Załącznik 2.1.9 do Wniosku o kredyt Z/RI INFORMACJA FINANSOWA DLA ROLNIKÓW NIE PRZEDSTAWIAJĄCYCH BIZNESPLANU DLA KREDYTÓW/ZAANGAŻOWAŃ POWYŻEJ 200 TYS. ZŁ Dane Wnioskodawcy Imię/-ona Data urodzenia PESEL NIP Nazwisko Seria i nr dowodu osobistego REGON Nr ewidencyjny Adres zamieszkania Wnioskodawcy Miejscowość ul. Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Dane Współwnioskodawcy Imię/-ona Data urodzenia PESEL NIP Nazwisko Seria i nr dowodu osobistego REGON Nr ewidencyjny Adres zamieszkania Współwnioskodawcy (jeśli inny niż Wnioskodawcy) Miejscowość ul. Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Adres prowadzenia działalności Miejscowość ul. Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Numer telefonu e-mail Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym W tym pracujący w gospodarstwie Pomiędzy małżonkami jest wspólnota ustawowa rozdzielność majątkowa Data rozpoczęcia i rodzaj prowadzonej działalności wg PKD Data rozpoczęcia działalności Główne kierunki działalności/branża Podstawowe kierunki produkcji w gospodarstwie I. INFORMACJA O MAJĄTKU GOSPODARSTWA 1. Posiadane i użytkowane grunty Grunty własne (ha) Wartość (zł) wg Grunty dobre (kl. I, II, III a) Grunty średnie (kl. III b i IV) Grunty słabe (kl. V i VI) Użytki zielone Tereny pod zabudowaniami Pozostałe grunty Obciążenia Księgi wieczystej hipotekami (nr księgi i kwota łączna) Grunty dzierżawione (ha)
2. Budynki i budowle Rodzaj budynku Rok budowy Aktualna wartość rynkowa w wg polisy ubezpieczeniowej/wyceny rzeczoznawcy* Księga wieczysta i jej obciążenia X 3. Posiadane maszyny i urządzenia rolnicze oraz pojazdy samochodowe Rodzaj Rok produkcji Aktualna wartość rynkowa w wg polisy ubezpieczeniowej/wyceny rzeczoznawcy* Obciążenia/ prawa osób trzecich 4. Stado podstawowe/ Aktywa obrotowe Wyszczególnienie Rok bieżący/stan na dzień Prognoza na okres Ilość (ha, q, szt.) Wartość Ilość (ha, q, szt.) Wartość Stado podstawowe Produkcja roślinna w toku Zapasy ogółem, w tym: pasze środki do produkcji zboża Stado obrotowe Należności, w tym: dopłaty bezpośrednie Pozostałe, w tym: Strona 2 z 6
5. Środki pieniężne Wyszczególnienie Posiadana gotówka Środki pieniężne na rachunkach Lokaty Papiery wartościowe Jednostki uczestnictwa TFI Rok bieżący/kwota na dzień Prognoza na okres (zł) 6. Pozostały majątek (np. działki budowlane) Rodzaj Aktualna wartość rynkowa w Obciążenia/ prawa osób trzecich II. Prowadzona produkcja a) Produkcja zwierzęca Wyszczególnienie Dwa lata wstecz Rok ubiegły Rok bieżący Prognoza na okres wartość wartość wartość ilość cena wartość A. Sprzedaż produkcji zwierzęcej (wymienić poniżej) SPRZEDAŻ B. Koszty produkcji zwierzęcej Zakup zwierząt. Zakup pasz x Koszty weterynaryjne x x Pozostałe koszty x x KOSZTY x x Dochód z produkcji zwierzęcej (A - B) Strona 3 z 6
