- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 2, str.194,issn 2083-8697 EFEKTYWNOŚĆ WYBRANYCH ZABIEGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH W OBRĘBIE RĘKI, U PACJENTÓW Z REUMATOIDALNYM ZAPALENIEM STAWÓW (RZS), LECZONYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH WYBRANE ASPEKTY EFFECTIVENESS OF SELECTED HAND PHYSIOTHERAPY TREATMENTS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS (RA) TREATED IN AN OUTPATIENT SETTING - SOME ASPECTS Maciej Walasik 1, Sławomir Gałęcki 2, Zbigniew Dudkiewicz 3 1 NZOZ UNIPOLIMED Sp. z o.o. w Zgierzu, 2 Wojewódzki Szpital Zespolony w Koninie, Zakład Fizjoterapii, 3 Klinika Chirurgii Ręki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie: Wstęp: Reumatoidalne zapalenie stawów, ze względu na nierozpoznaną w pełni etiologię, jest chorobą nieuleczalną, zaliczaną do schorzeń o charakterze przewlekłym. Jej przebieg jest bardzo nieprzewidywalny, nigdy tak naprawdę nie wiadomo kiedy nastąpi etap tak zwanego rzutu choroby, w którym dochodzi do zaostrzenia dolegliwości bólowych oraz deformacji stawów. Dla pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów bardzo ważne jest aby proces usprawniania oraz rehabilitacji był ciągły i wdrożony wraz z farmakoterapią niemalże od momentu samego rozpoznania choroby. Tym bardziej, że procesem chorobowym w pierwszej kolejności zostają objęte stawy rąk, co znacząco wpływa na ograniczenie funkcjonalności a tym samym na pogorszenie jakości życia chorego we wszystkich aspektach. Artykuł ten przedstawia wstępne wyniki badań, które posłużą w przyszłości do napisania rozprawy doktorskiej. Cel pracy: Ocena efektywności poszczególnych zabiegów fizjoterapeutycznych w obrębie ręki, u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, leczonych w warunkach ambulatoryjnych. Materiał kliniczny i metody: Do tej pory w badaniu udział wzięło 80 pacjentów z potwierdzonym reumatoidalnym zapaleniem stawów przez lekarza specjalistę. Pacjenci Ci zostali przydzieleni do dwóch grup, które miały wykonane następujące zabiegi, GRUPA A: ultradźwięki (UD) w wodzie, laseroterapię stawów dłoni oraz ćwiczenia manualne stawów rąk, GRUPA B: pole magnetyczne (PM) niskiej częstotliwości, krioterapię miejscową oraz ćwiczenia manualne stawów rąk. Badania te, podobnie jak i wszystkie zabiegi fizjoterapeutyczne były wykonywane w warunkach
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 2, str.195,issn 2083-8697 ambulatoryjnych. Każdy z pacjentów biorących udział w tym eksperymencie został poddany licznym testom oraz badaniom przed zabiegami oraz po całej, dziesięciodniowej terapii. Uzupełnieniem był kwestionariusz osobowy wypełniany przez każdego z pacjentów osobiście. Zebrane w ten sposób dane zostały opracowane statystycznie i posłużyły do opracowania wstępnych wyników oraz nakreślenia pierwszych wniosków. Wyniki: Pierwsze wyniki badań oceniane między innymi skalą DAS-28, skalą według Laitinena oraz VAS, pokazują skuteczność poszczególnych zestawów zabiegów fizjoterapeutycznych przy czym u pacjentów z grupy B poprawa wydaje się silniej zaznaczona w porównaniu z pacjentami z grupy A. Wnioski: Efektywność wybranych zabiegów fizjoterapeutycznych w obrębie ręki, u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), leczonych w warunkach ambulatoryjnych jest zauważalna a terapia wpływa na zahamowanie progresji choroby oraz zmniejszenie towarzyszących jej dolegliwości bólowych. Przy czym zestawem skuteczniejszym i bardziej efektywnym wydaje się ten zaordynowany pacjentom z grupy B. Summary: Introduction: Rheumatoid arthritis, due to poorly understood etiology, is an incurable disease that belongs to chronic disorders. Its course is very unpredictable. It is never really known when the so-called "attack of the disease" manifested by aggravation of pain and deformity of the joints will take place. For patients with rheumatoid arthritis it is very important that the rehabilitation process is continuous and initiated together with pharmacotherapy almost from the moment of the diagnosis. Because the disease affects primarily joints of the hands, it significantly impairs functionality leading to deterioration of the patient's life in all respects. This paper presents preliminary results which will be used in the future to write a doctoral dissertation. Objective: Evaluation of the effectiveness of individual hand physiotherapy treatments in patients with rheumatoid arthritis treated in an outpatient setting. Clinical Material and Methods: To date, the study has involved 80 people with rheumatoid arthritis confirmed by a specialist. The patients were divided into two groups undergoing the following procedures: GROUP A - ultrasound (US) in water, laser therapy on the hand joints and manual exercises of the joints, GROUP B - lowfrequency magnetic field, local cryotherapy and manual exercises of hand joints. The research, as well as all physiotherapy treatments, was performed on an outpatient basis. Each of the patients taking part in the experiment was subjected to numerous tests and examinations before and after all procedures, and after the whole ten-day therapy. Additionally, a personal questionnaire was filled in by each patient. The collected data were subjected to statistical analysis and used to work out preliminary results and outline initial conclusions. Results: The first results of the study were assessed using, inter alia, the DAS-28 score, Laitinen scale and VAS, and showed effectiveness of various sets of physiotherapeutic procedures, with the improvement in B-group patients being more pronounced in comparison with patients from group A. Conclusions: The effectiveness of selected hand physiotherapeutic procedures in patients with rheumatoid arthritis (RA) treated in an outpatient setting is noticeable.
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 2, str.196,issn 2083-8697 The therapy has an effect on the inhibition of disease progression and the reduction in accompanying pain. The treatment prescribed for the patients from group B seems to be more effective and efficient. Słowa kluczowe : reumatoidalne zapalenie stawów, RZS Key words: rheumatoid arthritis, RA Wstęp Reumatoidalne Zapalenie Stawów (łac. polyarthritis reumatoidea) w skrócie RZS, dawniej nazywane również gośćcem przewlekle postępującym, zaliczane jest do schorzeń reumatycznych o podłożu autoimmunologicznym. RZS jest chorobą wielonarządową o nieznanej etiologii. Cechą charakterystyczną jest przewlekłe zapalenie błony maziowej obejmujące najczęściej symetrycznie stawy obwodowe, najczęściej małe stawy rąk. Sam przebieg procesu chorobowego może być dość mocno zróżnicowany. U części pacjentów reumatoidalne zapalenie stawów przybiera postać łagodną, z zajęciem maksymalnie kilku stawów, bez wyraźnych innych cech pozastawowych. U innych rozwija się bardzo szybko, z pełną zjadliwością procesu chorobowego, który zajmuje nie tylko małe stawy rąk i stóp ale również pozostałe struktury anatomiczne naszego organizmu. Efektem reumatoidalnego zapalenia stawów jest postępujące upośledzenie czynnościowe kolejnych stawów prowadzące do niepełnosprawności i inwalidztwa, wykluczając tym samym chorego z życia zarówno zawodowego jak i rodzinnego. W chwili obecnej podejrzenie reumatoidalnego zapalenia stawów jest jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów do poradni reumatologicznych oraz lekarzy reumatologów. Szacuje się według różnych badań że około 1% całej naszej populacji dotknięta jest właśnie tym schorzeniem.w swojej pracy chciałbym określić efektywność zabiegów fizjoterapeutycznych stosowanych w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów u pacjentów leczonych w warunkach ambulatoryjnych. Leczenie szpitalne w takich przypadkach wdrażane jest niezmiernie rzadko i praktycznie nigdy w początkowej fazie choroby. Terapia głównie opiera się o rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych oraz farmakoterapię, rzadziej leczenie uzdrowiskowe. Dlatego też niezmiernie ważne jest określenie efektywności poszczególnych zabiegów fizjoterapeutycznych wchodzących w skład postępowania rehabilitacyjnego u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Pozwoli to na dobór najskuteczniejszych zabiegów, dzięki czemu możliwe będzie szybkie przeciwdziałanie skutkom choroby oraz spowolnienie procesu destrukcji stawów w wyniku RZS. Cele pracy 1. Celem głównym będzie określenie efektywności poszczególnych zestawów zabiegów fizjoterapeutycznych, wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych, wykorzystywanych w leczeniu objawów reumatoidalnego zapalenia stawów zlokalizowanych w obrębie stawów rąk.
