Zakażenia wirusowe w ciąży Choroby wirusowe w ciąży mogą stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia zarówno matki, jak i dziecka. Są udowodnioną przyczyną powstawania wrodzonych wad płodu, zwiększają ryzyko poronienia, przedwczesnego porodu, opóźnionego wzrostu wewnątrzmacicznego, powodują także przewlekłe zakażenia u noworodków. W przypadku HBV, HIV, HSV istnieje postępowanie dość skutecznie zmniejszające ilość zakażeń wertykalnych. Nie dysponujemy natomiast na razie metodami zapobiegania przeniesienia na dziecko infekcji HCV, parwowirusem B19 czy wirusem Coxsackie. Bardzo ważne jest przestrzeganie zasad higieny, jak również odbycie zalecanych szczepień przez przyszłą matkę. Większość zakażeń wirusowych u kobiet w ciąży przebiega równie niegroźnie, jak te u kobiet nieciężarnych. Należy jednak zwracać baczną uwagę na infekcje mogące potencjalnie stanowić istotny problem kliniczny ze względu na niesione ze sobą ryzyko zarówno dla zdrowia matki, ale także i dziecka. Wertykalnie przeniesione zakażenie może mieć wpływ na przebieg ciąży, prowadząc do poronień, porodów przedwczesnych, opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego, śmierci wewnątrzmacicznej płodu, jak i również ujawnić się u noworodka dopiero po urodzeniu. Do zakażenia płodu może dojść przez krew matki i łożysko lub też drogą wstępującą od strony pochwy przez kanał szyjki macicy. Należy jednak pamiętać, że nie zawsze wystąpienie choroby u kobiety ciężarnej jest tożsame z zakażeniem dziecka [1]. Dzięki powszechnym obowiązkowym szczepieniom wieku dziecięcego, zakażenia wirusami takimi jak różyczka są obecnie u ciężarnych ogromną rzadkością, w 2009 roku odnotowano zaledwie jeden przypadek różyczki wrodzonej [2]. Znacznie większym zagrożeniem stały się w ostatnich latach inne choroby wirusowe, szczególnie, gdy nie dysponujemy jeszcze mogącymi im zapobiegać szczepionkami lub skutecznym, nieteratogennym leczeniem. HIV W krajach wysoko rozwiniętych praktycznie wszystkie zakażenia HIV u dzieci są spowodowane niewykryciem wcześniej istniejącej choroby u matki. Jest to o tyle ważne, że w ostatnich latach właściwa profilaktyka pozwoliła na zmniejszenie ilości transmisji wertykalnych u dzieci z 30 proc. do < 2 proc. Największe ryzyko zakażenia występuje w czasie porodu, wynosi nawet 65-70 proc. Natomiast karmienie piersią powyżej pół roku jest równoznaczne z ryzykiem przeniesienia zakażenia rzędu 40 proc. [3]. Każdej ciężarnej kobiecie należy zaproponować wykonanie badania w kierunku HIV, fakt braku zgody na jego przeprowadzenie koniecznie trzeba odnotować w historii choroby, a samą ciężarną traktować jak osobę potencjalnie zarażoną. Kobietom o nieznanym statusie serologicznym, które zgłaszają się do porodu, należy zaproponować zrobienie ekspresowego testu przeciw HIV przed przyjęciem na salę porodową, wynik uzyskiwany jest po około 20min. U kobiet ciężarnych znacznie częściej niż w reszcie populacji zdarzają się wyniki fałszywie dodatnie testu wykrywania przeciwciał przeciw HIV - do potwierdzenia zakażenia należy dwukrotnie wykonać badanie metodą Western Blot w odstępie 4 tygodni. Do leków stosowanych w ciąży zalicza się lamiwudynę, zydowudynę, rytonawir, lopinawir, a także, jeśli liczba CD4+ wynosi mniej niż 250/? - newirapinę. Leczenie należy włączyć tak szybko, jak to tylko możliwe [3, 4]. W badaniu, w którym porównano komplikacje położnicze u ciężarnych kobiet seropozytywnych leczonych terapią HAART z grupą kontrolną, w 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/6
