OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ DOTYCZĄCE OSÓB PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Imię i nazwisko / nazwa firmy... Adres zamieszkania / siedziba... Telefon kontaktowy... W odpowiedziach negatywnych należy wpisać: nie dotyczy, nie ma lub nie posiadam Uwaga: nie należy odpowiadać znakiem -, pola nie powinny pozostać puste. I.Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i o dochodach (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą). Informacja o wszystkich osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ( wspólnie zamieszkujących). Lp Imę i nazwisko Wiek Stopień pokrewieńst wa Miejsce pracy lub działalności gospodarczej, szkoła Stałe dochody (netto) -wynagrodze nie, -renta, emerytura, alimenty itp. Pozostałe dochody: -z umów zleceń, -dzierżawy, -pomoc społeczna, -zasiłki, -dodatki, -dotacje do upraw Razem dochody 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ogółem dochody: X X X
II. Sytuacja materialna wnioskodawcy i członków rodziny 1.Struktura miesięcznych wydatków utrzymania rodziny: -wydatki na ochronę zdrowia... -alimenty... - czynsz... -gaz... - energia elektryczna... -woda, kanalizacja... - telefon... -ogrzewanie... - inne koszty... spłata kredytów: należy podać:nazwę instytucji, aktualną wysokość zobowiąznia, ostateczny termin płatności oraz wysokość raty......... 2.Posiadany majątek nieruchomy: Lp. Położenie nieruchomości 1. Wartość Typ nieruchomości: (np.mieszkalne, usługowohandlowe i inne) Związane z działalnością gospodarczą- wpisać tak lub nie 2. 3. 4. 5. 3.Rozdzielczość majątkową małżonków ustalono w dniu... a) posiadany odrębny majątek małżonków......
4.Posiadany samochód lub inny pojazd: Lp. Marka Rodzaj Rok produkcji Szacunkowa wartość pojazdu 5.Posiadane gospodarstwo rolne: -typ gospodarstwa... -podać rodzaj i areał upraw... -zabudowania gospodarcze, np.:stodoła, obora, chlewnia, kurnik, stajnia, szklarnia, silos, suszarnia, młyn... należy podać: rok budowy, powierzchnię, stan zużycia, szacunkową wartość...... -maszyny i urządzenia, rolnicze środki transportu należy podać: cechy użytkowe, rok produkcji, szcunkową wartość...... -inwentarz żywy, należy podać rodzaj, ilość... III. Oświadczenie osoby prowadzącej działalność gospodarczą Dochody i koszty: 1) Nazwa i siedziba......... 2) data rozpoczęcia lub likwidacji... 3) przedmiot działalności...... 4) forma opodatkowania...
5) zestawienie dochodów z działalności gospodarczej: Okres Przychód Koszty Dochód Zysk/Strata Na koniec kwartału poprzedzającego wniosek Na koniec roku poprzedzającego wniosek 7)Majątek prowadzonej działalności gospodarczej wg danych sporządzonych na dzień złożenia wniosku: a) Majątek trwały:... -wartości niematerialne i prawne... -rzeczowy majątek trwały... -finansowy majątek trwały... -należności długoterminowe... b)majątek obrotowy:... -zapasy... -należności i roszczenia... -papiery wartościowe przeznaczone do obrotu... -środki pieniężne... w tym: -w kasie... -na rachunku bankowym... -inne, np.: weksle, czeki obce...
8)Zobowiązania powstałe w trakcie prowadzenia działalności gosposdarczej, proszę podać: imię i nazwisko / nazwę instytucji, wysokość zobowiążania, warunki uregulowania zobowiązania- ostateczny termin uregulowania zobowiązania, wysokość miesięcznej raty: a) budżet samorządu terytorialnego, np.urząd gminy... b) banki... c) dostawcy... d) leasing... e) inne... IV. Sytuacja materialna wnioskodawcy i członków rodziny wymienionych oraz zdarzenia losowe, mające wpływ na stan majątkowy wnioskodawcy ( klęski żywiołowe, przewlekła choroba, niepełnosprawny w rodzinie, osoby w rodzinie wymagające pomocy innych itp.):
V. Inne oświadczenia złożone przez wnioskodawcę 1)określenie charakteru i przyczyn trudności w uregulowaniu zaległości podatkowych ( proszę podać charakter trudności stały, czasowy, czym zostały spowodowane oraz kiedy może nastąpić odzyskanie równowagi finansowej ) 2)wsparcie finansowe i materialne udzielane i otrzymywane ( osoba, instytucja )...... 3)źródło środków finansowych przeznaczonych na spłatę zaległości i podatkowych oraz proponowana ilość rat, terminy ich płatności oraz wysokość rat )...... 4) inne wyjaśnienia dotyczące złożonego wniosku...... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że zostałam/em uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art.233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U.Nr 88, poz.553 z późn.zm.) - za złożenie zeznań niezgodnych z prawdą i zatajenie prawdy. Zgodnie z art.233 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Data...... podpis wnioskodawcy
Załączniki: Do niniejszego oświadczenia o sytuacji materialnej proszę dołączyć dokumenty potwierdzające podane informacje : udokumentowanie dochodów podatnika, jego współmałżonka oraz osób wspólnie z nim zamieszkujących i prowadzących z nim gospodarstwo domowe, dokumenty dotyczące działalności gospodarczej: (zestawienie z księgi podatkowej przychodów i kosztów uzyskanych w poszczególnch okresach, a dla podmiotów prowadzących pełną księgowość bilans jednostki oraz CIT -2 lub CIT-8 lub inne dokumenty świadczące o osiągniętych przychodach i poniesionych kosztach), ewidencję środków trwałych, zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości osiąganych dochodów, kserokopie zaciągniętych kredytów (umów leasingowych ) i harmonogramy ich spłat. podmioty ubiegające się o umorzenie bądź odroczenie lub rozłożenie na raty zobowiązań podatkowych w ramach pomocy publicznej de minimis winni są załączyć odrębny formulaż: