Związek Ochotniczych Straży Pożarnych Rzeczypospolitej Polskiej HA/01/06 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP SPRZĘT I WYPOSAŻENIE OSP Wydanie: 1 Data wydania: Strona 1/3 SYSTEM OSP ID WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO SPRZĘTU I WYPOSAŻENIA OSP MSWiA I. Dane o wnioskodawcy 1. Ochotnicza Straż Pożarna w 2. Adres, telefon, fax Miejscowość, kod pocztowy Gmina Ulica nr Powiat Województwo Telefon Fax e-mail 3. Numery NIP REGON KRS Nr konta bankowego - - - - - - 4. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację zadania Imię i Nazwisko tel. faks email II. Nazwa przedsięwzięcia III. Całkowity koszt przedsięwzięcia IV. Wnioskowana kwota i forma pomocy zł zł - dopłata - 1 -
V. Uzasadnienie wniosku VI. Koszt przedsięwzięcia i źródła jego finansowania: Lp. Źródła finansowania Środki finansowe (zł) 1. ZG ZOSP RP - dopłata 2. Środki własne OSP 3. Środki z budżetu samorządów terytorialnych 4. Inne (wymienić jakie) 5. RAZEM zł. Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane. VII. Oświadczamy, że otrzymane środki zostaną wydatkowane zgodnie z Ustawą PZP Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku....... (pieczęć OSP, miejscowość, data) (pieczątki i podpisy Prezesa jednostki oraz skarbnika) - 2 -
VIII. Opinie o wnioskującej OSP 1. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Gminnego ZOSP RP...... (miejscowość, data) (pieczątki i podpisy) 2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Powiatowego ZOSP RP...... (miejscowość, data) (pieczątki i podpisy) IX. Informacja/opinia Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP 1. Dofinansowanie ze środków MSWiA Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP woj.... Uchwałą nr... z dnia... podjęło decyzję o przyznaniu dopłaty do remontu, modernizacji lub budowy* strażnicy dla OSP... w kwocie *niepotrzebne skreślić...... (miejscowość, data) (pieczątki i podpisy) 2. Dofinansowanie ze środków FUB lub innych Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP...... (miejscowość, data) (pieczątki i podpisy) - 3 -
Załącznik nr 1.... dnia 2016r. /pieczęć OSP/ /Miejscowość/ Z A M Ó W I E N I E... / 2016 Sprzęt przeciwpożarowy: Lp. ASORTYMENT kwota dofinansowania do 1 szt. jedn. miary 1. Węże tłoczne W 52 85 zł odc. 2. Węże tłoczne W 75 120 zł odc. 3. Węże tłoczne W 110 150 zł odc. 4. Rozdzielacz kulowy 400 zł szt. 5. Zbiornik wodny 400 zł szt. 6. Prądownica TURBO 400 zł szt. 7. Radiotelefon nasobny (przenośny) 1000 zł szt. 8. Radiotelefon samochodowy z anteną 1000 zł szt. 9. Pilarka do drewna 1000 zł szt. 10. GP 360 z ładowarką Agregat prądotwórczy 1000 zł szt. 11. Linka ratownicza 20 m 80 zł szt. 12. Wąż ssawny 110/2500 Ła 80 zł szt. 13. Tłumica 40 zł szt. 14. Lizak podświetlany 80 zł szt. 15. Sygnalizator bezruchu 250 zł szt. 16. Myjka do węży 300 zł szt. 17. Hydronetka 180 zł szt. 18. Smok ssawny 110 200 zł szt. 19. Kołowrót ratowniczy 80 zł szt. 20. Latarka strażacka do hełmu 30 zł szt. Należność uregulujemy gotówką / przelewem* po otrzymaniu faktury. Upoważniony do rozmów w sprawie zamówienia jest: Pan... tel dom/praca*.../... Nazwisko i imię nr.kierunk nr.telefonu...... /podpis i pieczęć skarbnika/ /podpis i pieczęć osoby upoważnionej/ * - niepotrzebne skreślić - 4 -
Załącznik nr 2 Z A M Ó W I E N I E... / 2016 1. MUNDUR strażaka : Gabardyna -. dofinansowanie 200 zł w cm 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 132 136 140 Sylwetka A pasa 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 w cm 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 132 136 140 Sylwetka B pasa 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 132 w cm 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 132 136 140 Sylwetka C pasa 72 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 2. MUNDUR damski: Gabardyna -... dofinansowanie 200 zł Wzrost / pasa/ bioder w cm Sylwetka A cm 84/64/88 88/68/92 92/72/96 96/76/100 100/80/104 104/84/108 108/88/112 152 ------------------- ---------------- 158-5 -
Wzrost / pasa/ bioder w cm Sylwetka B cm 84/66/92 88/70/96 92/74/100 96/78/104 100/82/108 104/86/112 108/90/116 152 ---------------- -------------- 158 3. Komplet MDP -. dofinansowanie 110 zł UWAGA rozmiar pasa wyliczamy: Klatka 12 cm!!! w cm 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104 108 112 116 146 152 158 4.Ubranie specjalne.... dofinansowanie 950 zł Wzrost (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 5.Ubranie koszarowe 4 częściowe -... dofinansowanie 150 zł Wzrost (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 (-) 92-96 100-104 108-112 116-120 124-128 6. Koszula biała kr. Rękaw OSP - szt. dofinansowanie 20 zł Wzrost TABELA ROZMIARÓW KOSZUL kołnierzyka 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47-6 -
7. Czapka rogatywka.. szt. dofinansowanie 35 zł OPIS zwykła Jeden galon Jeden galon,krzyżak Dwa galony, krzyżak głowy 54 55 56 57 58 59 60 61 62 8.Kurtka strażacka (NOWY MODEL) - szt. dofinansowanie 230 zł w cm 88 92 96 100 104 108 112 116 120 124 128 132 136 140 9.Kurtka MDP (czerwona ) - szt. dofinansowanie 100 zł w cm 88 92 96 100 104 108 112 116 120 10. Buty strażackie specjalne -. par. dofinansowanie 180 zł Rozmiar 26/6,5/40 26,5/7/41 27/ 8/42 27,5/8,5/42,5 28/9/43 28,5/10/44 29/10,5 /45 30/11,5/ 46 par 11. Buty wsuwane -. par.. dofinansowanie 120 zł Rozmiar 40 41 42 43 44 45 46 par - 7 -
12. Hełm (do akcji) -.. szt. dofinansowanie 300 zł 13. Hełm MDP -.. szt. dofinansowanie 30 zł 14. Pas z toporkiem MDP -.. szt. dofinansowanie 30 zł 15. Kominiarka -.. szt. dofinansowanie 30 zł Rozmiar M L XL : 16. Rękawice bojowe -.. szt. dofinansowanie 80 zł Rozmiar S(8) M(9) L(10) XL(11) : 17. Bielizna niepalna -.. szt. dofinansowanie 70 zł 18. Ubranie specjalne ochronne lekkie dofinansowanie 1200 zł Należność uregulujemy gotówką / przelewem* po otrzymaniu faktury VAT. Dotacja przyznana, a nie zrealizowana w terminie zostanie przekazana dla innej jednostki OSP. Upoważniony do rozmów w sprawie zamówienia jest: Pan... tel dom/praca*... /... Nazwisko i imię nr.kierunk nr.telefonu...... /podpis i pieczęć skarbnika/!!!!!wnioski NALEŻY SKŁADAĆ DO 15 STYCZNIA 2016!!!!! - 8 -