzowo-moczowodowy II spastyczny wiotki (niedoczynny) III wiotki spastyczny występowanie wzmożonego parcia z nietrzymaniem moczu podczas parcia, występowanie częstomoczu NTM, brak możliwości wypełnienia się pęcherza występowanie bardzo dużego zalegania moczu, nadmierne rozciąganie się ścian pęcherza moczowego z ryzykiem ich uszkodzenia, wyciek kropel moczu przy bardzo dużym wypełnieniu pęcherza, występowanie nieskutecznego wydzielania moczu przy pomocy tłoczni brzusznej IV wiotki wiotki zaleganiem moczu w pęcherzu, październik 2015 7

Cukrzyca Cukrzyca typu 2 trwająca wiele lat może powodować u pacjentów zaburzenia mikcji, które są następstwem polineuropatii obwodowej. W tej grupie chorych możliwe są zarówno nadaktywność wypieracza, jak i zmniejszenie kurczliwości wypieracza, co może skłaniać do zalegania moczu, szczególnie u mężczyzn ze współistniejącym łagodnym rozrostem gruczołu krokowego. W tej grupie pacjentów utrzymuje się skłonność do zatrzymania moczu nawet po usunięciu przeszkody strukturalnej [6, 7]. Przepuklina oponowo-rdzeniowa Czynność pęcherza ma ścisły związek ze stanem czynnościowym kończyn dolnych ze względu na lokalizację ośrodka mikcji w rdzeniu. Przepuklina oponowo-rdzeniowa dotyczy zazwyczaj lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Najczęściej występuje niedoczynność wypieracza z brakiem odruchu mikcyjnego. U około 30% występuje nadreaktywność wypieracza z cechami dyzsynergii wypieraczowo-zwieraczowej [8]. Choroba Parkinsona Znaczna liczba chorych dotkniętych tą chorobą (35 70%) odczuwa dolegliwości ze strony dróg moczowych pod postacią częstomoczu, parć naglących i nietrzymania moczu z parcia. Objawy te są spowodowane nadreaktywnością i osłabioną kurczliwością wypieracza. Dodatkowo w chorobie Parkinsona występuje tzw. bradykinezja zwieraczowa (opóźniona relaksacja zwieracza zewnętrznego cewki), co powoduje osłabienie strumienia moczu, które może być postrzegane jako wynik anatomicznej przeszkody podpęcherzowej (podobnie jak w łagodnym rozroście stercza) [9, 10]. Uszkodzenia pozardzeniowe splotu miednicznego Często w przypadku rozległych zabiegów chirurgicznych i ginekologicznych dochodzi do uszkodzenia splotu miednicznego. Prowadzi to do arefleksji lub znacznego upośledzenia kurczliwości wypieracza. Problemami klinicznymi są: znaczne zaleganie moczu po mikcji, zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z przepełnienia. Dolegliwości występują w 60% uszkodzeń splotu, a pozostają jako dysfunkcja trwała w 20% przypadków [1, 3]. Guzy i choroby naczyniopochodne centralnego układu nerwowego Najczęstszym i charakterystycznym zaburzeniem czynności pęcherza, wtórnym do chorób naczyniowych (udar) lub guzów mózgu jest nadreaktywność wypieracza. Objawy są typowe: częstomocz, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parciem [11]. Stwardnienie rozsiane Zaburzenia neurologiczne, a w tym rodzaje dysfunkcji dolnych dróg moczowych, mają charakter dynamiczny. Problemy mikcyjne występują u około 78% pacjentów [12]. Najczęściej występuje parcie naglące lub wręcz nietrzymanie z parcia (urge syndrome). W badaniach urodynamicznych najczęściej stwierdza się nadaktywny pęcherz (over active bladder), u około 2/3 pacjentów dyzsynergię wypieraczowo-zwieraczową lub brak odruchu mikcyjnego. Ze względu na następujące zmiany w przebiegu choroby zasadniczej postępowanie związane z neurogenną dysfunkcją musi być odpowiednio modyfikowane i może nakładać się na inne istniejące patologie urologiczne, jak wysiłkowe nietrzymanie moczu, rozrost gruczołu krokowego czy infekcje [13]. CELE TERAPEUTYCZNE W PĘCHERZU NEUROGENNYM Podstawowe działanie lecznicze w przypadkach neurogennej dysfunkcji pęcherza to doprowadzenie do całkowitego opróżnienia pęcherza (bez zalegania) w sposób niskociśnieniowy oraz kontrola mikcji. Leczenie neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego polega na ochronie górnych