Załącznik nr 1 do SIWZ PN 128/14/MJ

Podobne dokumenty
Człowiek najlepsza inwestycja

FORMULARZ OFERTY. Nazwa;.... Siedziba ;.

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

Przetarg nieograniczony na odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Nowy Targ

OFERTA PRZETARGOWA. (kwota ryczałtowa brutto łączna za nadzór montażu 429 zestawów kolektorów słonecznych) w tym VAT (..%) w kwocie.. ...

OFERTA PRZETARGOWA. Wójt Gminy Nowy Targ Nowy Targ, ul. Bulwarowa 9. Załącznik Nr Dane wykonawcy: (kwota brutto)

na wykonanie zamówienia pn.:

Załącznik nr 4 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Usługi bieżącego utrzymania dróg w zakresie uzupeł

2) Wynagrodzenie ryczałtowe - oferuję wykonać niniejsze zamówienie za cenę:

FORMULARZ OFERTY. 1. NAZWA I ADRES WYKONAWCY:... Numer telefonu:... Numer faksu... Adres .

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres (netto)... słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):...


zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Pełna nazwa... Adres... Telefon, fax Regon... NIP...

OŚWIADCZENIE. Składając ofertę w postępowaniu organizowanym w trybie przetargu nieograniczonego SZP- 1/5

OFERTA PRZETARGOWA ...

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

FORMULARZ OFERTY... Siedziba ;

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

Z.II.2300/Zp/12/2014 Nisko dnia 08/07/2014

Załącznik Nr 1 A/R-33/

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:

ROZDZIAŁ II SIWZ ZAŁĄCZNIKI DO INSTRUKCJI DLA WYKONAWCÓW

Do Zamawiającego: Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. ul. Ks. B. Jaśkowskiego Inowrocław. Formularz Ofertowy

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego RDiZ OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

FORMULARZ OFERTY. Urząd Miasta i Gminy w Nakle nad Notecią ul. Ks. Skargi 7, Nakło nad Notecią

... ul Opis części zamówienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcę. ..., dn... (podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

Osobą upoważnioną do kontaktów z Wykonawcami jest : Ewa Kępska, Anna Cielas tel. (0-55)

ROZDZIAŁ III OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

FORMULARZ OFERTY NA DOSTAWY Znak Sprawy : 11/2015 SPZOZ-ZZ W MAKOWIE MAZ. Nazwa:. Imię i nazwisko upoważnionego przedstawiciela:.. Adres:..

FORMULARZ OFERTOWY ... ul

FORMULARZ OFERTOWY

OFERTA Remont instalacji elektrycznej w budynku Zespołu Szkół nr 2 w Kraśniku przy ul. Gen. WŁ. Sikorskiego 25

Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania MPO Łódź Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. ul. Tokarzewskiego Łódź

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/ OFERTA

Cena ofertowa brutto (łączna cena obejmująca całość przedmiotu zamówienia cena maksymalna)...

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

Rozdział II. Formularze

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto wynagrodzenie w wysokości) w zł:

SKAŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej... strona internetowa... Nr telefonu... Nr faksu...

G Załącznik nr 1 do SIWZ OFERTA. z dnia.. telefon...fax NIP... REGON... Osoba/osoby reprezentujące Wykonawcę:...

OFERTA PRZETARGOWA ...

FORMULARZ OFERTOWY ... ul

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Cena oferty cena netto.. zł. (słownie: ) podatek VAT zł. cena brutto zł.

Nazwa wykonawcy :...

Formularz Ofertowy ... Nr konta bankowego do obsługi operacji związanych z ofertą :...

OŚWIADCZENIE zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

OFERTA PRZETARGOWA. Ofertę przetargową składa: Nazwa oferenta (oferentów), adres:

... pieczęć Wykonawcy Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Suwałkach Spółka z o.o. ul. Sikorskiego 14, Suwałki FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta...

Załącznik nr 2 do SIWZ (Oświadczenia i formularze) Znak sprawy: ZP/001/2015. Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania......

FORMULARZ OFERTOWY ... Numer telefonu:... Numer faksu... Adres słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):... słownie:...

