Urząd Miejski w Stąporkowie Wydział Gospodarki Nieruchomościami, Rolnictwa i Ochrony Środowiska pok. nr 28 tel. 041 37 43 223 ul. M.J. Piłsudskiego 132a 26-220 Stąporków... (Imię i nazwisko wnioskodawcy) Adres. Tel.... Adres do korespondencji..... BURMISTRZ STĄPORKOWA WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU Proszę o zamianę lokalu mieszkalnego, którego jestem najemcą na podstawie umowy najmu zawartej w dniu.. położonego w... przy ul... na lokal mieszkalny położony w przy ul... Uzasadnienie wniosku: Stąporków dnia... (podpis wnioskodawcy).. (podpis współmałżonka)
I. Potwierdzenie zameldowania (dane zawarte w tabeli potwierdza pracownik Wydziału Spraw Obywatelskich tut. Urzędu).* Dotyczy wnioskodawcy i jego rodziny (osób ubiegających się o zamianę mieszkania) Lp. 1. Imię i nazwisko Data urodzenia Stosunek pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy Data zameldowania 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. Potwierdzam, że osoby w/w: 1) pod poz... są zameldowane na pobyt stały/czasowy* pod 2) pod poz... są zameldowane na pobyt stały/czasowy* pod 3) pod poz... są zameldowane na pobyt stały/czasowy* pod Stąporków dnia.. (pieczątka i podpis urzędnika) *) niepotrzebne skreślić
II. Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego za okres pełnych trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku:,,, 2015r, Dotyczy wnioskodawcy i jego rodziny (osób ubiegających się o zamianę mieszkania).* Lp. Imię i nazwisko Miejsce pracy Źródła dochodu Wysokość dochodu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Razem dochody gospodarstwa domowego Średni dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi... zł, to jest miesięcznie... zł. Przez gospodarstwo domowe rozumie się najemcę samodzielnie zajmującego lokal lub najemcę, jego małżonka i inne osoby wspólnie z nim stale zamieszkujące i gospodarujące, które swoje prawa do zamieszkiwania w lokalu wywodzą z prawa tego najemcy. Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się - świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, - dodatków dla sierot zupełnych, - jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia dziecka, - dodatku z tytułu urodzenia dziecka, - pomocy w zakresie dożywiania, - zasiłków pielęgnacyjnych, - zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, - dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenia przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007r. Podstawa Prawna: Ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz.U. z 2013r. poz. 966 późn. zm) oraz Uchwała Nr L/225/2006 Rady Miejskiej w Stąporkowie z dnia 20 października 2006r. w sprawie uchwalenia Zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy (Dz.Urz.Województwa Świętokrzyskiego 2007r. Nr 1 poz. 17ze zm.).
III. Dane dot. zajmowanego mieszkania 1. Opis mieszkania Powierzchnia użytkowa; liczba pokoi 1) m² 2).. m² 3).. m² 4).. m² 5).. m² Ogólna powierzchnia pokoi... m²/ liczbę kuchnia 1).. m² korytarz 2).. m² łazienka 3).. m² wc 4) m² Razem powierzchnia mieszkania:... m² osób wynosi... m² 4. Wyposażenie* instalacja elektryczna instalacja centralnego ogrzewania z sieci instalacja co z pieca na paliwo stałe instalacja gazowa instalacja wodno-kanalizacyjna z sieci instalacja wodociągowa z własnego ujęcia instalacja wodociągowa z sieci instalacja kanalizacyjna do szamba ogrzewanie piecowe łazienka w.c 5. Stan techniczny* dobry przeznaczony do remontu kapitalnego przeznaczony do rozbiórki zagrzybiony zawilgocony inny... 7. Charakterystyka jednorodzinny wielorodzinny murowany drewniany inny... *) właściwe zaznaczyć
IV. Zaległości z tytułu czynszu najmu i innych opłat związanych z użytkowaniem lokalu wg stanu na dzień... wynosi zł plus ustawowe odsetki.. zł co daje kwotę łączną w wysokości.. zł (słownie złotych. )... (pieczątka i podpis Głównego Księgowego) Urząd Miejski działając na podstawie art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn.zm.) informuje się, że - dane osobowe są zbierane i przetwarzane wyłącznie w postępowaniu dotyczącym uaktualnienia wniosku o przydział mieszkania, - dane osobowe mogą być udostępnione jednostkom organizacyjnym Urzędu, - osobie, której te dane osobowe dotyczą służy prawo wglądu do zebranych danych im ich poprawiania. Przyjąłem/przyjęłam powyższą informację do wiadomości i oświadczam, że dane osobowe podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w zakresie dotyczącym przydziału mieszkania. V. Oświadczenie Świadomy (y) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego o składaniu fałszywych zeznańoświadczam, iż dane zamieszczone w deklaracji o wysokości dochodów są zgodne z prawdą oraz, że ja i nikt inny z osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania z najemcą nie posiada tytułu prawnego do żadnego innego lokalu bądź budynku mieszkalnego. dowód osobisty seria nr. dowód osobisty seria nr.. (podpis wnioskodawcy) (podpis współmałżonka ) INFORMACJA Do wniosku należy przedłożyć: 1. dowody osobiste (małżonków), 2. umowę najmu, 3. pisemną zgodę właściciela lokalu, 4. zaświadczenia o zarobkach, 5. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, 6. wyroki sądowe.