Zakażenia miejsca operowanego, zakażenia skóry i tkanek podskórnych. Zakażenia grzybicze Katarzyna Piskorska Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej WUM
Flora fizjologiczna skóry Bakterie tlenowe Staphylococcus epidermidis - 90% populacji Staphylococcus aureus - przejściowo Micrococcus spp. Streptococcus viridans Paciorkowce niehemolizujące Acinetobacter spp. - przejściowo Corynebacterium spp. Pałeczki Gram - ujemne z rodziny Enterobacteriaceae
Flora fizjologiczna skóry Bakterie beztlenowe Peptostreptococcus spp. Peptoccocus spp. Propionibacterium acnes Clostridium spp. Inne drobnoustroje: Candida albicans
Prawidłową florę fizjologiczną człowieka stanowią drobnoustroje: kolonizujące powierzchnię ciała zaadaptowane do warunków lokalnego środowiska niechorobotwórcze, gdy przebywają w normalnych miejscach występowania potencjalnie chorobotwórcze, gdy wnikają do tkanek Prawidłowa flora pochodzi z: dróg rodnych matki skóry innych osób jamy ustnej i gardła kontaktujących się osób powietrza środowiska i pożywienia
Mechanizmy obronne skóry i błon śluzowych Ochrona mechaniczna rogowaciejący naskórek wydzielanie potu i łoju potencjał oksydo-redukcyjny ph 5,5 lizozym immunoglobuliny wydzielnicze klasy IgA fizjologiczna bakteryjna flora skóry unaczynienie skóry działanie urzęsionego nabłonka
Zapalenie - odpowiedź ustroju na uraz Przyczyny reakcji zapalnej czynniki chemiczne i fizyczne ciepło, zimno uraz mechaniczny promieniowanie niedokrwienie zakażenie bakteryjne, wirusowe, grzybicze
Objawy zapalenia wzrost ucieplenia (calor) zaczerwienienie (rubor) obrzęk (tumor) ból (dolor) upośledzenie funkcji (functio laesa) Zakażenie może przybrać postać: Rumienia Ropnych ognisk zapalnych Wysypki plamistej, grudkowej i pęcherzykowej Owrzodzeń Martwicy tkanki podskórnej i mięśni
Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia ran OGÓLNE: wiek otyłość, niedożywienie zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca) niedotlenienie niedokrwistość choroby nowotworowe immunosupresja
Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia ran MIEJSCOWE: martwica tkanek ciała obce w ranie niedokrwienie tkanki krwiak Przebieg zakażenia zależy od: czynnika etiologicznego (toksyny, antybiotykooporność) liczby drobnoustrojów (dawka zakaźna - inoculum)
Zakażenie miejsca operowanego ZMO jest najczęstszym powikłaniem chirurgicznym okołooperacyjnym Zwiększa ono o 60% ryzyko pobytu chorego na OIT Ryzyko zakażenia miejsca operowanego zwiększa się w operacjach czystoskażonych i może wynosić nawet do 11% przypadków
Czynniki ryzyka zakażenia miejsca operowanego zależą od: stanu rany bezpośrednio po zabiegu, zależnego od techniki chirurgicznej i czasu trwania operacji stopnia zanieczyszczenia rany drobnoustrojami zjadliwości drobnoustrojów odporności i stanu pacjenta higiena szpitalna
Podział ran spowodowanych urazem mechanicznym powierzchowne otarcia zadrapania głębokie cięte szarpane kłute tłuczone kąsane postrzałowe
Rany wywołane przez czynniki fizyczne, chemiczne i metaboliczne czynniki fizyczne ciepło - oparzenia zimno - odmrożenia czynniki chemiczne oparzenia - kwasy, zasady czynniki metaboliczne owrzodzenia odleżyny
Stopień mikrobiologicznej czystości ran czyste, czyste-skażone otarcia naskórka zadrapania skóry czyste rany chirurgiczne skażone głębokie, spowodowane urazem mechanicznym rany chirurgiczne po otwarciu narządu jamistego (np. żołądka) brudne (zakażone) skażone rany urazowe po upływie 4 godzin od urazu