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 2, str.197,issn 2083-8697 2. Wskazanie bardziej efektywnego zestawu zabiegów wykorzystywanych w terapii pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. 3. Dodatkowo także, ocena jakości życia pacjentów z RZS oraz określenie stopnia umiejętności wykonywania czynności dnia codziennego. Materiał kliniczny i metody Do chwili obecnej badaniem została objęta grupa 80.(100%) osób z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów przez lekarza specjalistę, korzystająca z zabiegów ambulatoryjnych w trzech placówkach rehabilitacji na terenie Łodzi i Zgierza. Pacjenci Ci zostali przydzielenie do dwóch grup, z których każda miała wykonywane następujące zabiegi, GRUPA A: ultradźwięki (UD) w wodzie, laseroterapię stawów dłoni oraz ćwiczenia manualne stawów rąk, GRUPA B: pole magnetyczne (PM) niskiej częstotliwości, krioterapię miejscową oraz ćwiczenia manualne stawów rąk. Powyższe zabiegi fizjoterapeutyczne należą do grupy najczęściej ordynowanych pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Samo przydzielenie do poszczególnych grup zabiegowych odbywało się na podstawie skierowania na zabiegi fizjoterapeutyczne wydanego i rozpisanego przez lekarza reumatologa lub lekarza specjalistę rehabilitacji medycznej. W grupie A przebadano dotychczas 40.(100%) osób w tym 27.(67,5%) kobiet oraz 13.(32,5%) mężczyzn. W grupie B przebadano dotychczas podobnie 40.(100%) pacjentów w tym 32.(80%) kobiety oraz 8.(20%) mężczyzn. Wszyscy pacjenci mieli rozpoznane reumatoidalne zapalenie stawów przez lekarza reumatologa oraz trafili na rehabilitację z objawami choroby w obrębie stawów rąk, trwającymi nie krócej niż 12 miesięcy. Każdy z pacjentów przed przystąpieniem do zabiegów miał wykonane następujące badania: 1. Ustalenie poziomu zaawansowania choroby na podstawie skali DAS 28 (Disease Activity Score 28) będącej wskaźnikiem aktywności RZS dla 28 stawów. 2. Określenie dla każdego pacjenta kryteriów klasyfikacyjnych dla reumatoidalnego zapalenia stawów według ACR (American College of Rheumatology) i EULAR (European League Against Rheumatism) z 2010 roku. 3. Wskaźnik pełnej czynnej ruchomości palców (total active motion TAM). 4. Badanie zakresu ruchomości stawów za pomocą goniometru. 5. Ocena poziomu bólu w oparciu o: a. skalę wg Laitinena, b. skalę VAS. 6. Jakości życia, pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, na podstawie kwestionariusza HAQ-DI (health assessment questionaire disabilty index). 7. Kwestionariusz osobowy zawierający niezbędne kryteria diagnostyczne potrzebne do zebrania informacji na temat skuteczności i efektywności zaproponowanych zabiegów fizjoterapeutycznych w terapii RZS. Następnie, badania te zostały powtórzone po 10 dniach zabiegowych, czyli po jednym pełnym turnusie rehabilitacyjnym. Kwestionariusz osobowy zawierał 29 pytań i był w tym przypadku, doskonałym uzupełnieniem całości badań. Wszystkie zebrane dane
