Nr sprawy /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Zduńskiej Woli w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A: Informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.:... fax. :...e-mail...@... 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) 3. podpis:... Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Kwota zaległości podpis:... Tak: Nie:... Tak: Nie:... 4. Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych...% Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) w tym: do lat 18:... powyżej lat 18:... razem:... Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 1
5. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy... Status prawny... REGON... Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Data wpisu do rejestru sądowego lub do ewidencji działalności gospodarczej... Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku... Nr konta bankowego......... Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT tak: nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: Cel działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, kadra specjalistyczna znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje. Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 2
6. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy z PFRON Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło: PFRON; samorząd powiatowy W tym na rzecz: Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Załączono do wniosku Uzupełniono Nazwa załącznika tak / nie tak / nie * /wypełnia pracownik PCPR/ 1.Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej /ważny 3 miesiące/ 2. Statut 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Oświadczenia pełnomocników o zgodzie na wykorzystanie danych osobowych przez PCPR, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) 5. Udokumentowanie posiadanie konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach Data Uzupełnienia* Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A Wniosku (Pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) Pieczątka PCPR podpis:... Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 3
Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania: /nazwa imprezy/ Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: /dotyczy osób niepełnosprawnych z terenu Powiatu Zduńskowolskiego/ /słownie złotych... 1.Deklarowane środki własne:...zł. 2.Inne źródła finansowania ogółem:...zł. z tego: a)...zł b)...zł c)...zł 3.Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu:...zł. (słownie złotych:...) Imprezy: Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: w tym zakup sprzętu sportowego sportowej kulturalnej rekreacyjnej turystycznej Termin i miejsce rozpoczęcia imprezy:... - miejscowość kod pocztowy ulica powiat województwo Liczba uczestników niepełnosprawnych z terenu Powiatu Zduńskowolskiego: w tym osób niepełnosprawnych do lat 18:... powyżej lat 18 :... Razem osób niepełnosprawnych:... co stanowi...% ogólnej liczby uczestników 2. Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 4
3. Przewidywane efekty:. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania program merytoryczny imprezy 2. Udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu (Umowy, oświadczenia itp.) 3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania 4. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności (nie dotyczy imprez masowych i otwartych) 5. Inne dokumenty: a) decyzja o nadaniu nr NIP b) decyzja o REGON c) oświadczenie o braku zaległości wobec Funduszu Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie /wypełnia pracownik PCPR/ Data uzupełnienia Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku (Pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) (pieczątka PCPR) podpis:... Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 5
1.Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi imprezy/ zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi imprezy.* 2.Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji imprezy. 3.Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie uprzejmie informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz odpowiedniej części B ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 1 Kodeksu Karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych osobowych uzyskanych przez Administratora danych osobowych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zduńskiej Woli dotyczące mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji z art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.), w związku z ubieganiem się o dofinansowanie z państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Ponadto oświadczam, że udzielono mi wszelkich informacji, o których mowa w art. 24 w/w ustawy. UWAGA! Wnioski o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na sport, kulturę, turystykę i rekreację zostaną rozpatrzone po otrzymaniu planu finansowego na rok...... /data i podpis osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ *niepotrzebne skreślić Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 6