Gruźlica nawracający problem

Łukaszuk ARTYKUŁY C, Domańska POGLĄDOWE H, Krajewska-Kułak / REVIEW E, PAPERS Van Damme-Ostapowicz K. Gruźlica nawracający problem 249 Gruźlica nawracający problem Tuberculosis recurrent problem CECYLIA ŁUKASZUK 1,2/, HALINA DOMAŃSKA 2/, ELŻBIETA KRAJEWSKA-KUŁAK 1,2/, KATARZYNA VAN DAMME-OSTAPOWICZ 2/ 1/ Instytut Pielęgniarstwa, Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży 2/ Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Akademia Medyczna w Białymstoku Przez rok jedna prątkująca osoba może zakazić prątkiem gruźlicy od 10 do 15 osób. Podczas kichnięcia, kaszlu, czy gwałtownego śmiechu chory rozsiewa ponad milion prątków. Są one wszędzie. Szacuje się, że zakażona prątkami gruźlicy jest 1/3 populacji ludzkiej. Obecnie wskaźniki zapadalności na gruźlicę spadają, lecz doskonale zdajemy sobie sprawę z tego, że jest to stosunek spadku wykrywalności gruźlicy, a nie liczby jej nowych przypadków. Szacuje się, że prątkujących jest trzykrotnie więcej. Chorych na gruźlicę, w tym także nieprątkujących, u których choroba rozwija się bezobjawowo, nawet cztery razy więcej. Podstawą do walki z gruźlicą przez ostatnich kilkadziesiąt lat była Ustawa przeciwgruźlicza z 1959 r., która zapewniała bezpłatny dostęp do badań rentgenowskich, leczenia i wykonywanie zdjęcia małoobrazkowego do badań okresowych. Od stycznia 1999 roku Ustawa straciła swą moc. Słowa kluczowe: gruźlica, prątek gruźlicy, DOTS One sputum-positive individual can infect 10 to 15 other people with tubercle bacillus in a year. When sneezing, coughing, or laughing out loud, the patient disseminates over one million bacilli. The bacteria are present everywhere. It is estimated that 1/3 of the human population is infected with tubercle bacillus. Currently, the incidence of tuberculosis is decreasing, but we are perfectly aware of the fact that this is a decrease of the detect ability rate, and not a decrease in the number of new cases of the disease. It is estimated that the number of sputum-positive patients is three times higher; and the number of patients with tuberculosis, including those that are sputumnegative, in whom the disease develops asymptomatically as much as four times higher. For the last decades, the fight with tuberculosis was based on the Act on the eradication of tuberculosis of 1959, which ensured free access to radio-imaging tests and treatment, and compulsory chest X-rays in periodical medical examinations for the employed. The Act ceased to be valid in January 1999. Key words: tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, DOTS Probl Hig Epidemiol 2007, 88(3): 249-253 www.phie.pl Nadesłano: 12.07.2007 Zakwalifikowano do druku: 27.09.2007 Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr n. med. Cecylia Łukaszuk Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego AMB, 15-096 Białystok ul. Marii Curie-Skłodowskiej 7a, e-mail: cecylia.lukaszuk@wp.pl Wstęp Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez prątki gruźlicy zwane, ze względu na ich kształt i nazwisko ich odkrywcy, prątkami Kocha. W 1882 r. Robert Koch wykrył i opisał zarazek gruźliczy, czyli prątek gruźlicy. Dawna nazwa suchoty (łac. phthisis), nie jest już obecnie używana. Została wprowadzona przez Hipokratesa ze względu na wyniszczający ( wysuszający ) przebieg choroby. Obecnie uważa się, iż nazwa choroby pochodzi od charakterystycznych zmian odczynowych na prątki, tzw. gruzełków. Pod ich pojęciem rozumie się guzki wielkości główki szpilki, rozsiane w narządach dotkniętych chorobą. Nie są one unaczynione, a kiedy osiągną wielkość kilku milimetrów obumierają. Dochodzi wówczas do powstawania miejscowej martwicy typu serowatego [1]. Epidemiologia gruźlicy Gruźlica (TB) jest jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata. Pomimo stosowania metod umożliwiających szybkie rozpoznanie choroby oraz dysponowania skutecznymi lekami przeciwprątkowymi, nie udało się opanować epidemii. W wielu krajach stopniowo zmniejsza się liczba nowych zachorowań, ale globalnie chorobowość na TB wzrasta. Ten wzrost ocenia się średnio na 2,4% rocznie [2]. Zakażenie prątkiem gruźlicy jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych zakażeń na świecie. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zakażonych jest około 2 miliardów ludzi, tj. około 1/3 światowej populacji. Każdego roku choruje na nią około 8-9 milionów osób, w tym około 1,5 miliona dzieci. Spośród chorób zakaźnych gruźlica

250 Probl Hig Epidemiol 2007, 88(3): 249-253 jest najczęstszą pojedynczą przyczyną zgonów. Z jej powodu, każdego roku na świecie, umiera bowiem około 3 milionów ludzi, w tym około 500 tysięcy dzieci [3, 4]. Aktualna sytuacja epidemiologiczna gruźlicy jest wynikiem zakażenia prątkiem wiele dziesięcioleci wcześniej. Pomimo postępów w zakresie rozpoznawania i leczenia choroby przewiduje się, że liczba zachorowań i zgonów spowodowanych gruźlicą będzie w najbliższych latach wzrastać. Wynika to z faktu, iż szerzy się ona przede wszystkim w krajach ubogich, w których społeczeństwo nie jest objęte opieką medyczną. W opanowaniu zakażeń trudności powodują: wzrost zachorowań na AIDS, bezdomność, narkomania, ruchy migracyjne. Obecnie największą zapadalność stwierdza się w krajach azjatyckich i Afryce. Związane jest to ze złymi warunkami sanitarnymi, głodem i biedą, jaka panuje w tych krajach, a także z występującym tam największym przyrostem naturalnym [5, 6]. Do zjawisk zdrowotnych, mających istotny wpływ na epidemiczny wzrost chorych na gruźlicę w najbliższych latach i dziesięcioleciach można zaliczyć: migrację ludności z krajów o wysokiej zapadalności na gruźlicę do tych, gdzie choroba jest mało nasilona. Osoby zakażone i chore na gruźlicę trafiają do krajów o dobrej sytuacji, pogarszając znacząco wskaźniki i powodując zakażenie rdzennej populacji na danych terenach. Kraje wysoko rozwinięte nie mogą uznać sytuacji za opanowaną i liczyć na likwidację zachorowań w najbliższym czasie. Obecnie w wielu krajach (np. skandynawskich) odsetek imigrantów chorych na TB przekracza 50% nowych zachorowań, podobnie jak w USA i Kanadzie. Szczególne zagrożenie epidemiologiczne stanowią imigranci z regionów, w których rozpowszechniona jest gruźlica wielolekooporna (np. z byłego ZSRR) koincydencję-współwystępowanie zakażeń wirusem HIV (obniżającym odporność organizmu) i prątkiem gruźlicy zarówno w krajach afrykańskich, jak i wysoko rozwiniętych narastanie ilości szczepów opornych na podstawowe leki przeciwprątkowe niedokładna realizacja programów zwalczania gruźlicy, błędy, np. zaniechanie okresowej kontroli utrzymywania się w organizmie szczepionkowych prątków BCG [7, 8]. ZAPADALNOŚĆ Sytuacja epidemiologiczna w Polsce jest znacznie lepsza niż w krajach Azji i Afryki, jednak nasze wskaźniki należą do jednych z najgorszych w Europie [2]. W Unii Europejskiej Polska znajduje się dopiero na 20 pozycji. Gorszy wskaźnik stwierdza się jedynie na Węgrzech, Portugalii i w krajach bałtyckich. W ponad 20 krajach strefy europejskiej WHO zapadalność na TB od wielu lat wzrasta. Odnosi się to szczególnie do krajów byłego ZSRR, w tym bezpośrednio graniczących z Polską. W niektórych z nich wskaźnik przekracza już 100/100 tys. [9]. W Polsce w 2005 r. utrzymywała się tendencja spadkowa zapadalności na gruźlicę. Od 1994 r. wskaźnik ten systematycznie się zmniejsza (tab. I). Tabela I. Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci w Polsce w latach 1996-2005 wg wieku. Współczynnik na 100 000 ludności [7] Table I. Incidence rate of tuberculosis of all types in Poland in the period 1996-2005 according to age. Ratio per 100 000 population [7] Współczynnik na 100 000 ludności w każdej grupie wieku (w latach): Incidence rate per 100 000 population in different age groups (years) Rok Razem 0-14 15-19 20-44 45-64 65+ Year Total 1996 39,8 2,1 9,2 42,5 66,6 77,3 1997 36,1 1,9 9,2 37,8 60,0 69,9 1998 34,4 1,5 8,1 35,5 56,1 67,3 1999 31,5 1,4 8,0 29,4 53,6 63,5 2000 29,7 1,4 7,2 28,0 47,2 62,4 2001 27,6 1,7 6,0 25,4 44,2 56,3 2002 27,4 1,8 6,4 23,1 44,8 56,8 2003 26,5 1,5 5,8 21,9 41,7 57,6 2004 24,9 1,9 4,2 20,3 39,5 51,7 2005 24,3 1,6 5,3 19,4 38,1 50,3 W 1996 r. wskaźnik zapadalności na gruźlicę wszystkich postaci w Polsce wynosił 39,8/100 tys., w roku 2000 29,7/100 tys., a w roku 2005 24,3/ 100 tys. Polska znalazła się w elitarnej grupie państw, mających wskaźnik poniżej 25/100 tys. [7]. Jednak tempo tego spadku ulega spowolnieniu. Sytuacja ta spowodowana jest brakiem stabilności w systemie wykrywania i rejestracji zachorowań [7]. Mimo iż sytuacja epidemiologiczna w kraju ulega stałej poprawie, to jednak duża zapadalność w grupie młodych mężczyzn w wieku 20-44 lat i znaczny odsetek zakażonych w populacji powodują, że jeszcze przez wiele lat choroba ta będzie stanowić istotny problem zdrowotny. Zaobserwowano też, że: zachorowalność na gruźlicę wzrasta wraz z wiekiem ponad dwukrotnie częściej chorują mężczyźni niż kobiety zapadalność mieszkańców wsi jest wyższa niż miast nadal dominującą postacią jest gruźlica płuc kontynuowana jest tendencja spadkowa w grupie chorych na gruźlicę płuc przewlekłą, tzw. chroników [7].

Łukaszuk C, Domańska H, Krajewska-Kułak E, Van Damme-Ostapowicz K. Gruźlica nawracający problem 251 Zapadalność na gruźlicę w Polsce charakteryzuje się znacznym zróżnicowaniem terytorialnym. W 2005 roku stosunkowo niską zachorowalność zarejestrowano w województwach: wielkopolskim, podlaskim i lubuskim. Najwyższą w lubelskim, świętokrzyskim i łódzkim (ryc.1) [7, 8]. Ryc. 2. Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci ogółem dzieci i młodocianych w Polsce w latach 1957-2005 [7] Fig. 2. Incidence of tuberculosis of all types among children and adolescents in Poland in the period 1956-2005 [7] Ryc. 1. Zapadalność na gruźlicę w Polsce w 2005 r. wg województw. Współczynniki na 100.000 ludności [7] Fig. 1. Incidence rate of tuberculosis in Poland in 2005 according to administrative provinces. Ratio per 100.000 population [7] Gruźlica dziecięca jest nadal ważnym problemem na świecie i stanowi ponad 11% wszystkich zachorowań. Odsetek ten jest wyższy w krajach biednych, niższy w krajach wysoko rozwiniętych. W Polsce przypadki zachorowań u osób do 14 roku życia stanowią 1,6% [9]. W 2005 r. nastąpił wzrost zapadalności na gruźlicę wśród młodocianych w porównaniu z rokiem 2004 (odpowiednio: 5,3 i 4,2 %) (ryc. 2). Wskaźnik zapadalności u dzieci wynosi 1,9/100 tys. i na podobnym poziomie utrzymuje się od 15 lat [7]. Chorobowość Na chorobowość składają się zarówno nowe zachorowania, chorzy, u których nie zakończono leczenia przeciwprątkowego, jak i ci, u których leczenie zakończyło się niepowodzeniem. W ostatnich latach systematycznie zmniejsza się liczba nowych zachorowań na gruźlicę rejestrowanych w naszym kraju. Pomimo to obserwuje się wzrost chorobowości, czyli liczbę chorych wymagających leczenia i zarejestrowanych w poradniach chorób płuc i gruźlicy w dniu 31 grudnia danego roku. W 2002 r. zarejestrowanych było 15301 chorych na gruźlicę, w 2003 15598, a w 2004 już 16596 osób. Mogłoby to świadczyć o gwałtownie wzrastającej liczbie gruźlicy opornej na leki, lecz na podstawie badań mikrobiologicznych przypuszcza się, że wynika to ze złego prowadzenia statystyki gruźlicy na danym terenie [8]. Jedną z ważniejszych przyczyn wzrostu chorobowości jest oporność prątków na leki. W ostatnich latach obserwuje się wyraźne pogorszenie sytuacji i stopniowy wzrost oporności na leki. W 2004 r. TB oporna na leki stanowiła już 4,4% [8]. Dużego odsetka oporności na leki nie należy tłumaczyć sąsiedztwem z krajami ze złą sytuacją epidemiologiczną, gdyż odsetek ten stwierdzono w regionie o najlepszej sytuacji epidemiologicznej. Ostatnio zaobserwowano wcześniej nie spotykaną oporność prątków na wszystkie główne leki przeciwprątkowe [10]. Umieralność Gruźlica wciąż jest jedną z najważniejszych przyczyn śmierci, powodując 2 miliony zgonów rocznie na całym świecie. Problem jest szczególnie duży w krajach afrykańskich, w których często współistnieje zakażenie HIV i prątkiem. Umieralność w tych regionach może nawet przekraczać 100/ 100 tys. [3]. W Polsce, podobnie jak i w wielu krajach europejskich, umieralność z powodu gruźlicy systema-