dróg moczowych przed uszkodzeniem, a uzyskanie trzymania moczu ma znaczenie drugoplanowe [14]. CEWNIKOWANIE Cewnikowanie przerywane (Intermittent Catheterization IC) umożliwia sprawne opróżnianie pęcherza przy zachowaniu funkcji gromadzenia moczu oraz pozwala uniknąć powikłań związanych z cewnikiem założonym na stałe. Działanie takie jest wystarczające w przypadku pacjentów z odpowiednią pojemnością i ciśnieniem w pęcherzu oraz stosunkowo wysokim oporem cewkowym [15]. Wykorzystywane są dwie techniki: sterylne (Sterile Intermittent Catheterization SIC) oraz czyste cewnikowanie (Clean Intermittent Catheterization CIC). Najczęściej stosowana jest technika CIC, ponieważ można ją wykonać prawie wszędzie. Częstość cewnikowania zależy od objętości pęcherza, ilości przyjmowanych płynów, objętości zalegającej, a także parametrów urodynamicznych. Zaleca się cewnikowanie 4 6 razy na dobę w przypadku pacjentów w stanie ostrym, po uszkodzeniu rdzenia kręgowego. Jeśli IC jest jedyną metodą opróżniania pęcherza, częstości cewnikowania nie zmniejsza się. Można natomiast ją ograniczyć do 1 3 razy, gdy celem jest usunięcie moczu zalegającego u pacjentów w czasie rekonwalescencji, oddających mocz samodzielnie. Aby uniknąć zbyt silnych skurczów wypieracza, wskazane jest stosowanie leków rozkurczowych. Jest to najlepszy sposób z propozycji propagowanych przez naukowców, lekarzy zajmujących się problematyką neurogennej dysfunkcji pęcherza. Osoby z neurogenną dysfunkcją pęcherza i zaleganiem powinny się samocewnikować [15, 16]. Natomiast opór przed stosowaniem tej metody jest nadal bardzo duży. Niejednokrotnie konieczne jest łączenie kilku sposobów zabezpieczenia pacjenta, np. samocewnikowanie w ciągu dnia i cewnik zewnętrzny w nocy. Nie ma natomiast sensu stosowanie cewnikowania raz lub dwa razy na dobę, ponieważ zaprzecza to idei CIC. Samocewnikowanie ma naśladować naturalną mikcję co do częstości i objętości, gwarantując również brak zalegania. Każdy pacjent zakwalifikowany do CIC powinien być praktycznie przeszkolony, poinstruowany, jak prawidłowo wykonać zabieg [16]. Wskazania do samocewnikowania pęcherza należy zawsze rozpatrywać indywidualnie i powinno to dotyczyć szczególnie pacjentów 8 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA

z obecnością przeszkody podpęcherzowej (typ I i III), którzy samodzielnie nie są w stanie skutecznie opróżnić pęcherza moczowego [17]. W przypadku braku akceptacji tej metody lub istnienia przeciwwskazań można rozważyć założenie Cystofixu (nadłonowe odprowadzenie moczu) lub u małych dzieci wykonanie przetoki nadłonowej. Cystostomia nadłonowa minimalizuje ryzyko urazu cewki moczowej zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, jednak jej główną wadą jest konieczność interwencji chirurgicznej, co zawsze wiąże się z ryzykiem uszkodzenia okolicznych narządów [16, 17]. Cewnik założony na stałe (Indwelling Catheter ID) stosowany powinien być bardzo rzadko z powodu dużego ryzyka powikłań jedynie u pacjentów, w przypadku których cewnikowanie przerywane jest niemożliwe lub pozostaje stały wyciek pomiędzy cewnikowaniami. U pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, którzy stosują ID, zachorowania na nowotwór pęcherza moczowego nie zdarzają się częściej niż w populacji, jednak w 60% przypadków guz pierwotnie nacieka błonę mięśniową pęcherza. Długotrwałe używanie może powodować bakteriurię, jednak nie zwiększa ryzyka zakażenia dróg moczowych w porównaniu z innymi metodami [16, 17]. FIZJOTERAPIA Pośród metod fizjoterapeutycznych do najczęściej stosowanych należą: ćwiczenia fizyczne (w tym mięśni przepony moczowo-płciowej), terapia behawioralna (biofeedback, trening pęcherza moczowego) oraz fizykoterapię: prąd elektryczny, pole magnetyczne, laseroterapia i inne zjawiska [14]. KINEZYTERAPIA W przypadku osób po urazie rdzenia kręgowego ze względu na porażone mięśnie brzucha i grzbietu