starszych i u młodych dorosłych?

ARTYKUŁ POGLĄDOWY Czy powinniśmy preferować inne leki w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób starszych i u młodych dorosłych? Praktyczne implikacje wyników badań klinicznych perspektywa amerykańska Eduardo Pimenta 1, Suzanne Oparil 2 1 Department of Hypertension and Nephrology, Dante Pazzanese Institute of Cardiology, Sao Paulo, SP, Brazylia 2 Vascular Biology and Hypertension Program, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, Stany Zjednoczone SŁOWA KLUCZOWE ciśnienie tętnicze, nadciśnienie, leki przeciwnadciśnieniowe, ryzyko sercowo-naczyniowe, starzenie STRESZCZENIE Nie jest jasne, czy chorzy w starszym i młodszym wieku odnoszą podobne korzyści z leczenia przeciwnadciśnieniowego i czy wybór metody leczenia powinien zależeć od wieku pacjenta; istnieje niewiele danych na ten temat. Zespół badaczy Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration (BPLTTC) podjął próbę odpowiedzi na te pytania w metaanalizie, do której włączono 31 badań klinicznych obejmujących 190 606 uczestników. Porównano proporcjonalne zmniejszenie ryzyka uzyskiwane za pomocą różnych grup leków przeciwnadciśnieniowych u dorosłych w młodszym (<65 lat) i starszym wieku (>65 lat). Stwierdzono, że nie ma jednoznacznych danych mogących uzasadniać zalecanie stosowania leków z poszczególnych grup u młodszych lub starszych chorych. W tym artykule omawiamy analizę BPLTTC z jej ograniczeniami i mocnymi stronami oraz zalecenia zawarte w aktualnych wytycznych i główne wnioski ważne dla lekrzy praktyków. Adres do korespondencji: Eduardo Pimenta, MD, Av. Dr. Dante Pazzanese, 500, Sao Paulo, SP, Brazil, 04012-909, tel./fax: + 55 11 5085 6144, e mail: espimenta@hotmail.com Praca wpłynęła: 24.07.2008. Przyjęta do druku: 21.08.2008. Zgłoszono konflikt interesów. Dr Pimenta jest konsultantem w firmie Daiichi Sankyo. Dr Oparil otrzymała granty celowe od firm: Abbott Laboratories, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Novartis, Merck & Co, Pfizer, Daiichi Sankyo, Sanofi Aventis, Schering Plough. Dr Oparil jest konsultantką w firmach: Bristol Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Merck & Co, Novartis, Pfizer, Sanofi Aventis i The Salt Institute. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (9): 508 512 Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 Analiza Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration (BPLTTC) wyników leczenia nadciśnienia u osób starszych i u młodych dorosłych Nie jest jasne, czy osoby starsze i osoby w młodszym wieku odnoszą podobne korzyści z leczenia przeciwnadciśnieniowego oraz czy wybór leków powinien zależeć od wieku pacjenta; niewiele jest danych naukowych na ten temat. Próbę wyjaśnienia tych zagadnień podjęła grupa badaczy BPLTTC, która porównała względne obniżenie ciśnienia tętniczego i zmniejszenie ryzyka sercowo naczyniowego uzyskiwane w różnych schematach leczenia hipotensyjnego u młodych dorosłych i u osób starszych. 1 Badacze ci dokonali metaanalizy 31 badań klinicznych z randomizacją, w których uczestniczyło 190 606 chorych, porównując względne zmniejszenie ryzyka w wyniku stosowania różnych grup leków hipotensyjnych u młodszych dorosłych (<65 lat) i u osób starszych ( 65 lat). Porównano te same schematy leczenia, co we wcześniejszym artykule tej grupy badaczy: inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitors ACEI) vs placebo, blokery kanału wapniowego vs placebo, bardziej intensywne vs mniej intensywne leczenie hipotensyjne, blokery receptora angiotensyny (angiotensin receptor blockers ARB) vs inne interwencje, ACEI vs diuretyki i β blokery, blokery kanału wapniowego vs diuretyki i β blokery oraz ACEI vs blokery kanału wapniowego. 2 Dokonano też dodatkowych porównań, szczególnie istotnych w świetle niektórych aktualnych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego: ACEI lub blokery kanału wapniowego vs β blokery oraz ACEI lub blokery kanału wapniowego vs diuretyki w starszej i młodszej grupie wiekowej. Powyższe przedziały wiekowe wybrano, ponieważ w większości badań uwzględnionych w metaanalizie przyjęto te same kategorie do analiz w podgrupach. Nie stwierdzono znamiennych różnic między grupami wiekowymi pod względem efektu hipotensyjnego różnych grup leków ani ich wpływu ARTYKUŁ POGLĄDOWY Czy powinniśmy preferować inne leki w leczeniu nadciśnienia tętniczego 1

