PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2)

Kurs Zespołów Żywieniowych PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2) Stanisław Kłęk Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick a, Skawina

DIETY DO PODAŻY PRZEZ ZGŁĘBNIK (tf, tube feeding)

Preparaty do żywienia dojelitowego Dieta przyrządzona w kuchni Dieta przemysłowa

RODZAJE DIET (1) Dieta zwykła (kuchenna) Założenia, które powinny być spełnione Zawartość białka 56 g/l (N=9g/l) Wartość energetyczna 1160-1750 kcal/ l Założenia spełniane Zawartość białka 34 g/l (N=5.5 g/l) Wartość energetyczna 555 kcal/ l

RODZAJE DIET (2) Diety przemysłowe: a. polimeryczne (całe cząsteczki białkowe, oligosacharydy/skrobia/maltodextryna; oleje roślinne) b. monomeryczne (dawniej elementarne, zawierają krystaliczne aa, mono- i disacharydy, emulsje MCT) c. oligomeryczne (di-, tripeptydy, wolne aa, emulsje MCT/LCT, disaccharydy, maltodekstryna) d. SPECJALNE

Preparaty do żywienia dojelitowego Leki FSMP

FSMP = dietary food for special medical purposes = środki dietetyczne specjalnego przeznaczenia medycznego (uwaga! nie żywieniowego) Dyrektywa 1999/21/EC z 25 III 1999

DIETY PRZEMYSŁOWE UWAGI OGÓLNE - nie zawierają laktozy - większość z nich nie posiada glutenu - osmolarność: 300 mosm/l - skład odzwierciedla wzorcowe ilości makro- i mikroskładników w zdrowej populacji - 1500 ml diety pokrywa 100% zapotrzebowania

Co to znaczy w praktyce? Jeżeli pacjent wymaga 25 kcal/kg/dobę, a waży 80 kg, to tylko jeżeli otrzyma 2000 ml diety przemysłowej w ciągu doby, otrzyma właściwą ilość: - białka, energii - elektrolitów, witamin, mikroelementów, pierwiastków śladowych - wody???

ZAPOTRZEBOWANIE NA WODĘ Średnia zawartość wody w diecie przemysłowej wynosi : 70-83% 1000ml diety zawiera 800 ml wody 1500 ml diety zawiera 1200 ml wody Zapotrzebowanie na wodę: 30 40 ml/kg m.c. / dobę 30 x 50 kg = 1500 ml 40 x 50 ml = 2000 ml

Diety przemysłowe PODZIAŁ

Preparaty do żywienia dojelitowego PEŁNE CZĄSTKI BIAŁKOWE (ang. whole protein formula) (95% zastosowania) OLIGOPEPTYDOWE (ang. oligomeric, chemically defined) Krystaliczne aminokwasy (ang. elemental [monomeric] formula) (< 1% zastosowania)

Diety standardowe - 15 20% energii z białka - 30% z tłuszczy, najczęściej LCT - 50 55% z węglowodanów - najczęściej 1 ml = 1 kcal - woda: ok. 80-85%

Preparaty do żywienia dojelitowego Bez błonnika Wzbogacone błonnikiem

Preparaty do żywienia dojelitowego Niskoenergetyczne 1 ml = <0,9 kcal Hiperenergetyczne 1 ml = > 1,2 kcal Normo(izo)energetyczne 1 ml = 0,9 1,2 kcal

Diety standardowe 1 ml = 0,9 1,2 kcal; ok. 20 g/ 500 ml białka, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe Diety standardowe + błonnik 1 ml = 0,9 1,2 kcal; ok. 20 g/ 500 ml białka, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe + błonnik (różne rodzaje, różne ilości)

Diety wysokoenergetyczne 1 ml = 1,2-2,0 kcal; elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe + więcej białka, ok. 80 g/ l, 1 ml = 1,2-1,5 (2,0) kcal) Woda: 70-77%

Diety wysokobiałkowe 1 ml = 1,25kcal elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe Zwiększona zawartość białka: 31,5 g białka/500 ml Białko stanowi > 20% źródeł energii Wskazania: HIV (stopień rek. B), większość chorych z aktywną chorobą Crohna (A)

Preparaty do żywienia dojelitowego PEŁNE CZĄSTKI BIAŁKOWE (ang. whole protein formula) (95% zastosowania) OLIGOPEPTYDOWE (ang. oligomeric, chemically defined) Krystaliczne aminokwasy (ang. elemental [monomeric] formula) (< 1% zastosowania)

Diety oligopeptydowe 1 ml = 1,0 kcal; elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe Źródłem białka jest mieszanina krótkołańcuchowych peptydów i wolnych aminokwasów. Niska zawartość tłuszczu. Ok. 50% tłuszczu stanowią łatwo wchłaniane tłuszcze MCT (triglicerydy średniołańcuchowe).

