- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 3, str.293,issn 2083-8697 ZESPÓŁ CIEŚNI KANAŁU NADGARSTKA. WCZESNA OCENA FUNKCJI RĘKI U PACJENTÓW LECZONYCH OPERACYJNIE W ODDZIALE CHIRURGII URAZOWEJ I ORTOPEDII 7 SZPITALA MARYNARKI WOJENNEJ W GDAŃSKU-OLIWIE CARPAL TUNNEL SYNDOME (CTS). EARLY EVALUATION OF HAND FUNCTION IN PATIENTS TREATED SURGICALLY IN THE DEPARTMENT OF TRAUMA AND ORTHOPEDIC SURGERY, 7 th NAVY HOSPITAL IN GDAŃSK-OLIWA Grzegorz Jerzakowski, Piotr Zawadzki Oddział Chirurgii Urazowej i Ortopedii 7 Szpitala Marynarki Wojennej w Gdańsku-Oliwie Streszczenie: W pracy analizie poddaliśmy wyniki badań 16 pacjentów z rozpoznanym zespołem cieśni kanału nadgarstka(13 kobiet i 3 mężczyzn). Badania przeprowadzaliśmy dwukrotnie: bezpośrednio przed zabiegiem rewizji kanału nadgarstka z chirurgicznym uwolnieniem nerwu pośrodkowego oraz w okresie 1-3 miesiące po zabiegu. W okresie pooperacyjnym stosowano przez 1 dobę unieruchomienie typu kokon (wata, bandaż). W zdecydowanej większości uzyskano bardzo dobre wyniki. W ocenie posłużono się kwestionariuszem samooceny funkcji kończyny górnej Quick-DASH, badano obecność objawów Phalena i Tinela oraz oceniano siłę ścisku dłoni i kciuka obu kończyn górnych w oparciu o dynamometry hydrauliczne. Średni okres powrotu do aktywności zawodowej wynosił około 4 tygodnie. Summary: We present the analysis of test results of 16 patients diagnosed with carpal tunnel syndrome (13 women and 3 men). The examinations were conducted twice: directly before the carpal tunnel revision surgery with surgical release of the median nerve and 1-3 months after the procedure. In the postoperative period we applied a cocoon type immobilization (cotton, bandage) for 24 hours. In most cases very good results were achieved. For our research we used Quick-DASH, i.e. self-assessment upper limb function questionnaire. We also tested the patients for the presence of Tinel and Phalen symptoms and evaluated the palm and thumb crush strength of both upper limbs with the use of hydraulic dynamometers. The average period of return to pre-injury activity was 4 weeks.
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 294,ISSN 2083-8697 Słowa kluczowe: kanał nadgarstka, nerw pośrodkowy, leczenie operacyjne, neuropatia uciskowa Keywords: carpal tunnel, median nerve, surgical treatment, compressive neuropathy Wstęp Zespół cieśni kanału nadgarstka (zckn) to najczęstsza neuropatia uciskowa w obrębie ręki [1,2]. Powstaje ona na skutek zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka lub wynika ze zmniejszenia jego objętości, co przekłada się na ucisk i tym samym zaburzenie ukrwienia nerwu pośrodkowego [3]. Sklepieniem kanału nadgarstka jest więzadło poprzeczne nadgarstka, dno stanowią kości nadgarstka. Przestrzeń pomiędzy dnem, a sklepieniem wypełnia 9 ścięgien zginaczy, ich błona maziowa i nerw pośrodkowy. Przyjmuje się, że zckn występuje u około 2% populacji [4,5], a jako główną przyczyną schorzenia podaje się powtarzające się stany przeciążeniowe nadgarstka, często łączone ze specyfiką aktywności zawodowej. Do zawodów szczególnie mocno predysponowanych do występowania zckn zalicza się sekretarki, księgowe (pisanie na komputerze) [6], mechaników, chirurgów, krawcowe. W niektórych badaniach wskazuję się na tło metaboliczne lub zapalne jako przyczynę choroby [7]. Zckn częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn[8], częściej chorują osoby starsze niż młodsze [9]. Podstawowe znaczenie dla rozpoznania choroby ma zebranie wywiadu, w którym dominują informacje o drętwieniach i parastezjach palców wskazującego i środkowego, a także kciuka często przyczyniających się do incydentów wybudzeń chorego w nocy z ww. powodów [2,3,10]. Badanie przedmiotowe opiera się głównie na testach prowokacyjnych jak objaw Phalena, czy Tinela oraz oglądaniu ręki podczas którego można stwierdzić zanik mięśni kłębu kciuka. W badaniach pomocniczych największą rolę odgrywa wynik badania EMG- przewodnictwa nerwowego dla nerwu pośrodkowego, rzadziej do oceny kanału nadgarstka stosuję