Poporodowe uszkodzenia zwieracza odbytu III-go i IV-go stopnia jak i kiedy skutecznie rozpoznać i leczyć? Grzegorz H. Bręborowicz Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Lublin - 2016
Epidemiologia UK 5,9% Finlandia 1,8% Norwegia, Szwecja, Dania 3,6 4,2% (od 2004 spadek w Norwegii do 2,1%) USA - 4,5 5,4% Wg RCOG (2007 rok) 1% Poznań - 2016
Epidemiologia Poznań - 2016
Konsekwencje uszkodzenia zwieracza odbytu w życiu kobiety Nietrzymanie stolca i gazów 2-7% dorosłej populacji (do 40% w wieku.65 r.ż.) Częściej kobiety różnica w budowie anatomicznej między kobietą a mężczyzną w zakresie zo. Główną przyczyna inkontynencji po ukończeniu rozrodu są urazy zo w trakcie porodu
Podziały uszkodzeń zwieracza odbytu Urazy okołoporodowe zwieraczy odbytu dzieli się na uszkodzenia neurogenne i morfologiczne. Uszkodzenia jawne, czyli rozpoznane bezpośrednio oraz nierozpoznane (większość)
Podziały uszkodzeń zwieracza odbytu Podział morfologicznych uszkodzeń poporodowych: 1 o. 2 o. 3 o. I - pęknięcie < 50% grubości zzo II - pęknięcie >50% grubości zzo III - pęknięcie obydwu zwieraczy tj. zzo i zwo 4 o. Uszkodzenie błony śluzowej odbytnicy towarzyszące 3 o
Czynniki ryzyka Od czasu wprowadzenia echosonografii nieprawidłowości w budowie zwieracza odbytu stwierdzono w badaniach prospektywnych u 36% kobiet, które przebyły poród droga pochwową. Większość z wymienionych powyżej czynników ryzyka nie można brać pod uwagę w strategii przewidywania czy przewidywania urazu krocza (pęknięcie III 0 i IV 0 ). Konieczne są w tym zakresie dalsze wieloośrodkowe badania Poznań - 2016
Przyczyna wzrostu częstości urazu zwieracza odbytu związanego z porodem? Pomimo poznania czynników ryzyka urazu zwieracza odbytu profilaktyka nie wnosi istotnego zabezpieczenia przed tego typu powikłaniami. Brak właściwego szkolenia położnych i lekarzy nieumięjętność stosowania właściwych technik urodzenia płodu. Większa rozpoznawalność tego powikłania Poznań - 2016
Rozpoznanie Ocena kliniczna Endosonografia Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny
Postępowanie terapeutyczne Poznań - 2016
Leczenie operacyjne Koniec do końca Na zakładkę Przy możliwości identyfikacji wzo zaleca jego zszycie szwem przerywanym Leczenie powinno odbyć się w znieczuleniu ogólnym
Leczenie operacyjne Podczas operacji naprawczej porodowego urazu zwieracza odbytu zaleca się umieszczanie węzłów pod powierzchownymi mięśniami krocza w celu zapobieżenia ich przesunięcia do skóry. Operację powinien wykonać najbardziej doświadczony operator w zespole
Leczenie operacyjne porównanie technik operacyjnych Przegląd systematyczny 279 kobiet Brak istotnych różnic w zakresie: ból okolicy krocza; dyspareunia; nietrzymanie gazów i stolca; Korzyści metody na zakładkę zmniejszenie częstość nagłego parcia; niższy wynik w skali nietrzymania stolca. Istotne doświadczenie operatorów w zakresie wybranych typów operacji
Postępowanie pooperacyjne Antybiotyki o szerokim spektrum Higiena Leki przeczyszczające Fizjoterapia Ćwiczenia mięsni dna miednicy przez 6-12 tygodni Kontrola przez ginekologa po 6-12 tygodniach (ewentualnie endosonografia, manometria analna)
Rokowanie U 60-80% kobiet, które doznały urazu w trakcie porodu po 12 miesiącach brak objawów. Powikłaniem może być nietrzymanie stolca w postaci: - oddawanie gazów (59%0 - wyciek stolca (11%) - naglące parcie na stolec (26%)
Rokowanie Kolejne porody!? Wzrost ryzyka nietrzymania stolca Brak dowodów na korzyści wynikające z profilaktyczne nacięcie krocza w kolejnym porodzie Nieprawidłowe wyniki endoskopii lub badania manometrycznego są wskazaniem do ukończenia porodu cięciem cesarskim
Profilaktyka Uraz zwieracza odbytu istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń w zakresie inkontynecji (nietrzymanie stolca i gazów), stąd konieczność działań profilaktycznych. 1. Ocena ryzyka pęknięcia krocza zwieracza odbytu. 2. Szkolenie personelu 3. Urządzenia zmniejszające ryzyko uszkodzenia. 4. Poradnictwo u kobiet po urazach zwieracza odbytu. Poznań - 2016
Profilaktyka nacięcie krocza Problem nacinania krocza we współczesnym położnictwie Większy kąt miedzy linią nacięcia a linią środkowa krocza wiąże się z mniejszym ryzykiem pęknięcia krocza Zmniejszenie ryzyka względnego pęknięcia krocza III 0 o 50% na każde 6 stopni odchylenia od linii środkowej w trakcie nacinania (wynik badania kliniczno-kontrolnego)
Podsumowanie W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości urazów zwieracza odbytu. Wynika on między innym z lepszych możliwości rozpoznawania tego powikłania ale również z nie przestrzegania rekomendacji towarzystw naukowych. Poznań - 2016
Podsumowanie Poprawa niekorzystnych wyników może nastąpić poprzez: - intensywne szkolenie młodych lekarzy (zajęcia na fantomach); - przestrzeganie istniejących rekomendacji; - analizę i rejestrację powikłań. Poznań - 2016