w trakcie siedzenia miednica i cała jej zawartość (w tym pęcherz), jest odchylona do tyłu. Skutkiem tego ujście z pęcherza jest usytuowane nieco wyżej niż w normalnej pozycji i prowadzi to do większego zalegania moczu niż u osób pełnosprawnych [17]. Dlatego miednica kostna powinna być wyprostowana wzdłuż osi kręgosłupa, a ciało przypomni sobie właściwą postawę optymalną anatomicznie i siłę, aby móc trenować odpowiednio mięśnie odpowiedzialne za funkcje dolnych dróg moczowych [17]. Ćwiczenia mięśni dna miednicy mniejszej stosowane są przez pacjentów z choćby niewielkim zachowanym czuciem w okolicy dna miednicy. Wykonywane mogą być w różnych formach poprzez ćwiczenia wolne, czynne wspomagane, biofeedback, ćwiczenia z przyborami [17]. W praktyce należy pamiętać o aspektach metodycznych kinezyterapii, tj. nauczenie chorego percepcji odpowiednich grup mięśniowych, co ma szczególnie znaczenie, jeżeli chcemy zwrócić uwagę na wzmocnienie mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki i mięśni przepony moczowo-płciowej lub np. uzyskać rozbudowę i wzmocnienie mięśni dźwigaczy odbytu. Niezależnie od ćwiczeń bezpośrednio dotyczących mięśni dna miednicy stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie łańcucha kinetycznego, utrzymujące odpowiednie ciśnienie w jamie brzusznej i tym samym odpowiednie położenie narządów wewnątrz miednicy, są szczególnie ważne w terapii zaburzeń pęcherza neurogennego [18]. Dodatkowo wyuczenie odpowiedniego oddychania jest niezbędnym warunkiem wyeliminowania działania tłoczni brzusznej podczas ćwiczeń. Sprawność narządów miednicy mniejszej dolnych dróg moczowych, końcowego odcinka przewodu pokarmowego i narządu rodnego u kobiet jest w dużej mierze uwarunkowana kondycją aparatu więzadłowego, czyli zespołu więzadeł, mięśni i powięzi utrzymujących te narządy w prawidłowym położeniu. Właściwa struktura zespołów mięśni, a przede wszystkim tkanki łącznej więzadeł i powięzi zapewnia odpowiednie funkcjonowanie wymienionych narządów. Teoria integralna według Petrosa i Ulmstena zakłada [18], że kurczące się mięśnie stabilizują narządy względem elementów łącznotkankowych. Znaczne uszkodzenie struktur łącznotkankowych może stanowić przeszkodę dla uzyskania pomyślnych efektów terapeutycznych usprawnienia mięśni. Niemniej, nadal uważa się, że ćwiczenia mięśni dna miednicy są podstawą terapii zachowawczej w zaburzeniach funkcji pęcherza moczowego, w tym na tle neurogennym [18, 19]. Głównym celem kinezyterapii jest wzrost napięcia mięśni w spoczynku oraz poprawa w zakresie siły i masy mięśniowej. Aby uzyskać powyższe efekty, należy stosować trening w zakresie 80% maksymalnego wysiłku, taki trening sprzyja poprawie kontroli nerwowo-mięśniowej, poprawie w zakresie propriocepcji, a przede wszystkim powoduje wzrost masy mięśniowej. Ćwiczenia mięśni samego dna miednicy są bardzo trudne w praktycznym wykonaniu i w związku z tym początkowo prowadzi się ćwiczenia w poszczególnych pozycjach z współdziałaniem takich grup mięśniowych, jak: mięśnie uda, brzucha i pośladków, dochodzi wówczas do nieświadomego napinania i pobudzania wewnętrznych grup mięśniowych mięśni dna miednicy. Ważne jest, aby podczas ćwiczeń uwzględniać ćwiczenia wstępne, następnie wzmacniające siłę mięśni dna miednicy, a także ćwiczenia wzmacniające tułów, poprawiające jego stabilizację oraz ćwiczenia oddechowe w kierunku wyizolowania działania tłoczni brzusznej [17]. W początkowej fazie ćwiczeń można korzystać z urządzeń i przyborów wspomagających, np. piłek, poduszek sensomotorycznych czy elektronicznych wskaźników mierzących czynność mięśni. Ćwiczenia należy rozpoczynać od pozycji niskich, stopniowo przechodząc do wysokich, ponieważ niezwykle istotnym elementem jest wyuczenie pacjenta poruszania się z napiętymi mięśniami dna miednicy. Najlepsze efekty uzyskuje się w przypadku treningów podejmowanych 2 3 razy dziennie ok. 8 10 min, istotne zadanie spełnia samokontrola napięcia mięśni podczas wykonywania czynności dnia codziennego. BIOFEEDBACK EMG Biofeedback w wielu pozycjach piśmiennictwa jest uznany za oddzielną technikę usprawniania mięśni miednicy mniejszej. Należy podkreślić, że jest to jedynie wspomaganie treningu, metoda mierząca odpo- październik 2015 9

