Populacyjne badania przesiewowe potrzeby badawcze i działania praktyczne

Zejda Artykuły JE. Populacyjne poglądowe badania / przesiewowe review papers potrzeby badawcze i działania praktyczne 435 Populacyjne badania przesiewowe potrzeby badawcze i działania praktyczne Population-based screening programs research needs and practical measures Jan E. Zejda Katedra Epidemiologii, Wydział Lekarski w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny Upowszechnienie teorii i praktyki nowoczesnego zdrowia publicznego stworzyło nowe możliwości planowania i wdrażania programów profilaktyki zdrowotnej, a tym samym zapotrzebowanie na naukową ocenę różnych aspektów populacyjnych programów profilaktycznych w konkretnych sytuacjach. Dobrze poznanymi narzędziami są profilaktyka pierwszego i drugiego stopnia. Wdrożenie tego typu programów jest uzależnione od spełnienia kilku warunków, w tym rozpoznania czynników ryzyka choroby oraz dostępności zwalidowanego testu przesiewowego. Znaczenie obu warunków oraz możliwość ich weryfikacji omówiono na przykładzie profilaktyki astmy wieku dziecięcego. Aktualny stan wiedzy nie daje podstaw do wdrożenia profilaktyki pierwszego stopnia tej choroby. W odniesieniu do prostych i złożonych testów przesiewowych (kwestionariusz, badanie spirometryczne, badanie nieswoistej nadreaktywności oskrzeli) analizy powtarzalności i trafności potwierdziły praktyczne znaczenie badania kwestionariuszowego. Wyniki badań dały podstawę do skonstruowania prostego kwestionariusza przesiewowego odznaczającego się dobrą wiarygodnością, ocenioną w niezależnym badaniu. Przykład ilustruje możliwości planowania zadań badawczych ukierunkowanych na naukową ocenę programów profilaktycznych. Z wielu względów ten kierunek badawczy może stanowić owocny obszar aktywności naukowej w polskich ośrodkach epidemiologicznych. Integruje on zadania reprezentujące szerokie spektrum kompetencji, co cechuje nowoczesne programy epidemiologiczne (metodologia populacyjnych programów badawczych, aspekty kliniczne, biostatystyka, elementy organizacji i ekonomiki ochrony zdrowia, współpraca z lokalnymi społecznościami). Równie cennym walorem wpisanym w problematykę populacyjnych badań przesiewowych jest możliwość bezpośredniego, praktycznego wykorzystania kompetencji naukowych. Wśród wielu możliwości na plan pierwszy wysuwa się opracowanie poradnika na temat populacyjnych badań przesiewowych, adresowanego do lokalnych samorządów i przygotowanego pod kątem potrzeb użytkowników. Słowa kluczowe: profilaktyka, naukowa ocena badań przesiewowych, wdrażanie lokalnych badań przesiewowych Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 435-440 www.phie.pl Nadesłano: 10.08.2009 Zakwalifikowano do druku: 13.11.2009 The development of modern public health has created new opportunities for planning and implementation of preventive programs, and as a result it has triggered a need for scientific assessment of various aspects of the population-based preventive measures in specific circumstances. Primary and secondary prevention are well-established tools. Implementation of both types of prevention depends on a number of factors, including recognition of risk factors of the disease and availability of a validated screening test. The paper discusses the role of both factors and shows means of their evaluation using a case study of preventive measures in childhood asthma. Current knowledge does not support sound efforts regarding primary prevention of childhood asthma. In relation to simple and complex screening tests of asthma (questionnaire, spirometry, measurement of bronchial hyperreactivity) the analyses of repeatability and reliability confirmed practical value of a simple questionnaire in the screening of childhood asthma. The findings justified