na poważne incydenty sercowo naczyniowe. Nie było też znamiennej interakcji między wiekiem a wynikami leczenia, gdy wiek analizowano jako zmienną ciągłą i porównywano ogólne efekty leczenia w różnych badaniach. Analiza metaregresji dotycząca wpływu obniżania ciśnienia tętniczego w tych 2 grupach wiekowych także nie wykazała między nimi różnic pod względem stopnia zmniejszenia ryzyka przypadającego na jednostkę obniżenia ciśnienia, zarówno dla głównego punktu końcowego (poważne incydenty sercowo naczyniowe), jak i dla wszystkich dodatkowych punktów końcowych. Badacze wyciągnęli wniosek, że obniżenie ciśnienia tętniczego daje korzyści zarówno u młodszych dorosłych (<65 lat), jak i u osób starszych ( 65 lat), oraz że nie ma mocnych danych wskazujących na znamienne różnice w skuteczności zapobiegania poważnym incydentom sercowo naczyniowym przez poszczególne grupy leków w zależności od wieku. Dlatego stwierdzili, że nie ma przekonujących danych uzasadniających zalecenie konkretnych grup leków przeciwnadciś nieniowych u starszych i młodszych dorosłych, jakie znalazło się w niektórych aktualnych wytycznych. 3 5 Wytyczne brytyjskie i kanadyjskie zalecają modyfikację leczenia przeciwnadciśnieniowego w zależności od wieku chorego Metaanaliza BPLTTC nie uzasadnia zaleceń zawartych w brytyjskich wytycznych prewencji chorób sercowo naczyniowych, według których u chorych w wieku 55 lat leczenie należy rozpoczynać od blokera kanału wapniowego lub diuretyku tiazydowego, a u osób młodszych (<55 lat) preferuje się ACEI lub ARB. 3,4 Zalecenia te oparto na danych z badań nad aktywnością reninową, które wykazały, że jest ona większa u osób młodszych (<55 lat) i rasy białej niż u osób starszych ( 55 lat) i rasy czarnej (niezależnie od wieku). 6 8 Stąd też autorzy wytycznych stwierdzili, że blokada układu renina angiotensyna aldosteron (renin-angiotensin-aldosterone system RAAS) za pomocą ACEI albo ARB będzie skuteczniejszą metodą początkowego leczenia nadciśnienia tętniczego u młodszych osób rasy białej, niż u starszych tej samej rasy oraz u osób rasy czarnej w każdym wieku, ponieważ leki te obniżają ciśnienie krwi częściowo przez hamowanie RAAS. Takie rozumowanie prowadzi do wniosku, że chorzy starsi i chorzy rasy czarnej w każdym wieku, u których istnieje tendencja do zwiększonej wolemii i małej aktywności reninowej, powinni lepiej reagować na inne grupy leków hipotensyjnych diuretyki i blokery kanału wapniowego. Te wnioski są częściowo poparte danymi z badań klinicznych. Na przykład w 3 badaniach równolegle prowadzonych przez Departament ds. Weteranów (Department of Veterans Affairs) w Stanach Zjednoczonych stwierdzono, że diuretyki tiazydowe były skuteczniejsze u pacjentów starszych niż u młodszych, a w szczególności miały większy wpływ na ciśnienie skurczowe u chorych w starszym wieku. 9 W badaniu Department of Veterans Affairs Single drug Therapy of Hypertension Study, w którym wpływ na ciśnienie tętnicze leków z 6 grup porównywano z placebo, u kombatantów płci męskiej wiek i rasa miały ważny wpływ na skuteczność monoterapii nadciśnienia. 10 Blokery kanału wapniowego skuteczniej niż inne leki obniżały ciśnienie tętnicze u starszych kombatantów, zwłaszcza rasy czarnej, natomiast u młodszych osób rasy białej najskuteczniejsze były ACEI, a najmniej skuteczne diuretyki. Co ciekawe, w tym badaniu wiek i rasa były mocniejszymi predyktorami odpowiedzi na leczenie niż wyjściowy profil reninowy. 