Aseptyka i antyseptyka ran Aseptyka niedopuszczenie czynnika zakaźnego do rany wyjaławianie -eliminacja wszystkich drobnoustrojów (form wegetatywnych i zarodników) Antyseptyka postępowanie przeciwbakteryjne (niszczenie drobnoustrojów) dezynfekcja - niszczenie wegetatywnych form drobnoustrojów
Środki dezynfekcyjne (antyseptyczne) Alkohole: etylowy (bakteriobójczy w stężeniu 50-70%), izopropylowy (nieuszkodzona skóra, ręce personelu medycznego) Chlorheksydyna: roztwór wodny 1-2 % (ręce, pole operacyjne, rany, jamy ciała) Woda utleniona:3% roztwór nadtlenku wodoru (rany, jamy ciała) Nadmanganian potasu: błony śluzowe Jodyna: roztwór wodny i alkoholowy (rany, nie uszkodzona skóra) Jodofory: połączenia jodu i składników organicznych (ręce, skóra, błony śluzowe, rany) Azotan srebra: roztwór wodny 0,25-0,5% (miejscowe leczenie oparzeń) Barwniki: Rivanol (rany, błony śluzowe, skóra), błękit metylenowy (drogi moczowe), gencjana (drobne zranienia skóry)
Czynniki etiologiczne zakażeń ran gronkowiec złocisty (17%) enterokoki (13%) gronkowce koagulazoujemne (12%) pałeczka okrężnicy (10%) pałeczka ropy błękitnej (8%) inne Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriacae (8%) inne bakterie tlenowe (7%) bakterie beztlenowe (23%) drożdżaki Candida spp. (2%)
Źródła drobnoustrojów zakażających rany Zakażenia endogenne fizjologiczna mikroflora: skóry przewodu pokarmowego cewki moczowej pochwy górnych dróg oddechowych
Źródła drobnoustrojów zakażających rany Zakażenia egzogenne drobnoustroje bytujące w glebie i wodzie np. Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Pseudomonas aeruginosa (rany pourazowe, oparzenia) drobnoustroje pochodzące od zwierząt (rany kąsane - WŚCIEKLIZNA) bakterie stanowiące florę jamy ustnej personel i środowisko szpitalne (rany pooperacyjne, odmrożenia, oparzenia)
Clostridium perfringens Wytwarza co najmniej 12 rodzajów toksyn Najważniejsza toksyna alfa (lecytynaza)- powoduję lizę erytrocytów, płytek krwi, leukocytów oraz komórek śródbłonka Postacie zakażeń tkanek miękkich: Zapalenie tkanki łącznej Zapalenie powięzi i ropiejące zapalenie mięśni Martwica mięśni i zgorzel gazowa
Clostridium tetani Bakteria namnaża się w miejscu wtargnięcia do organizmu jej przetrwalników Wytwarzanie dwóch toksyn: Hemolizyny (tetanolizyna) Białkowej neurotoksyny (tetanospazmina) Objawy kliniczne tężca: Napady skurczów tonicznych obejmujące mięśnie szkieletowe Rozpoznanie choroby na podstawie objawów klinicznych
Tetanospazmina Obwodowe nerwy ruchowe Przemieszczanie do OUN Hamowanie wydzielania glicyny Umiejscowienie w pęcherzykach synaptycznych neuronów Blokowanie hamowania wydzielania acetylocholiny Skurcze mięśni
Pseudomonas aeruginosa Naturalnie oporne na wiele antybiotyków Mogą wywoływać zakażenia ran pooparzeniowych: Lokalne uszkodzenie naczyń krwionośnych Martwica tkanek Bakteriemia Czynnikiem ułatwiającym kolonizację rany są wilgotna powierzchnia rany oraz utrudniony dostęp neutrofilów do zniszczonych tkanek
Źródła zakażenia rany chirurgicznej: 1. pacjent ( flora endogenna ) nosiciel szczepów alarmowych np. MRSA, VRE 2. personel - zakażeni (infekcje skóry lub błon śluzowych ) - nosiciele szczepów alarmowych np. MRSA - flora fizjologiczna personelu 3. inni chorzy ( kolonizacja, zakażenie ), nosiciele 4. osoby odwiedzające chorych 5. środowisko nieożywione: narzędzia, sprzęt medyczny, antyseptyki, woda, niestosowanie procedur