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 198,ISSN 2083-8697 zostały opracowane statystycznie a wstępne wyniki przedstawione w kolejnych rozdziałach pracy. Wyniki W rozdziale tym przedstawione zostaną wstępne wyniki pewnych aspektów pracy pod tytułem: Efektywność wybranych zabiegów fizjoterapeutycznych w obrębie ręki, u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), leczonych w warunkach ambulatoryjnych. Całość będzie przedstawiona w mojej rozprawie doktorskiej pod tym samym tytułem. Badaniem zostali objęci pacjenci z objawami reumatoidalnego zapalenia stawów, przede wszystkim w obrębie stawów dłoni, korzystający z zabiegów fizjoterapeutycznych w warunkach ambulatoryjnych. Dotychczas przebadano 80.(100%) pacjentów przydzielonych do dwóch grup zabiegowych, według zapisanych zabiegów fizjoterapeutycznych, przez lekarza specjalistę (tab.1) Tabela 1. Liczebność badanej populacji z uwzględnieniem podziału na grupy oraz płeć osób badanych. Liczebność w grupie A % Liczebność w grupie B % Kobiety 27 67,5 32 80 Mężczyźni 13 32,5 8 20 Suma badanych 40 100 40 100 Rozkład wieku w badanej populacji przedstawia kolejna tabela (tab. 2.). Widać z niej że w grupie A 2.(5%) osoby są w wieku 18-25lat, 14.(35%) osób mieści się w przedziale 26-45lat, najliczniejszą grupę 20.(50%) osób stanowią pacjenci w przedziale 46-65lat a 4.(10%) pacjentów ma powyżej 66lat. Natomiast w grupie B brak jest osób poniżej 25 roku życia, 15.(37,5%) pacjentów ma pomiędzy 26 a 45lat, tutaj też najliczniejszą grupę stanowią osoby w przedziale wiekowym 46-65lat jest ich 17.(42,5%) osób, a 8.(20%) pacjentów jest powyżej 66 roku życia. Tabela 2. Rozkład wieku w badanej populacji z uwzględnieniem grup badawczych Liczebność w grupie A % Liczebność w grupie B % 18-25 lat 2 5 0 0 26-45 lat 14 35 15 37,5 46-65 lat 20 50 17 42,5 powyżej 66 lat 4 10 8 20 Kolejna tabela (tab. 3.) przedstawia odpowiedzi na temat kiedy zostało rozpoznane reumatoidalne zapalenie stawów u poszczególnych pacjentów zarówno w grupie A jak i w grupie B. Wyniki w obu grupach są bardzo podobne i różnią się nieznacznie. W obu grupach większość stanowią pacjenci chorujący na RZS nie mniej niż 11 lat i nie więcej jak 20 lat.
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 2, str.199,issn 2083-8697 Tabela 3. Moment, w którym zostało stwierdzone reumatoidalne zapalenie stawów u pacjentów grupie badanych Liczebność w grupie A % Liczebność w grupie B % mniej niż 10 lat 10 25 8 20 pomiędzy 11 a 20 lat 18 45 16 40 powyżej 20 lat 8 20 10 25 nie pamiętam 4 10 6 15 Istotną informacją była również ta ilu pacjentów jest pod stałą opieką poradni reumatologicznej i systematycznie korzysta z wizyt u lekarza reumatologa (tab. 4.) Tutaj dane również są porównywalne w jednej i drugiej grupie. Tabela 4. Ilość pacjentów znajdujących się pod stałą opieką poradni reumatologicznej w poszczególnych grupach badawczych. Liczebność w grupie A % Liczebność w grupie B % tak, korzystam 32 80 35 87,5 nie, nie korzystam 8 20 5 12,5 Jedno z pytań dotyczyło również występowania rodzinnego RZS, wyniki przedstawia tab. 5. Tabela 5. Rozkład odpowiedzi na pytanie o rodzinne występowanie RZS w poszczególnych grupach badanych. Liczebność w grupie A % Liczebność w grupie B % tak, występowała 25 62,5 22 55 nie, nie występowała 15 37,5 18 45 Jedne z najistotniejszych danych przedstawia tabela numer 6. Zamieszczono w niej wyniki badania pacjentów poszczególnymi skalami, a mianowicie skalą według Laitinena, skalą DAS-28 oraz VAS. Poszczególne dane zebrane były przed przystąpieniem do badań jak i