Znak postępowania: DA-ZP-252-49/13 Formularz Szczegółowy Oferty Załącznik nr 1 do siwz Uwaga: W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający dopuszcza zaoferowanie leków w opakowaniach innej wielkości, niż określona w siwz. W takim przypadku Wykonawca jest zobowiązany podać zaoferowaną wielkość opakowania. Ilość opakowań należy przeliczyć w następujący sposób: oferowaną ilość opakowań zaokrąglić do pełnego opakowania w górę. 1
PAKIET NR 1 Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Cena jedn. 1. Mebeverine 135mg x 40tabl op 35 2. Propylthiouracil 50mg x 90tabl op 2 3. Dehydrogesterone 10mg x 20 tabl op 170 4. Desmopresyna 0,2mg x 30tabl op 3 5. Desmopresyna 0,1mg x 30tabl op 2 6. Desmopresyna 4mg/ml x 10 amp op 4 7. Desmopresyna 50 dawek aer.do nosa 5ml fl 2 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 2
PAKIET NR 2 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Cena jedn. 1. Allopurinol 100mg x 50 tabl op 120 2. Glyceryli trinitras aerosol 11g 200 dawek fl 35 3. Methyldopa 250mg x 50 tabl op 150 4. 5. Ketamine 500mg/10ml x 5amp Miconazolum + malipredonum 20+2,5mg/g krem.15g op 8 op 5 6. Mesalazine 250mg x 100 tabl op 20 7. Ketokonazol 200mg x 10tabl op 20 8. Nitrendypina 10mg x 30tabl op 25 9. Oxytocin 5j/ml x 5 amp op 2 300 10. Mebendazole 100mg x 6tabl op 5 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 3
PAKIET NR 3 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Cena jedn. 1 Sufentanil 5mcg/ml 2ml x 5amp op 50 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 4
PAKIET NR 4 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Cena jedn. 1. Hipoalergiczny preparat dietetyczno-leczniczy z dodatkiem trójglicerydów średniołańcuchowych-mct, dla niemowląt od urodzenia, stosowany w zaburzeniach trawienia i op 10 wchłaniania oraz leczeniu alergii na białka pokarmowe - proszek 450g 2. Preparat mlekozastępczy początkowy z prebiotykami GOS/FOS -proszek 450g op 200 3. Preparat mlekozastępczy następny z prebiotykami GOS/FOS- proszek 450g op 380 4. Preparat mlekozastępczy początkowy zawierający hydrolizat kazeiny syrop glukozowy, tłuszcz roślinny substancje op 400 mineralne - proszek 425g (puszka) 5. Preparat mlekozastępczy nastpny zawierający hydrolizat kazeiny syrop glukozowy,tłuszcz roslinny substancje mineralne - proszek 425g(puszka) op 160 6. Dodatek do mleka kobiecego przeznaczony do karmienia niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała, zawiera zhydrolizowane białko (hydrolizat białek seratkowych i kazeinowych) proszek saszetki 2,15g x 50szt op 10 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 5
PAKIET NR 5 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Cena jedn. 1. Początkowe mleko modyfikowane gotowe do spożycia w jednorazowych butelkach + smoczek standard L 500 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 6
PAKIET NR 6 Lp. Nazwa leku Nazwa własna Dawka, wielkość opakowania j.m. Ilość Cena jedn. 1. 2. Fenofibrat 215mg(substancjąmikromizowaną) x 30 tabl.powl. Fenofibrat 160mg(substancją mikromizowaną) x 30 tabl.powl. op 20 op 20 3. Vildagliptin 50mg x 28tabl op 10 4. Prasugrel 10mg x 28 tabl.powl. op 5 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 7
PAKIET NR 7 j.m. Ilość 1. Fluticasone aerozol 50mcg/d x 120 dawek op 15 2. Fluticasone aerozol 250mcg/d x 60 dawek op 5 3. Alfacaldiolum 0,25mcg x 100tabl op 15 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 8
PAKIET NR 8 i.m. Ilość 1. Vecuronium bromide 4mg x 50amp op 10 2. Vecuronium bromide 10mg x 10amp op 15 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 9
PAKIET NR 9 i.m. Ilość 1. Dalteparin sodium 2500jm/0,2ml x 10 amp strz. op 110 2. Dalteparin sodium 7500jm/0,3ml x 10 amp strz. op 160 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 10