b) Produkcja roślinna Wyszczególnienie Dwa lata wstecz Rok ubiegły Rok bieżący Prognoza na okres Wartość** ilość cena wartość ** wartość ** wartość ** A. Struktura zasiewów i sprzedaż produkcji roślinnej (wymienić poniżej) SPRZEDAŻ B. Koszty produkcji roślinnej Zakup nasion x x Zakup nawozów x x mineralnych Zakup środków x x ochrony roślin Pozostałe koszty x x KOSZTY x x Dochód z produkcji roślinnej (A - B) **Wartość 0 jeśli produkcja na paszę III. Rodzaj Dopłaty bezpośrednie Przychody spoza Inne Pozostałe przychody: Dwa lata wstecz Rok ubiegły Rok bieżący Prognoza na okres IV. Koszty pośrednie Pozostałe koszty prowadzenia gospodarstw (koszty pośrednie) Wyszczególnienie Dwa lata wstecz Rok ubiegły Czynsz dzierżawny Zakup oleju, paliwa Remonty, naprawy Opał, gaz Koszty transportu Podatki Ubezpieczenia KRUS Płace i ZUS Inne, w tym: Koszty finansowe w tym: kredytów krótkoterminowych Rok bieżący Prognoza na okres Strona 4 z 6
kredytów długoterminowych Koszty utrzymania rodziny V. BILANS MAJĄTKOWY AKTYWA Dwa lata wstecz Rok ubiegły Rok bieżący Prognoza na okres * dane w zł A. Aktywa trwałe I Rzeczowe aktywa trwałe 1. Grunty 2. Budynki i budowle 3. Maszyny, urządzenia, środki transportu 4. Środki trwałe w budowie 5. Stado podstawowe 6. Inne Razem aktywa trwałe B. Aktywa obrotowe 1. Zapasy 2. Produkcja roślinna w toku 3. Stado obrotowe 4. Należności 5.Środki pieniężne 6. Inne Razem aktywa obrotowe AKTYWA PASYWA Dwa lata wstecz Rok ubiegły Rok bieżący Prognoza na okres * dane w zł I Kapitał własny II Kredyty i zobowiązania I Zobowiązania długoterminowe 1. Kredyty i pożyczki długoterminowe 2. Inne zobowiązania finansowe długoterminowe II Zobowiązania krótkoterminowe 1. Kredyty i pożyczki krótkoterminowe 2. Pozostałe zobowiązania krótkoterminowe PASYWA VI. RACHUNEK WYNIKÓW Wyszczególnienie Dwa lata wstecz Rok ubiegły Rok bieżący Prognoza na okres dane w zł * A. Przychody (A=1+2+3+4) 1. Produkcja zwierzęca 2. Produkcja roślinna 3. Dopłaty bezpośrednie 4. Inne przychody Strona 5 z 6
B. Koszty bezpośrednie (B=1+2) 1. Koszty pr. zwierzęcej 2. Koszty pr. roślinnej C. Koszty pośrednie D. Koszty obsługi kredytów* w tym: -długoterminowych -krótkoterminowych E. Razem koszty (E = B + C +D) F. Dochód z (F =A - E) G. Spłata rat kredytów długoterminowych* H. Dochód po spłacie kredytów (H=F-G) I. Przychody spoza J. Koszty uzyskania przychodów spoza K. Dochód spoza (K=I-J) L. Koszty utrzymania rodziny M. Dochód dyspozycyjny rolnika (M= H +K-L) Zyskowność z (%) (F/A x 100) *niepotrzebne skreślić Oświadczam(y), iż w okresie utrzymany zostanie trend działalności określony w powyższym dokumencie jako prognoza. Oświadczam(y), iż gospodarstwo spełnia/nie spełnia* kryteria ubiegania się o dopłaty bezpośrednie w tym: dobrej kultury rolnej, ochrony środowiska oraz identyfikacji i rejestracji zwierząt. *Niepotrzebne skreślić Świadom(i) odpowiedzialności karnej, wynikającej m.in. z art. 297 1 ustawy z dn.6.04.1997r (Dz.U. nr 88 poz. 553 z późn. zm.) kodeksu karnego, oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w niniejszym dokumencie są prawdziwe, miejscowość, data pieczęć i podpis wnioskodawcy/-ów Strona 6 z 6