zaraz po zakończeniu zabiegów. Dane te są o tyle istotne, że pozwalają ocenić skuteczność poszczególnych zestawów zabiegowych oraz wskazać ten bardziej efektywny. Tabela 6. Wyniki badań poszczególnymi skalami w grupie A i B przed przystąpieniem do zabiegów i po Grupa A - średnia liczebność różnica Grupa B - średnia liczebność różnica Laitinen przed 9,1 40 9,3 40 Laitinen po 7,2 40 1,9 5,6 40 3,7 DAS-28 przed 4,2 40 4,5 40 DAS-28 po 3,4 40 0,8 2,9 40 1,6 VAS przed 6,1 40 5,7 40 VAS po 4,9 40 1,2 3,3 40 2,4
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 200,ISSN 2083-8697 Rycina 1. Wyniki badań poszczególnymi skalami w grupie A i B przed przystąpieniem do zabiegów i po 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Laitinen przed Laitinen po DAS-28 przed DAS-28 po VAS przed VAS po Grupa A - średnia Grupa B - średnia Powyższe wyniki (tab. 6. i ryc. 1.) pokazują średnie wartości uzyskane w poszczególnych grupach mierzone odpowiednimi skalami. Średnie wyniki mierzone skalą wg. Laitinena w grupie A wyniosły 9,1 w grupie B 9,3. Te same badania wykonane po zabiegach wykazały kolejno dla grupy A 7,2 a dla grupy B 5,6. Różnica zatem wynosiła dla grupy A 1,9 a dla grupy B 3,7.Różnica w skali DAS-28, mierzonej przed i po zabiegach, na pierwszy rzut oka miała bardzo podobne wartości w obu badanych grupach, ale uzyskane wyniki mają znaczenie statystyczne. Różnica w grupie A mierzona przed i po zabiegach wynosiła 0,8 w grupie B natomiast była wyższa i wynosiła 1,6. Skala DAS-28 mierzona była według wzoru: DAS28 = 0,56 x (LBS28) + 0,28 x (LOS28) + 0,70 x Ln(OB) + 0,014 x (WSAC) Gdzie: LBS to liczba bolesnych stawów z 28 możliwych, LOS to liczba obrzękniętych stawów z 28 możliwych, OB to wartość odczynu opadania krwinek czerwonych po 1 godzinie, Ln oznacza logarytm naturalny, VAS - wizualna skala aktywności choroby. Chory ocenia aktywność swojej choroby i wyraża to w mm na skali od 0 do 100 mm ( 0 oznacza całkowity brak aktywności, 100 mm maksymalnie zły stan zdrowia). Stawy oceniane przy obliczaniu wskaźnika DAS 28: Stawy barkowe (2), stawy łokciowe (2), stawy kolanowych (2), stawy nadgarstkowe (2), stawy śródręczno-paliczkowe (10), stawy międzypaliczkowe bliższe (10) Rozkład średnich wyników uzyskanych dzięki skali VAS przed zabiegami w grupie A był na poziomie 6,1 natomiast w grupie B na poziomie 5,7. Po zabiegach poziom ten spadł i w grupie A uzyskano średnią wartość na poziomie 4,9 a w grupie B 3,3. Różnica zatem wynosiła kolejno dla grupy A 1,2 dla grupy B natomiast 2,4. Wszystkie zebrane dane, po opracowaniu statystycznym, pozwalają na sformułowanie wniosków oraz określenie efektywności poszczególnych zestawów zabiegów fizjoterapeutycznych
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 2, str.201,issn 2083-8697 stosowanych w terapii ambulatoryjnej u pacjentów z objawami reumatoidalnego zapalenia stawów w obrębie dłoni. Dyskusja W chwili obecnej podejrzenie reumatoidalnego zapalenia stawów jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarzy reumatologów [2, 3]. Jak już wspomniano wcześniej aż około 1% całej naszej populacji dotknięta jest tą chorobą [2, 3]. Daje nam to bardzo dużą ilość osób, których stan zdrowia w wyniku toczącego się procesu chorobowego, nieustannie się