Pacjentka z nietrzymaniem moczu (w przebiegu stwardnienia rozsianego) Trening mięśni dna miednicy na leżąco Zdj. 1A B. Leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia, kończyny dolne ugięte, między kolanami piłka, stopy ustawione na kozetce na szerokość bioder (zdj. 1A). Ruch: podczas wydechu następuje uniesienie bioder z jednoczesnym ściśnięciem piłki kolanami oraz napięciem mięśni dolnej części brzucha w kierunku pępka. Uda i tułów powinny znajdować się w jednej linii. Opuszczamy biodra z wdechem rozluźnienie (zdj. 1B). Ćwiczenie wykonujemy na względnie twardej powierzchni, np. materac, mata, kozetka. Trzy razy dzienne około 10 powtórzeń wiedź pojedynczego skurczu, dająca możliwość monitorowania pracy mięśniowej, motywująca osobę ćwiczącą [20]. To metoda ćwiczeń mięśni wykorzystująca oddziaływanie na świadomość osoby ćwiczącej. Reakcje nerwowo-mięśniowe, rejestrowane i pokazywane przez skalowane wskaźniki przyrządów, dają możliwość kontroli i wzmocnienia działań. Biofeedback daje możliwość uruchomienia właściwej grupy mięśni, kontrolowania nasilenia i czasu trwania skurczu, rozluźnienia i obiektywnej obserwacji postępów terapii [20, 21]. Dzięki rozwojowi elektroniki, dostosowano tę metodę do potrzeb urologii, tworząc nowe programy wspomagające również terapię zaburzeń korelacji zwieraczowo- -wypieraczowej, czynnościowej przeszkody podpęcherzowej lub niedomogi wypieracza [20, 21]. U chorych po udarze mózgu, długotrwałym unieruchomieniu, w stanach zaburzonej korelacji mięśniowej decydują w znacznej mierze o tempie odzyskiwania sprawności. Urządzenia do biofeedbacku wyposażone są w skalowane wskaźniki mechaniczne, świetlne, akustyczne, wizualne oraz we wskaźniki elektroniczne. W ćwiczeniach mięśni krocza sygnały mogą być przenoszone przez czujniki przez doodbytniczą lub dopochwową sondę ciśnieniową, a także przez elektrody umożliwiające dokonywanie pomiaru elektromiograficznego [21]. Nowoczesne urządzenia, oprócz rejestracji czynności mięśni, mają elektrostymulator [21]. Ocena skurczu może odbywać się automatycznie przez urządzenie, a wzmocnienie skurczu wywoływane przez prąd elektryczny jest indywidualnie dobierane i wspomaga trening mięśni. Współpraca z komputerem umożliwia prowadzenie bazy danych, pełne monitorowanie przebiegu leczenia, prezentacje graficzne zabiegu oraz analizę statystyczną leczenia. Biofeedback ma zastosowanie w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Można go stosować jako leczenie jedyne (biofeedback monotherapy) lub łączyć z innymi formami leczenia zachowawczego [20]. TERAPIA BEHAWIORALNA Bardzo ważną rolę w leczeniu odgrywa reedukacja zachowań związanych z mikcją. W piśmiennictwie zagranicznym pojawiają się doniesienia o stosowaniu terapii behawioralnej jako metody skojarzonej z innymi formami rehabilitacji [22] i jest szczególnie korzystna u pacjentów z chorobami mózgu (udary, choroba Parkinsona, zanik wieloukładowy, otępienie, porażenie mózgowe). Innymi wskazaniami mogą być: stwardnienie rozsiane, częściowe przerwanie rdzenia kręgowego w wyniku urazu, poprzeczne zapalenie rdzenia, cukrzyca [23]. Oddawanie moczu w regularnych odstępach czasu powinno być kontrolowane przez personel medyczny. Zaleca się stosowanie trzygodzinnych odstępów w dzień i przerwy nocnej. Celem takiego postępowania jest uniknięcie nietrzymania moczu, a nie przywrócenie normalnej funkcji pęcherza. Regulacja czasu mikcji może być wykorzystywana niezależnie od metody opróżniania pęcherza: samodzielne oddawanie moczu, wywoływanie mikcji odruchowej, wypieranie moczu, cewnikowanie