252 Probl Hig Epidemiol 2007, 88(3): 249-253 tycznie się zmniejsza. Przed 40 laty wskaźnik umieralności w naszym kraju wynosił 40/100 tys., a w 2004 r. był na poziomie 2,1/100 tys. [7]. Z badań wynika, że: zgony z powodu gruźlicy stanowiły 0,2% wszystkich zgonów w Polsce, z powodu gruźlicy umierają głównie starsi chorzy, mężczyźni umierają ponad czterokrotnie częściej niż kobiety, umieralność z powodu gruźlicy mieszkańców wsi była wyższa niż mieszkańców miast, najwyższą umieralność zarejestrowano w województwach o wysokiej zapadalności [8]. Umieralność przestaje być miernikiem sytuacji epidemiologicznej gruźlicy, gdyż współczesne metody leczenia chorych umożliwiają wyleczenie prawie wszystkich przypadków. Umieralność uważana jest za negatywny miernik w wykrywaniu i leczeniu chorych w programie zwalczania gruźlicy. Jak wykazały badania główną przyczyną zgonów na TB jest zbyt późne ustalenie rozpoznania, które nierzadko jest ustalane dopiero podczas sekcji [11]. Program i organizacja zwalczania gruźlicy w Polsce Strategia DOTS w zwalczaniu gruźlicy Gruźlica jest nadal aktualnym problemem zdrowotnym na świecie. Większość zachorowań i zgonów na tę chorobę występuje w krajach rozwijających się, jednak w krajach zamożnych obserwowany przez lata spadek zapadalności też został zahamowany. Zwiększa się liczba przypadków gruźlicy wielolekoopornej. Ma na to wpływ wiele czynników, np.: szerzenie się HIV, imigracja ludności z krajów o wysokiej zapadalności, problemy socjalne wielkich miast: bezdomność, narkomania oraz brak od 20 lat nowego leku przeciwgruźliczego. Taka sytuacja skłania międzynarodowe organizacje do opracowywania nowych programów zwalczania choroby. WHO poleca kompleksową strategię walki z gruźlicą pod nazwą DOTS (ang. Directly Observed Treatment Short-course) bezpośrednio nadzorowane leczenie krótkoterminowe. Jest to złożona strategia, zapewniająca wyleczenie większości chorych. Opiera się ona na szerokim zastosowaniu prostych metod i praktyk dobrego zarządzania wprowadzonych do istniejącej sieci usług zdrowotnych. Połączenie DOTS z istniejącym systemem opieki zdrowotnej umożliwia dostęp tej strategii do większości ludności w kraju. DOTS został uznany za najbardziej efektywną kosztowo strategię zwalczania gruźlicy [12, 13, 14]. Sukces strategii DOTS zależy od wprowadzenia pięciopunktowego pakietu: 1. zgoda polityków na realizację Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy 2. wykrywanie chorych z dodatnimi rozmazami plwociny wykonywanymi u osób z podejrzeniem gruźlicy 3. standaryzowane leczenie krótkoterminowe oraz obserwacja przez pielęgniarkę lub odpowiedzialną osobę przyjmowania leków przeciwprątkowych przez chorego 4. regularne, ciągłe zaopatrzenie w główne leki przeciwprątkowe 5. monitoring wyników leczenia z wykorzystaniem standaryzowanego systemu zbierania danych i rozpatrywania w celu nadzoru i oceny programu. Zaletą systemu DOTS jest objęcie programem całego społeczeństwa (od lat stosowane w naszym kraju) oraz optymalny współczynnik koszt-efekt. W Polsce zbyt długie i częste leczenie gruźlicy w szpitalu, powtarzanie szczepień BCG, częste wykonywanie posiewów plwociny, czynne wykrywanie gruźlicy na podstawie zdjęć małoobrazkowych powoduje wzrost kosztów nieadekwatny do korzyści. Inną zaletą strategii jest standaryzacja wyposażenia i procedur oraz wprowadzenie systemu kontroli jakości laboratoriów prątka. Opanowaniu szerzenia się choroby służy wprowadzenie bezpłatnych i powszechnie dostępnych leków przeciwprątkowych I rzutu (co w naszym kraju obowiązuje od dawna) [14]. W zakresie realizacji najważniejszego elementu programu zwalczania gruźlicy leczenia przeciwprątkowego osiągana skuteczność jest mierna z tendencją do pogarszania. Najważniejszym i najczęściej popełnianym błędem jest przerywanie leczenia przed upływem 6-8 miesięcy. Dotyczy to zwłaszcza chorych ponownie