RODZAJE DIET (3): diety specjalne wątrobowa ( BCAA, AAA) nerkowa ( kaloryczności, niezbędne aa, bezelektrolitowe) wpływająca ochronnie na jelita (glutamina, włóknik, SCAFs) choroby płuc ( węglowodanów, kwasów tłuszczowych, 1 ml =1,5 kcal) cukrzycowa ( włóknika, 30% kwasów tłuszczowych, 55% węglowodanów) immunostymulująca (arginina, glutamina, omega-3 kwasy tłuszczowe, wit. C, E, karoten, nukleotydy)

DIETY SPECJALNE Cukrzyca dieta normalizująca glikemię, kompletna, normokaloryczna, bogatoresztkowa Wysoka zawartość jednonienasyconych kwasów Tłuszczowych, przeciwutleniaczy (witaminy C, E, karotenoidy, selen), mieszanina błonnika, energia: 15% z białka, 30% z tłuszczy (1/3 wielo-, 2/3 jednonienasycone, 55% węglowodany) Dieta klasyczna : podobna do standardowej + błonnik Dieta nowej generacji : do 35% źródeł energii stanowią jednonienasycone kwasy tłuszczowe (MUFA) zmniejszenie poposiłkowej hiperglikemii

DIETY SPECJALNE Wspomagające gojenie ran kompletne, normokaloryczne, bogatoresztkowe, z dodatkiem argininy i przeciwutleniaczy (witaminy E i C, cynk, karotenoidy) Immunomodulujące: kompletne, zawierają argininę, glutaminę, omega-3-kwasy tłuszczowe, nukleotydy, przeciwutleniacze (witaminy E i C, cynk, karotenoidy)

ZALETY DIET PRZEMYSŁOWYCH łatwe w przygotowaniu, mają płynną konsystencję (nie zatykają cewników) określona wartość osmolarna (od 250 do 400 mosm/l), sterylne, znajdują się w opakowaniach o odpowiedniej wielkości, zróżnicowane pod względem smakowym

Wskazania do żywienia pozajelitowego Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niewystarczające Całkowite żywienie pozajelitowe Częściowe żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe - przeciwwskazania - wstrząs - niestabilność hemodynamiczna - niewydolność życiowoważnych narządów - hipertrójglicerydemia (> 350 mg/dl) wstrzymanie emulsji tłuszczowych

Sposób podaży żywienia pozajelitowego Żywienie ciągłe (24 godz.) Żywienie cykliczne (12-18 godz.) * całkowite chorzy wyniszczeni, niestabilni metabolicznie i elektrolitowo * całkowite / częściowe * dość dobry stan pdżywienia * chorzy stabilni metabolicznie i elektrolitowo

Co potrzebujemy dać choremu? - Aminokwasy - Węglowodany - Tłuszcze - Elektrolity - Witaminy - Mikroelementy/ pierwiastki śladowe - Substancje specjalne - Leki

Zasada kompletności Żywienie pozajelitowe może być skuteczne tylko pod warunkiem dostarczenia ustrojowi wszystkich niezbędnych składników. Na poziomie komórki wszystkie te składniki są niezbędne, a niedobór któregokolwiek z nich uniemożliwia skuteczne wykorzystanie pozostałych. U niektórych pacjentów może zaistnieć konieczność odstąpienia od podawania przez jakiś czas jednego lub kilku składników w związku z zatrzymywaniem ich nadmiaru w ustroju. Może to dotyczyć jednego lub kilku minerałów lub emulsji tłuszczowej.

Aminokwasy - niezbędne do syntezy białek - zawsze muszą zawierać przynajmniej 8 aa niezbędnych oraz aa nieniezbędne; -gotowe roztwory aa np. Aminoplasmal, Aminosteril, Vamin, Aminomel, - zawartość azotu: 12 16,0 g/l - dodatkowa zawartość elektrolitów: Na+, K+, Mg++ - 0,8 2,0 g/ kg/ dobę

Węglowodany - są jednym z dwóch źródeł energii, - dodatkowo: zmniejszenie glukoneogenezy, zapewnienie optymalnego zużycia aminokwasów, - regulacja metabolizmu tłuszczów, - glukoza w roztworach 10, 20, 40 %; 1 g = 4 kcal - inne (obecnie niedostępne r-ry): ksylitol, sorbitol, fruktoza - stanowią 50 75% zapotrzebowania energetycznego, - maks. 5 mg/ kg/ min

Emulsje tłuszczowe - źródło energii oraz niezbędnych kwasów tłuszczowych (linolowego i linolenowego), regulacja przemian białek, - 1 gram = 9 kcal - emulsje kwasów LCT lub MCT/ LCT - roztwory 10, 20 i 30% np. Lipofundin, Lipovenoes; Intralipid; - 25 50% zapotrzebowania energetycznego; - 0,1 g/ kg/ godz (LCT) lub 0,15 g/ kg/ godz (MCT/LCT) - nie podawać gdy hipertriglicerydemia ( > 350 mg/ dl)