the construction of a simple screening questionnaire that was subject to an independent validation. The results proved its good reliability. The case study showed research opportunities that could be explored within the field of preventive measures. For a number of reasons discussed in the paper such an activity can offer a fruitful area of research in Polish epidemiological centers. The identified field integrates tasks that cover a wide spectrum of competence a feature of modern epidemiological projects (methods of population-based research, clinical aspects, biostatistics, health organization and economics, collaboration with local communities). An equally important benefit that is related to the field of population-based screening programs stems from the possibility of the direct, practical application of scientific and professional competence. Among a number of lines a preparation of a primer on the populationbased screening programs seems to be a priority. Such a handbook should be addressed to local communities and respond to their needs. Key words: prevention, scientific assessment of screening programs, implementation of local screening programs Adres do korespondencji / Address for correspondence prof. dr hab. med. Jan E. Zejda Katedra Epidemiologii, Wydział Lekarski w Katowicach Śląski Uniwersytet Medyczny ul. Medyków 18, 40-752 Katowice tel: 032 252 37 34, fax: 032 252 37 34 e-mail: jzejda@sum.edu.pl Od czasu słynnego Raportu Lalonde a troska o prozdrowotną jakość środowiska i o zdrowy styl życia weszły do kanonu działań ukierunkowanych na poprawę stanu zdrowia społeczeństwa [1]. W przytoczonym Raporcie znajduje się argumentacja na rzecz modyfikacji percepcji czynników i okoliczności odpowiedzialnych za stan zdrowia. Jej konsekwencją jest wskazanie na konieczność finansowania nie tylko

436 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 435-440 indywidualnych świadczeń zdrowotnych w przypadku upośledzenia stanu zdrowia, ale także finansowania programów umożliwiających utrzymanie dobrego stanu zdrowia i zmniejszenie zachorowalności. Propozycja przesunięcia akcentów zaważyła na rozwoju teorii i praktyki nowoczesnego zdrowia publicznego, stworzyła nowe możliwości planowania i wdrażania programów profilaktycznych. Nadano im wysoką rangę, także w polskich rozwiązaniach systemowych. Przede wszystkim już Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zawiera jednoznaczne postanowienia w tym względzie: Art. 31 1. Osobom ubezpieczonym przysługują, na zasadach określonych w ustawie, świadczenia zdrowotne mające na celu: 1) zachowanie zdrowia oraz zapobieganie chorobom i urazom, 2) wczesne wykrywanie chorób,... i Art. 31b 1. Kasa Chorych realizuje uprawnienia ubezpieczonego do świadczeń na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób poprzez: 1) propagowanie zachowań prozdrowotnych, zachęcanie do indywidualnej odpowiedzialności za własne zdrowie,... [2]. Zadania z zakresu profilaktyki (i promocji zdrowia) dominują także w aktualnej wersji Narodowego Programu Zdrowia [3]. Generalnemu przekonaniu, że wytyczone kierunki działań są niezbędne towarzyszy coraz lepsza dokumentacja naukowa tego typu działań. Trzeba jednakże podkreślić, że dostępne opracowania naukowe mogą nie uwzględniać lokalnych uwarunkowań, które nie są bez znaczenia dla możliwości uzyskania zakładanych efektów profilaktycznych. To sprawia, że istnieje zapotrzebowanie na naukową ocenę różnych aspektów populacyjnych programów profilaktycznych w konkretnych sytuacjach. Wybranym problemom reprezentującym to zagadnienie poświęcono znaczną część niniejszego artykułu, formułując uzasadnienie dla intensyfikacji aktywności naukowej w odniesieniu do teorii i praktyki populacyjnych programów profilaktycznych. Ponadto, w podsumowaniu