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

Zespół Szkół Hotelarsko-Turystycznych

Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gostyniu ul. Wrocławska Gostyń

Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

Sukcesywna dostawa pieczywa dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Stalowej Woli w 2016 roku FORMULARZ OFERTOWY

... (imię, nazwisko/pieczęć firmy, adres)

Oznaczenie sprawy: PN 13/15

Oferta cenowa. Przedmiot zamówienia Nakład (sztuk) Cena netto Podatek VAT Cena brutto. za kwotę. zł netto, Miejscowość..., dnia...

Oferta ( wzór ) Likwidacja zawilgocenia ścian sali sportowej w Rawiczu przy ul. Kopernika 9

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA FORMULARZ CENOWY

FORMULARZ OFERTOWY Numer telefonu:... Numer faksu... Adres .. słownie:...

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY. Dane dotyczące wykonawcy:...

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

Projekt pn. Czas na aktywność w gminie Stalowa Wola współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Dział III. Formularz ofertowy. i formularze załączników do oferty

FORMULARZ OFERTY. Nazwa;..... Siedziba ;..

OFERTA. Nazwa. Siedziba.. Nr telefonu/faks. Nr NIP.. Nr REGON..

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia PZS-02/2015/ZC OFERTA

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Oznaczenie sprawy: PN- 42/14. Załącznik nr 2 do SIWZ. (oznaczenie Wykonawcy) FORMULARZ OFERTY. Dane Wykonawcy

Nazwa Wykonawcy (Pieczęć, adres telefon, faks, Wykonawcy) DOA.IV /09

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY. Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Strona internetowa:... Numer telefonu:... Numer faksu:...

Przetarg na obsługę bankową budżetu Gminy Gniezno OFERTA

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM

FORMULARZ OFERTY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Nazwa... Siedziba... nr telefonu/fax... nr NIP... nr Regon...

FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ POWYśEJ EURO Dostawa płynów i strzykawek do zabiegów hemodializy

Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:...

OFERTA PRZETARGOWA. LOKATORSKO-WŁASNOŚCIOWA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA DRZEWIARZ ul. Ogrodowa 1/12, Ustrzyki Dolne. Tel.

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:... Siedziba:...

Ogłoszenie ZP/23/13. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia znajduje się w załączniku nr 1 do SIWZ.

Oznaczenie sprawy: PN - 69/14

OFERTA. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na:

FORMULARZ OFERTY. Zamawiający:

Polska-Gdańsk: Roboty budowlane 2014/S

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

CZĘŚĆ IV FORMULARZ OFERTY I FORMULARZE ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

( Załącznik nr 2 do SIWZ ) FORMULARZ OFERTY

ZAPYTANIE OFERTOWE. ZAMAWIAJĄCY Zespół Placówek Oświatowych w Sromowcach Niżnych, ul. Szkolna 7, Sromowce Wyżne

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do SIWZ PN 128/14/MJ SPECYFIKACJA DOSTAW NIEPALNYCH GAZÓW MEDYCZNYCH I GAZÓW TECHNICZNYCH WRAZ Z DZIERŻAWĄ BUTLI I ZBIORNIKA CIEKŁEGO TLENU ORAZ KONSERWACJĄ ZBIORNIKÓW KRIOGENICZNYCH. Lokalizacja: Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie ul. W.K. Roentgena 5, Warszawa ul. Wawelska 15, Warszawa Do zadań Wykonawcy należy dostawa niepalnych gazów medycznych i gazów technicznych (zgodnie z zał. nr 1) w tym : 1. Dostawy gazów będą realizowane sukcesywnie, w ciągu czterech dni roboczych od momentu zgłoszenia zapotrzebowania przez Zamawiającego, za pomocą faksu, w ilości i opakowaniach przez niego wskazanych. Nie dotyczy to mieszanin gazowych, które będą zamawiane z 12 tygodniowym wyprzedzeniem. 2. Do każdej dostawy gazów medycznych dostarczone będzie świadectwo kontroli jakości, które potwierdzać będzie zachowanie właściwej czystości dostarczonych gazów dla ich zastosowań medycznych. 3. W przypadku dostawy gazów medycznych, nie medycznych i mieszanin gazów, na butlach (opakowaniach) muszą znajdować się widoczne cechy dostarczonego gazu lub mieszaniny i procentowe ilości zadeklarowanego składu, zgodnie z zamówieniem. 4. Do każdej dostawy gazów medycznych i technicznych dostarczony będzie dowód dostawy zawierający datę dostawy, nazwę gazu, jednostkę miary, a w przypadku gazów w stanie ciekłym, w zbiornikach kriogenicznych, protokół pomiaru ilości gazów. 5. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczenia butli nadających się do użytku, sprawnych technicznie i rzetelnie napełnionych (zgodnie z deklaracją), podając wagę netto w przypadku gazów skroplonych lub ciśnienie robocze dostarczonego gazu. Do obowiązków Wykonawcy należy konserwacja : 1. zbiorników kriogenicznych do ciekłego tlenu (13 t.) i dwóch zbiorników ciekłego azotu (2,7 t. oraz 5 t.) przy ul. W.K. Roentgena 5, będących własnością Zamawiającego. 2. Utrzymanie ciągłości pracy zbiornika razem z instalacją i armaturą zbiorników. 3. Bieżąca ocena stanu technicznego, ocena ta zakończona będzie comiesięcznym protokołem (wraz z ewentualnym technicznym opisem uszkodzeń). 4. Usuwanie usterek z użyciem części zamiennych do kwoty brutto 400,00 PLN w czasie jednego miesiąca w ramach zapłaty za konserwację zbiorników kriogenicznych. 5. Wykonywanie przeglądów okresowych, sprawdzanie zaworów bezpieczeństwa i sporządzanie raportów z częstotliwością wyznaczoną przez inspektora Urzędu Dozoru Technicznego (UDT). 6. Przygotowanie instalacji i zbiorników do odbioru przez UDT i uzyskanie dopuszczenia do dalszej Eksploatacji 7. Wykonywanie remontów zbiorników na podstawie odrębnych zleceń 8. Przestrzeganie przepisów BHP przez pracowników Wykonawcy podczas czynności konserwacyjnych przy zbiornikach. 9. Dostarczenie aktualnych uprawnień dla osób zajmujących się obsługą zbiorników z dystrybucją gazów.

zał. nr 1 a NIEPALNE GAZY MEDYCZNE I GAZY TECHNICZNE Lp Nazwa gazu symbol czystość ilość poj. op. ilość łączna 1. cena jedn. netto PLN chemiczny gazu (%) op. kg lub m³ kg lub m³ 1kg lub 1m³ tlen med. -ciekły do zb.13 t O2 99,50% 140 000,00 cena netto PLN VAT % cena brutto PLN 2. tlen med. -ciekły do zb.3 t O2 99,50% 24 000,00 3. azot ciekły N2 99,70% 72 000,00 4. 5. 6. 7. 8. tlen med., gaz w butlach O2 99,50% 160 6,40 1 024,00 tlen med., gaz w butlach O2 99,50% 21 1,60 33,60 tlen med., gaz w butlach O2 99,50% 20 1,00 20,00 tlen med., gaz w butlach O2 99,50 % 20 0,50 10,00 tlen med., gaz w butlach LIV O2 99,50 % 184 0,43 79,12 9. 10. 11. tlen techniczny podtlenek azotu podtlenek azotu O2 99,00% 8 6,40 51,20 N2O 95,00% 250 28,00 7 000,00 N2O 95,00% 95 7,00 665,00 12. 13. powietrze syntetyczne O2 + N2 99,999 % 20 10,00 200,00 azot 5º gaz w butlach N2 99,999% 60 6,40 384,00 14. dwutlenek węgla CO2 99,95% 60 26,00 1 560,00 15. dwutlenek węgla CO2 99,95% 20 6,00 120,00