Problemy z emulsjami tłuszczowymi Emulsje pochodzące z oleju sojowego zawierają: - nadmierną ilość nienasyconych kwasów tłuszczowych, - zbyt małą ilość alfa-tokoferolu, - zbyt dużą ilość metabolitów przemian tlenowych, - zachwianie struktury błon komórkowych, - zwiększona synteza prozapalnych leukotrienów i prostaglandyn, - upośledzenie reakcji odpornościowych

Sposoby rozwiązania problemów - emulsje MCT/ LCT - emulsje oparte na oliwie z oliwek, - omega-3 kwasy tłuszczowe - SMOFLipid - mieszaninę oleju sojowego, oliwy z oliwek, oleju rybiego i trójglicerydów średniołańcuchowych

Sposoby rozwiązania problemów Olej rybi to nie jest to samo co EPA i DHA

Elektrolity - w czasie ŻP należy podawać wszystkie elektrolity, - standardowo zawarte w roztworach aminokwasów, - można dodawać do gotowego worka/ poszczególnych składników - sód, potas chlorki; wapń glukuronian i chlorek; magnez siarczan i chlorek; fosfor fosforan sodowy -przykładowe roztwory: KCL 15%, Mg SO 4 ; Addiphos

Elektrolity zapotrzebowanie dobowe Sód 1 2 mm/ kg Potas 0.5 2 mm/ kg Wapń 0.1 mm/ kg Magnez 0.1 0.2 mm/ kg Fosfor 0.1 0.5 mm/ kg

Witaminy - 9 witamin rozpuszczalnych w wodzie, 4 w tłuszczach - niezbędne do metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów, - należy od początku podawać wszystkie witaminy! - u ok. 50% chorych stwierdza się niedobory witamin (szczególnie D, kw. foliowego, biotyny, E i A) - podaż jedynie niektórych witamin modyfikuje zapotrzebowanie na inne, np. zwiększenie C zmienia zapotrzebowanie na B 2 i B 12, - koenzymy - regulacja wzrostu i stanu tkanek - wychwytywanie wolnych rodników - nie są syntetyzowane przez organizm - muszą być podawane z zewnątrz preparaty Soluvit + Vitalipid, Cernevit

Pierwiastki śladowe - żelazo, jod, chrom, cynk, miedź, selen, molibden, mangan i fluor, - konieczne od początku żywienia! - brak podaży prowadzi do uszkodzenia komórek - preparat: Addamel/ Tracutil/Decaven - można podać do gotowego worka/ półproduktu

W jaki sposób możemy podać ŻP?

HISTORYCZNA PODAŻ ŻP System wielu butelek

Nowoczesne żywienie pozajelitowe zawsze All-in-One (system 1 worka) Składniki Glukoza 10-40% Na, K, Ca, P Aminokwasy Na, K, Mg Emulsje tłuszczowe Pierwiastki śladowe Witaminy Mieszanina AIO ogr. stabilność Glukoza Aminokwasy Emulsja LCT (MCT) Na + K + Ca ++ Mg ++ P ++ Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J (Vit. A, B, C, D, E, K...)

Przygotowanie worka kolejność napełniania 1/ glukoza + aminokwasy: dodanie elektrolitów i pierwiastków śladowych 2/ NIE WOLNO ŁĄCZYĆ FOSFORANÓW Z WAPNIEM!!! 3/ emulsje tłuszczowe + witaminy 4/ jeżeli fosforany podaje się na początku, to wapń na końcu, 5/ mieszanie przez ugniatanie worka

Zlecanie żywienia pozajelitowego

Pracownia żywienia

Worek wielokomorowy

ZASADA STOPNIOWEGO WŁĄCZENIA LŻ 0 DOBA: 0% ZAPORZEBOWANIA WYLICZONEGO NA IDEALNĄ MASĘ CIAŁA - WYRÓWNUJEMY ZABURZENIA! I doba: 50% ZAPORZEBOWANIA II doba: 75% ZAPORZEBOWANIA III i dalsze doby: 100% ZAPORZEBOWANIA

Wybór drogi podaży Zawsze należy rozważyć połączone żywienie pozajelitowe i dojelitowe u chorych, u których istnieją wskazania do wsparcia żywieniowego, oraz którym nie można zapewnić odpowiedniej ilości kalorii (min. 60% dziennego zapotrzebowania) drogą dojelitową, np.: w przypadku przetok w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

Planowanie: czas trwania leczenia czas żywienia pozajelitowego lub dojelitowego stosowane jako jedyna metoda musi wynosić 7-14 dni (śr. 10) z tym, że włączenie żywienia doustnego powinno być poprzedzone podawaniem przez 3-5 dni zbilansowanej diety przemysłowej, w tym czasie udaje się, przy prawidłowo zaplanowanej podaży i REHABILITACJI, uzyskać przyrost masy ciała o 2 kg, utrzymanie stęż. albumin, wzrost stężenia białek o krótkim czasie trwania (prealbumina, transferyna) i wzrost siły mięśniowej.

