Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu medycznego

ZAŁĄCZNIK Nr 4 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 50% CENY LEKU ALBO WYROBU MEDYCZNEGO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 06) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe 1. Rp Buspironum Mabuson; tabl.; 10 30 tabl. 5909990700417 2. Rp Buspironum Mabuson; tabl.; 5 30 tabl. 5909990700516 3. Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 10 30 tabl. 5909990028818 4. Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 10 60 tabl 5909990073603 5. Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 5 30 tabl. 5909990028719 6. Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 5 60 tabl 5909990073597 7. Rp Moclobemidum Aurorix; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990094813 8. Rp Moclobemidum Aurorix; tabl. powl.; 0,3 g 30 tabl. 5909990419814 9. Rp Moclobemidum Mobemid; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990966813 10. Rp Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990458912 11. Rp Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl.(2x15) 5909990458929 12. Rp Moclobemidum Moklar; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990953714 13. Rp Tianeptinum Coaxil; tabl. powl.; 12,5 30 tabl.(blist.) 5909990370214 14. Rp Venlafaxinum Alventa; kaps.o prz.uwal.; 150 28 kaps. 5909990047956 15. Rp Venlafaxinum Alventa; kaps.o prz.uwal.; 75 28 kaps. 5909990047895 16. Rp Venlafaxinum Efectin ER 150; kaps. o prz. uwal.; 28 kaps.(blist.) 5909990494019 0,15 g 17. Rp Venlafaxinum Efectin ER 75; kaps. o prz. uwal.; 28 kaps.(blist.) 5909990493913 0,075 g 18. Rp Venlafaxinum Jarvis; kaps.o prz.uwal., twarde; 150 30 kaps. 5909990075522 19. Rp Venlafaxinum Jarvis; kaps.o prz.uwal., twarde; 75 30 kaps. 5909990077359 20. Rp Venlafaxinum Symfaxin ER; kaps. o przedłużonym 28 kaps. 5909990048106 uwalnianiu, twarde; 150 21. Rp Venlafaxinum Symfaxin ER; kaps. o przedłużonym 28 kaps. 5909990048397 uwalnianiu, twarde; 75 22. Rp Venlafaxinum Velafax XL; kaps. o zmodyfikowanym 28 kaps. 5909990626724 uwalnianiu; 150 23. Rp Venlafaxinum Velafax XL; kaps. o zmodyfikowanym 28 kaps. 5909990626670 uwalnianiu; 75 24. Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909991093815 25. Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909991093822 26. Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991093914 27. Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909991093921 28. Rp Venlafaxinum Velaxin ER 150 ; kaps.o prz.uwal.; 28 kaps. 5909990056293 150 29. Rp Venlafaxinum Velaxin ER 37,5 ; kaps.o prz.uwal.; 28 kaps. 5909990055982 37,5 30. Rp Venlafaxinum Velaxin ER 75 ; kaps.o prz.uwal.; 28 kaps. 5909990056279 75 31. Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909990213399 32. Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909990213405 33. Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990614578 34. Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909990614585 35. Rp Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,0375 g 28 kaps.(4x7) 5909990040971 36. Rp Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,075 g 28 kaps.(4x7) 5909990040995 37. Rp Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,150 g 28 kaps.(4x7) 5909990424672 08) Cukrzyca 1. Rp Acarbosum Glucobay 100; tabl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990285518 2. Rp Acarbosum Glucobay 50; tabl.; 0,05 g 30 tabl. 5909990285419 1

15) Miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom 1. Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909991167011 2. Rp Clopidogrelum Clopidix; tabl. powl.; 75 28 tabl. (2 5909990625826 blist.x14) 3. Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909990404117 4. Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 75 84 tabl. 5909990404131 5. Rp Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909991109219 26) Przewlekłe owrzodzenia 1. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 10 x 10; 2. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 15 x 15; 3. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 5 x 5; 4. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.KALTOSTAT 10x20cm; 5. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.KALTOSTAT 5x5cm; -; - 6. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.KALTOSTAT 7.5x12cm; 7. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.SORBALGON 10cm x 20cm; 8. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.SORBALGON 10cm x10cm; 9. Rp Opatrunki alginianowe Opatr.alginian.SORBALGON 5x5cm; - ; - 10. Rp Opatrunki 10x10cm tr.goj.ran; 11. Rp Opatrunki 15x15cm trud.goj.ra; 12. Rp Opatrunki 20x20cm trud.goj.ra; 13. Rp Opatrunki 10x10cm; 14. Rp Opatrunki 15x15cm; 15. Rp Opatrunki 15x20cm; 16. Rp Opatrunki 20x20cm; 17. Rp Opatrunki Bordered 10x10cm; 18. Rp Opatrunki Bordered 10x13cm; 19. Rp Opatrunki Bordered 15x15cm; 20. Rp Opatrunki Bordered 6x 6cm; 21. Rp Opatrunki Extra Thin 10x10cm; 22. Rp Opatrunki Extra Thin 15x15cm; 23. Rp Opatrunki Extra Thin 7.5x7.5; 24. Rp Opatrunki Concave jał.8cmx12cm; 25. Rp Opatrunki jał.10cmx10cm; 26. Rp Opatrunki jał.15cmx15cm; 27. Rp Opatrunki jał.20cmx20cm; 28. Rp Opatrunki sacrall jał.12cmx18cm; 2