której kobiety nie stosowały leków antyretrowirusowych w czasie ciąży (otrzymały jedynie newirapinę podczas porodu), wyniki zdecydowanie wskazywały na negatywny wpływ wirusa HIV na przebieg ciąży. Liczba porodów przedwczesnych w grupie leczonej i nieleczonej wynosiła odpowiednio 9,8 proc. i 25 proc., opóźnionego wzrostu wewnątrzmacicznego odpowiednio 6,3 proc. i 20,5 proc. oraz cięć cesarskich - odpowiednio 29,8 proc. i 45,5 proc [5]. Niedawno pojawiły się wątpliwości co do bezpieczeństwa stosowania u ciężarnych inhibitorów proteazy, wydaje się jednak, że sugerowany związek ich używania ze zwiększoną liczbą przedwczesnych porodów nie znajduje potwierdzenia w rzeczywistości [6]. Rozwiązanie ciąży uzależnia się od wiremii w 34-36 tygodniu jej trwania. Jeśli jest większa niż 50kopii/ml mimo przyjmowania leków antyretrowirusowych, należy wykonać elektywne cięcie cesarskie w 38 tygodniu. W trakcie porodu, niezależnie od sposobu rozwiązania, należy podawać we wlewie zydowudynę. W trakcie porodu siłami natury bezwzględnie zaleca się unikanie inwazyjnych procedur, takich jak: amniotomia, nacięcie krocza, użycie próżnociągu lub kleszczy. Pacjentka ma prawo rodzić w każdym wybranym przez siebie szpitalu, zalecany jest jednak wybór ośrodka referencyjnego. Jeśli wiremia u matki była niewykrywalna, należy rozpocząć podawanie noworodkowi zydowudyny (optymalnie w ciągu pierwszych 4 godzin życie, nie później niż 48 godzin po urodzeniu) w syropie w dawce 2mg/kg m.c./dawkę co 6 godzin. W przypadku wykrywalnej wiremii lub obecności czynników ryzyka podczas porodu (jak przedwczesne odejście wód płodowych, nacięcie krocza, użycie próżnociągu) noworodkowi podaje się 3 leki antyretrowirusowe. W ciągu pierwszych 48 godzin życia należy również oznaczyć HIV RNA w surowicy dziecka, a następnie powtórzyć badanie dwukrotnie po 30 dniu życia, zwykle w 3 i 5 miesiącu, jednocześnie z oceną liczby limfocytów CD4 i CD8. Przeciwciała odmatczyne mogą być obecne w surowicy aż do 18 miesiąca życia. Szczepienie przeciw WZW B wykonuje się u noworodka w pierwszej dobie życia, w przeciwieństwie do szczepienia przeciw gruźlicy, które powinno być odroczone do czasu wykluczenia zakażenia HIV u dziecka [3, 4]. WZW B W Europie według szacunkowych danych zakażenie wirusem HBV dotyczy około 0,6-1 proc. ciężarnych. Każdej kobiecie zgłaszającej się do ginekologa w 32-37 tygodniu ciąży należy oznaczyć antygen HbsAg. Ryzyko zakażenia dziecka wynosi 10 proc. w przypadku matek HBeAg ujemnych, natomiast 70-90 proc. w przypadku matek HBeAg dodatnich. Aż 90 proc. zakażonych noworodków choruje w przyszłości na przewlekłe zapalenie wątroby. Do przeniesienia zakażenia najczęściej dochodzi w trakcie porodu, infekcje wewnątrzmaciczne stanowią zaledwie 5 proc. Podanie dziecku w okresie 12 godzin po porodzie swoistej surowicy przeciw HBV - HBIg oraz szczepionki przeciw WZW B zmniejsza jednak ryzyko zakażenia o 85-95 proc. Zaobserwowano również dodatkowe zmniejszenie ryzyka w przypadku podawania HBIg matce co tydzień w ostatnim trymestrze ciąży [7]. Ostatnie badania wskazują również na skuteczność lamiwudyny (podawanej od 28 tygodnia ciąży) oraz telbiwudyny (podawanej po 20-32 tygodniu ciąży) w hamowaniu replikacji HBV u kobiet ciężarnych, a w konsekwencji - zmniejszenia ryzyka zakażenia wertykalnego, przy braku działania teratogennego [8]. Należy jednak zaznaczyć, że zaliczane są one przez FDA odpowiednio do kategorii C i B leków, a więc niedozwolone jest ich rutynowe stosowanie w ciąży. Jak na razie, najwłaściwsze wg polskich wytycznych wydaje się włączenie leczenia przeciwwirusowego jeszcze przed zajściem w ciążę aż do skutecznego zmniejszenia wiremii, a następnie zachowanie 6-miesięcznej przerwy przed rozpoczęciem starań, również u leczących się mężczyzn [9]. Istnieją doniesienia na temat związku między zakażeniem HBV a zwiększonym ryzykiem 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/6