11 Natomiast w badaniu Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS), w którym działanie hipotensyjne małych dawek leków z 5 głównych grup porównywano z placebo, nie stwierdzono różnic pomiędzy poszczególnymi lekami. 12 Prawdopodobnie przyczyną tego była jednorodność populacji w badaniu TOMHS, do którego zakwalifikowano tylko młodszych chorych, głównie rasy białej, z nadciśnieniem tętniczym stopnia 1. Warto zauważyć, że w żadnym z tych badań nie oceniano incydentów sercowo naczyniowych ani umieralności. Wytyczne brytyjskie i kanadyjskie, przeciwnie niż większość wcześniejszych wytycznych, nie zalecają w początkowym leczeniu nadciśnienia tętniczego stosowania β blokerów, z wyjątkiem sytuacji szczególnych, takich jak młody wiek, zwiększona aktywność współczulna lub nietolerancja ACEI/ARB oraz u kobiet w wieku prokreacyjnym. 3 5 Zalecenie, by nie stosować β blokerów w początkowym leczeniu chorych w starszym wieku, oparto na danych z badań z randomizacją, w których tradycyjne β blokery, w szczególności atenolol, były nieskuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego i zapobieganiu incydentom sercowo naczyniowym w tej grupie wiekowej. 13 17 W wytycznych brytyjskich zaleca się, aby β blokery wybierać zasadniczo jako czwarty z kolei lek dla chorych w starszym wieku, u których nie uzyskano kontroli ciśnienia tętniczego za pomocą terapii trójlekowej ACEI/ARB + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy, a także dla chorych z mocnymi wskazaniami do stosowania β blokerów, na przykład z chorobą wieńcową. Uzasadnieniem wyboru β blokera dla młodszych chorych z nadciśnieniem tętniczym jest też obserwacja, że u młodszych osób w początkowym stadium nadciśnienia często występuje krążenie hiperkinetyczne związane ze zwiększoną aktywnością współczulnego układu nerwowego, jak również z aktywacją RAAS. 18 Można by oczekiwać, że interwencje sympatykolityczne, w tym leczenie β blokerem, będą u tych osób skutecznie obniżać ciśnienie tętnicze. Wytyczne amerykańskie i europejskie nie zalecają doboru leków przeciwnadciśnieniowych według wieku pacjenta W przeciwieństwie do wytycznych brytyjskich i kanadyjskich, a zgodnie z wnioskami z metaanalizy BPLTTC, w Siódmym Raporcie Joint National Committee on Prevention, 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) oraz w wytycznych European Society of Hypertension (ESH) i European Society of Cardiology (ESC) nie zaleca się uzależniania wyboru leku przeciwnadciśnieniowego od wieku pacjenta. 19,20 Wytyczne ESH i E S C popierają koncepcję, według której główne korzyści z leczenia przeciwnadciś nieniowego wynikają z samego obniżenia ciśnienia tętniczego i w zasadzie nie zależą od tego, jaki lek się stosuje, oraz że do rozpoczęcia i kontynuowania terapii odpowiednie są wszystkie grupy leków, dla których wykazano skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego i redukcji powikłań sercowo naczyniowych a więc diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne, β blokery, blokery kanału wapniowego, ACEI i ARB. W tych wytycznych przyznano, że indywidualne cechy pacjenta takie jak obecność subklinicznych uszkodzeń narządowych, choroby sercowo naczyniowej lub innej poważnej choroby współistniejącej mogą dyktować wybór określonych leków, jednak nie uznano wieku za jedną z takich cech. Leczenie nadciśnienia u młodszego pacjenta Czego nam nie mówią badania kliniczne Mimo wszystko wiek jest istotnym czynnikiem w szacowaniu korzyści i opłacalności leczenia nadciśnienia tętniczego. U chorych młodszych i obciążonych małym ryzykiem korzyść z leczenia okazuje się mała w okresie 5 lat, jaki przyjęto w większości badań z randomizacją oceniających kliniczne punkty końcowe. Stąd też w takich badaniach wyklucza się udział młodszych chorych. Celem krótkoterminowym u takich pacjentów nie jest zapobieganie incydentom sercowo naczyniowym i zgonom z ich powodu, które są mało prawdopodobne, ale zapobieganie postępowi nadciśnienia i wystąpieniu lub progresji subklinicznych uszkodzeń narządowych, które ostatecznie doprowadzą do jawnej choroby sercowo naczyniowej i śmierci. 