artykułu zawarto przekonanie, że ze względu na wzrastające zainteresowanie polskich samorządów terytorialnych lokalnymi programami prozdrowotnymi celowe jest opracowanie zintegrowanego poradnika na temat populacyjnych programów profilaktyki zdrowotnej, adresowanego do lokalnych samorządów. Planowanie, wdrażania i realizacja populacyjnych programów profilaktycznych nigdzie nie odbywa się bez przeszkód. W Polsce, wśród wielu problemów należy wskazać na dwie istotne okoliczności. Po pierwsze, nie zawsze w precyzyjny sposób rozróżnia się cele i działania specyficznie związane z promocją zdrowia i profilaktyką. Ten mankament straci na znaczeniu wraz z upowszechnieniem wiedzy i zatrudnieniem w ochronie zdrowia, w pożądanym wymiarze, profesjonalnej kadry rekrutującej się z uniwersyteckich szkół zdrowia publicznego. Po drugie, szereg aktywności w obszarze populacyjnych programów profilaktycznych jest obciążonych sloganem stanowiącym, że taniej jest zapobiegać niż leczyć. Jego przesłanie jest często interpretowane w dosłowny sposób, co skutkuje realizacją niedofinansowanych programów. Dotyczy to w szczególny sposób profilaktycznych badań przesiewowych. Skuteczny program tego typu musi posiadać odpowiedni budżet, nie tylko ze względu na jego rozmiary (np. badanie mammograficzne oferowane tysiącom kobiet). Koszt tego typu działań musi uwzględniać m.in. konieczność przygotowania programu, zapewnienie standardowych technik diagnostycznych, wdrożenie procedur kontroli jakości działań, sprawny obieg i przetwarzanie dużej ilości informacji, prowadzenie ewaluacji wyników, a także co może mieć kluczowe w tym przypadku znaczenie konieczność objęcia kliniczną diagnostyką osób z pozytywnymi wynikami badań przesiewowych. Klasyczny podział profilaktyki zdrowotnej uwzględnia cztery jej fazy profilaktykę podstawową, profilaktykę pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia [4]. Dwie z nich, a mianowicie profilaktyka pierwszego i drugiego stopnia są dobrze poznanymi narzędziami oddziaływania w wymiarze populacyjnym. W tym zakresie i stosując uproszczenie można określić profilaktykę pierwszego stopnia jako wszelkie działania zmierzające do a) eliminacji lub ograniczenia narażenia na rozpoznane czynniki ryzyka danej choroby i b) zwiększenie odporności ustroju na wpływ tych czynników. Z kolei profilaktyka drugiego stopnia obejmuje działania zmierzające do wykrycia choroby w jej jak najwcześniejszej fazie, poprzez badania przesiewowe. Oba stopnie populacyjnych programów profilaktycznych mogą być rozważane i wdrażane pod pewnymi, precyzyjnie określonymi warunkami. Możliwości i ograniczenia dobrze ilustruje omówiony poniżej przykład działalności profilaktycznej wobec astmy wieku dziecięcego. Wykorzystane w przykładzie dane faktograficzne pochodzą z tekstu dwóch rozpraw na stopień doktora naukowego, zrealizowanych w Katedrze Epidemiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach [5,6]. Astma oskrzelowa wieku dziecięcego jest traktowana jako choroba o wymiarze społecznym i w związku z tym opracowane zostały rekomendacje odnośnie celowości wdrożenia programów profilaktyki tej choroby [7-10]. Skuteczność profilaktyki pierwszego stopnia w tym przypadku jest uzależniona od prawidłowego rozpoznania środowiskowych czynników ryzyka tej choroby. Wielkość oszacowanego udziału czynników środowiskowych w etiopatogenezie astmy wieku dziecięcego (frakcja przypisana narażeniom sięgająca 30%) uzasadnia celowość poszukiwań. Wcześniejsze doniesienia na ten temat zostały zweryfikowane wy-