poronienia, opóźnionego wzrostu wewnątrzmacicznego, porodu przedwczesnego, a także cukrzycy ciężarnych. Elektywne cięcie cesarskie zmniejsza ryzyko zakażenia okołoporodowego, powinno więc być zalecanym sposobem rozwiązania ciąży u kobiet zakażonych HBV [7]. Karmienie piersią niemowląt prawidłowo uodpornionych nie wpływa na ryzyko zakażenia, mimo iż w mleku matki obecne jest DNA wirusa. Należy również wspomnieć, że leki przeciwwirusowe (oprócz tenofowiru) przenikają do mleka, dlatego w krajach wysoko rozwiniętych w powyższych przypadkach raczej nie zaleca się karmienia piersią [10]. U dzieci zakażonych HBV matek w celu wykluczenia zakażenia oznacza się w 9-18 miesiącu życia poziom przeciwciał anty-hbs oraz antygen HbsAg, gdyż dopiero po tym mniej więcej okresie zanikają obecne w ich surowicy przeciwciała odmatczyne [7]. WZW C Częstość zakażenia HCV wśród kobiet ciężarnych w Europie szacuje się na 0,15-2,4 proc. W krajach wysoko rozwiniętych zakażenie wertykalne stanowi najczęstszą przyczynę WZW typu C u dzieci. Około 1/3 z nich powstaje wewnątrzmacicznie, do pozostałych dochodzi okołoporodowo. Ryzyko przeniesienia zakażenia z matki na dziecko wynosi 4-6 proc. i obecnie nie istnieje żadna znana metoda zapobiegania mu. Niewątpliwie natomiast rośnie ono w przypadku wykrywanej u matki wysokiej wiremii oraz w sytuacji koinfekcji wirusem HIV, a także podczas przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (> 6 godzin). Prawdopodobnie może je również zwiększać płeć żeńska dziecka lub obecność u niego HLA-DR13. Genotyp HCV, rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim oraz karmienie piersią nie mają wpływu na ryzyko transmisji choroby, chociaż w przypadku krwawień i pęknięć brodawek sutkowych rekomenduje się czasowe powstrzymanie od karmienia piersią. Rybawiryna i pegylowany interferon alfa-2a stosowane w leczeniu zakażenia HCV są przeciwwskazane u kobiet ciężarnych i karmiących (rybawiryna została oznaczona kategorią X, interferon - C) [11]. Nie został jeszcze ostatecznie potwierdzony związek między infekcją a opóźnionym wzrostem wewnątrzmacicznym lub przedwczesnymi porodami, istnieją natomiast doniesienia na temat zwiększonego ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej u kobiet zakażonych HCV [12]. Nie zaleca się rutynowego oznaczania przeciwciał anty-hcv u ciężarnych kobiet, u których nie występują żadne czynniki ryzyka zakażenia (partner zakażony HCV, długotrwała dializoterapia, posiadanie tatuażu lub piercingu, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych przy wykluczeniu innych chorób wątroby, biorcy krwi, osoby po przeszczepieniach narządów, pracownicy ochrony zdrowia po ekspozycji na zakażoną krew, uzależnienie od dożylnych środków odurzających w wywiadzie). W celu wykluczenia zakażenia u dziecka należy dwukrotnie oznaczyć HCV RNA między 2 a 6 miesiącem życia lub ewentualnie oznaczyć poziom przeciwciał anty-hcv po 15 miesiącu życia [11]. HSV Zakażenia wywoływane przez HSV typu 1 i 2 zalicza się do jednych z najczęstszych na świecie. W Europie wg danych z 2006r. przeciwciała dla wirusa HSV-2 posiada w zależności od kraju 4,2-23,9 proc. kobiet, natomiast dla HSV-1 - aż 67,4-83,9 proc. Choroba może przybierać różną postać, ale największe zagrożenie dla dziecka stanowi opryszczka genitalna matki. Głównie Jest ona wywoływana przede wszystkim przez wirusa HSV-2, chociaż zmiany na narządach rodnych mogą się również pojawiać w przypadku zakażenia HSV-1. W zakażeniu pierwotnym, znacznie bardziej groźnym w ciąży, po 2-14 dniach od wniknięcia wirusa w przedsionku pochwy, w pochwie, na szyjce macicy pojawiają się bolesne, czerwone, pęcherzykowate zmiany, które utrzymują się przez następne 10-12 dni. Należy jednak zaznaczyć, że zakażenie czasami przebiega bezobjawowo i 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/6