leczonych. Odsetek tych osób utrzymuje się na wysokim poziomie. Poprawa skuteczności leczenia przeciwprątkowego wymaga włączenia najważniejszego elementu strategii DOTS bezpośrednio nadzorowanego leczenia. Powinno się ono odbywać w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej w obecności pielęgniarki pod nadzorem specjalisty chorób płuc. Podczas pobytu w szpitalu leki przeciwprątkowe powinny być stosowane bezwzględnie pod nadzorem personelu medycznego [5]. Zwycięstwo nad Mycobacterium tuberculosis można będzie uznać za realne, za jeszcze co najmniej kilkadziesiąt lat. W tym czasie konieczne jest powstrzymanie rosnącej fali zakażeń prątkami. Na pewno nie będzie to łatwe, gdyż wiąże się z tym konieczność zmiany obyczajów wielu ludzi, na przykład przez sze-

Łukaszuk C, Domańska H, Krajewska-Kułak E, Van Damme-Ostapowicz K. Gruźlica nawracający problem 253 roko zakrojoną oświatę zdrowotną; poprawienie niewydolnej infrastruktury zdrowia publicznego, zwiększenie przez rządy państw nakładów na lecznictwo, wyłącznie uzasadnione stosowanie antybiotyków i stworzenie jeszcze skuteczniejszej szczepionki przeciwgruźliczej. Ważne jest także dalsze rozszyfrowanie tajemnic tych drobnoustrojów (mimo, iż naukowcom udało się w 1998 r. nawet poznać kompletną sekwencję ich DNA, nadal nie wiadomo, jaki gen może być odpowiedzialny za przemianę nieagresywnych prątków, które spokojnie bytują w organizmie gospodarza, w agresywne bakterie oczywiście przy niezmienionej odporności gospodarza). Przede wszystkim ważne jest stworzenie nowocześniejszych i skutecznych metod terapii. Piśmiennictwo / References 1. Traczyk K. Gruźlica [w:] Gomułka SW, Rewerski W (red.) Encyklopedia zdrowia. T I Wyd Naukowe PWN Warszawa 2001; 937-948. 2. ***WHO Report. Global tuberculosis control. Surveillance, planning, financing. Genewa 2004. 3. Jędrychowski W. Podstawy epidemiologii. Wyd UJ Kraków 2002; 124-125. 4. Rowińska-Zakrzewska E, Leowski J, Kuś J. Gruźlica choroba, o której należy pamiętać. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 1994. 5. Rowińska-Zakrzewska E. Gruźlica [w:] Rowińska- Zakrzewska E, Kuś J (red.) Choroby układu oddechowego. Wyd. Lekarskie PZWL Warszawa 2004; 529-553. 6. Zielonka TM. Gruźlica płuc i mykobakteriozy [w:] Chazan R (red.) Pneumonologia praktyczna. Alfa-Medica Press Bielsko-Biała 2005; 550-578. 7. Szczuka I. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2005 roku. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2006. 8. Klimaszewska K. Czy gruźlica jest wciąż groźna? Pielęgniarka i Położna 2003; 3: 22-23. 9. Zielonka TM. Występowanie gruźlicy w Polsce w latach 2002-2004. Terapia, 2006; 2: 59-64. 10. Korzeniowska-Koseła M. Leki stosowane w leczeniu gruźlicy. [w:] Dobrzyńska A, Brzostek D (red.) Leczenie w chorobach układu oddechowego. Wyd Lekarskie PZWL Warszawa 1999; 239-270. 11. Rowińska-Zakrzewska E i wsp. Tuberculosis in the autopsy material: analysis of 1500 autopsies performed between 1972 and 1991 in the Institute of Tuberculosis and Chest Diseases, Warsaw. Tubercle Lung Dis 1995; 76: 349-54. 12. Kowalczyk-Sroka B, Cieślik A, Lelonek B. Strategia DOTS w zwalczaniu gruźlicy. Pielęgniarka i Położna, 2005; 11-12: 4-5. 13. ***Krajowa Konferencja Pulmonologów. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą. Zakopane, 12-14 czerwiec 2006. 14. Jakubowiak W, Korzeniewska-Koseła M, Kuś J. Podręcznik gruźlicy zalecenia Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Warszawa 2006.