Sochaczew, dnia.... data wpływu WNIOSEK Starosta Powiatu Sochaczewskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Sochaczewie O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ UWAGA: Podstawa prawna: 1) art.46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.); 2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcia działalności gospodarczej (Dz.U. z 26 kwietnia 2012 r.poz.456 i, poz 457) 3) rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006 str.5). W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy przedsięwzięcia, co pozwoli Dyrektorowi PUP zająć właściwe stanowisko. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena planowanego przez Pana/ią przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków. Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Wszelkie błędy i braki we wniosku spowodują jego odrzucenie. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania środków finansowych. Dodatkowe informacje znajdują się w Regulaminie Powiatowego Urzędu Pracy w Sochaczewie dotyczącym przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. Wnioskodawca: 1. Nazwisko i imię... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Miejsce zamieszkania... 4.Nr telefonu.. 5. Numer i seria dowodu osobistego oraz przez kogo został wydany...... 6. PESEL /NIP... 7. Stan cywilny... 8.Wykształcenie.. 9.Data rejestracji.. ----------------- UWAGA! Wnioskodawca nie może zgłosić rozpoczęcia działalności gospodarczej do ewidencji w Urzędzie Miasta lub Gminy przed otrzymaniem środków finansowych z Powiatowego Urzędu Pracy na rachunek bankowy.
10. Doświadczenie zawodowe, kwalifikacje przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej... 11. Ostatnie miejsce pracy, data, tryb i przyczyna rozwiązania stosunku pracy....... 12.Informacja o wcześniejszym prowadzeniu dz. gospodarczej (okres/rodzaj działalności /przyczyna rezygnacji/.... 13.Informacja o zajęciach komorniczych ( w przypadku posiadania zajęć należy podać ich wysokość). 14. Kwota wnioskowanych środków 15. Wymagane zabezpieczenie : poręczyciele (dochody miesięczne-min.1800zł. brutto każdego poręczyciela) Dane poręczycieli : Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy... Stan cywilny. Adres zamieszkania / siedziba..... Numer i seria dowodu osobistego /wpis do ewidencji / KRS... PESEL / REGON... Zakład pracy... Miesięczny dochód brutto... Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy....stan cywilny. Adres zamieszkania / siedziba... Numer i seria dowodu osobistego /wpis do ewidencji / KRS... PESEL / REGON... Zakład pracy... Miesięczny dochód brutto... W załączeniu przedkładam: zaświadczenia poręczycieli o uzyskanych dochodach (nie starsze niż 3 m-ce) kserokopia deklaracji podatkowej za poprzedzający rok podatkowy wraz z oświadczeniem z którego wynika, iż poręczyciel nie utracił dochodu (dot. podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą) 16. Rodzaj zamierzonej działalności :...... (określenie przedmiotu działalności gospodarczej kod i opis przedmiotu wg PKD 17.Uzasadnienie wyboru planowanej działalności..... 2
..... 18. Dane dotyczące produktów lub usług w ramach planowanej działalności......... 19. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej - lokalizacji..... (w zał. tytuł prawny do lokalu) 20. Opis przedsięwzięcia............. 21. Planowany termin uruchomienia działalności gospodarczej.. 22. Podjęte działania związane z realizacją przedsięwzięcia - organizacyjne i inwestycyjne w celu uruchomienia działalności, posiadanie lokalu.... 23. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności oraz źródła ich finansowania Koszt przedsięwzięcia ogółem (a+b+c)..zł. w tym: a) zaangażowane środki własne....... b) inne źródła finansowania.. 3
c) specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług Lp. Przedmiot zakupu Cena w zł. (brutto) * Miejsce zakupu Sprzęt nowy/używany ** Razem *ceny podane są wg stanu na dzień składania wniosku ** wartość sprzętu /rzeczy używanych musi być niższa od wartości rynkowej, ale jednocześnie wartość każdej z zakupionych rzeczy/ sprzętu musi przekraczać 1.000zł. ***rzeczy zakupione w ramach umów cywilno-prawnych wymagają wyceny rzeczoznawcy 4
Prosimy uzasadnić niezbędność dokonania ww. zakupów w zamierzonej działalności gospodarczej (w formie: Nr pozycji - krótkie uzasadnienie)......... 5
24. Przewidywane efekty ekonomiczne z prowadzenia działalności gospodarczej: Lp. Przewidywane koszty W miesiącu Razem koszty Przewidywane przychody Razem przychody Przychody- koszty = zysk brutto Podatek- szacunkowo Zysk netto Do wniosku należy dołączyć : Zobowiązanie bezrobotnego Oświadczenia bezrobotnego 6 Podpis wnioskodawcy
........ (miejscowość i data) ZOBOWIĄZANIE BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIŁANOŚCI GOSPODARCZEJ) 1. W związku ze złożonym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Sochaczewie j wnioskiem o dofinansowanie związane z podjęciem działalności gospodarczej i w razie pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku i zawarcia stosownej umowy zobowiązuje się do: podjęcia działalności w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy, wydatkowania otrzymanych środków zgodnie z umową, rozliczenia się i udokumentowania wydatkowania otrzymanych środków w terminie 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej. Za moment rozpoczęcia działalności uważa się dzień wskazany we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej jako dzień rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 2. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej przez okres min. 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia. 3. Zobowiązuję się do niepodejmowania zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 4. Zobowiązuję się do zapoznania i stosowania Regulaminu w sprawie przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Sochaczewie.... (podpis osoby bezrobotnej) 7
... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO NR 1 (DOTYCZY WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIŁANOŚCI GOSPODARCZEJ) Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym nr wydanym przez o ś w i a d c z a m, że 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006), odnoszące się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia; 2. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r.Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcia działalności gospodarczej (Dz.U. z dnia 26 kwietnia 2012 r. ppz. 456 i poz. 457), a w szczególności: 3. nie korzystałem(am), nie korzystam z bezzwrotnych środków F.P. lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 4. nie posiadałem(łam) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 5. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 tu miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, oraz pracy zarobkowej na podstawie umów cywilnoprawnych; 6. nie byłem karany /nie byłam karana w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 7. rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 8. nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 9. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 10. w okresie 12-tu miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem(łam) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, a) nie przerwałem(łam) z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, b) po skierowaniu podjąłem(łam) szkolenie, przygotowanie zawodowe, staż lub inną formę pomocy określona w ustawie. 11. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. 12. Zobowiązuję się do zwrotu równowartości odzyskanego zgodnie z ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 8
(podpis osoby przyjmującej oświadczenie (data i podpis wnioskodawcy)... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 2 (DOTYCZY WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIŁANOŚCI GOSPODARCZEJ) Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym nr wydanym przez. o ś w i a d c z a m, że w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat poprzedzających złożenie wniosku w sprawie przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącznie * niepotrzebne skreślić (data i podpis Wnioskodawcy) 9
UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa...... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby............ 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)...... 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 10
5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)... 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)............ 8. Data utworzenia...... 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 11
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 3? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak nie 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej tak nie 4) w sektorze węglowym 4? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego 5?, jeśli tak to: tak nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? tak nie b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej tak w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?...... nie Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 3 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 4 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 5 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 12
. ( nazwisko i imię ) Sochaczew dnia. (adres zamieszkania ) (PESEL/ nazwa i nr dok. potwierdzającego tożsamość ) OŚWIADCZENIE - dot. poręczyciela Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 Uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej z art.233 1 Kodeksu Karnego za fałszywe składanie zeznań oświadczam: a) uzyskuję dochody miesięcznie w kwocie brutto b) źródło dochodu stanowi... c) nie posiadam aktualnie zobowiązań finansowych; d) posiadam zobowiązania finansowe na kwotę zł. miesięcznie z tytułu. (czytelny podpis poręczyciela) (data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie). (data i czytelny podpis poręczyciela) 13
. ( nazwisko i imię ) Sochaczew dnia. (adres zamieszkania ) (PESEL/ nazwa i nr dok. potwierdzającego tożsamość ) OŚWIADCZENIE - dot. poręczyciela Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 Uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej z art.233 1 Kodeksu Karnego za fałszywe składanie zeznań oświadczam: a) uzyskuję dochody miesięcznie w kwocie brutto b) źródło dochodu stanowi... c) nie posiadam aktualnie zobowiązań finansowych; d) posiadam zobowiązania finansowe na kwotę zł. miesięcznie z tytułu. (czytelny podpis poręczyciela) (data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie). (data i czytelny podpis poręczyciela) 14
(Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Sochaczewie) NAZWISKO I IMIĘ WNIOSKODAWCY... ADRES I. OPINIA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY DZIAŁ USŁUG I INSTRUMENTÓW RYNKU PRACY Pośrednik pracy 1. Okresy pobytu w ewidencji osób bezrobotnych przyczyny wyłączenia............ 2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bezrobotny odmówił / nie odmówił* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy zwanej dalej ustawą. 3. Bezrobotny korzystał / nie korzystał* z bezzwrotnych środków F.P. lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 4. W okresie 12-tu miesięcy poprzedzających złożenie wniosku korzystał / nie korzystał* ze szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego lub innej pomocy określonej w ustawie / po skierowaniu na szkolenie, staż, przygotowanie zawodowe lub inną pomoc określoną w ustawie podjął /nie podjął*. 5. Z własnej winy przerwał /nie przerwał* szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie 6. Informacje dodatkowe: - data urodzenia... - wykształcenie... - doświadczenie zawodowe...... - dotychczasowa działalność gospodarcza i okresy jej prowadzenia......... - data ostatniej rejestracji... - zamierza prowadzić......... - wnioskowana kwota środków... *(niepotrzebne skreślić). Data i podpis Pośrednika Pracy Doradca zawodowy 15
Wnioskodawca został objęty poradnictwem: indywidualnym w dniu.. grupowym w dniu... uczestniczył w zajęciach Klubu Pracy w dniu... Opinia doradcy zawodowego (na podstawie przeprowadzonej rozmowy doradczej i badań)............................. Data i podpis Doradcy Zawodowego... data i podpis Kierownika Działu 16