INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Podobne dokumenty
INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2013/2014. w Szkole Podstawowej Nr 26 im. Stanisława Staszica w Białymstoku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym...

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2016/2017

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

Załącznik do Regulaminu Przyznawania Stypendium Socjalnego i WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

Adres zamieszkania ucznia

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2016/2017

Część 1. Informacja o członkach rodziny ucznia (łącznie z uczniem)

INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wójt Gminy Gostynin WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego 2015 /2016

Stypendia szkolne i zasiłek szkolny - sprawdź komu przysługują

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM

3. Wnioskowana forma stypendium szkolnego (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach należy zaznaczyć pożądaną formę stawiając znak X:

Nazwisko... Imiona... Imię ojca... Imię matki... PESEL ucznia/słuchacza... Data i miejsce urodzenia...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w formie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego

Do Wójta Gminy Zielonki

Formy pomocy materialnej dla uczniów Gimnazjum nr 164 w Warszawie. rok szkolny 2013/2014

... (czytelny podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna ucznia niepełnoletniego)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 /20

Informacje dotyczące stypendium szkolnego na rok szkolny 2013/2014

Do... Dyrektora... (wpisać nazwę i adres szkoły)...

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

W roku szkolnym / jest uczniem klasy Adres stałego zameldowania Nr domu Kod pocztowy Województwo mazowieckie

STYPENDIA NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* W OKRESIE OD DO

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r.

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wójt Gminy Górno WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Ponadto warunkiem przyznania stypendium jest zamieszkanie na terenie gminy Czernichów.

... OSO I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium

... (miejscowość i data) Poświadczenie wpływu do organu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 /20

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

rodzic / opiekun prawny* pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium *niepotrzebne skreślić

W roku szkolnym 20.../20... jestem uczniem /słuchaczem/ klasy/roku Adres stałego zameldowania

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Na co można wydać stypendium szkolne?

... /imię i nazwisko rodzica ucznia, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły/

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

STYPENDIUM SZKOLNE. Ponadto warunkiem przyznania stypendium jest zamieszkanie na terenie Miasta Łomża.

URZĄD MIEJSKI W ORNECIE

3.Informacje o szkole, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2011/2012. Nazwa i adres szkoły... Klasa... rok nauki...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. 1. Imię i nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu...

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W ROKU SZKOLNYM

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników. Nazwa szkoły. Typ szkoły

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ PESEL...nr telefonu...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Narodowy program stypendialny

WNIOSEK. Nazwisko... Imię... Imię ojca...imię matki... PESEL...nr. kontakt tel... Data i miejsce urodzenia... Nazwa szkoły/kolegium

Pan Wójt Gminy Krasocin

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA PIEKARY ŚLĄSKIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2014 /2015

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W ROKU SZKOLNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY /

III. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA: (1)

osoby niepracującej, która przedstawi zaświadczenie o zarejestrowaniu w Urzędzie Pracy lub przedstawi dowód pobierania zasiłku dla bezrobotnych.

NARODOWY PROGRAM STYPENDIALNY INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015/2016

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

Transkrypt:

Stypendium szkolne Uczniowie zameldowani w Białymstoku mogą ubiegać się o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/17. Kryterium dochodowe to kwota nie przekraczająca 514zł netto na osobę w rodzinie ucznia. Wypełniony wniosek oraz załączniki należy złożyć w pokoju 128 u pedagog szkolnego Marii Antonowicz do 12 września 2016r. ( w czasie nieobecności pedagoga, wyjazd integracyjny, w sekretariacie szkoły). Informacje Dokumenty: Pouczenie Oświadczenie Wniosek INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do dnia 15 października danego roku szkolnego. W przypadku uczniów szkół, dla których organem prowadzącym jest Miasto Białystok, wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się w szkole, do której uczęszcza uczeń. Dyrektor szkoły udziela informacji, wskazówek i pomocy w zakresie wypełniania wniosku, opiniuje wniosek, sprawdza go pod względem formalnym oraz weryfikuje poprawność obliczonej przez wnioskodawcę wysokości dochodu na osobę w rodzinie. W przypadku uczniów, uczęszczających do szkół, których organem prowadzącym nie jest Miasto Białystok wnioski o przyznanie stypendium szkolnego składa się w Departamencie Edukacji Urzędu Miejskiego w Białymstoku / ul. Legionowa 7 /. Stypendium nie przysługuje: uczniom klas zerowych, uczniom, którzy nie zamieszkują na terenie Miasta Białystok. Stypendium szkolne jest przyznawane na wniosek:

1. rodziców, opiekunów prawnych niepełnoletniego ucznia 2. pełnoletniego ucznia 3. dyrektora szkoły 4. stypendium szkolne może być także przyznawane z urzędu. Kryterium dochodowe: Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 930) tj. 514 zł. (netto) /Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej Dz. U. z 2015 r. poz. 1058/ Wysokość dochodu oblicza się w następujący sposób: /Zgodnie z art. 8 ust. 3-13 ustawy dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 930)/ z 3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się: 1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; 2) zasiłku celowego; 3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; 4) wartości świadczenia w naturze; 5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych; 5a) świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. poz. 693 i 1220); 6) dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego; 7) świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195), oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575). 5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich

wykazanych w nich dochodów. 7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 288 zł. 10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 12. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. Do wniosku o stypendium szkolne należy dołączyć: 1. Potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy i uprawnienie wystąpienia z wnioskiem (np. dowód osobisty i akt urodzenia ucznia, w przypadku opiekuna dodatkowo dokument potwierdzający przyznanie opieki); spełnienie tego warunku nie jest wymagane, jeżeli wniosek składa pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły. 2. Zaświadczenie lub oświadczenie potwierdzające fakt zamieszkania ucznia na terenie Miasta Białegostoku: w przypadku, jeśli miejscem zameldowania na pobyt stały i miejscem zamieszkania jest Miasto Białystok zaświadczenie z biura ewidencji ludności potwierdzające zameldowanie na pobyt stały ucznia lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię dowodu osobistego; w przypadku braku zameldowania na pobyt stały lub zameldowania na pobyt stały w innej miejscowości niż Miasto Białystok przy jednoczesnym zamieszkiwaniu w mieście Białymstoku stosowne oświadczenie z wyjaśnieniem sytuacji). 3. Zaświadczenia lub oświadczenia potwierdzające wysokość dochodów osiągniętych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (w miesiącu złożenia wniosku - w przypadku utraty dochodu) przez poszczególnych członków rodziny z tytułu np.: 1) wynagrodzenia netto za pracę, (umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenie itp.) 2) emerytury/renty, świadczenia /zasiłku przedemerytalnego, 3) alimentów, 4) innych źródeł dochodu - praca zarobkowa za granicą, wynagrodzenie z tytułu praktyk, stypendia, praca dorywcza, darowizny, dochody z najmu mieszkań i lokali itp., 5) świadczeń pomocy społecznej - świadczeń rodzinnych, - zaliczki alimentacyjnej, - zasiłku pielęgnacyjnego, - zasiłku stałego, okresowego, - dodatku mieszkaniowego itp. 6) stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niż wymienione wyżej (według zasad określonych w art. 8 ust. 3 13 ustawy o pomocy społecznej) 4. Osoby bezrobotne powinny dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy o statusie bezrobotnego lub oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nieosiąganiu dochodu osób niezarejestrowanych w Urzędzie Pracy.

W przypadku uzyskiwania dochodu z prowadzenia gospodarstwa rolnego np. zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni. W przypadku uzyskiwania alimentów np. kopia wyroku sądu zasądzającego alimenty lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej/ przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów. Od dnia 1 lipca 2011 roku: a) dokumentem potwierdzającym wysokość osiągniętych dochodów może być nie tylko zaświadczenie o wysokości osiągniętych dochodów, lecz również oświadczenie, przy czym w takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ; b) w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów można przedłożyć oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (do 30 czerwca 2011 r. zawsze wymagane było odpowiednie zaświadczenie), przy czym w takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Pouczenie: 1. Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90o ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 z późn. zm.) 2. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90o ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 z późn. zm. 3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji - art. 90o ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 z późn. zm.) 4. Na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. z 2016 r., poz. 1137) kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Podpis wnioskodawcy o zapoznaniu się z treścią pouczenia... Białystok, dn.

OŚWIADCZENIE... imię i nazwisko, adres Ja niżej podpisany(a) składam oświadczenie następującej treści:... Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

Białystok, dnia... PREZYDENT MIASTA BIAŁEGOSTOKU WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2016/2017 I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL 1. Imię i nazwisko ucznia... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Seria i nr dowodu osobistego / Nr legitymacji szkolnej... 4. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów**... 5. Adres zamieszkania ucznia: ulica... Nr domu... Nr lok kod pocztowy..., poczta..., miejscowość. telefon.. 6. Adres zameldowania na pobyt stały ucznia: ulica. Nr domu Nr lok.... kod pocztowy..., poczta..., miejscowość... telefon... II. Informacja o szkole*, w której uczeń pobiera naukę w roku szkolnym 2016/2017 1. Pełna nazwa szkoły..... 2. Klasa / rok nauki... 3. Adres szkoły..... * użyte we wniosku określenie: uczeń oznacza odpowiednio: uczeń, słuchacz, wychowanek placówki, o których mowa w art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.), szkoła oznacza odpowiednio: szkoła, kolegium, placówka, o których mowa w art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty ((Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.). ** niepotrzebne skreślić III. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego

1. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Świadoma /y/ odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: a) w mojej rodzinie / rodzinie ucznia** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły) występuje (określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu): - bezrobocie** - niepełnosprawność**. - ciężka lub długotrwała choroba** - wielodzietność** - brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych /alkoholizm/ narkomania** - rodzina jest niepełna** - wystąpiło zdarzenie losowe** b) członek mojej rodziny posiada / nie posiada** ;rodzina ucznia posiada/ nie posiada** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły) gospodarstwo rolne o powierzchni. ha przel., c) pobieram /nie pobieram** ;uczeń pobiera/ nie pobiera** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły lub rodzic) inne stypendium o charakterze socjalnym przyznane przez. w wysokości ** niepotrzebne skreślić d) moja rodzina*** / rodzina ucznia** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły) składa się z... niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, których dochody **** w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku / w miesiącu złożenia wniosku (w przypadku utraty dochodu wyniosły)**:

Lp. 1. Imię i nazwisko członka rodziny*** Stopień pokrewieństwa Wnioskoda wca Źródła uzyskania dochodu**** Miesięczna wysokość dochodu**** Miesięczny dochód całego gospodarstwa domowego: e) miesięczny dochód**** na jedną osobę w mojej rodzinie / rodzinie ucznia w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku /w miesiącu złożenia wniosku (w przypadku utraty dochodu) ** wyniósł... zł. (słownie......zł.). 2. Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej rodziny ucznia............ ** niepotrzebne skreślić, *** rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące, **** miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 930).

IV. Pożądana forma stypendium szkolnego (należy dokonać wyboru formy poprzez zakreślenie odpowiedniego kwadratu / kwadratów możliwe jest wybranie jednej lub kilku form jednocześnie) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania lub udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów.) V. Pożądane okresy wypłaty stypendium szkolnego, inne niż miesięczne (np. wypłata jednorazowa; wybór innego okresu wypłaty musi być uzasadniony formą stypendium szkolnego). Oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku dane zgodne są ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie źródła dochodów mojej rodziny / rodziny ucznia ** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły). Jednocześnie zobowiązuję się bez wezwania - do niezwłocznego powiadomienia Prezydenta Miasta Białegostoku o każdej zmianie sytuacji materialnej mojej rodziny / rodziny ucznia (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły), bądź ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w celach związanych z przyznawaniem pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922)....... (miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy) ** niepotrzebne skreślić

VI. Potwierdzenie dyrektora szkoły a. potwierdzam, że w/w jest uczniem / słuchaczem / wychowankiem**... (nazwa i adres placówki, klasa / rok nauki).... (miejscowość i data) (podpis dyrektora szkoły / kolegium / ośrodka)** Do wniosku należy dołączyć: 1) potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy i uprawnienie wystąpienia z wnioskiem (odpowiednie strony dowodu osobistego zawierające informację o dzieciach, lub dowód osobisty i akt urodzenia ucznia, w przypadku opiekuna dodatkowo dokument potwierdzający przyznanie opieki); spełnienie tego warunku nie jest wymagane, jeżeli wniosek składa pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły; 2) zaświadczenie lub oświadczenie potwierdzające fakt zamieszkania ucznia na terenie Miasta Białegostoku: w przypadku, jeśli miejscem zameldowania na pobyt stały i miejscem zamieszkania jest Miasto Białystok zaświadczenie z biura ewidencji ludności potwierdzające zameldowanie na pobyt stały ucznia, lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię dowodu osobistego; w przypadku braku zameldowania na pobyt stały, lub zameldowania na pobyt stały w innej miejscowości niż Miasto Białystok przy jednoczesnym zamieszkiwaniu w mieście Białymstoku stosowne oświadczenie z wyjaśnieniem sytuacji; 3) zaświadczenia albo oświadczenia potwierdzające wysokość dochodów osiągniętych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku / w miesiącu złożenia wniosku (w przypadku utraty dochodu) przez poszczególnych członków rodziny; 4) zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, (Należy wypisać jakie dokumenty są dołączane): 1)...... 2)...... 3)

4). 5) 6). ** niepotrzebne skreślić

9) 10) 11) 12) 13)..... 14) 15) 16) 17)