21,22 Zatem, chociaż wczesne wdrożenie leczenia przeciwnadciśnieniowego u osób młodszych mogłoby być bardzo korzystne, to korzyść jest odroczona w czasie i trudna do oszacowania zwykłymi metodami. Jak zauważył Zanchetti, u młodszych osób z nadciśnieniem tętniczym korzyści z leczenia być może lepiej oceniać na podstawie danych aktuarialnych pochodzących z firm ubezpieczających na życie lub innych źródeł, niż danych z badań klinicznych. 22 W tej kwestii mogłoby też być pomocne opracowanie bardziej rygorystycznych i lepiej zweryfikowanych metod oceny znaczenia rokowniczego markerów biologicznych i subklinicznych uszkodzeń narządowych. Ograniczenia metaanalizy BPLTTC Metaanaliza BPLTTC przejmuje ograniczenia uwzględnionych w niej badań, w tym brak informacji o efektach leczenia młodych chorych na nadciśnienie tętnicze. Z większości badań objętych analizą wykluczono chorych w wieku <55 lat, aby zapewnić odpowiednio dużą częstość zdarzeń klinicznych przy rozsądnej wielkości próby. Dlatego średni wiek uczestników młodszych i starszych wynosił odpowiednio 57 lat i 72 lata, a różnica między grupami wynosząca 15 lat mogła być za mała do wykrycia rzeczywistej różnicy w skuteczności obniżania ciśnienia tętniczego. Podobnie, ponieważ większość uczestników badań mieściła się w dość wąskim przedziale wiekowym, analiza nie dostarcza informacji o wpływie leczenia przeciwnadciśnieniowego na kliniczne punkty końcowe u osób bardzo starych. Korzyści z obniżania ciśnienia tętniczego u chorych w bardzo podeszłym wieku ustalono w niedawno opublikowanym badaniu HYpertension in the Very Elderly Trial. 23 Włączono do niego 3845 chorych na nadciśnienie w wieku 80 lat, z wyjściowym ciśnieniem skurczowym >160 mm Hg, bez otępienia i poważnych chorób, i przydzielono ich losowo do grupy otrzymującej indapamid z ACEI (peryndoprylem) lub bez niego i do grupy placebo. Oceniane leczenie, w porównaniu z placebo, spowodowało w ciągu 2 lat obniżenie ciśnienia tętniczego o 15/6 mm Hg oraz statystycznie istotne zmniejszenie umieralności ogólnej ( 21%), a także częstości występowania udaru mózgu zakończonego zgonem ( 39%), niewydolności serca ( 64%) i złożonego punktu końcowego obejmującego różne incydenty sercowo naczyniowe. Korzyść ujawniła się szybko, a leczenie było dobrze tolerowane. Autorzy zastrzegli, że tych wyników nie można uogólnić na całą populację osób w podeszłym wieku, ponieważ wykluczono chorych z otępieniem i w złym ogólnym stanie zdrowia. Ponadto celem leczenia było osiągnięcie skurczowego ciśnienia tętniczego 150 mm Hg, więc wyniki tego badania nie pozwalają nam ocenić bilansu korzyści i ryzyka związanych z przyjęciem niższego docelowego ciśnienia tętniczego w tej populacji. Inne ograniczenia metaanalizy BPLTTC mogły osłabić jej zdolność do wykrycia rzeczywistych różnic w efektach leczenia między grupami wiekowymi. Do tych ograniczeń należą: różnice pomiędzy grupami w wyjściowym ciśnieniu tętniczym, odsetkach kobiet i mężczyzn oraz częstości chorób współistniejących, krótki czas obserwacji w większości badań, który uniemożliwia ocenę możliwych późniejszych różnic w efektach leczenia, oraz niepełne przestrzeganie przez pacjentów losowo przydzielonego leczenia i częste stosowanie dodatkowych leków. Problematyczne jest też wykorzystanie w głównej analizie złożonego punktu końcowego poważnych incydentów sercowo naczyniowych, ponieważ różnią się one w grupach wiekowych; udar mózgu (na którego występowanie obniżanie ciśnienia ma najsilniejszy wpływ) jest częstszy w starszej grupie. Powoduje to tendencję do proporcjonalnie większej redukcji częstości incydentów w starszej grupie, w porównaniu z młodszą. Podsumowanie Mimo powyższych ograniczeń, bardzo duża liczba chorych objętych analizami, staranność zbierania i analizowania danych oraz spójność wyników uzyskanych przy ARTYKUŁ POGLĄDOWY Czy powinniśmy preferować inne leki w leczeniu nadciśnienia tętniczego 3