29. Rp Opatrunki 30. Rp Opatrunki 31. Rp Opatrunki 32. Rp Opatrunki 33. Rp Opatrunki 34. Rp Opatrunki 35. Rp Opatrunki 36. Rp Opatrunki 37. Rp Opatrunki 38. Rp Opatrunki 39. Rp Opatrunki 40. Rp Opatrunki 41. Rp Opatrunki 42. Rp Opatrunki 43. Rp Opatrunki 44. Rp Opatrunki 45. Rp Opatrunki 46. Rp Opatrunki 47. Rp Opatrunki 48. Rp Opatrunki 49. Rp Opatrunki 50. Rp Opatrunki Thin jał.10cmx10cm; Thin jał.15cmx15cm; Opatr.hydropolim.ALLEVYN chłonny 10x10cm; Opatr.hydropolim.ALLEVYN chłonny 10x20 cm; Opatr.hydropolim.ALLEVYN chłonny 20x20cm; Opatr.hydropolim.ALLEVYN chłonny 5x5cm; Opatr.hydropolim.CombiDerm 10 x 10; Opatr.hydropolim.CombiDerm 14 x 14; Opatr.hydropolim.Tender Wet 10cm x10cm; Opatr.hydropolim.Tender Wet 24 10cmx10cm; Opatr.hydropolim.Tender Wet 24 7,5cmx7,5cm; Opatr.hydropolim.Tender Wet 7,5cmx7,5cm; Opatr.hydropolim.Tielle 11x11cm; Opatr.hydropolim.Tielle 15x15cm; Opatr.hydropolim.Tielle 15x20cm; Opatr.hydropolim.Tielle 18x18cm; Opatr.hydropolim.Tielle 7x9cm; Opatr.hydropolim.Tielle Sacrum; Opatr.hydrożel.Aqua Gel 10x12cm; Opatr.hydrożel.Aqua Gel 12x12cm; Opatr.hydrożel.Aqua Gel 12x24cm; Opatr.hydrożel.Aqua Gel 6x12cm; 31) Stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST do 12 miesięcy stosowania 1. Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909991167011 2. Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909990404117 3. Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 75 84 tabl. 5909990404131 4. Rp Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909991109219 32) Stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST do 30 dni stosowania 1. Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909991167011 2. Rp Clopidogrelum Clopidix; tabl. powl.; 75 28 tabl. (2 5909990625826 blist.x14) 3. Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909990404117 4. Rp Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 75 84 tabl. 5909990404131 5. Rp Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 75 28 tabl. 5909991109219 33) Stwardnienie rozsiane 1. Rp Tizanidinum Sirdalud MR; kaps. twarde o zmodyfikowanym uwalnianiu; 6 30 kaps.(3x10) 5909990671410 3

35) Udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II NYHA IV 1. Rp Carvedilolum Atram 12,5 ; tabl.; 12,5 30 tabl. 5909990570430 2. Rp Carvedilolum Atram 25 ; tabl.; 25 30 tabl. 5909990570409 3. Rp Carvedilolum Atram 6,25 ; tabl.; 6,25 30 tabl. 5909990570454 4. Rp Carvedilolum Avedol; tabl. powl.; 12,5 30 tabl. (3 5909990074099 5. Rp Carvedilolum Avedol; tabl. powl.; 25 30 tabl. (3 5909990074129 6. Rp Carvedilolum Avedol; tabl. powl.; 6,25 30 tabl. (3 5909990074051 7. Rp Carvedilolum Carvedigamma 12,5 ; tabl. powl.; 30 tabl.(3 5909990419654 12,5 /tabl 8. Rp Carvedilolum Carvedigamma 25 ; tabl. powl.; 25 30 tabl.(3 5909990419609 /tabl 9. Rp Carvedilolum Carvedigamma 6,25 ; tabl. powl.; 30 tabl.(3 5909990419685 6,25 /tabl 10. Rp Carvedilolum Carvedilol -ratiopharm 12,5; tabl.; 12,5 30 tabl. 5909990220076 11. Rp Carvedilolum Carvedilol -ratiopharm 25; tabl.; 25 30 tabl.(3x10) 5909990217670 12. Rp Carvedilolum Carvedilol -ratiopharm 6,25; tabl.; 6,25 30 tabl. 5909990220007 13. Rp Carvedilolum Carvedilol TEVA 12,5 ; tabl.; 12,5 30 tabl.(3 5909990338856 14. Rp Carvedilolum Carvedilol TEVA 25 ; tabl.; 25 30 tabl.(3 5909990338931 15. Rp Carvedilolum Carvedilol TEVA 6,25 ; tabl.; 6,25 30 tabl.(3 5909990338788 16. Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 12,5 30 tabl.(2x15) 5909991017019 17. Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 25 30 tabl.(blister) 5909991017118 18. Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 3,125 30 tabl.(2x15) 5909991016814 19. Rp Carvedilolum Carvetrend; tabl.; 6,25 30 tabl.(2x15) 5909991016913 20. Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 12,5 30 tabl. 5909990216505 21. Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 12,5 30 tabl. 5909990870417 22. Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 25 30 tabl. 5909990216567 23. Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 25 30 tabl. 5909990870516 24. Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 3,125 30 tabl. 5909990216604 25. Rp Carvedilolum Coryol; tabl.; 6,25 30 tabl.(blister) 5909990983315 26. Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 12,5 30 tabl 5909990716210 27. Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 25 30 tabl 5909990717613 28. Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 6,25 30 tabl. 5909990716111 29. Rp Carvedilolum Dilatrend; tabl.; 6,25 30 tabl. 5909990501496 30. Rp Carvedilolum Symtrend; tabl. powl.; 12,5 30 tabl. (3 5909990074754 31. Rp Carvedilolum Symtrend; tabl. powl.; 25 30 tabl. (3 5909990074662 32. Rp Carvedilolum Symtrend; tabl. powl.; 6,25 30 tabl. (3 5909990074792 33. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 12,5 30 tabl.(blister) 5909990789917 34. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 12,5 30 tabl.(blister) 5909990789924 35. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 12,5 60 tabl.(2x30) 5909990789931 36. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 25 30 tabl.(blister) 5909990790012 37. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 25 30 tabl.(blister) 5909990790029 38. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 25 60 tabl.(2x30) 5909990790036 39. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 30 tabl.(blister) 5909990789818 40. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 30 tabl.(blister) 5909990789825 41. Rp Carvedilolum Vivacor; tabl.; 6,25 60 tabl.(2x30) 5909990789832 38) Zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe 1. Rp Dieta eliminacyjna w 2. Rp Dieta eliminacyjna w 3. Rp Dieta eliminacyjna w 4. Rp Dieta eliminacyjna w 5. Rp Dieta eliminacyjna w Bebilon PEPTI 1; prosz.; 2165 kj/100g 450 g 5909990734511 Bebilon PEPTI 2; prosz.; - 450 g 5909990823710 Bebilon sojowy 2; prosz.; 2185 kj/100g 400 g 5909990400713 Humana SL; prosz.; - 650 g 5909990319718 Isomil 2; prosz.; - 400 g 5909990836413 4

6. Rp Dieta eliminacyjna w Isomil; prosz.; - 400 g 5909990660414 7. Rp Dieta eliminacyjna w Isomil; prosz.; - 900 g 5909990660445 8. Rp Dieta eliminacyjna w Nutramigen 1; prosz. do sp. rozt.; - 425 g 5909990335046 9. Rp Dieta eliminacyjna w Nutramigen 2; prosz. do sp. rozt.; - 425 g 5909990224586 10. Rp Dieta eliminacyjna w Nutramigen; prosz. do sp. rozt.; - 425 g 5909990233410 11. Rp Dieta eliminacyjna w Peptisorb; płyn doustny; - 1 litr (worek) 5909990656431 12. Rp Dieta eliminacyjna w Peptisorb; płyn doustny; - 500 ml (but.) 5909990656417 13. Rp Dieta eliminacyjna w Peptisorb; prosz.; - 4 szt.a 5909990661510 125g(kart.) 14. Rp Dieta eliminacyjna w ProSobee 1; prosz.; - 400 g 5909990142514 15. Rp Dieta eliminacyjna w ProSobee 2; prosz.; - 400 g 5909990821211 16. Rp Dieta eliminacyjna z MCT Bebilon PEPTI MCT; prosz.; 2155 450 g 5909990713912 kj/100g 17. Rp Dieta eliminacyjna z MCT Humana z MCT; prosz.; - 350 g 5909990306718 18. Rp Dieta eliminacyjna z MCT Pregestimil; prosz.; - 450 g 5909990142613 5