Zejda JE. Populacyjne badania przesiewowe potrzeby badawcze i działania praktyczne 437 nikami bardziej aktualnych badań i dzisiaj trudno jest zidentyfikować jednoznaczny zestaw czynników ryzyka. Co więcej, niektóre z narażeń typowanych wcześniej jako czynniki ryzyka (np. narażenie na potencjalnie alergizujące zanieczyszczenia związane z hodowlą zwierząt) mogą mieć znaczenie protekcyjne. Możliwość właściwej oceny jest uzależniona od prawidłowej klasyfikacji wielu czynników, uwzględniającej takie kategorie jak np. czynniki ryzyka, czynniki wyzwalające manifestację choroby, czynniki agrawacyjne. Możliwość rozpoznania rzeczywistej roli tych czynników zależy od wielu okoliczności, w tym m.in. od uwzględnienia tzw. okien wrażliwości, a także interakcji pomiędzy czynnikami środowiskowymi i genetycznymi. Te okoliczności wyraźnie podniesione także podczas ubiegłorocznej konferencji Europejskiej Akademii Alergologii i Klinicznej Immunologii w Barcelonie sprawiają, że profilaktyka pierwszego stopnia astmy wieku dziecięcego nie posiada jeszcze statusu zwalidowanego postępowania. Wobec przedstawionej argumentacji praktyczną alternatywą populacyjnej profilaktyki astmy wieku dziecięcego jest wczesne jej wykrywanie. W Polsce, w ostatnich dekadach, obserwuje się stały wzrost częstości występowania tej choroby. Własne badania dotyczące aglomeracji katowickiej potwierdzają obecność tego trendu [11]. Jego wielkość, określoną dla populacji dzieci zamieszkałych w Chorzowie, ilustruje rycina 1. Nie rozstrzygając, czy przedstawiony trend odzwierciedla zwiększenie zachorowalności czy zwiększenie rozpoznawalności choroby należy odnotować opinię, że nawet do 50% przypadków astmy wieku dziecięcego w Polsce pozostaje bez właściwego rozpoznania [12]. Tym bardziej uzasadnione jest opracowanie i wdrożenie populacyjnych programów % 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1993 2002 2007 Ryc. 1. Częstość występowania rozpoznanej astmy oskrzelowej w populacji dzieci w młodszym wieku szkolnym w Chorzowie, w latach 1993-2007 Fig.1. Incidence rate of bronchial asthma diagnosed in the population of younger school-age children in Chorzów between1993-2007 przesiewowych, umożliwiających wczesne wykrycie choroby. Znane są podstawowe warunki, bez spełnienia których nie jest możliwe opracowanie skutecznego badania przesiewowego [13]: choroba powinna stanowić istotny problem zdrowotny; historia naturalna choroby powinna być dobrze poznana; choroba powinna być rozpoznawalna w stadium utajonym (bezobjawowym) lub we wczesnym stadium objawowym; powinien istnieć właściwy test do badań przesiewowych; powinny istnieć akceptowane i skuteczne metody leczenia tej choroby, skuteczniejsze we wczesnej fazie choroby; postępowanie terapeutyczne odnośnie choroby powinno być ustalone; profilaktyka medyczna danej choroby nie może być jednorazową akcją, ale procesem długofalowym; koszt programu (włączając w to także ostateczne rozpoznanie i leczenie) musi być znany i ekonomicznie wyważony, w relacji do kosztów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Istotnym warunkiem jest dostępność testu przesiewowego. Poza tak ważnymi cechami jak prostota i akceptowalność przez badanych lub niski koszt decydujące znaczenie przypisuje się wiarygodności testu przesiewowego, rozumianej jako powtarzalność jego wyników oraz trafność diagnostyczna. Biorąc pod uwagę określone wymogi dla badań przesiewowych astmy proponuje się stosowanie kwestionariusza objawów, uzupełnionego o proste badanie spirometryczne i ocenę nieswoistej nadreaktywności oskrzelowej [14 17]. Kompleksową ocenę wiarygodności testu złożonego z badania kwestionariuszowego, badania spirometrycznego oraz badania nadreaktywności oskrzelowej w prostej próbie schodkowej przeprowadzono w ramach programu rozprawy doktorskiej w Katedrze Epidemiologii SUM [5]. U 1822 dzieci w wieku 6-12 lat wykonano rutynowe badanie kwestionariuszowe, a na podstawie obecności objawów ze strony układu oddechowego wylosowano grupę 190 dzieci zdrowych oraz 223 dzieci z podejrzeniem astmy oskrzelowej. U wszystkich wytypowanych przeprowadzono badanie spirometryczne w spoczynku oraz w 3, 5 i 10 minucie od zakończenia schodkowej próby wysiłkowej. W ocenie trafności testu przyjęto jako złoty standard wynik niezależnego, bezpośredniego badania lekarskiego. Procedura walidacyjna wykazała, że trafność diagnostyczna złożonego testu przesiewowego dla różnych scenariuszy i wartości granicznych, mierzona wskaźnikiem Youden a, nie przekroczyła wartości