użyciu różnych metod statystycznych upewniają nas, że wnioski płynące z metaanalizy BPLTTC są prawdziwe. Główne wnioski ważne dla lekarzy są następujące: 1) obniżenie ciśnienia tętniczego daje podobne proporcjonalne zmniejszenie ryzyka incydentów naczyniowych u młodszych (<65 lat) i starszych ( 65 lat) dorosłych, z zastrzeżeniem, że mało jest danych dotyczących chorych w wieku <50 lat 2) bezwzględne korzyści z leczenia są prawdopodobnie większe u osób starszych, ponieważ duże jest u nich ryzyko bezwzględne 3) nie ma przekonujących danych uzasadniających zalecanie stosowania leków z określonych grup u młodszych albo starszych dorosłych. Ostateczny wniosek osłabia zapewne okoliczność, że dane na temat rokowania u młodszych (<50 lat) chorych z nadciśnieniem są bardzo skąpe, oraz fakt, że wykorzystanie do podejmowania decyzji klinicznych zastępczych punktów końcowych, takich jak obniżenie ciśnienia tętniczego, jest kontrowersyjne. Ponadto pytanie, która grupa leków przeciwnadciśnieniowych jest preferowana w początkowym leczeniu nadciśnienia tętniczego w młodszej i starszej grupie wiekowej, straciło na znaczeniu, ponieważ okazało się, że większość chorych wymaga skojarzenia co najmniej 2 leków do uzyskania przyjętego docelowego ciśnienia tętniczego. Na przykład w badaniu Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial 62,5% chorych podczas 5 lat obserwacji wymagało 2 leków do osiągnięcia docelowego ciśnienia tętniczego <140/90 mm Hg. 24,25 W badaniach z randomizacją zaczyna się poszukiwać odpowiedzi na pytanie o najlepsze skojarzenia leków. Pierwszym dużym badaniem klinicznym oceniającym efekty stosowania od razu leczenia skojarzonego jest badanie Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension, w którym stwierdzono bardzo duże (blisko 80%) odsetki dobrej kontroli ciś nienia tętniczego w obu leczonych grupach. 26 28 Wstępne wyniki tego badania ukazały duże, 20% zmniejszenie częstości incydentów sercowo naczyniowych w grupie otrzymującej bloker kanału wapniowego i ACEI, w porównaniu z grupą otrzymującą diuretyk i ACEI, chociaż nie było znacznej różnicy w wysokości ciśnienia tętniczego między grupami. Potrzeba dalszych badań, aby określić, które skojarzenia leków są najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze w różnych populacjach chorych, w tym u starszych i młodszych osób. Trzeba pamiętać, że u niektórych pacjentów bezpieczeństwo jest kwestią priorytetową, na przykład u kobiet w wieku prokreacyjnym, u których leki blokujące RAAS są przeciwwskazane ze względu na ryzyko zaburzeń rozwojowych płodu. Piśmiennictwo 1 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta analysis of randomized trials. BMJ. 2008; 336: 1121-1123. 2 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood pressure lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003; 362: 1527-1535. 3 National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care: partial update. London, Royal College of Physicians, 2006. 4 British Cardiac Society, British Hypertension Society, Diabetes UK, HEART UK, Primary Care Cardiovascular Society, The Stroke Association. JBS 2: Joint British Societies guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart. 2005; 91: 1-52. 5 Khan NA, Hemmelgarn B, Herman RJ, et al. The 2008 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: part 2 therapy. Can J Cardiol. 