Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego Formularz ofertowy W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego na DOSTAWA STERYLIZATORA, WYTWORNICY PARY, STACJI UZDATNIANIA WODY Z WYKONANIEM NIEZBĘDNYCH INSTALACJI ORAZ DEMONTAŻ I ODBIÓR ISTNIEJĄCEGO STERYLIZATORA przedkładamy niniejszą ofertę 1. ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej Nr 1 w Rzeszowie, ul. Czackiego 2, 35-051 Rzeszów 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez*: L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y)Wykona wcy(ów) NIP REGON 3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY**: (wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres/faks/email) Osoba do kontaktów Adres korespondencyjny Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 4. OŚWIADCZENIA Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 4.1. zapoznałem(liśmy) się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeŝeń oraz przyjmuję(emy) warunki w niej zawarte; 4.2. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz wprowadzonymi do niej zmianami; 4.3. przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego; * Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu.
**Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja. 4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnieubiegający się o udzielenie zamówienia];- niepotrzebne skreślić 4.5. nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia; 4.6. uważam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od momentu upływu terminu złożenia ofert; 4.7. akceptuję(emy) warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze umowy, 4.8. zobowiązujemy się do wykonania przedmiotu zamówienia w terminie do 10.12.2016r. 4.9. zobowiązujemy się do udzielenia gwarancji na wykonaną dostawę wraz z wykonaniem niezbędnej instalacji przez okres zadeklarowany na zasadach opisanych w pkt 6 niniejszego Formularza ofertowego, 4.10. zamierzam powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia: lp Firma podwykonawcy Część zamówienia 1 2 5. CENA OFERTY [Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia. Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ. 5.1 gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz zmiany jej treści, 5.2 informuję(emy), że wybór mojej (naszej) oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazuję (emy) nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT (wg załącznika nr 11 do ustawy o podatku od towarów i usług z dnia 11.03.2004 r. tj. Dz.U. z 2016 r., poz. 710 ze zm.): lp 1 2 Nazwa (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego u zamawiającego Wartość bez kwoty podatku VAT towaru/usługi Uwaga: nie wypełnienie przez Wykonawcę tabeli rozumiane będzie przez Zamawiającego jako informacja o tym, że wybór oferty Wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
5.3 Cena oferty wynosi: Cena zamówienia brutto (z VAT): (z podatkiem VAT ale bez uwzględnienia pozycji VAT na towary i usługi wykazane w pkt. 5.2)...... PLN VAT w % kwota VAT: PLN (od kwoty oferty netto pomniejszonej o wartości wykazane w pkt. 5.2) kwota zamówienia netto (bez podatku)... PLN (z uwzględnieniem pozycji towarów i usług wykazanych w pkt 5.2) 6. KARTA OCENY KRYTERIUM,, GWARANCJI I RĘKOJMI NA WYKONANĄ DOSTAWĘ I WYKONANĄ INSTALACJĘ Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na DOSTAWA STERYLIZATORA, WYTWORNICY PARY, STACJI UZDATNIANIA WODY Z WYKONANIEM NIEZBĘDNYCH INSTALACJI ORAZ DEMONTAŻ I ODBIÓR ISTNIEJACEGO STERYLIZATORA oświadczam (oświadczamy), że zobowiązuję się (zobowiązujemy się) do udzielenia...miesięcy gwarancji i rękojmi licząc od daty odbioru końcowego na wykonaną dostawę i niezbędną instalację. 7. Wykaz załączników i dokumentów przedstawionych w ofercie przez Wykonawcę:......... Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)
Załącznik nr 3 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie wykonawcy Składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawców (Pełana nazwa/firma) Adres(y) Wykonawcy (ów) (adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na "DOSTAWA STERYLIZATORA, WYTWORNICY PARY, STACJI UZDATNIANIA WODY Z WYKONANIEM NIEZBĘDNYCH INSTALACJI ORAZ DEMONTAŻ I ODBIÓR ISTNIEJĄCEGO STERYLIZATORA oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu... (miejscowość), dnia.. r. (podpis)
INFORMACJA W ZWI ĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:..., w następującym zakresie (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia. r. (podpis) *Niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie wykonawcy Składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESLANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawców (Pełana nazwa/firma) Adres(y) Wykonawcy (ów) (adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) 1. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest DOSTAWA STERYLIZATORA, WYTWORNICY PARY, STACJI UZDATNIANIA WODY Z WYKONANIEM NIEZBĘDNYCH INSTALACJI ORAZ DEMONTAŻ I ODBIÓR ISTNIEJĄCEGO STERYLIZATORA oświadczam(oświadczamy)*, że nie występują wobec mnie(nas)* podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.) Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 2. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘWYKONAWCA:* Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. (podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia. r. (podpis) *Niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 5 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej 1. ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej Nr 1 w Rzeszowie, ul. Czackiego 2, 35-051 Rzeszów 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y)Wykonawcy(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na DOSTAWA STERYLIZATORA, WYTWORNICY PARY, STACJI UZDATNIANIA WODY Z WYKONANIEM NIEZBĘDNYCH INSTALACJI ORAZ DEMONTAŻ I ODBIÓR ISTNIEJĄCEGO STERYLIZATORA, w trybie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych (j.t. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.) oświadczam: że należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 2015, Nr 184, 1618 i 1634), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy, w skład której wchodzą następujące podmioty: * Lp. 1 2 3 4 Podmioty należące do grupy kapitałowej że nie należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 2015, Nr 184, 1618 i 1634), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *. * Zaznaczyć odpowiednio. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)
Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz dostaw 1. ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej Nr 1 w Rzeszowie, ul. Czackiego 2, 35-051 Rzeszów 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez*: Lp. Nazwa(y) Wykonawców (Pełana nazwa/firma) Adres(y) Wykonawcy (ów) (adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na: DOSTAWA STERYLIZATORA, WYTWORNICY PARY, STACJI UZDATNIANIA WODY Z WYKONANIEM NIEZBĘDNYCH INSTALACJI ORAZ DEMONTAŻ I ODBIÓR ISTNIEJĄCEGO STERYLIZATORA, oświadczam (oświadczamy), że w celu oceny spełniania warunku określonego w pkt. 3.1.3.1 SIWZ wykazuję (wykazujemy) następujące roboty: lp Nazwa, rodzaj i zakres dostaw samodzielnie lub przez podmiot udostępniający zdolność techniczną lub zawodową Okres zrealizowania dostaw od (d,m,r) do (d,m,r) Miejsce wykonania Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego dostawy zostały zrealizowane 1 co najmniej 2 dostawy o wartości nie mniejszej niż złożona oferta zawierająca minimum 1 sterylizator parowy. 2 Oświadczam/y* że: poz.. wykazu stanowi zdolność techniczną lub zawodową Wykonawcy składającego ofertę, poz.. wykazu jest zdolnością techniczną lub zawodową oddaną do dyspozycji przez inny/inne* podmiot/y*, na potwierdzenie czego załączam/my* pisemne zobowiązanie tego/tych* podmiotu/ów* do oddania do dyspozycji swoich zasobów. * Niepotrzebne skreślić