przerywane. Modyfikacja nawyków (habit retraining) polega na nauczeniu pacjenta oddawania moczu, zanim dojdzie do samoistnego opróżnienia pęcherza. Zwykle polega na skróceniu odstępów czasu między mikcjami. Zalecana jest u osób z chorobami mózgu, a nie rdzenia kręgowego. Oddawanie moczu na żądanie (prompted voiding) ma na celu wykształcenie nawyku chodzenia do toalety poprzez ustne przypominanie, zachęcanie i pomoc w korzystaniu z toalety [23]. Wyjaśnienie choremu istoty jego dolegliwości, zastosowanie reżimu pęcherza PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA 10 & REHABILITACJA

na podstawie dziennika mikcji oraz nauka technik relaksacyjnych mają na celu przywrócenie często zaburzonego łuku odruchowego oddawania moczu, ograniczenie parć i zmianę nieprawidłowych zachowań [22]. Zdj. 2. Leżenie bokiem, KD bliżej kozetki wyprostowana, KD dalej od kozetki ugięta, kolano oparte na dysku sensomotorycznym, KG pod głową, druga KG wzdłuż tułowia lub oparta o kozetkę. Ruch: napięcie mięśni dolnej części brzucha (mięśni dna miednicy) w kierunku pępka podczas wydechu. Rozluźnienie z wdechem. Ćwiczenie wykonujemy na jednym i na drugim boku. Ćwiczenie wykonujemy na względnie twardej powierzchni, np. materac, mata, kozetka. Trzy razy dziennie około 10 powtórzeń ELEKTROSTYMULACJA Dużą skutecznością w leczeniu nietrzymania moczu charakteryzuje się elektrostymulacja. Jest szeroko stosowana przez fizjoterapeutów w leczeniu zachowawczym wysiłkowego nietrzymania moczu, leczenia pęcherza nadreaktywnego naglącego nietrzymania moczu (parć naglących), mieszanego nietrzymania moczu i bólu w obrębie miednicy. To bierna metoda stosowana w nietrzymaniu moczy polegająca na drażnieniu zakończeń nerwów czuciowych lub wywoływaniu skurczu mięśnia za pomocą prądów impulsowych. Neuromodulacja może pobudzać zwieracz zewnętrzny cewki, co doprowadza do odruchowego rozluźnienia wypieracza, bądź wywoływać sam efekt poprzez pobudzanie szlaków aferentnych (czuciowych), co powoduje zablokowanie Zdj. 3. Leżenie tyłem, KKD zgięte pod kątem prostym w stawach kolanowych i biodrowych, stopy oparte o ścianę, KKG wzdłuż tułowia. Ruch: podczas wydechu napinamy mięśnie dolnej części brzucha (mięśnie dna miednicy) w kierunku pępka z jednoczesnym wciskaniem stóp w ścianę. Rozluźnienie podczas wdechu. Ćwiczenie wykonujemy na względnie twardej powierzchni, np. materac, mata, kozetka. Trzy razy dzienne około 10 powtórzeń Zdj. 4. Leżenie bokiem, KKD lekko ugięte w stawach biodrowych i kolanowych, piłka między kolanami, jedna KG pod głową, druga oparta o kozetkę. Ruch: napięcie mięśni dolnej części brzucha (mięśnie dna miednicy) w kierunku pępka podczas wydechu, z jednoczesnym ściśnięciem piłki kolanami. Rozluźnienie podczas wdechu. Ćwiczenie wykonujemy na jednym i na drugim boku. Ćwiczenie wykonujemy na względnie twardej powierzchni, np. materac, mata, kozetka. Trzy razy dzienne około 10 powtórzeń październik 2015 11

ośrodków rdzeniowych lub nardzeniowych [24]. Są wyjątki, kiedy można zalecić elektrostymulację zewnętrzną jako dopuszczalną metodę opróżniania pęcherza, jednak pacjent powinien spełniać wymienione niżej kryteria urodynamiczne: wydolny skurcz wypieracza mężczyźni 70 80 cm H 2 O, kobiety 40 60 cm H 2 O, zaleganie po mikcji PVR (post voiding residual) < 100 ml lub < 25% objętości cystometrycznej, brak refluksów, brak infekcji, brak autonomicznej dysrefleksji [24]. Częstotliwość prądu ma duże znaczenie. Wykazano, że częstotliwość 50 Hz jest optymalna dla zamknięcia cewki moczowej, zaś 52 Hz dla rozluźnienia wypieracza pęcherza moczowego. Uważa się również, iż przy prawidłowo zachowanym łuku odruchowym mikcji można tak dobrać parametry prądu, aby przy uzyskaniu skurczu mięśni poprzecznie prążkowanych przepony moczowo-płciowej i dźwigaczy odbytu uzyskać jednocześnie rozluźnienie mięśni gładkich wypieracza. Czas trwania pojedynczego impulsu na ogół