438 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 435-440 0,34. Czułość kwestionariusza osiągnęła wartość 69% i swoistość 96%. W spirometrii spoczynkowej kryterium FEV1<80% charakteryzowało się 5% czułością i 96% swoistością, a kryterium FEV1/FVC<80% czułością na poziomie 18% i swoistością 76%. Spadek FEV1 o 10% w którejkolwiek minucie od zakończenia wysiłku charakteryzował się czułością 19% i swoistością 73%, a obniżenie FEV1 o 15% czułością na poziomie 14% i swoistością 85%. Ponadto badanie dostarczyło argumentu na rzecz celowości wdrożenia populacyjnego programu przesiewowego, albowiem skorygowana bezpośrednim badaniem klinicznym rzeczywista częstość występowania astmy oskrzelowej wśród dzieci w wieku 6-12 lat zamieszkałych na terenie Katowic sięgnęła 9-12%, wobec poziomu 5% oszacowanego na podstawie wyników standardowego badania kwestionariuszowego. Potwierdzono zatem, że astma oskrzelowa wieku dziecięcego jest nadal niedoszacowanym problemem zdrowotnym, przynajmniej w odniesieniu do populacji aglomeracji katowickiej. Ponadto okazało się, że test przesiewowy złożony z kwestionariusza, spirometrii spoczynkowej i prowokacji oskrzeli w teście wysiłkowym jest mniej trafny niż proste badanie kwestionariuszowe (ryc. 2). Ten wniosek koresponduje z konkluzją wywodzącą się z rozważań na temat kosztu, prostoty i akceptowalności testu przesiewowego. Udokumentowanie znaczenia badania kwestionariuszowego w programach przesiewowych astmy zainicjowało próbę opracowania prostego kwestionariusza przesiewowego i poddanie go walidacji w ramach innego programu badawczego związanego z rozprawą doktorską w Katedrze Epidemiologii SUM [6]. Na podstawie epidemiologicznej oceny ponad 6000 kwestionariuszy dotyczących stanu układu oddechowego, przy użyciu analiz oceniających powtarzalność i trafność, 120 100 80 60 40 20 0 Kwestionariusz Spirometria Próba Schodkowa Test złożony Czułość Swoistość Ryc. 2. Czułość i swoistość testów stosowanych w badaniach przesiewowych astmy wieku dziecięcego (rycina opracowana na podstawie danych zawartych w pozycji piśmiennictwa nr 5) Fig. 2. Sensitivity and specificity of tests screening childhood asthma (according to the data of reference nr 5) wytypowano kilka objawów i użyto je do konstrukcji jednostronicowego kwestionariusza przesiewowego, zawierającego 10 pytań. Przygotowany kwestionariusz rozprowadzono u 180 dzieci nigdy nie objętych tego typu badaniem. Stwierdzono dobrą powtarzalność odpowiedzi na poszczególne pytania, a w oparciu o wyniki badania walidacyjnego (bezpośrednie badanie lekarskie wszystkich dzieci ze spełnieniem wymogu zaślepienia ) satysfakcjonującą trafność. Odnotowano wysoką czułość objawu świszczącego oddechu (92%) oraz napadów duszności (83%). Wśród złożonych objawów największą czułością odznaczały się kombinacje: świszczący oddech i napady duszności i przewlekły kaszel (83%). Co także istotne zgodność diagnozy przesiewowej z diagnozą kliniczną astmy kształtowała się na poziomie 77%. Wynik procedury walidacyjnej upoważnił do przyjęcia, że opracowany test przesiewowy odznacza się dobrą wiarygodnością i może być stosowany w programach profilaktycznych astmy wieku dziecięcego. Ocena wiarygodności programów badań przesiewowych stanowi pożądany, aczkolwiek nie w pełni doceniany kierunek badawczy [18]. Z wielu względów, w tym