2008; 24: 465-475. 6 Brown MJ, Cruickshank JK, Dominiczak AF, et al. Better blood pressure control: how to combine drugs. J Hum Hypertens. 2003; 17: 81-86. 7 Weidmann P, De Myttenaere BurszteinS, Maxwell MH, et al. Effect on aging on plasma renin and aldosterone in normal man. Kidney Int. 1975; 8: 325-333. 8 Crane MG, Harris JJ. Effect of aging on renin activity and aldosterone excretion. J Lab Clin Med. 1976; 87: 947-959. 9 Freis ED. Age and antihypertensive drugs (hydrochlorothiazide, bendroflumethiazide, nadolol and captropril). Am J Cardiol. 1988; 61: 117-121. 10 Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, et al. Single drug therapy for hypertension in men. A comparison of six antihypertensive agents with placebo. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. N Engl J Med. 1993; 328: 914-921. 11 Preston RA, Materson BJ, Reda DJ, et al. Age race subgroup compared with renin profile as predictors of blood pressure response to antihypertensive therapy. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. JAMA. 1998; 280: 1168-1172. 12 Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, et al. Treatment of Mild Hypertension Study. Final results. Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. JAMA. 1993; 270: 713-724. 13 Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should β blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta analysis. Lancet. 2005; 366: 1545-1553. 14 Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Beta blockers in primary hypertension: Do age and type of beta blocker matter? J Hypertens. 2006; 24: 2143-2145. 15 Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are β blockers efficacious as first line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA. 1998; 279: 1903-1907. 16 Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002; 359: 995-1003. 17 Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366: 895. 18 Julius S, Conway J. Hemodynamic studies in patients with borderline blood pressure elevation. Circulation. 1968; 38: 282-288. 19 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206-1252. 20 Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 25: 1105-1187. 21 Zanchetti A. Evidence based medicine in hypertension: what type of evidence? J Hypertens. 2005; 23: 1113-1120. 22 Zanchetti A, Mancia G. Benefits and cost effectiveness of antihypertensive therapy. The actuarial versus the intervention trial approach. J Hypertens. 1996; 14: 809-811. 23 Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898. 24 The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensin converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288: 2981-2997. 25 Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et al. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALL HAT). J Clin Hypertens. 2002; 4: 393-404. 26 Jamerson KA, Bakris GL, Wun CC, et al. Rationale and design of the avoiding CV events through COMbination therapy in Patients Living 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)

with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) trial: the first randomized controlled trial to compare the clinical outcome effects of first line combination therapies in hypertension. Am J Hypertens. 2004; 17: 793-801. 27 Jamerson KA, et al. Avoiding Cardiovascular Events Through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension. March 31, 2008; Chicago, IL. http://www.acc.org/media/acc_scientific_session_08/press/monday/10am_acc_jamerson.pdf 28 Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, et al. Baseline characteristics in the Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) trial: a hypertensive population at high cardiovascular risk. Blood Press. 2007; 16: 13-19. ARTYKUŁ POGLĄDOWY Czy powinniśmy preferować inne leki w leczeniu nadciśnienia tętniczego 5