Załącznik nr 1do Uchwały Nr XIII/15/2015 Rady Miasta Puck z dnia 26 października 2015 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Data - - Podstawa prawna Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.) Składający Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości położonych na obszarze Miasta Puck Miejsce składania Urząd Miasta w Pucku, ul. 1 Maja 13, 84-100 Puck Termin składania a) W przypadku zmiany danych zawartych w złożonej deklaracji będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za w terminie 14 dni od dnia wystąpienia zmiany b) Dla nieruchomości, co do których nie złożono deklaracji w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Burmistrz Miasta Puck ul. 1-go Maja 13 84-100 Puck B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Cel złożenia pierwsza deklaracji deklaracja nowa deklaracja data zaistnienia zmian - - _ zmiana danych zawartych w deklaracji (korekta) data zaistnienia zmian - - C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ właściciel nieruchomości użytkownik wieczysty nieruchomości osoba posiadająca nieruchomość w użytkowaniu lub faktycznie nią władająca współwłaściciel, współużytkownik wieczysty nieruchomości zarządca nieruchomości (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w którym ustanowiono odrębną własność lokali) D. DANE IDENTYFIKACYJNE osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej Imię i nazwisko*/ Nazwa**: PESEL* /NIP**: Nr telefonu kontaktowego: Adres e-mail: *Dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną, **Dotyczy składającego deklarację będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu/ lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta
F. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY WYPEŁNIAJĄCEGO DEKLARACJĘ (wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż w pozycji E) Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu/ lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta G. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 1. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje: 2. Deklaruję gromadzenie odpadów na wskazanej nieruchomości w sposób: 3. Nieruchomość wskazana w części E niniejszej deklaracji jest nieruchomością mieszaną (tj. w części zamieszkała i w części niezamieszkała np. prowadzona działalność gospodarcza) 4. Dotyczy tylko nieruchomości mieszanych gdy w części G3 zaznaczono TAK i obejmuje część nieruchomości, która nie jest zamieszkała. nieselektywny TAK Wielkość pojemnika na odpady zmieszane (niesegregowane) (wpisać liczbę osób) selektywny osobno zbierane m.in: szkło, makulatura, tworzywa sztuczne i opakowania wielomateriałowe, odpady komunalne ulegające biodegradacji oraz odpady zielone NIE Liczba pojemników miesięcznie (wpisać liczbę przy odpowiednim rodzaju pojemników)* Pojemnik 110 l Pojemnik 1100 l Kontener 5 m 3 Kontener 8 m 3 *Minimalna wielkość pojemników, w którą ma być wyposażona nieruchomość, została określona w 16 Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Miasta Puck. H. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI E, GDY ZAMIESZKUJĄ JĄ OSOBY NIEUPRAWNIONE DO KORZYSTANIA Z CZĘŚCIOWEGO ZWOLNIENIA W OPŁACIE ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI* 1. Nieruchomość zamieszkała (wypełnić w każdym przypadku)... (liczba osób zgodnie z podaną w części G 1) 2. Części nieruchomości, która nie jest zamieszkała (wypełnić gdy w części G 3 zaznaczono TAK)... (liczba pojemników zgodnie z podaną w części G 4)..... = = 3. RAZEM = (Łączna wysokość miesięcznej * 4. RAZEM (słownie: ) * Wypełniają właściciele nieruchomości, w których dochód przekracza kwoty uprawniające do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa w art. 8 ust. 1 lub ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r., poz. 163 z późn. zm.) ** Stawki opłaty określone są Uchwałą Rady Miasta Puck w sprawie określenia metody ustalania opłaty za oraz ustalenia stawek tej opłaty należy wybrać stawkę w zależności od sposobu gromadzenia odpadów określonego w części G2. ***Opłata wnoszona bedzie przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy co miesiąc z góry do 10-go dnia każdego miesiąca.
I. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI E, GDY ZAMIESZKUJĄ JĄ OSOBY UPRAWNIONE DO KORZYSTANIA Z CZĘŚCIOWEGO ZWOLNIENIA W OPŁACIE ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI* 1. Liczba osób uprawnionych do korzystania z zwolnienia : (wpisać liczbę osób) J. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI E, GDY ZAMIESZKUJĄ JĄ OSOBY KORZYSTAJĄCE Z CZĘŚCIOWEGO ZWOLNIENIA W OPŁACIE ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI* 1. Wyliczenie miesięcznej opłaty dla osób z gospodarstw domowych przed zastosowaniem 2. Wyliczenie opłaty dla niezamieszkałej części nieruchomości mieszanej ( wypełnić, gdy w części G3 zaznaczono TAK) 3. Wyliczenie miesięcznej opłaty dla osób z gospodarstw domowych nie.. (liczba osób komunalnymi ) Liczba pojemników wskazana w części G4 (liczba osób nie komunalnymi)...... =...... =...... =.... 4. Wysokość zwolnienia 5. Wyliczenie miesięcznej opłaty dla osób po zastosowaniu J1) J1) 6. Łączna wysokość miesięcznej opłaty. J3).% - (wysokość komunalnymi J4) + J5 ) =... (wysokość ) =... dla osób zwolnienia komunalnymi ) +... (wysokość opłaty wyliczona w części J2) =... (Łączna wysokość miesięcznej opłaty***) 7. RAZEM (słownie:.. ) * Wypełniają właściciele nieruchomości, w których dochód nie przekracza kwoty uprawniającej do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa w art. 8 ust. 1 lub ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r., poz. 163 z późn. zm.) ** Stawki opłaty określone są Uchwałą Rady Miasta Puck w sprawie określenia metody ustalania opłaty za komunalnymi oraz ustalenia stawek tej opłaty należy wybrać stawkę w zależności od sposobu gromadzenia odpadów określonego w części G2. ***Opłata wnoszona bedzie przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy co miesiąc z góry do 10-go dnia każdego miesiąca.
K. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE LUB INNE NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANE NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE* 1. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji znajduje się następująca ilość domków letniskowych lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe: 2. Deklaruję gromadzenie odpadów na wskazanej nieruchomości w sposób: Sposób gromadzenia odpadów musi być zbieżny ze wskazanym w części G2 deklaracji.. (wpisać liczbę domków letniskowych lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe ) nieselektywny selektywny osobno zbierane m.in: szkło, makulatura, tworzywa sztuczne i opakowania wielomateriałowe, odpady komunalne ulegające biodegradacji oraz odpady zielone L. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI E NINIEJSZEJ DEKLARACJI WYNOSI: * 1. Nieruchomość, na której znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe (wypełnić w każdym przypadku)... (liczba domków letniskowych lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjnowypoczynkowe zgodnie z podaną w części K 1).. (roczna stawka = (wysokość roczna opłaty***) *Wypełniają tylko właściciele nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe. **Stawki opłaty określone są Uchwałą Rady Miasta Puck w sprawie określenia metody ustalania opłaty za komunalnymi oraz ustalenia stawek tej opłaty należy wybrać stawkę w zależności od sposobu gromadzenia odpadów określonego w części K2. ***Opłata wnoszona bedzie przez właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe raz w roku z góry do 10-go dnia marca każdego roku. M. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ.. (miejscowość, data). (czytelny podpis składającego deklarację)
Pouczenie: 1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. 2014 r. poz. 1619 z póżn. zm.) 2. Comiesięcznych opłat za należy dokonywać na indywidualny rachunek bankowy przypisany do danej nieruchomości lub w kasie Urzędu Miasta w Pucku. W tytule wpłaty należy podać adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne. 3. Składający deklarację w przypadku wypełnienia części I i części J niniejszej deklaracji zobowiązany jest do dołączenia dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów dochodowych określonych w art. 8 ust. 1 lub ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r., poz. 163 z późn. zm.): - zaświadczenia wydanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Pucku zawierającego ilość osób znajdujących się w gospodarstwie domowym oraz dochód przypadający na jedną osobę w gospodarstwie domowym zgodnie z art. 8 ust. 1 lub ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r., poz. 163 z późn. zm.), lub - zaświadczenia o zarobkach z zakładu pracy lub zaświadczenia wydanego przez urząd pracy lub zaświadczenia wydanego przez właściwy urząd skarbowy lub potwierdzenie pobierania świadczenia emerytalnego za ostatni miesiąc lub potwierdzenie pobierania świadczenia rentowego za ostatni miesiąc dla każdej osoby w gospodarstwie domowym, która ukończyła 16 rok życia. 3. Zgodnie z art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 z późn. zm.) właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 4. Zgodnie z art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 z późn. zm.) właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za w terminie 14 dni od dnia zmiany danych dotyczących podstawy naliczenia opłaty lub zmiany ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości określonej w poprzedniej deklaracji. Opłatę za w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 5. Zgodnie z art. 6o ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji wysokość opłaty za, biorąc pod uwagę dostępne dane właściwe do wybranej przez radę gminy metody, a w przypadku ich braku uzasadnione szacunki, w tym w przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze 6. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, w przypadku zadeklarowania takiego sposobu zbierania, właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zebranych w sposób nieselektywny wraz z zaległymi odsetkami.