się USG [11]. W leczeniu zckn wyróżnić można metody nieoperacyjne wśród których wymienić należy leczenie unieruchomieniem,podawanie doustne leków z grupy NLPZ, iniekcje sterydowe do tkanek maziowych kanału nadgarstka, fizjoterapię oraz operacyjne polegające na chirurgicznej dekompresji nerwu pośrodkowego. Opierając się na licznych dostępnych badaniach retrospektywnych w których dowiedziono, że czas przeprowadzenia skutecznego odbarczenia nerwu pośrodkowego ma wpływ na późniejszy wynik ostateczny leczenia, czyli im szybsze leczenie tym lepszy efekt kliniczny [12,13] autorzy powyższej pracy są zdecydowanymi zwolennikami operacyjnego leczenia zckn. Celem pracy jest ocena wyników operacyjnego leczenia zespołu cieśni kanału nadgarstka (zckn) pacjentów hospitalizowanych z tego powodu w Oddziale Chirurgii Urazowej i Ortopedii 7 Szpitala MW w Gdańsku w pierwszej połowie 2013 roku. Materiał i metodyka W okresie od marca do czerwca 2013 roku w Oddziale Chirurgii Urazowej i Ortopedii 7 Szpitala Marynarki Wojennej w Gdańsku operowanych było 29 osób z powodu zespołu cieśni nadgarstka. Z pośród wymienionych, na listowne lub telefoniczne zaproszenia na
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 295,ISSN 2083-8697 badanie zgłosiło się 16 pacjentów (3-mężczyzn, 13-kobiety), co stanowi 55% ogółu. U 8 chorych w grupie badanej choroba dotyczyła kończyny prawej, u 5 kończyny lewej. U 3 chorych zckn. występował obustronnie. Średni wiek pacjentów wynosił 46 lata (najmłodsza osoba- 32 lata, najstarsza- 70 lat). Średni czas pomiędzy pierwszym badaniem przed zabiegiem, a drugim badaniem kontrolnym po zabiegu wyniósł 6 tygodni i wahał się od 4 tygodni do 12 tygodni. U wszystkich chorych zabieg operacyjny wykonano w trybie planowym. Wszyscy operowani chorzy przed zabiegiem skarżyli się na objawy parastezji palców I,,II,III, 13 na 16 osób zgłaszało incydenty wybudzeń ze snu w związku z ww. objawami, a u 9 na 16 chorych stwierdzono widoczny zanik mięśni kłębu kciuka kończyny chorej. Wszyscy operowani pacjenci posiadali wynik badania EMG- przewodnictwa nerwowego w zakresie nerwu pośrodkowego wskazujący na uszkodzenie ww. nerwu o cechach zaawansowanego zckn. Przed rozpoczęciem leczenia, jak i w badaniach kontrolnych wszystkich pacjentów poddano badaniu fizykalnemu. Na badanie to składało się: test Phalena (test zgięcia nadgarstka.badany opiera łokcie na stole i swobodnie zwiesza ręce na okres 60 sek.jeżeli w tym czasie wystąpią drętwienia i mrowienia test uważamy za (+)), test Tinela (polega na opukiwaniu okolicy nadgarstka wzdłuż przebiegu nerwu pośrodkowego - w przypadku pojawienia sie drętwienia, przeczulicy w obszarze unerwianym przez nerw pośrodkowy test uznajemy za (+).) Oceniana była również siła ścisku dłoni i kciuka (w kg) obu kończyn górnych w oparciu o dynamometr hydrauliczny YAMAR: ścisku dłoniowego i kciukowego. Badanie kontrolne obejmowało także samoocenę funkcji kończyny górnej, której dokonywano za pomocą kwestionariusza Quick-DASH. Quick-DASH jest skróconą wersją kwestionariusza DASH przeznaczoną do powszechnego użytku bez konieczności wykupywania licencji służącą ocenie urazów/chorób kończyny górnej oraz efektów ich leczenia. Pacjenci zostali również poproszeni o wypełnienie krótkiej ankiety stworzonej na potrzeby badania. Postępowanie pooperacyjne polegało na zastosowaniu drenu Redona i unieruchomienia typu kokon (wata, bandaż) przez 1 dobę. W drugiej dobie dren usuwano, a kokon zastępowano opatrunkiem jałowym i wypisywano pacjenta z oddziału do domu. Technika operacyjna Zabiegi przeprowadzano na sali operacyjnej w warunkach jałowych. Pacjent przed przewiezieniem na blok operacyjny na kończynie nieoperowanej zakładane miał wkłucie dożylne. Chory układany był w pozycji leżącej na plecach. Kończyna operowana leżała płasko na poziomie tułowia, na stoliku operacyjnym, stabilizowana przez asystę operacyjną. Palce kończyny operowanej w wyproście w stawach PIP i DIP, powierzchnią dłoniową do góry. Znieczulenie miejscowe (1% lignokaina) w asyście pielęgniarki anastezjologicznej.