wirus HSV może być obecny w drogach rodnych, nawet jeśli pacjentka nie była świadoma infekcji.. Do czynników zwiększających ryzyko zakażenia wertykalnego u dziecka zalicza się rodzaj infekcji, status serologiczny matki, długość okresu od pęknięcia błon płodowych do porodu, istnienie aktywnych zmian na narządach rodnych i rodzaj porodu. Najwyższe ryzyko dotyczy dzieci matek, u których objawy choroby rozwinęły się w ostatnim miesiącu trwania ciąży. Do większości zakażeń dochodzi w okresie okołoporodowym, około 10 proc. następuje już po porodzie. Objawy u noworodka pojawiają się po 1-2 tygodniach, zwykle pod postacią niewydolności wielonarządowej i sepsy, zapalenia mózgu lub zmian skórnych. Zakażenia wewnątrzmaciczne są rzadkie, ich częstość szacuje się na mniej niż 5 proc. Charakterystyczną triadę objawów tworzą zmiany skórne, zajęcie oka (chorioretinitis, zaćma, mikroftalmia) oraz zajęcie OUN (zwapnienia, mikrocefalia, encefalopatia, drgawki) [13]. W przypadku obecności aktywnych zmian opryszczkowych w drogach rodnych lub wystąpienia objawów prodromalnych w III trymestrze ciąży, zaleca się wykonanie elektywnego cięcia cesarskiego, co zmniejsza ryzyko zakażenia noworodka aż o 86 proc. W leczeniu opryszczki stosuje się Acyklowir, w przypadku wystąpienia aktywnych zmian u matki po 34 tygodniu ciąży, należy nim również profilaktycznie przeleczyć po urodzeniu noworodka. Jest on lekiem z kategorii C wg polskich wytycznych (wg FDA - B), wiadomo że przenika przez łożysko, jednak w badaniach z udziałem ciężarnych kobiet nie zaobserwowano zwiększonej ilości wad u płodów ani wpływu jego przyjmowania na przebieg lub długość trwania ciąży. Potwierdzono natomiast, że jego stosowanie w III trymestrze ciąży zmniejsza ilość nawrotów zakażenia genitalnego HSV, a co za tym idzie, ilość wykonywanych cesarskich cięć. Dawkowanie Acyklowiru w przypadku zakażenia pierwotnego wynosi 200mg 5x/d lub 400mg 3x/d przez 7-10 dni, w zakażeniu nawracającym 400mg 3x/d przez 5 dni, w ciężkich zakażeniach podaje się 5-10mg/kg i.v. co 8h przez 2-7 dni, następnie dawkę doustną jak wyżej do 10 dni [13, 14]. Coxsackie Wirusy Coxsackie grup A i B odpowiadają za zwykle łagodne infekcje górnych dróg oddechowych, ale mogą też wywoływać szereg chorób, takich jak: zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, zespół dłoni, stóp i ust, biegunka niemowląt, herpangina, pleurodynia, krwotoczne zapalenie spojówek, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Nie ustalono jeszcze, w jakim stopniu wirusy przechodzą przez łożysko, choć wiadomo już, że ryzyko zakażenia wertykalnego w trakcie porodu przez matki, które przebyły infekcję w ciąży, wynosi 30-50 proc. Zaobserwowano związek między infekcją wirusem Coxsackie a częstością wykrywania wrodzonych wad serca u dzieci. W jednym z badań przeciwciała przeciw Coxsackie A lub B wykryto u 84,4 proc. dzieci z wadami serca, gdy tymczasem w grupie kontrolnej dzieci zdrowych u zaledwie 7,7 proc. W innym badaniu było to odpowiednio 93,5 proc. i 21,9 proc. Należy jednak zaznaczyć, że w badaniach tych przeciwciała oznaczano już po urodzeniu, nie wiadomo, jaka część dzieci była rzeczywiście narażona na działanie wirusa jeszcze w życiu płodowym. Cały czas nie został jeszcze ostatecznie wyjaśniony związek między infekcją Coxsackie u kobiety ciężarnej a rozwojem w przyszłości cukrzycy typu 1 u jej dziecka. Wirus jest również przyczyną poronień w I trymestrze ciąży - u 42% kobiet po stracie ciąży znaleziono w surowicy przeciwciała IgM przeciw Coxsackie, w grupie kontrolnej były one obecne u 18 proc. kobiet, nie zaobserwowano takiej prawidłowości w przypadku poronień w II trymestrze ciąży. Zakażenie wewnątrzmaciczne może doprowadzić w późniejszym okresie ciąży do wieloukładowej choroby noworodków objawiającej się zapaleniem płuc, zapaleniem mięśnia sercowego, zmianami skórnymi i zapaleniem opon 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/6