REFUNDOWANE LECZENIE ŻYWIENIOWE SZPITAL DOM HOSPICJUM ZOL

LECZENIE ŻYWIENIOWE SZPITALNE DOMOWE Zarządzenie Nr 72/2011/DSOZ z dnia 20 października 2011 r. Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ z dnia 18 października 2011 r.

BRAK REFUNDACJI 1. Domy pomocy społecznej (brak kontraktu z NFZ) 2. Oddziały rehabilitacji

Kto tworzy przepisy? 1. Ministerstwo Zdrowia 2. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia

REFUNDACJA PROCEDUR MEDYCZNYCH W POLSCE - Oparta na systemie jednorodnych grup pacjentów (JGP) - NFZ płaci za: a/ leczenie choroby podstawowej b/ procedury dodatkowe (doliczane do procedury podstawowej)

JGP: żywienie w szpitalu

JGP (4): żywienie w domu

JGP - ODDZIAŁY - 3 rodzaje hospitalizacji: pełna, planowa, jednodniowa - procedury żywieniowe rozliczane są zazwyczaj w pełnej hospitalizacji, ale również pozostałych - samo żywienie NIGDY w trybie jednodniodniowym

METODY LECZENIA ŻYWIENIOWEGO ŻYWIENIE DOJELITOWE POZAJELITOWE ŻYWIENIE < 30 dni > 30 dni < 15 dni > 15 dni zgłębnik stomia ż.obwodowa ż.centralna PEŁNA REFUNDACJA

LECZENIE ŻYWIENIOWE Rodzaje i koszt terapii Żywienie drogą przewodu pokarmowego Doustne Zgłębnik/ stomia odżywcza suplementacja sip feeding żołądkowe/xiie/dojelitowe diety doustnej w cenie osobodnia BRAK PEŁNA REFUNDACJA

NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych w szpitalu - żywienie dojelitowe 2 pkt (ok. 102 PLN) - żywienie pozajelitowe niekompletne 2 pkt (ok. 102 PLN) - żywienie pozajelitowe kompletne 4 pkt (ok. 204 PLN) - żywienie immunostymulujące 6 pkt (ok. 306 PLN) Cena punktu = > 50 PLN

Intensywna Terapia (OIOM, OIT, IT)

Żywienie pozajelitowe: 3 pkt TISS a żywienie - Podaż drogą cewnika założonego do żyły centralnej substancji energetycznych oraz aminokwasów. Do punktacji nie wlicza się podaży samej glukozy oraz podaży roztworów o niskiej osmolarności drogą żył obwodowych Żywienie enteralne (sonda): 2 pkt - Żywienie przez sondę niezależnie od drogi jej wprowadzenia: przez usta, nos, PEG, stomia w objętości co najmniej 500 ml/dobę

TISS a żywienie

NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych - implantacja portu naczyniowego 42 pkt - wytworzenie stałego dostępu naczyniowego z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman lub Groshong 21 pkt Cena punktu = > 50 PLN

NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych F 12: (97 pkt) grupa + rozp z listy F16 - PEG - endoskopowa zamiana gastro- na jejunostomię - odżywcza przetoka jelitowa Cena punktu = > 50 PLN

NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych Grupa F 13 (38 pkt) może być tryb planowy i jednodniowy - PEG + inne gastrostomie Grupa F 22 (108 pkt) - PEJ - opieka nad pacjentami z gastrostomią - 37 pkt - opieka nad pacjentami z jejunostomią 57 pkt

NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych - kacheksja 31 pkt - zamknięcie gastrostomii: w krwawieniu do Pp 66 pkt Grupa K 27: niedożywienie (50 pkt) - posocznica 101 pkt Cena punktu = > 50 PLN

NFZ system JGP: wycena procedur żywieniowych w domu - żywienie dojelitowe 8 pkt (ok. 80 PLN) - żywienie pozajelitowe kompletne dorosłych 20 pkt (ok. 200 PLN) - żywienie pozajelitowe kompletne dzieci - 35 pkt (ok. 350 PLN) Cena punktu = 9,0 12,5 PLN

Co jest potrzebne do rozliczeń? - prawidłowe zakwalifikowanie (skale odżywienia, karta kwalifikacyjna) - prawidłowe sporządzenie mieszaniny (karta kwalifikacyjna + metaboliczna) - prawidłowe monitorowanie (karta metaboliczna)

Ocena stanu odżywienia

Monitorowanie