PAKIET NR 10 i.m. Ilość 1. Omeprazol 40mg x fiol iv. W podawaniu bez ograniczeń czasowych. Wymagane badanie w stosowaniu u małych dzieci. Rozpuszczalnik fiol 250 wymagany NaCl 0,9% pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 11
PAKIET NR 11 j.m. Ilość 1. Crotamiton 10% ung.40g op 145 2. Crotamiton 10% płyn 100ml fl 200 3. Terlipressin 1mg/8,5 ml x 5amp op 160 4. Aciclovir 400mg x 30 tabl op 30 5. Hydrocortisone 1% krem 15g op 45 6. 1g zawiera: 10mg natemycyny, 10mg hydrocortysonu i 3,5 tys.jm neomycyny w postaci siarczanu-maść 15g op 30 7. Lamotrigina 25mg x 30tabl op 4 8. Promazine 100mg x 60 tabl op 64 9. Promazine 50mg x 60 tabl op 120 10. Promazine 25mg x 60 tabl op 60 11. Antytoksyna jadu żmij 500j. fiol 2 12. Levodopa 125mg(100mg+25mg) x 100 kaps op 60 13. Nebivololum 5mg x 28tabl op 130 14. Walsartan 80mg x 28tabl op 90 15. Walsartan 160mg x 28 tabl op 90 12
16. Quetiapinum 25mg x 30 tabl op 360 17. Lacidipine 2mg x 28 tabl op 5 18. Lacidipine 4mg x 28 tabl op 10 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 13
PAKIET NR 12 j.m. Ilość 1. Fosamil ceftaroliny w postaci solwatu z kwasem octowym jednowodnym proszek do sporządzania koncentratu roztworu do op 10 infuzji 600mg x 10 fiol pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 14
PAKIET NR 13 j.m. Ilość 1. Cytrynian kofeiny 20mg/ml a 1ml x 10 amp roztwór do infuzji i roztwór doustny op 80 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 15
PAKIET NR 14 j.m. Ilość 1. Dieta normokaloryczna, kompletna, bezresztowa oparta na białku kazeinowym i serwatkowym (min. 4g/100ml), klinicznie wolna od laktozy, której źródło węglowodanów stanowią maltodekstrany, bezsmakowa, oparta na tłuszczach LCT i MCT i osmolarności 255 mosmol/l z szt. 1 050 zawartością karetoneidów min 0,2mg w 100ml oraz kwasami EPA i DHA min 33mg w 100ml płyn o poj. 1000 ml w opak. miękkich typu pack. pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 16
PAKIET NR 15 j.m. Ilość 1. Paliwizumab 100 mg fiolka + rozpuszczalnik do przygotowania roztworu do wstrzykiwań fiol 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 17
PAKIET NR 16 j.m. Ilość 1. Pasta o działaniu ochronnym,gojącym,uszczelniajacym i wypełniajacym,stosowana na skorę wokół kolo-,ileo-,urostomii i innych przetok.stosuje się pod sprzęt stomijny oraz jako wypełniacz szt 20 do pokrycia blizn i nierówności na skórze a' 60g pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 18
PAKIET NR 17 j.m. Ilość 1. Alfacaldiolum 1mcg x 100tabl op 15 2. Bisacodyl 0,01g x 5 supp op 900 3. Phenylbutazone ung.5%-30g op 130 4. Phenylbutazone 0,25g x 5 supp op 5 5. Clotrimazole 1% krem 20g op 270 6. Clotrimazole 0,1 x 6 tabl.vag. op 30 7. Fenoterol 5mg x 100tabl op 15 8. 325 mg siarczanu żelazowego (105mg jonów żelaza.) x 30tabl o przedłużonym uwalnianiu op 370 9. Heparin 30.000j krem 20g op 180 10. Phenobarbital 15mg x 10 supp op 20 11. Nitrazepam 5mg x 20tabl op 1 070 12. Oxazepam 10mg x 20tabl op 400 13. Diazepam 2mg x 20tabl op 200 19
14. Diazepam 5mg x 20tabl op 410 15. Kalii chloridum tabl.o przedł. op 1 300 uwalnianiu 291mcg jon.pot.x 30tabl 16. Mivacurium 20mg/10ml x 5amp op 110 17. Mivacurium 10mg/5ml x 5amp op 110 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 20
PAKIET NR 18 j.m. Ilość 1. Remifentanil 2mg fiol 40 2. Remifentanil 5mg fiol 600 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 21
PAKIET NR 19 j.m. Ilość 1. 5% roztwór wieloważnej Ig do podawania iv IgG co najmniej 95%: IgA nie więcej niż 0,2mg/ml,rozkład podklas IgG: 60% IgGı,32% IgG2,7% IgG3oraz1% IgG4. fiol 25 Zawiera stabilizator maltozę. poj.5g/100ml pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 22
PAKIET NR 20 j.m. Ilość 1. Deksmedetomidyna 100 mikrogramów/ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji -10ml fiol 80 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 23