16. dwutlenek węgla med. LAPAROX CO2 99,95% 25 6,00 150,00 17. 18. dwutlenek węgla z syfonem CO2 99,95% 8 26,00 208,00 argon 5º gaz w butlach Ar 99,999% 12 1,00 12,00 19. gaz kalibracyjny 20. 21. 22. ic4h10(1%)- CO2(2,5%)-Ar dokładność wyk. +/- 2 % 8 7,50 60,00 mieszanina CO2 dokładność "SLOPE" (10%)+N2 wyk. +/- 2 % 1 1,60 1,60 CO2 mieszanina dokładność (5%)+O2 "CAL" wyk. +/- 2 % (12%)+N2 1 1,60 1,60 acetylen techniczny C2H2 98,00% 4 9,00 36,00 RAZEM: Wartość netto:..pln (słownie: PLN) Wartość brutto: PLN (słownie: PLN) (data, pieczęć, podpis)

zał. nr 1 b KOSZTY DZIERŻAWY, NAPEŁNIANIA, TRASNSPORTU I KONSERWACJI L.p. Nazwa obciążenia ilość opak./kg cena jedn. netto szt./kg ilość dni/ m-cy wartość netto PLN VAT % wartość brutto PLN 1. koszt dzierżawy butli medycznych 250 365 dni 2. koszt dzierżawy butli pozostałych 130 365 dni 3. Koszt dzierżawy butli O2 LIV 50 365 dni 4. koszt napełniania butli własnych 16 5. koszt transportu gazów w butlach medycznych 759 6. koszt transportu gazów w butlach niemedycznych 202 7. Koszt transportu gazów ciekłych medycznych 158 000 8. Koszt transportu gazów ciekłych niemedycznych 76 000 9. Koszt dzierżawy zbiornika tlenu 3 t. (ul. Wawelska 15) 1 12 m-cy 10. Konserwacja zbiorników kriogenicznych med. w C.O. I 1 12 m-cy 11. Konserwacja zbiorników kriogenicznych nie med. w C.O. I 2 12 m-cy RAZEM: Wartość netto:..pln (słownie: PLN) Wartość brutto: PLN (słownie: PLN) (data, pieczęć, podpis)

Koszt gazów Zał. nr 1 a Koszt transportu i dzierżawy Zał. nr 1 b RAZEM: WARTOŚĆ NETTO: WARTOŚĆ BRUTTO: Wartość netto:..pln (słownie: PLN) Wartość brutto: PLN (słownie: PLN) (data, pieczęć, podpis)

Załącznik nr 2 do SIWZ PN-128/14/MJ (razem 2 strony) OFERTA My, niżej podpisani,..., działając w imieniu i na rzecz (nazwa i adres Wykonawcy):....... tel.:. faks: e-mail:. NIP: Regon:..... województwo:..... wpisanej do: Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy prowadzonego przez Sąd Rejonowy........ pod nr KRS..., z siedzibą... lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na dostawę niepalnych gazów medycznych i gazów technicznych wraz z dzierżawą butli i zbiornika ciekłego tlenu oraz konserwacją zbiorników kriogenicznych, nr PN-128/1/MJ składamy niniejszą ofertę. Oferujemy realizację zamówienia zgodnie z tą dokumentacją i wypełnionym formularzem cenowym za cenę:... PLN netto (słownie złotych netto:...... ) i... PLN brutto (słownie złotych brutto:...), w tym: Koszt gazów WARTOŚĆ NETTO: WARTOŚĆ BRUTTO: Koszt transportu i dzierżawy RAZEM: OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 1. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 2. Oferujemy termin płatności... dni (min. 60 dni) od otrzymania faktury i towaru przez Zamawiającego. 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 4. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, przedstawić wszelkie wymagane uprawnienia osób i podmiotów przewidzianych do realizacji przedmiotu zamówienia, a także podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia z należytą starannością i zgodnie z wymaganiami Zamawiającego. 6. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia. 7.Informujemy, że zamierzamy* / nie zamierzamy* powierzyć części zamówienia

podwykonawcom (jeżeli TAK, należy wskazać w ofercie części zamówienia, których wykonanie zostanie powierzone podwykonawcom)...... 8.Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym... tel.... fax... poczta elektroniczna... 9.Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel...fax:... e-mail:... Ofertę niniejszą składamy na... kolejno ponumerowanych stronach. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są: 1)...... str. 2)...... str. 3)...... str. 4)...... str. 5)...... str. 6)...... str. 7)...... str. 8)...... str. 9)...... str. 10)...... str. NA FAKTURZE VAT NALEZY PODAĆ: - nr umowy, na podstawie której dostawa została wykonana..., dnia...... (pieczęć i podpis) */ niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 3 do SIWZ PN-128/14/MJ (strona1/2) O Ś W I A D C Z E N I E W związku z ubieganiem się o zamówienie publiczne na: dostawę niepalnych gazów medycznych i gazów technicznych wraz z dzierżawą butli i zbiornika ciekłego tlenu oraz konserwacją zbiorników kriogenicznych oświadczam, że (nazwa firmy) spełniam warunki zawarte w art.22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku prawo zamówień publicznych dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Oświadczam również, iż nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1, 2 zgodnie z którym zamawiający wyklucza: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany Zamawiający rozwiązał lub wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wynosiła co najmniej 5 % wartości umowy. 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;..., dnia...... (miejscowość i data) (pełnomocny przedstawiciel Wykonawcy)