nie przekracza kilku milisekund. Pobudzenie (ciąg impulsów) odpowiadające bezpośrednio skurczowi tężcowemu mięśni, przerwy, a także czas zabiegu można dowolnie regulować w zależności od potrzeb. Skurcz pojedynczy i pojedyncza przerwa trwają zwykle od 1 do 5 sekund. Czas zabiegu nie powinien być krótszy niż 10 minut. Konieczne jest wykonanie serii zabiegów (minimum 10), bowiem systematyczność i ciągłość terapii jest jednym z warunków jej powodzenia. Przerwy pomiędzy zabiegami dłuższe niż trzy doby wpływają niekorzystnie na efekty leczenia. Do treningu elektrycznego mięśni szkieletowych najczęściej lokalizuje się punkty motoryczne lub przejście mięśnia w ścięgno stanowią one miejsce przyłożenia elektrod. W obrębie mięśni miednicy mniejszej bezinwazyjne osiągnięcie punktu motorycznego oraz określenie rodzaju włókien jest właściwie niemożliwe. Struktury bez uszkodzeń w przewodnictwie nerwowo-mięśniowym stymuluje się jednak najczęściej bezinwazyjnie elektrodami płaskimi przykładanymi bezpośrednio na skórę okolicy nadłonowej, krzyżowej i krocza oraz elektrodami-sondami umieszczanymi w pochwie i odbycie. W przypadku stosowania prądu zmiennego (w odróżnieniu od prądu stałego) do elektrostymulacji mięśni nie rozróżniamy elektrody czynnej i biernej oba bieguny są równoważne. Warto podkreślić, że w stymulacji mięśni można pobudzić do pracy wyselekcjonowany mięsień lub grupę mięśni, nie obciążając układu kostnego, oddechowego, krwionośnego [25]. Prądy TENS umożliwiają pobudzenie mięśni do skurczu, wzmocnienie mięśni krocza poprzez wpływ na tkankę mięśniową oraz zablokowanie skurczu wypieracza przez odruch krokowo-wypieraczowy. Można ją przeprowadzać przezpochwowo, przezkroczowo lub przez odbytniczo. Włókna mięśniowe typu I reagują na stymulację w zakresie częstotliwości 10 25 Hz, natomiast włókna mięśniowe typu II najlepiej reagują na częstotliwość 35 50 Hz. Wzmocnienie mięśni uzyskuje się, stosując częstotliwości wpływające na włókna typu II. Stymulacja o częstotliwości 10 Hz wywiera najlepszy wpływ w przypadku pęcherza nadreaktywnego. W postaci mieszanej stosuje się kombinacje wyżej wymienionych częstotliwości. Stosuje się także prądy interferencyjne Nemeca umieszczając dwie elektrody nad spojeniem łonowym i po jednej z elektrod po wewnętrznej stronie ud w celu uzyskania skrzyżowania prądów w okolicy dna miednicy. Zabieg należy przeprowadzać codziennie przez 15 20 minut prądem o częstotliwości 25 50 Hz. Stymulacja śródpęcherzowa, wzbudzająca kontrowersje co do jej stosowania i efektów terapeutycznych, powoduje skurcze wypieracza w wyniku pobudzenia odruchu nerwowego, według innych autorów impuls elektryczny bezpośrednio wyzwala skurcz komórek mięśniowych pęcherza. Jej celem jest poprawa czucia pęcherzowego, wzmocnienie odruchu mikcji u pacjentów z częściowym uszkodzeniem szlaków ośrodkowych lub obwodowych. W przypadku przezskórnej elektrostymulacji nerwu strzałkowego sygnał pulsacyjny dociera do nerwu przez igłę wkłutą około 1 cm za i 2 cm powyżej kostki przyśrodkowej, wywołując pobudzenia elektryczne docierające do segmentów S2 i S3. Natężenie prądu wynosi 0,5 10 ma, a pacjenci powinni być poddawani seansom trwającym 30 minut przez 10 12 tygodni [24] Ta metoda polecana jest zarówno w nadreaktywnym zwieraczu cewki moczowej, jak również innych dolegliwościach (bólowych) związanych z dolnym odcinkiem układu moczowego [24, 25]. POLE MAGNETYCZNE Dla potrzeb urologii skonstruowano płaskie miniaplikatory o powierzchni do kilku centymetrów kwadratowych, wklejane w bieliznę osobistą w okolicę krocza. Stymulacja polega na ciągłej ekspozycji (lub jedynie w nocy) narządów miednicy mniejszej. Korzystnych efektów biologicznych upatruje się we wpływie pola na strukturę błon biologicznych i na transport jonów oraz aktywność enzymatyczną eksponowanych tkanek [26]. Odpowiedni dobór wartości składowej elektrycznej pola i częstotliwości daje