PAKIET NR 21 j.m. Ilość 1. Mykafungina 100mg proszek do sporządzania roztworu do infuzji fiol 50 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 24
PAKIET NR 22 j.m. Ilość 1. Fitomenadion 10mg x 30tabl op 25 2. Haloperidolum 1mg x 40 tabl op 50 3. Torasemidum 5mg x 30tabl. op 110 4. Aciclovir 250mg x 5 fiol op 50 5. Diclofenac 50mg x 10 supp op 310 6. Trandolapryl 0,5mg x 28tabl op 5 7. Trandolapryl 2mg x 28tabl op 10 8. 23,2mg Fe II w postaci glukonianu żelaza x 50tabl op 5 9. Fenofibratum 215mg x 30 tabl.powl. op 20 25
10. Fenofibratum 160 mg x 30 tabl.powl. op 20 11. Wildagliptyna 50mg x 28tabl op 10 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 26
PAKIET NR 23 j.m. Ilość Cena jedn. 1. Płyn wieloelektrolitowy zawierający w swoim składzie jony wapnia - 500ml Worek lub butelka z dwoma niezależnymi 2 000 szt. portami pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 27
PAKIET NR 24 j.m. Ilość 1. Linezolid 2mg/ml -300ml x 10 worków op 30 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 28
PAKIET NR 25 j.m. Ilość 1. Troxerutin 50mg/ml -krople do oczu 10ml fl 10 2. Salbutamol 100 µg/dawkę inhalacyjną aerozol wziewny 200dawek op 5 3. Finasteridum 5mg x 30tabl op 30 4. Polisulfonian sodowy azapentacenu (phacolysin) 0,15mg.ml krople oczne 15ml fl 10 5. Citalopramum 20mg x 28tabl op 40 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 29
PAKIET NR 26 j.m. Ilość 1. Hydrogenium peroxydatum 3%-1000ml fl 1 150 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 30
PAKIET NR 27 j.m. Ilość 1. Clarithromycin 500mg x fiol fiol 1 900 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 31
PAKIET NR 28 j.m. Ilość 1. Dieta kompletna pod względem odżywczym, bogatobiałkowa oparta wyłącznie na białku kazeinowym(20% energii pochodzi z białka), bezresztkowa,oparta wyłącznie na tłuszczach LCT, hiperkaloryczna(max 1,25kcol/1ml),o osmolarności 290 mosmol/l -o pojemności fl 500 1000ml w opakowaniu miękkim typu pack. pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 32
PAKIET NR 29 j.m. Ilość 1. Acidum boricum subst. g 1 000 2. Acidum salicylum subst. g 100 3. Aminophyllinum subst. g 40 4. Ammonium bromatum subst. g 2 500 5. Ammonium sulfobitumicum -subst g 100 6. Anaesthesinum subst. g 200 7. Argentum nitricum subst. g 400 8. Bismuthum subacarbonicum-subst g 100 9. Bismuthum subgallicum-subst. g 250 33
10. Calcium carbonicum -subst. g 7 000 11. Calcium chloratum subst. g 50 12. Chloralum hydratum-subst. g 500 13. Codeinum phosphoricum -subst. g 300 14. Coffeinum natr.benz.-subst. g 1 200 15. Detreomycyna subst. g 300 16. Ephedrinum h/chl.-subst. g 350 17. Pyoctanina(fiolet krystaliczny) g 60 18. Glucosum pulvis -subst. kg 2 19. Hydrocortisonum-subst. g 150 34
20. Jodum subst. g 10 21. Kalium bromatum subst. g 5 000 22. Kalium chloratum subst. g 100 23. Kalium jodatum subst. g 10 24. Lignocaina h/chl.-subst g 20 25. Luminalum acid.-subst. g 250 26. Luminalum natr.-subst. g 350 27. Magnesium sulf.-subst. g 3 000 28. Mentholum -subst. g 150 29. Natrium bicarbonicum subst. g 3 500 35
30. Natrium benzoicum subst. g 200 31. Natrium tetraboricum subst. g 7 000 32. Natrium bromatum subst. g 5 000 33. Natrium chloratum subst. g 1 000 34. Natrium citricum subst. g 4 000 35. Nystatyna subst. g 30 36. Oleum menthae piper. 25ml fl 2 37. Papaverinum h/chl.-subst. g 30 38. Procainum h/chl.-subst. g 300 39. Pyralginum subst. g 9 000 36
40. Siropus Pini Compositus g 3 000 41. (Lactosa) Sacharum lactis subst. g 400 42. Talk-subst. g 6 000 43. Tinct.Menthae Piper g 100 44. Tinct.Valeriane g 5 000 45. Tinct.Adonis Vernalis g 5 000 46. Tinct.Convallariae g 5 000 47. Zincum oxydatum -subst. g 900 48. Rywanol subst. g 250 49. Chlorheksydyny diglukonian rozt.20%-500ml fl 5 37
50. Tetrakaina subst. g 20 51. Kalium quajacolosulfonicum g 500 pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 38