(strona2/2) 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 12) wykonawców, którzy wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego, o którym mowa w art. 31 a ust. 1, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba, że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt. 1 i 2; 13) wykonawców, którzy nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 14) wykonawców, którzy złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 15) wykonawców, którzy nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu; 16) wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm. 3) ), złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia...., dnia...... (miejscowość i data) (pełnomocny przedstawiciel Wykonawcy)

Załącznik nr 4 do SIWZ PN 128/14/MJ Projekt umowy UMOWA nr... 1 zawarta w dniu... w Warszawie pomiędzy : Centrum Onkologii - Instytutem im. Marii Skłodowskiej Curie w Warszawie wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000144803, NIP 525 000-80-57, Regon 000-288-366, zwanym dalej Zamawiającym w imieniu którego działają : Prof. dr hab. n med. Krzysztof Warzocha Dyrektor a... wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez..., pod nr KRS..., Regon..., NIP... o kapitale zakładowym lub... prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą..., wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP, zwanym dalej Wykonawcą, wybranym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę niepalnych gazów medycznych, gazów technicznych wraz z dzierżawą butli i zbiornika ciekłego tlenu oraz konserwacją zbiorników kriogenicznych, nr PN-128/14/MJ, na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 z póżn. zm.), w imieniu którego działają: 1.... 2.... 1 Przedmiotem zamówienia jest dostawa niepalnych gazów medycznych i gazów technicznych zwanych dalej towarami wraz z dzierżawą butli i zbiornika ciekłego tlenu oraz konserwacją zbiorników kriogenicznych, których rodzaj, ilość oraz cenę brutto określają załącznik nr 1a i 1b do umowy. 2 1. Wykonawca oświadcza, że towar będący przedmiotem umowy jest dobrej jakości, posiada aktualne dokumenty dopuszczenia do obrotu na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, niezbędne atesty oraz świadectwa jakości. 2. Okres gwarancji równoznaczny z terminem ważności gazów technicznych i gazów medycznych nie może być krótszy niż 12 miesięcy od daty dostawy. 3. Wykonawca dostarczy towar Zamawiającemu na własny koszt i ryzyko do obiektów Zamawiającego w Warszawie, przy ul. Roentgena 5 i ul. Wawelskiej 15. 3 1. Odbiór ilościowy następuje u Zamawiającego, Wykonawcę reprezentuje przy odbiorze Kierowca / Konwojent, a Zamawiającego upoważniony pracownik. 2. Dowodem dostawy towaru jest faktura podpisana przez upoważnionego pracownika Zamawiającego wraz z protokołem odbioru. 4 1. Wartość umowy zgodnie z załącznikami nr 1a i 1b, obejmująca dostawę gazów, dzierżawę butli i zbiornika ciekłego tlenu oraz konserwację zbiorników kriogenicznych wynosi:... PLN netto (słownie: PLN netto );...PLN brutto (słownie: PLN). 2. Za zakupiony towar Zamawiający zapłaci Wykonawcy sumę cen jednostkowych zamówionej w danym miesiącu ilości gazów określonych w załącznikach nr 1a i 1b umowy. 3. Wynagrodzenie płatne będzie w ratach miesięcznych, na podstawie faktury wystawionej przez