także z uwagi na potencjalnie bardzo owocny obszar aktywności naukowej tego typu badania zasługują na promocję. Po pierwsze, celowość podjęcia naukowej oceny wiarygodności, a także efektywności działań profilaktycznych jest dobrze uzasadniona, często poprzez oficjalne rekomendacje przygotowane przez gremia eksperckie. Tym samym takie tematy badawcze odznaczają się a priori wysokim potencjałem merytorycznym i odpowiadają na rzeczywiste zapotrzebowanie. Na przykład, w cytowanym wcześniej dokumencie prezentującym Światową Strategię Rozpoznawania, Leczenia i Prewencji Astmy zawarte jest jednoznaczne stwierdzenie odnośnie konieczności opracowania i zweryfikowania metod wczesnego rozpoznawania astmy, ze szczególnym uwzględnieniem metod nadających się do zastosowania u niemowląt i małych dzieci [6]. Po drugie, istnieje zapotrzebowanie na publikacje prezentujące wyniki badań nad skutecznością interwencyjnych programów zdrowia publicznego, a do takich należy działalność profilaktyczna. Na przykład w Wielkiej Brytanii, a więc w kraju o ugruntowanej pozycji w zakresie zdrowia publicznego tylko 0,4% publikacji medycznych w 2003 roku dotyczyło problemów istotnych dla interwencji w zdrowiu publicznym [19]. Po trzecie, badania naukowe dotyczące interwencji profilaktycznych z reguły nie wymagają zaangażowania wyrafinowanych i kosztownych metod, a zatem są możliwe do prowadzenia w wielu ośrodkach, nie zawsze dysponujących nowoczesnymi technologiami badawczymi. Ten aspekt może mieć szczególne znaczenie dla planowania aktywności naukowej w polskich ośrodkach epidemiologicznych, borykających się z trudnościami finansowymi.

Zejda JE. Populacyjne badania przesiewowe potrzeby badawcze i działania praktyczne 439 Promowanie aktywności naukowej w odniesieniu do działań profilaktycznych może przyczynić się do wzmocnienia krajowego profesjonalnego i naukowego zaplecza w tej dziedzinie. Potencjalne korzyści są oczywiste i ten kierunek działań jest niezbędny, nawet gdy istnieje możliwość korzystania z tzw. gotowych rozwiązań. W odniesieniu do badań przesiewowych istnieje szereg opracowań zawierających nie tylko wykaz chorób kwalifikujących się do badań przesiewowych, ale także gotowe protokoły postępowania umożliwiające przygotowanie i wdrożenie standardowych programów. Można tu wymienić np. aktualną monografię pt. Badania przesiewowe w Europie, przygotowaną pod auspicjami Unii Europejskiej [20]. Innym cennym źródłem informacji jest specjalistyczne czasopismo medyczne Journal of Medical Screening, organ Stowarzyszenia Medycznych Badań Przesiewowych. Wreszcie, wiele cennych informacji można pozyskać z dokumentów przygotowywanych przez naukowe stowarzyszenia medyczne lub specjalistyczne zespoły funkcjonujące w poszczególnych krajach, a przede wszystkim z raportów opracowanych w ramach tzw. Inicjatywy Cochrane [21]. Dostępność naukowej dokumentacji i specjalistycznej literatury jest duża. Szereg opublikowanych rozwiązań i zasad postępowania w odniesieniu do populacyjnych programów profilaktycznych ma wymiar uniwersalny, a opracowane strategie badań przeglądowych nie tylko mogą, ale po spełnieniu wymogów walidacyjnych wręcz powinny stanowić podstawę lokalnych programów. Generalną kwestią, która wymaga uwzględnienia lokalnych uwarunkowań jest całokształt problemów związanych z organizacją, realizacją i finansowaniem populacyjnych programów badań przesiewowych. Ta sfera, jak uczy doświadczenie (np. niepowodzenia związane z realizacją ogólnopolskiego badania przesiewowego raka piersi), może mieć wymiar decydujący tylko programy dobrze przygotowane od strony logistycznej i możliwe do realizacji zważywszy na przygotowanie, sprawność organizacyjną i wydajność szeroko rozumianego systemu ochrony zdrowia dają szansę na efektywne wykrycie wczesnych