Załącznik Nr 1A do Instrukcji udzielania kredytów konsumpcyjnych oraz zabezpieczonych hipotecznie dla osób fizycznych w Banku Spółdzielczym w Kętach BANK SPÓŁDZIELCZY w Kętach Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ ACH* Wnioskodawca I Wnioskodawca II Imię i nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe matki Stan cywilny Adres zamieszkania Adres do korespondencji Cechy dokumentu tożsamości Cechy drugiego dokumentu tożsamości PESEL NIP Nr telefonu II. INFORMACJE O PRODUKCIE Kredyt Gotówkowy Odnawialny w ROR Sezonowa Pożyczka Gotówkowa
Kwota kredytu/pożyczki... PLN Słownie: PLN Okres kredytowania do dnia: Deklarowane wpływy na rachunek (dla Kredytu odnawialnego w ROR) Spłata Sposób zapłaty prowizji przygotowawczej Proponowane prawne zabezpieczenie kredytu/pożyczki Liczba miesięcy... zł raty malejące (równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe) jednorazowa na koniec okresu kredytowania wpłata przez Wnioskodawcę przed uruchomieniem środków pobrania przez Bank ze środków na rachunku nr. W dniu wypłaty kredytu weksel własny in blanco z deklaracją wekslową poręczenie cywilne/wekslowe:... (imię i nazwisko, adres zamieszkania)... pełnomocnictwo do rachunku nr... w Banku... inne zabezpieczenia:. III. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW* Wnioskodawca I Wnioskodawca II Miesięczny dochód netto, w tym: ze stosunku pracy z prow. działalności z renty/ emerytury dochody inne (podać źródła) Ilość osób w rodzinie (w tym dzieci) Wydatki stałe gospodarstwa domowego (średniomiesięczna kwota stałych wydatków, z wyłączeniem obciążeń z tytułu spłaty kredytów) Inne zobowiązania (np. alimenty płacone, obciążenia komornicze) 2
IV. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH KREDYTOWYCH WNIOSKODAWCY/ÓW* Zobowiązania z tytułu kredytów ogółem w tym: limit kredytu Kwota zobowiązania Kwota pozostała do spłaty Rata miesięczna Bank/ Oddział limit kredytu limit w karcie kredytowej kredyt kredyt V. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ ÓW* Nazwa Banku Nr rachunku VI. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ ÓW* 1. Nieruchomości (rodzaj, adres lub nr KW, przybliżona wartość rynkowa) 2. Pojazdy (marka, rok produkcji, przybliżona wartość rynkowa) 3. Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty), papiery wartościowe (ilość, wartość) 4. Inne (wymienić) 3
VII. INFORMACJE POZOSTAŁE 1. Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę* w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu)...... 2. Oświadczam, że jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego i posiadam udziały Banku 3. Pozostaję we: wspólności ustawowej/rozdzielności majątkowej małżeńskiej.* 4. Ponadto następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo / majątkowo / organizacyjnie* są / nie* są udziałowcami Banku Spółdzielczego w... 5. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Kętach do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. VIII. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Bank Spółdzielczy w Kętach o: 1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej, 2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 1376 z późn. zm.) i w zakresie tam określonym, oraz że dane te są niezbędne do wykonywania ustawowo określonych czynności bankowych, 3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.), tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32, ust. 1 pkt 7) i 8) Ustawy o ochronie danych osobowych, 4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe. 2. Na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (t.j. Dz. U. z 2014r., poz. 1015 z pózn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Kętach do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17 A, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 3. Wyrażam zgodę aby Bank Spółdzielczy w Kętach, działając na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (t.j. Dz. U. z 2014r., poz. 1015 z pózn. zm.) dokonał pobrania informacji z Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA, z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Armii Ludowej 21 dotyczących moich zobowiązań. 4. Zostałem poinformowany przez Bank, że w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy oraz w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych, podane dane osobowe będą przekazywane na podstawie art. 105 ust. 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (t.j. DZ.U. z 2012r., poz. 1376 z późn. zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17 A, 02-676 Warszawa oraz będą przechowywane przez Biuro przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania Kredytobiorcy wobec Banku. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji oraz działań marketingowych prowadzonych przez Bank Spółdzielczy w Kętach. 6. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i podane zostały dobrowolnie. 7. Oświadczam, że: 1) otrzymałem od Banku informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie wnioskowanego zobowiązania kredytowego, 2) uzyskałem od Banku wyjaśnienia do zgłaszanych wątpliwości, 3) mam świadomość ryzyka związanego z wnioskowanym zobowiązaniem kredytowym. 4
ZAŁĄCZNIKI Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: 1) Zaświadczenie o osiąganych dochodach 2) Inne:........ (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------- Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy* Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę (imię i nazwisko) Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzania moich danych osobowych w celach określonych w punktach VII. 2, 3, 4 i 5 niniejszego wniosku.. (miejscowość, data).. (podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------... (podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami) * niepotrzebne skreślić 5