2 Wykonawcę do dnia 10 każdego miesiąca za miesiąc poprzedni. 4. Zamawiający zobowiązuje się do zapłaty faktury w terminie...(min. 60 dni) od daty jej otrzymania. 5. Zapłata za dostarczony towar nastąpi przelewem w terminie... min. 60 dni od daty dokonania dostawy i wystawienia faktury przez Wykonawcę, na konto Wykonawcy wskazane w fakturze. Data wystawienia faktury nie może być wcześniejsza niż dostawa towaru. Ilości towaru na fakturze muszą być zgodne z ilościami towaru podanymi w dowodzie dostawy, a sam dowód dostawy stanowić będzie załącznik do faktury. 6. Za datę zapłaty strony przyjmują datę obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego 5 1. Dostawa będzie następować sukcesywnie na każdorazowe zamówienie Zamawiającego w terminie 12 miesięcy od dnia podpisania umowy. 2. Terminy sukcesywnych dostaw, rodzaj, ilość towaru oraz inne szczególne warunki dostawy, Zamawiający ustali w zamówieniach, dostarczonych Wykonawcy faxem (na nr faxu..) co najmniej na 4 dni (robocze) przed terminem realizacji dostawy, z wyjątkiem mieszanek gazowych wymienionych w załączniku 1a w pozycjach 19, 20 i 21, które powinny być zamawiane z 12- tygodniowym wyprzedzeniem. 3. Do składania zamówień i podpisywania faktur Zamawiający upoważnia Kierownika Działu Technicznego lub osobę przez Niego upoważnioną. 6 1. Do każdej dostawy gazów medycznych dostarczone będzie świadectwo kontroli jakości, które potwierdzać będzie zachowanie właściwej czystości dostarczonych gazów dla ich zastosowań medycznych. 2. W przypadku dostawy gazów medycznych, nie medycznych i mieszanin gazów, na butlach (opakowaniach) muszą znajdować się widoczne cechy dostarczonego gazu lub mieszaniny i procentowe ilości zadeklarowanego składu, zgodnie z zamówieniem. 3. Do każdej dostawy gazów medycznych i technicznych dostarczony będzie dowód dostawy zawierający datę dostawy, nazwę gazu, jednostkę miary, a w przypadku gazów w stanie ciekłym, w zbiornikach kriogenicznych, protokół pomiaru ilości gazów. 4. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczenia butli nadających się do użytku, sprawnych technicznie i rzetelnie napełnionych (zgodnie z deklaracją), podając wagę netto w przypadku gazów skroplonych lub ciśnienie robocze dostarczonego gazu. 5. Wykonawca po zakończeniu umowy zobowiązuje się do odebrania wydzierżawionych przez Zamawiającego butli w terminie do 30 dni. 7 Konserwacja zbiorników kriogenicznych gazów medycznych w stanie ciekłym Zamawiającego wykonywana będzie w Centrum Onkologii Instytucie w Warszawie przy ul. W.K. Roentgena 5. Do obowiązków Wykonawcy należy konserwacja: 1. zbiorników kriogenicznych do ciekłego tlenu (13 t.) i dwóch zbiorników ciekłego azotu (2,7 t. oraz 5 t.), będących własnością Zamawiającego. 2. Utrzymanie ciągłości pracy zbiornika razem z instalacją i armaturą zbiorników. 3. Bieżąca ocena stanu technicznego, ocena ta zakończona będzie comiesięcznym protokołem (wraz z ewentualnym technicznym opisem uszkodzeń). 4. Usuwanie usterek z użyciem części zamiennych do kwoty brutto 500,00 PLN w czasie jednego miesiąca w ramach zapłaty za konserwację zbiorników kriogenicznych. 5. Wykonywanie przeglądów okresowych, sprawdzanie zaworów bezpieczeństwa i sporządzanie raportów z częstotliwością wyznaczoną przez inspektora Urzędu Dozoru Technicznego (UDT). 6. Przygotowanie instalacji i zbiorników do odbioru przez UDT i uzyskanie dopuszczenia do dalszej Eksploatacji. 7. Przestrzeganie przepisów BHP przez pracowników Wykonawcy podczas czynności konserwacyjnych przy zbiornikach. 8. Dostarczenie aktualnych uprawnień dla osób zajmujących się obsługą zbiorników z dystrybucją gazów. 8 1. O stwierdzonych wadach ilościowych i jakościowych w dostarczonym towarze Zamawiający