przypadków chorób objętych badaniem przesiewowym i objęcie ich dalszą opieką. Wiedza na ten temat powinna być w posiadaniu nie tylko pracowników ochrony zdrowia, ale także osób odpowiedzialnych za planowanie i realizację populacyjnych programów profilaktycznych, zawłaszcza pracowników lokalnych samorządów i terenowych organów administracji rządowej. Jest to o tyle istotne, że w odniesieniu do aktywności o charakterze programów zdrowia publicznego działania okazują się najskuteczniejsze, gdy dotyczą lokalnych społeczności [22]. W Polsce, z pragmatycznego punktu widzenia i w oparciu o nieliczne jeszcze ale istotne doświadczenia za właściwy poziom organizacyjny dla planowania, wdrażania i realizacji programów, zgodnie z kanonem największej efektywności, uważa się szczebel powiatowy [23,24]. Ten kanon nie w pełni koresponduje z przyjętymi w kraju rozwiązaniami ustawowymi zadania realizowane na poziomie powiatów są ograniczone przede wszystkim do obowiązków wyznaczonych przez ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, wychowaniu w trzeźwości oraz kontroli używania tytoniu. Należy przy tym odnotować, że nie wszystkie samorządy powiatowe podejmują aktywność w tej mierze (ryc. 3). Pojawiają się jednakże sygnały, że możliwa jest chociaż na razie w ograniczonym wymiarze zmiana nastawienia samorządów, w kierunku bardziej proaktywnej roli. Przegląd wiadomości zamieszczonych na stronach internetowych poszczególnych samorządów ilustruje zainteresowanie programami, których przedmiot wyraźnie wykracza poza tzw. obligatoryjne zadania samorządów w tej dziedzinie. Z tej perspektywy godnym odnotowania faktem jest wydanie, pod auspicjami Stowarzyszenia Zdrowych Miast Polskich poradnika dla samorządów lokalnych pt. Jak zorganizować działanie w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy [25]. Kolejnym interesującym wydarzeniem jest przeprowadzenie w 2007 roku konferencji Zadania Samorządu Terytorialnego w Profilaktyce, poświęconej m.in. konstruowaniu, realizacji i koordynacji oraz ocenie wyników programów profilaktycznych. Przytoczone (wybrane) informacje ilustrują zainteresowanie kształtowaniem własnych programów profilaktycznych, co nie może nie generować zapotrzebowania na rzeczowe konsultacje, wiedzę odpowiadającą na rzeczywiste zapotrzebowanie ze strony instytucji odpowiedzialnych za decyzje w sprawie lokalnych pro- % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Programy Promocji Zdrowia Zapobieganie Alkoholizmowi Zapobieganie Narkomanii Ochrona Zdrowia Psychicznego Ryc. 3. Odsetek powiatów finansujących programy profilaktyki zdrowotnej i promocji zdrowia w 2004 roku (dane ze 196 powiatów, opracowane na podstawie pozycji piśmiennictwa nr 24) Fig. 3. Percentage of administration districts funding health prevention and promotion programs in 2004 (data from 196 districts, compiled according to the data of reference nr 24)

440 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): 435-440 gramów profilaktycznych, a także zapotrzebowania na odpowiednie rekomendacje, uwzględniające krytyczne wymogi stawiane tego typu programom. Ze względów praktycznych wszystkie tego typu informacje powinny być dostępne w zwartym dokumencie poradniku dla samorządów terytorialnych. W podsumowaniu należy stwierdzić, że problematyka populacyjnych badań przesiewowych stanowi nie w pełni wykorzystany, ale bardzo obiecujący obszar aktywności naukowej. Integruje on zadania reprezentujące szerokie spektrum kompetencji, co cechuje nowoczesne programy epidemiologiczne (metodologia populacyjnych programów badawczych, aspekty kliniczne, biostatystyka, elementy organizacji i ekonomiki ochrony zdrowia, współpraca z lokalnymi społecznościami). Argumentom merytorycznym w tym przypadku towarzyszy dobrze pojęty interes środowiska otwarcie na