możliwość zastosowania tzw. pulsującego pola magnetycznego, wywołującego tężcowe skurcze mięśni dna miednicy. Elementami, na które pole magnetyczne działa bezpośrednio, są włókna ruchowe nerwów sromowych i trzewnych. Aktywacja pompy sodowo- -potasowej i regulacja depolaryzacji neuronów ruchowych powodują torowanie impulsów w płytkach nerwowo-mięśniowych, wymuszając skurcz mięśni w unerwionym obszarze [26]. Zabiegi ExMI (Extracorporeal Magnetic Innervation) prowadzi się w systemie monoterapii lub jako leczenie towarzyszące innym działaniom, np. ćwiczeniom lub terapii farmakologicznej. Pulsujące pole magnetyczne przechodzi przez warstwy ubioru, zabieg nie zmusza pacjenta do krępującego rozebrania się [26]. LASEROTERAPIA Zastosowanie niskoenergetycznej terapii laserowej do zachowawczego leczenia PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA 12 & REHABILITACJA

nietrzymania moczu jest metodą właściwie mało znaną. Istnieją jedynie przesłanki teoretyczne do wykorzystania odpowiedniej dawki promieniowania laserów niskoenergetycznych do leczenia zburzeń trzymania moczu, w których uwzględnia się zwłaszcza rolę, jaką odgrywa kolagen w strukturach aparatu więzadłowego, opartą o możliwość syntezy tkanki łącznej. Nie ma wątpliwości, że dla potwierdzenia zasadności stosowania leczenia tego rodzaju potrzebne jest przeprowadzenie badań i analiz zarówno w sferze podstawowej, jak i klinicznej [27]. W zalecanych metodach należy pamiętać o działaniach ubocznych oraz przeciwwskazaniach. W przypadku zastosowania prądu elektrycznego lub pola magnetycznego są to subiektywne odczucia mrowienia, drętwienia i zwiększonej ciepłoty, uczucie ciężaru i pobolewania tkanek poddanych ekspozycji, odczuwane przez niektórych chorych na początku leczenia. Niektórzy podają ogólne rozdrażnienie, brak koncentracji i zaburzenia snu. Można temu skutecznie zapobiegać, stopniując parametry i czas ekspozycji. Inne bądź nasilone dolegliwości kojarzone z zabiegami mogą być związane z niedokładnym rozpoznaniem przyczyn pęcherza neurogennego lub nieprzestrzeganiem zaleceń producenta sprzętu. Należy jednak podkreślić, że zabiegów fizykoterapii nie stosuje się u ciężarnych, w czasie krwawienia miesięcznego, w przypadku nowotworów, czynnej gruźlicy, nadczynności tarczycy, krwawieniu z przewodu pokarmowego, w ciężkim zakażeniu wirusowym, bakteryjnym lub grzybiczym, a także u osób, u których wszczepiono implant elektroniczny. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku zabiegów obejmujących obszar miednicy mniejszej u chorych, u których występują żylaki odbytu lub/i pochwy bądź endometrioza. MASAŻ MEDYCZNY Według profesora Steciwko [28] pozytywne efekty można uzyskać, stosując masaż okolicy pęcherza moczowego. Głównymi celami są przede wszystkim poprawa funkcji zwieraczy pęcherza, normalizacja napięcia aparatu więzadłowego oraz przywrócenie prawidłowej dystrybucji krwi żylnej i chłonki w okolicy pęcherza. Zabieg wykonuje się 3 razy w tygodniu około 30 minut, przez sześć tygodni. ALTERNATYWNE METODY TERAPII Do usprawniania mięśni dna miednicy u kobiet stosowane są stożki z ciężarkami wprowadzane do pochwy i utrzymywane w niej przez określony czas i w różnych sytuacjach (chodzenie, podskoki), a także bierne metody wzmacniania mięśni krocza stosowanie wkładki dopochwowej odpowiedniej wielkości, która drażniąc ściany pochwy, powoduje odruchowy skurcz mięśni. Do typowo mechanicznego wspomagania leczenia służą również proste urządzenia uciskające cewkę moczową, np. specjalne tampony dopochwowe lub zaciski prącia. Skuteczność tych metod nie została jednak naukowo udowodniona. FARMAKOTERAPIA Celem jest osłabienie czynności wypieracza i wzrost pojemności pęcherza moczowego, a także wzrost lub spadek oporu przeszkody podpęcherzowej. Leki stosowane w przypadku neurogennych zaburzeń pęcherza przedstawiono w tabeli 2. Jednak stosowanie ich powinno być poprzedzone