zawiadomi Wykonawcę niezwłocznie, to jest nie później niż w terminie 7 dni od daty ich stwierdzenia. 2. Wykonawca jest zobowiązany do załatwienia reklamacji Zamawiającego w terminie 14 dni liczonych od daty otrzymania reklamacji. W przypadku uznania reklamacji za zasadną Wykonawca wymieni ten towar na wolny od wad w terminie kolejnych dwóch dni. 3. Zamawiającemu przysługuje prawo odmowy przyjęcia towaru w przypadku: - dostarczenia towaru niezgodnego z umową lub zamówieniem, w tym nie posiadającego określonego w umowie okresu gwarancji towaru, - dostarczenia towaru z opóźnieniem. 3 9 1. W przypadku nie dostarczenia towaru w terminie określonym w umowie, o którym mowa w 5 ust. 2 Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 0,2 % wartości brutto towaru nie dostarczonego w terminie za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia. 2. Taka sama kara będzie należna w przypadku nie dokonania wymiany towaru wadliwego na wolny od wad w terminie określonym w 8 ust. 2 za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia. 3. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 1/30 części miesięcznego wynagrodzenia za każdy dzień niesprawności technicznej w funkcjonowaniu zbiorników kriogenicznych, z wyjątkiem niesprawności wynikającej z awarii zbiorników. 4. W przypadku odstąpienia przez Zamawiającego od umowy z powodu nienależytego wykonania lub niewykonania umowy przez Wykonawcę z przyczyn zależnych od Wykonawcy, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu tytułem kary umownej 10% niezrealizowanej wartości umowy. 5. Zamawiający może potrącać wymagalne kary umowne z należności Wykonawcy wynikających z niniejszej umowy, w przypadku gdy Wykonawca nie ureguluje należnej kary w terminie podanym na wystawionej przez Zamawiającego nocie. 6. Zamawiający może dochodzić na zasadach ogólnych odszkodowania za szkodę, której wysokość przekracza zastrzeżone kary umowne. 7. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za szkody spowodowane niewłaściwą jakością towaru dostarczonego przez wykonawcę lub nieprawidłowym oznakowaniem butli. 10 Zamawiający może odstąpić od umowy: 1. na podstawie art.145 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych składając Wykonawcy odpowiednie oświadczenie na piśmie, 2. w przypadku nienależytego wykonania lub niewykonania umowy przez Wykonawcę, dostarczeniem towaru z opóźnieniem przekraczającym 14 dni. 11 1. Informacje, dotyczące Zamawiającego i uzyskane przez Wykonawcę w związku z zawarciem niniejszej umowy oraz w czasie jej wykonywania stanowić będą informacje poufne Zamawiającego, z wyjątkiem informacji, które są informacjami jawnymi z mocy obowiązujących przepisów prawa. 2.Wykonawca zobowiązany jest do nie ujawniania takich informacji poufnych jakiejkolwiek osobie trzeciej bez zgody Zamawiającego. 3.W przypadku ujawnienia takiej informacji poufnej wbrew postanowieniom ust. 1 i ust. 2 niniejszego paragrafu, Wykonawca ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą za szkodę wyrządzoną Zamawiającemu wskutek ujawnienia informacji poufnej. 12 1. Bez zgody Zamawiającego Wykonawca nie może przenieść na osoby trzecie wierzytelności należnych na podstawie niniejszej umowy, w szczególności na podstawie umowy przelewu wierzytelności, umowy poręczenia, umowy zastawu ani żadnej innej podobnej umowy, wskutek której dochodzi do przeniesienia kwoty wierzytelności, przysługującej Wykonawcy, na osobę trzecią.

2. Czynność dokonana z naruszeniem ust. 1 jest nieważna. 4 13 1. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. 2. Wszelkie spory wynikłe z niniejszej umowy podlegać będą rozstrzygnięciu sądu właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego. 3. W sprawach nie uregulowanych w niniejszej umowie zastosowanie znajdują przepisy Ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010 Nr 113 poz.759 z późn. zm.) i Kodeksu Cywilnego. 4. Umowę sporządza się w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY Załączniki: Załącznik nr 1a - NIEPALNE GAZY MEDYCZNE I GAZY TECHNICZNE Załącznik nr 1b - KOSZTY DZIERŻAWY, NAPEŁNIANIA, TRASNSPORTU I KONSERWACJI