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 3, str.296,issn 2083-8697 Rycina 1. Znieczulanie pola operacyjnego (materiał własny) Cięcie linijne skóry długości około 3-4cm nad kanałem nadgarstka w osi promienia IV palca. Rycina2. Cięcie linijne skóry nad kanałem nadgarstka (mat. własny) Częściowo na ostro, częściowo na tępo, korzystając z pomocy haczyka automatycznego docierano do więzadła poprzecznego nadgarstka.
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 297,ISSN 2083-8697 Rycina 3. Preparowanie tkanek miękkich nad więzadłem poprzecznym nadgarstka (mat. własny) Patologicznie przerośnięte na grubość więzadło poprzecznego nadgarstka przecinano w całości. Rycina 4. Przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka (mat. własny) Po przecięciu więzadła poprzecznego nadgarstka uzyskiwano uwolnienie nerwu pośrodkowego, często zmienionego wizualnie (patologicznie spłaszczone, atroficzne,z przewężeniami) w wyniku długotrwałego ucisku.
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 3, str.298,issn 2083-8697 Rycina 5. Uwolniony nerw pośrodkowy (mat. własny) Zabieg kończono zakładając dren Redona oraz szyjąc ranę pojedynczymi szwami skórnymi Ethilon 3,0. Rycina 6. Stan po zakończonej operacji (mat. własny)
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 3, str.299,issn 2083-8697 Postępowanie pooperacyjne Postępowanie pooperacyjne polegało na zastosowaniu drenu Redona i unieruchomienia typu kokon (wata, bandaż) przez 1 dobę. W drugiej dobie dren usuwano, a kokon zastępowano opatrunkiem jałowym i wypisywano pacjenta z oddziału do domu z zaleceniami: dbałości o opatrunek, zakazem obciążania operowanej kończyny do czasu zdjęcia szwów skórnych, które zalecano w 14 dobie po zabiegu. Po zdjęciu szwów zalecano podjęcie ćwiczeń ruchowych palców i nadgarstka operowanej kończyny oraz stosowanie maści sterydowych celem uzyskania korzystniejszego efektu kosmetycznego blizny pooperacyjnej. Wyniki U żadnego z operowanych w naszym oddziale pacjentów nie odnotowaliśmy powikłań po zabiegu rewizji kanału nadgarstka z uwolnieniem nerwu pośrodkowego. U jednej chorej z uzyskanym bardzo dobrym wynikiem czynnościowym leczenia oraz całkowitym ustąpieniem parastezji operowanej kończyny podczas znieczulania miejscowego 1% lignokainą wystąpiła reakcja uczuleniowa na lek w postaci duszności oddechowej i bradykardii, która ustąpiła po podaniu 1mg atropiny i.v. Pełna aktywność funkcjonalna kończyny operowanej została uzyskana u wszystkich przebadanych chorych po okresie 2 tygodni. Powrót do aktywności dnia codziennego zajął średnio 1 miesiąc, podobnie jak powrót do pracy zarobkowej. 15 z 16 badanych pacjentów na pytanie z ankiety : czy jesteś zadowolony z wyniku zabiegu? odpowiedziało twierdząco, jedna osoba odpowiedziała: trudno powiedzieć, co najprawdopodobniej wynika z faktu wystąpienia u niej urazu operowanej kończyny w postaci złamania Collesa. Na inne pytanie z ankiety: jak Pan/Pani zniosła zabieg, gdzie 1-oznacza bardzo źle, 10-bardzo dobrze 93,75% badanych zaznaczyło wynik w przedziale 9-10, 6,25%(1osoba u której wystąpiła reakcja uczuleniowa na lignokainę) zaznaczyło 5. Wszyscy pacjenci, 100% badanych na zadane pytanie : Czy poddał by się Pan/Pani tej samej operacji ponownie? odpowiedziało twierdząco. Przed zabiegiem operacyjnym u 12 z 16 badanych zaobserwowano dodatni objaw Phalena chorej kończyny oraz u 7 chorych stwierdzono dodatni objaw Tinela. W badaniu kontrolnym w okresie 1-3miesięcy po operacji stwierdzono dodatni objaw Phalena w przypadku 2 chorych, nie stwierdzono natomiast dodatniego objawu Tinela u żadnego pacjenta objętego badaniem.