pogarsza. Wiele dotychczasowych badań wskazuje dużo większą zapadalność na RZS wśród kobiet niż u mężczyzn. Najczęściej podaje się stosunek zachorowalności na poziomie 1:3 lub nawet 1:4 na niekorzyść płci żeńskiej [2, 5]. Nasze badania pozwalają na potwierdzenie takiego stanu rzeczy (tab.1.). W obu grupach badawczych stosunek kobiet do mężczyzn jest znacznie wyższy. Jeśli chodzi o wiek w którym dochodzi do uaktywnienia się procesu chorobowego RZS podaje się najczęściej przedział pomiędzy 40 a 55 lat [2, 5, 10]. W naszych badaniach najliczniejszą grupą badanych są właśnie pacjenci znajdujący się pomiędzy 46 a 65 rokiem życia (tab. 2.). Znakiem tego i te dane znajdują potwierdzenie. Co więcej większość pacjentów, w obu grupach badawczych odpowiedziała, że w rodzinie również były przypadki zachorowań na RZS (tab. 5.). W literaturze przedmiotu coraz częściej możemy znaleźć informacje na temat rodzinnego występowania tej choroby [2, 3, 10]. Tak więc większość informacji zebranych w trakcie badań potwierdza aktualne dane na temat tej choroby. Bardzo pozytywnym faktem jest to, że możemy stwierdzić wśród chorych wzrost świadomość na temat choroby oraz jej skutków. Potwierdzeniem takiego stanu rzeczy może być fakt, że ponad 80% badanych jest pod stałą opieką przychodni reumatologicznej oraz lekarza reumatologa (tab.4.). Jest to bardzo dobra informacja, ponieważ tylko lekarz specjalista jest w stanie dobrać skuteczną terapię oraz przeciwdziałać skutkom choroby. Co do samej terapii pacjentów z RZS to opiera się ona na bardzo wielu elementach. Najistotniejszymi z nich są niewątpliwie farmakoterapia oraz rehabilitacja z kompleksową fizjoterapią [2, 10, 7, 8]. Jeśli chodzi o tę drugą składową to w chwili obecnej, stosuje się niemalże wszystkie zabiegi począwszy od elektroterapii poprzez światłolecznictwo i hydroterapie, skończywszy na ultradźwiękach, polu magnetycznym zarówno niskiej jak i wysokiej częstotliwości a także masażu ręcznym czy też mechanicznym oraz wszelkiego typu ćwiczeniach. Jednym słowem wszystkie możliwe elementy fizjoterapii stosowane są u tego typu pacjentów. Dlatego też i efekty leczenia pacjentów z RZS są bardzo różne. Wpływ ma na to, na pewno bardzo nieprzewidywalny przebieg tej choroby ale także dobór odpowiednich zabiegów. W wielu ośrodkach próbowano określić skuteczność poszczególnych typów zabiegów z różnym skutkiem. Niewiele jest jednak badań, które porównywałyby konkretne zestawy zabiegów w połączeniu z ćwiczeniami manualnymi rąk. Dzięki takiemu połączeniu możliwe jest nie tylko zahamowanie progresji choroby ale również zmniejszenie dolegliwości bólowych towarzyszących chorobie. Przedstawione powyżej wyniki badań pokazują zmniejszenie zarówno ilości obrzękniętych i bolesnych stawów (tab.6. i ryc.1.) oraz zmniejszenie odczuwania bólu (tab.6. i ryc.1.) w obu badanych grupach. Co więcej jesteśmy w stanie stwierdzić, że zabiegi zaordynowane w grupie B są skuteczniejsze i bardziej efektywne niż w grupie A. Za takim stwierdzeniem przemawiają różnice pomiędzy średnimi wartościami wyników uzyskanych w badaniu poszczególnymi skalami, skalą wg Laitinena, DAS-
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 2, str.202,issn 2083-8697 28 oraz VAS. Są to zarówno subiektywne jak i obiektywne metody badawcze wzajemnie się uzupełniające i najlepiej obrazujące faktyczny stan pacjenta oraz jego odczucia przed i po terapii. Z danych tych wynika że, pole magnetyczne (PM) niskiej częstotliwości, krioterapia miejscowa oraz ćwiczenia manualne stawów rąk są skuteczniejsze w terapii pacjentów z RZS od ultradźwięków (UD) w wodzie, laseroterapii stawów dłoni oraz ćwiczeń manualnych stawów rąk. Podobne wyniki uzyskali w swojej pracy Krawczyk-Wasielewska A., Kuncewicz E., Sobieska M., oraz Samborski W. [7] czy też Kuncewicz E, Samborski P, Szpera A i wsp. [8]. Autorzy Ci wskazują jako jeden z najskuteczniejszych zabiegów również krioterapię miejscową oraz inne zabiegi jak na przykład elektrostymulację prądami TENS czy też laseroterapię. Jednakże zabiegi te nie były łączone z elementami kinezyterapii. Również uzyskana poprawa nie była tak znacząca jak przy zaproponowanych w naszych badaniach zabiegach. Dwie inne prace poświęcone krioterapii, autorstwa Wojnecka-Łukasik E, Księżpolska-Orłowska K, Gaszewska E i wsp [15], oraz Albrechta K, Alberta C, Lange U i wsp. [1] również wskazują jako jeden z najlepszych zabiegów, w terapii pacjentów z RZS, krioterapię miejscową. Pierwszy zespół wykazał znaczne zmniejszenie stężenia histaminy u pacjentów przyjmujących krioterapię miejscową w porównaniu z pacjentami korzystającymi z innych rodzajów zabiegów fizykalnych, drugi zespół natomiast porównywał efektywność poszczególnych metod krioterapii. Żaden z nich jednak nie sprawdzał korelacji pomiędzy poszczególnymi elementami fizykoterapii w połączeniu z kinezyterapią. Jednakże zabiegi krioterapii miejscowej są w kilku pracach przedstawiane jako jedne z najskuteczniejszych w terapii pacjentów z RZS [1, 8, 15]. W grupie A efektywność dobranych zabiegów była mniejsza. Może to być spowodowane tym, że laseroterapia zaordynowana pacjentom z tej grupy, nie znalazła potwierdzenie w leczeniu, według niektórych badań. Badania przeprowadzone przez Meireles SM, Jones A, Jennings F I wsp [12] wykazały takie same wyniki leczenia w grupie pacjentów u których wykonywano laseroterapię oraz w grupie pacjentów u których laseroterapii nie wykonywano. W naszych badaniach co prawda jest poprawa stanu zdrowia pacjentów z grupy A, mających zaordynowaną miedzy innymi laseroterapię, ale jest ona na pewno mniejsza niż u pacjentów z grupy B. Wiele prac poświęconych rehabilitacji wskazuje również na dobroczynny wpływ kinezyterapii w terapii pacjentów z RZS. Ze względu na to, że w obu badanych grupach pacjenci korzystali z ćwiczeń manualnych stawów rąk, nie możemy stwierdzić jednoznacznie czy kinezyterapia daje lepsze efekty niż fizykoterapia czy też nie. Jedno jest jednak pewne kinezyterapia w połączeniu z odpowiednimi zabiegami fizykoterapeutycznymi daje bardzo dobre efekty zarówno przeciwbólowe jak i przeciwzapalne. A co za tym idzie podnosi komfort życia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Wydaje się, że zgromadzony dotychczas materiał badawczy pozwala na sformułowanie wniosków co do efektywności zaproponowanych zestawów zabiegów połączonych z kinezyterapią. Co więcej zabiegi te mogą być z powodzeniem stosowane u pacjentów z objawami reumatoidalnego zapalenia stawów, w obrębie rąk i wykonywane w warunkach ambulatoryjnych.