wnikliwą diagnostyką i oceną urologiczną. PODSUMOWANIE Pęcherz neurogenny stanowi nadal duże wyzwanie w terapii pacjentów z chorobami o podłożu neurologicznym. Terapia schorzenia wymaga dokładnej diagnostyki i znajomości etiopatologii schorzenia, która w oparciu o wielospecjalistyczne leczenie przynosi niewątpliwie korzystne efekty terapeutyczne. Fizjoterapia jest istotną częścią postępowania w kompleksowym leczeniu pacjentów z pęcherzem neurogennym, stanowiąc ważny element kompleksowej terapii tego schorzenia. Pacjent po urazie rdzenia kręgowego na wys. Th 9 11 (w 2. miesiącu rehabilitacji) Zdj. 5A D. Stabilizacja tułowia w linii środkowej ciała, wykorzystanie hantli w celu zwiększenia siły mięśni ramion i tułowia październik 2015 13

Zdj. 6A C. Stabilizacja tułowia poprzez rzucanie i chwytanie piłki przez pacjenta, także z wychyleniem na boki Zdj. 7. Stabilizacja tułowia oraz ćwiczenie mięśni dna miednicy przez naukę opadu i wyprostu tułowia w pozycji siedzącej Zdj. 8A B. Stabilizacja tułowia pacjenta w linii środkowej ciała przy pomocy kija, próba wytrącenia pacjenta w różnych kierunkach Zdj. 9A C. Stabilizacja tułowia oraz ćwiczenie mięśni dna miednicy przez naukę odrywania bioder od kozetki oraz naukę przemieszczania się PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA 14 & REHABILITACJA

Zdj. 10A D. Stabilizacja tułowia i ćwiczenie mięśni dna miednicy podczas ćwiczeń na materacu Pacjent po urazie rdzenia kręgowego na wysokości Th5-7 (w 3. miesiącu rehabilitacji) Zdj. 11A B. Stabilizacja tułowia na piłce, ćwiczenie mięśni dna miednicy oraz mięśni posturalnych październik 2015 15

Tab. 2. Podział leków stosowanych w terapii pęcherza neurogennego Cel działania leków leki hamujące czynność wypieracza leki blokujące unerwienie pęcherza leki stosowane w przypadku neurogennej niewydolności zwieracza leki ułatwiające opróżnianie pęcherza Grupa leków Lek nazwa Skutek działania antycholinergiczne oksybutynina zmniejsza skurcze wypieracza, wykazuje również działanie miejscowo znieczulające waniloidy propiweryna trospium tolterodyna kapsaicyna reziniferatoksyna działanie antagonistyczne wobec kanałów wapniowych, a także wobec receptorów muskarynowych działanie głównie antymuskarynowe antagonista receptorów cholinergicznych z dużą selektywnością działania na pęcherz moczowy aktywują włókna czuciowe przez pobudzenie kanału jonowego, co powoduje selektywne pobudzenie i następnie desensytyzację włókien C; reziniferatoksyna działa 1000 razy silniej niż kapsaicyna, nie powoduje początkowego pobudzenia nerwów, co wiąże się z mniejszym dyskomfortem odczuwanym przez pacjenta toksyna botulinowa BTX hamuje uwalnianie acetylocholiny na złączach presynaptycznych i może również wpływać na przewodzenie bodźców czuciowych; zahamowanie uwalniania acetylocholiny, powoduje miejscowy spadek kurczliwości mięśni oraz ich zanik w miejscu wstrzyknięcia agoniści receptorów alfa- i betaadrenergicznych estrogeny trójcykliczne leki przeciwdepresyjne antagoniści receptorów alfa-adrenergicznych zwiększenie oporu, jednak nie zostały przeprowadzone badania dokumentujące ich skuteczność w przypadku neurogennej niewydolności zwieracza ułatwiają gromadzenie moczu, a także opróżnianie pęcherza, zapobiegają dysrefleksji autonomicznej leki cholinergiczne betanechol wykazują znikome działanie w przypadku zmniejszonej (lub braku) kurczliwości wypieracza dr n. med. KATARZYNA HOJAN Oddział Rehabilitacji Neurologicznej, Bonifraterskie Centrum Rehabilitacji w Piaskach Wielkopolskie Centrum Onkologii, Poznań Bonifraterskie Centrum Rehabilitacji os. Marysin 1, 63-820 Piaski e-mail: khojan@op.pl ANNA TYMIŃSKA, JAN KURNATOWSKI, BARBARA PIOTROWSKA Oddział Rehabilitacji Neurologicznej, Bonifraterskie Centrum Rehabilitacji w Piaskach Bibliografia do publikowanego artykułu dostępna w redakcji. PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA 16 & REHABILITACJA