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 3, str.300,issn 2083-8697 Zaobserwowano znamienne zmniejszenie częstości występowania objawów patognomicznych dla zespołów uciskowych nerwu pośrodkowego po zastosowanym leczeniu operacyjnym. Poprawę funkcji ręki i ustępowanie dolegliwości bólowych oraz parastezji oceniano za pomocą kwestionariusza Quick-DASH. Jego wynik był obliczany osobno dla dwóch części kwestionariusza: pytania dotyczące ograniczeń i objawów (11 pytań punktowanych od 1 do 5). Wyższa wartość wskaźnika oznacza większe ograniczenie w wykonywaniu czynności przez kończynę badaną. Wskaźnik ograniczeń i objawów QuickDASH= {(suma n odpowiedzi/n)-1}x25 Zaobserwowano znamienne zmniejszenie dolegliwości bólowych i parastezji oraz poprawę funkcji ręki w wykonywaniu czynności życia codziennego po zastosowanym leczeniu operacyjnym. Celem obiektywizacji wyników leczenia posłużono się dodatkowo badaniem chorej kończyny przy pomocy dynamometrów hydraulicznych : chwytu globalnego i dwupunktowego-kciukowego. Badaniu poddana była siła ścisku, wyrażona w kilogramach. Uśredniony wynik chwytu globalnego dla chorej kończyny
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 3, str.301,issn 2083-8697 przed operacją wyniósł 16,5kg, dla kończyny po operacji 18kg. Uśredniony wynik chwytu kciukowego dla chorej kończyny przed operacją wyniósł 5,5kg, dla kończyny po operacji 5,8kg. Na podstawie dokonanych pomiarów można stwierdzić,że siła chwytu totalnego i dwupunktowego po zastosowanym leczeniu poprawiła się w niewielkim stopniu. Podsumowanie Chirurgiczna otwarta rewizja kanału nadgarstka jest metodą godną polecenia ze względu na małą inwazyjność i prostotę zabiegu oraz dużą skuteczność.leczenie operacyjne zckn w znieczuleniu miejscowym jest dobrze tolerowane przez pacjentów. Leczenie operacyjne zckn daje wczesne efekty kliniczne w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych i parastezji operowanej kończyny nie wpływa natomiast w sposób istotny na wczesne zwiększenie siły chwytu totalnego i szczypcowego operowanej kończyny. Piśmiennictwo: 1. Dellon L.: Hand,Elbow and Shoulder Core Knowledge in Orthopaedics; ch16, pages:264-268, 2006 2. Spinner RJ, Amadio PC. Compressive neuropathies of the upper extremity. Clin Plastic Surg 2003; 30: 155-73. 3. Nawrot P, Nowakowski A, Kubaszewski Ł. Zastosowanie testów prowokacyjnych dla monitorowania sprawności nerwów w chirurgicznym leczeniu neuropatii uciskowych kończyny górnej. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2007; 72: 105-15.
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 3, str.302,issn 2083-8697 4. Szyluk K., Widuchowski J., Jasiński A. :Wczesne wyniki leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka metodą endoskopową z wykorzystaniem jednego dostępu, Ortopedia i Traumatologia Rehabilitacja 2006,2/6, 8, 172-81 5. Anderson J. M.: Carpal Tunnel Syndrome: Common, treatable but not necessarily work-related, Journal of Controversial Medical Claims 2007,14, 4, 1-9. 6. Stevenson J.R.,Blake J.M, Douglas T.F. :Does continous passive motion during keyboarding affect hand blood flow and wrist function? A prospective case report, IOS Press Work 24, 2005, 145-55 7. Atcheson S.G.: Zespół kanału nadgarstka: czy to choroba zawodowa?, Medycyna po Dyplomie 2000, 9, 7, 142-51. 8. Menenti G. Arelief maneuver in carpal tunel syndrome. Muscle Nerve 1999; 22: 1597-9. 9. Leit ME, Weiser RW, Tomaino MM. Patient - reported outcome after carpal tunnel release for advanced disease: a proscective and longitudinal assessment in patients older than age70. J Hand Surg 2004; A-29: 379-83. 10. Nawrot P, Nowakowski A, Bartochowski Ł. Współczesne poglądy dotyczące diagnostyki ileczenia zespołu kanału nadgarstka. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2008; 73: 112-5. 11. Kwon BC, Jung KI, Baek GH. Comparison of sonography and electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2007; 33-A: 65-71. 12. Nawrot P, Nowakowski A, Bartochowski Ł, Jaroszewski J. Wpływ wieku chorego i czasu trwania neuropatii na wynik operacyjnego 13. Leczenia neuropatii uciskowych kończyny górnej. Chir Narz Ruch Ortop Pol 2008; 73: 116-28. Adres do korespondencji Grzegorz Jerzakowski ul. Australijska 8j/3 81-116 Gdynia