tego typu tematykę może stymulować większe zainteresowanie epidemiologią ze strony młodszych kolegów, co byłoby ze wszech miar bardzo pożądaną sytuacją. Równie cennym walorem wpisanym w problematykę populacyjnych badań przesiewowych jest możliwość bezpośredniego, praktycznego wykorzystania kompetencji naukowych. Wśród wielu możliwości na plan pierwszy wysuwa się opracowanie poradnika na temat populacyjnych badań przesiewowych, adresowanego do lokalnych samorządów i przygotowanego pod kątem potrzeb użytkowników. Piśmiennictwo / References 1. Marc Lalonde. A New Perspective on the Health of Canadians a Working Document. Government of Canada. Minister of Supply and Services, Canada 1981. 2. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Dz.U. nr 28, poz. 153. 3. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015. Załącznik do Uchwały Nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007. 4. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Podstawy epidemiologii. IMP, Łódź 2002. 5. Brożek G. Ocena wiarygodności populacyjnego testu przesiewowego w kierunku astmy oskrzelowej wieku dziecięcego. Rozprawa doktorska. ŚUM, Katowice 2007. 6. Wypych A. Opracowanie i ocena wiarygodności kwestionariusza przesiewowego astmy wieku dziecięcego. Rozprawa doktorska. ŚUM, Katowice 2009. 7. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Aktualizacja 2006. Med Prakt 2007, wyd spec 1. 8. de Benedictis FM, Franceschini F, Carnielliy V, et al. Strategies for early prevention of asthma. Clin Exp All Rev 2004, 4: 246-251. 9. Johansson SGO, Haathela T. Prevention of allergy and asthma: interim report. Allergy 2000, 55: 1069-1088. 10. Asher I, Baena-Cagnani C, Boner A, et al. World Allergy Organization guidelines for prevention of allergy and allergic asthma. Int Arch Allergy Immunol 2004, 135: 83-92. 11. Brożek G, Zejda JE. Wzrost częstości rozpoznawania chorób alergicznych u dzieci fakt czy artefakt? Pediatr Pol 2004, 79: 385-392. 12. Bukowczan Z, Kurzawa R, Pisiewicz K. Częstość występowania astmy oskrzelowej u dzieci w Polsce. Alergia Astma Immunol 1996, 1: 20-24. 13. Wilson JMG, Junger G. Principles and practice of screening for disease. WHO, Geneva 1968. 14. Wolf R, Berry CA, O Connor T, et al. Validation of the brief pediatric asthma screen. Chest 1999, 116: 224-229. 15. Abramson JM, Wollan P, Kurland M, et al. Feasibility of school-based spirometry screening for asthma. J Sch Health 2003, 73: 150-153. 16. Feinstein RA, Hains CS, Hemstreet MP, et al. A simple Step-Test protocol for identifying suspected unrecognized exercise-induced asthma (EIA) in children. Allergy Asthma Proc 1999, 25: 181-188. 17. Remes ST, Pekkanen J, Remes K, et al. In search of childhood asthma: questionnaire, test of bronchial hyperresponsiveness, and clinical evaluation. Thorax 2002, 57: 120-126. 18. Cochrane AL, Holland WW. Validation of screening programmes are worthwhile. Br Med Bulletin 1971, 27: 3 8. 19. Shannon C. Public health programmes will have to prove they are cost-effective. BMJ 2004, 328: 1222. 20. Holland WW, Stewart S, Masseria C. Screening in Europe. European Observatory on Health Systems and Policies 2006. 21. The Cochrane Collaboration. http:/www.cochrane.org 22. Bruce TA, McKane SU (red). Community based public health: a partnership model. Am Publ Health Assoc, Washington 2000. 23. Włodarczyk C, Sitko J. Zarządzanie ochroną zdrowia w powiecie. Vesalius, Kraków 1999. 24. Krajewski-Siuda K. Polskie Narzędzie Zapewnienia Jakości Samorządowych Programów Promocji Zdrowia. ŚAM, Katowice 2006. 25. Iwanicka I, Roczek E (red). Jak zorganizować działanie w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy. Poradnik dla samorządów lokalnych. http://www.profilaktykarakaszyjki macicy.pl/samorzady/poradnikszmpprofilaktykarsm. pdf