mózgowo-rdzeniowych lub mózgu, a także innych narządów [15]. Parwowirus B19 Parwowirus B19 jest przyczyną częstej choroby wieku dziecięcego, objawiającej się charakterystyczną koronkową wysypką, tzw. piątej choroby lub zespołu spoliczkowanego dziecka. Wirus namnaża się w szybko proliferujących komórkach, jak np. erytroblasty. W wyniku choroby może dojść do powikłań w postaci anemii aplastycznej, zapalenia mięśnia sercowego czy artropatii, chociaż zwykle przebieg jest jednak łagodny, a u 20-30 proc. dorosłych całkowicie bezobjawowy. Szacuje się, że w Europie około 15-45 proc. kobiet nie posiada przeciwciał w klasie IgG przeciwko Parwowirusowi B19 [16, 17]. W razie infekcji, do zakażenia wertykalnego może dojść u nawet połowy ciężarnych. U 3-10 proc. płodów dojdzie w wyniku tego do ciężkich powikłań choroby. W pierwszym trymestrze ciąży, zwłaszcza w 9-16 tygodniu jej trwania, znacznie zwiększa się ryzyko poronienia, w drugim trymestrze jest już ono mniejsze, natomiast może dojść do wystąpienia zmian w OUN (zwapnienia, encefalopatia) oraz do nieimmunologicznego uogólnionego obrzęku płodu, a w konsekwencji nawet do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu (zwykle w 20-24 tygodniu ciąży). Obrzęk spowodowany jest niewydolnością serca płodu, u którego podstaw leży wywołana przez namnażającego się Parwowirusa B19 ciężka niedokrwistość. Należy zaznaczyć, że stan ten stanowi zagrożenie również dla zdrowia kobiety ciężarnej, u której w jego wyniku także mogą wystąpić obrzęki oraz nadciśnienie i białkomocz. U matki przeciwciała w klasie IgM przeciw Parwowirusowi B19 pojawiają się w surowicy po 7-10 dniach od wystąpienia zakażenia, ich poziom zmniejsza się nagle po 2-3 miesiącach, w klasie IgG natomiast stopniowo narastają po 2 tygodniach i osiągają stały poziom po 4 tygodniach. W przypadku wątpliwości diagnostycznych wykonuje się badanie PCR DNA, należy jednak pamiętać, że przez kilka pierwszych miesięcy od zakażenia, ilość wykrytego DNA może być dość niska. U płodu wykrywanie przeciwciał charakteryzuje się niską czułością, wskazane jest oznaczanie DNA wirusa metodą PCR. W przypadku wykrycia przeciwciał IgM lub materiału genetycznego wirusa, zaleca się przez 20 tygodni po ekspozycji wykonywanie co tydzień badania USG Doppler i ocenę szczytowej prędkości przepływu w tętnicy środkowej mózgu MCA PSV. Jej wartości > 1,5 SD stanowią wskazanie do wykonania transfuzji wewnątrzmacicznej krwi (IUT). Ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego wydaje się być większe w przypadku leczenia jedynie zachowawczego, niż w przypadku przeprowadzenia IUT [17]. Podsumowanie Chorobom infekcyjnym w dużej mierze jesteśmy w stanie zapobiegać dzięki zachowywaniu zasad higieny takim, jak mycie rąk, mycie owoców i warzyw, unikanie narażenia zawodowego. Nie do przecenienia jest również rola szczepień. Idealnie byłoby, gdyby kobiety jeszcze na etapie planowania ciąży zgłaszały się do lekarza w celu określenia miana przeciwciał w surowicy przeciw wirusom takim, jak różyczka, HBV, HIV, przeciw którym są dostępne szczepionki bądź też w przypadku ich braku, gdzie włączenie leczenia odpowiednio wcześnie pozwala uchronić dziecko przed zakażeniem [1]. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje w ramach opieki przedporodowej w przypadku ciąży o prawidłowym przebiegu zaproponowanie wszystkim kobietom oznaczenia w I trymestrze ciąży przeciwciał przeciw różyczce, cytomegalii, HIV, HCV, w przypadku osób z grup ryzyka - ostatnich dwóch również w III trymestrze ciąży, a także oznaczenie antygenu HbsAg w 32-37 tygodniu trwania ciąży. W szczególnych przypadkach można również zastosować 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/6
niektóre szczepionki w ciąży, jak np. szczepionkę przeciw grypie, WZW A i B czy wściekliźnie[18]. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/6