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 2, str.203,issn 2083-8697 Podsumowanie Zaproponowane zestawy zabiegów fizjoterapeutycznych połączone z kinezyterapią w terapii pacjentów z objawami reumatoidalnego zapalenia stawów, w obrębie rąk, leczonych w warunkach ambulatoryjnych, wpłynęły na zmniejszenie liczby obrzękniętych i bolesnych stawów rąk oraz zmniejszyły dolegliwości bólowe towarzyszące chorobie. Jednakże zabiegi zaordynowane pacjentom z grupy B, to jest pole magnetyczne (PM) niskiej częstotliwości, krioterapia miejscowa oraz ćwiczenia manualne stawów rąk wydają się być skuteczniejsze od zabiegów wykonywanych pacjentom z grupy A, to jest ultradźwięków (UD) w wodzie, laseroterapii stawów ręki oraz ćwiczeń manualnych tych stawów. Wnioski 1. Zabiegi zaordynowane pacjentom z grupy B, to jest pole magnetyczne (PM) niskiej częstotliwości, krioterapia miejscowa oraz ćwiczenia manualne stawów rąk wydają się być skuteczniejsze od zabiegów wykonywanych pacjentom z grupy A, leczonych ultradźwiękami (UD) w wodzie, laseroterapią stawów dłoni oraz ćwiczeniami manualnymi stawów rąk. 2. Zestaw zabiegów zaproponowany pacjentom z grupy B wydaje się być jednym z najskuteczniejszych w terapii pacjentów z objawami reumatoidalnego zapalenia stawów, w obrębie rąk, leczonych w warunkach ambulatoryjnych. 3. Kinezyterapia stawów rąk w połączeniu z odpowiednio dobranymi zabiegami fizykoterapeutycznymi daje lepsze efekty terapeutyczne niż leczenie zawierające tylko elementy kinezyterapii bądź tylko fizykoterapii. Piśmiennictwo: 1. Albrecht K, Albert C, Lange U i wsp. Different effects of local cryogel and cold air physical therapy in wrist rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009 2. Bolanowski J., Wrzosek Z.; Choroby reumatyczne Wydawnictwo AWF, Wrocław 2007 3. Filipowicz-Sosnowska A.; Reumatoidalne zapalenie stawów [w] Reumatologia Kliniczna pod redakcją Ireny Zimmerman-Górskiej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008 4. Forestier R, Andre-Vert j, Guillez P i wsp. Non-drug treatment in rheumatoid arthritis: clinical practice guidelines. Joint Bone Spine 2009 5. Hagner W.; Ręka Reumatoidalna, Bydgoszcz 2006 6 Kasprzak W., Mańkowska A.; Fizykoterapia, medycyna uzdrowiskowa i SPA, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010 7. Krawczyk-Wasielewska A., Kuncewicz E., Sobieska M., Samborski W.; Ocena skuteczności fizykoterapii w uśmierzaniu bólu towarzyszącego
- - - - - Kwart.Ortop. 2013, 2, str.204,issn 2083-8697 reumatoidalnemu zapaleniu stawów [w] Nowa Medycyna 4/2007, Wydawnictwo Borgis 8. Kuncewicz E, Samborski P, Szpera A i wsp. Polskie podejście fizjoterapeutyczne usprawniania w reumatoidalnym zapaleniu stawów a zalecenia Panelu Ottawskiego. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2009 9. Laitinen J.; Acupuncture in the treatment of chronic sacrolumbagia and ischialgia. Am. J. Chinese Med. 1976 10. Lipsky P.; Reumatoidalne zapalenie stawów [w] Harrison s Rheumatology, Wydawnictwo CZELEJ, Lublin 2008 11. Maddali Bongi S, Del Rosso A. How to prescribe physical excercise In rheumatology. Reumatismo 2010 12. Meireles SM, Jones A, Jennings F I wsp. Assessment of the effectiveness of low-level lasertherapy on the hands of patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2010 13. Samborski W., Miejsce fizjoterapii w reumatologii [w] Acta Balneologica 2007 14. Snaith M.; Abc Reumatologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007 15. Wojnecka-Łukasik E, Księżpolska-Orłowska K, Gaszewska E i wsp. Cryotherapy decreases histamine levels In the blond of patients with rheumatoid arthritis. Inflamm Res 2010 Adres do korespondencji Maciej Walasik NZOZ UNIPOLIMED Sp. z o.o. w Zgierzu,