Zakażenia ran oparzeniowych wczesny okres zakażenia bakteriami Gram-dodatnimi: gronkowce paciorkowce po około 5 dniach zakażenie bakteriami Gram-ujemnymi 60% - Pseudomonas aeruginosa nadkażenie grzybicze nadkażenie wirusowe
Zakażenia ran oparzeniowych Pielęgnacja rany postępowanie aseptyczne środki antyseptyczne stosowane miejscowo profilaktyka antybiotykowa ewentualnie przeszczep skóry
Odmrożenia - miejscowe zmiany wywołane przez zimno Ocena głębokości odmrożenia stopień I - skurcz naczyniowy skóra blada, zimna, zaburzenia czucia stopień II - zaczerwienienie, obrzęk, powstawanie pęcherzy stopień III - martwica
Odmrożenia - pierwsza pomoc ogrzanie uszkodzonych miejsc leki przeciwbólowe profilaktyka tężca jałowe opatrunki antybiotykoterapia leki rozszerzające naczynia krwionośne
Zespół uogólnionej reakcji zapalnej - SIRS Posocznica - zakażenie uogólnione z objawami klinicznymi Bakteryjne czynniki etiologiczne pałeczki Gram-ujemne (np. E.coli, Pseudomonas aeruginosa) ziarenkowce Gram-dodatnie Staphylococcus spp., Streptococcus spp. beztlenowce (np. Clostridium perfringens)
Wstrząs septyczny - posocznica z hipotonią i niewydolnością wielonarządową Diagnostyka mikrobiologiczna (posiewy materiałów klinicznych) morfologia krwi (małopłytkowość, leukocytoza, wzrost OB) badania biochemiczne krwi
Profilaktyka zakażeń miejsca operowanego: 1. profilaktyka w okresie przedoperacyjnym - identyfikacja pacjentów z grup ryzyka - skrócenie czasu hospitalizacji w szpitalu 2. profilaktyka okołozabiegowa - prawidłowe przygotowanie pacjenta do zabiegu - właściwe przygotowanie do zabiegu zespołu operacyjnego oraz sali - prawidłowe przeprowadzenie zabiegu - zminimalizowanie czasu trwania zabiegu 3. profilaktyka w okresie pooperacyjnym - polega przede wszystkim na właściwej pielęgnacji rany pooperacyjnej
Przykłady chorób bakteryjnych, którym towarzyszą objawy skórne CHOROBA OBJAW DROBNOUSTRÓJ Gruźlica guzy podskórne M. tuberculosis Płonica wysypka S. pyogenes Róża obrzęk, rumień S. pyogenes Zespół szoku toksycznego (ang. TSS) wysypka S. aureus, S. pyogenes Zgorzel gazowa obrzęk, martwica tkanek Clostridium spp. Wąglik czarna krosta B. anthracis Borelioza rumień wędrujący B. burgdoferi Kiła wrzód pierwotny, kłykciny płaskie T. pallidum
Roślinopodobne Organizmy eukariotyczne Heterotroficzne Grzyby Brak chlorofilu = brak fotosyntezy Jednokomórkowe, wielokomórkowe, dimorficzne Rozprzestrzeniają się poprzez zarodniki W metodzie Grama barwią się jak bakterie G + biology.clc.uc.edu http://www.mycology.adelaide.edu.au/
Morfologia grzybów jednokomórkowe drożdże i drożdżopodobne: Saccharomyces sp., Candida sp., Cryptococcus sp., Geotrichum sp. rosną w postaci charakterystycznych pojedynczych komórek (blastospory). W procesie pączkowania mogą tworzyć strukturę nazywaną pseudogrzybnią wielokomórkowe pleśniowe: Mucor sp., Rhizopus sp., Aspergillus sp., Penicillium sp., dermatofity twory wielokomórkowe zbudowane ze strzępek rurkowatych komórek, które najczęściej są rozgałęzione. Masy strzępek tworzą grzybnię. Grzybnia może rozpościerać się na znacznej powierzchni dorastając nawet do kilkunastu metrów
Grzyby dimorficzne w zależności od warunków otoczenia, mogą istnieć: w postaci drożdżakowej- jako patogeny lub pasożyty, które mogą znajdować się, np.: w ustroju człowieka lub w hodowlach inkubowanych w temperaturze 37 0 C w postaci grzybni- w warunkach naturalnych i w temperaturze poniżej 25 0 C http://www.mycology.adelaide.edu.au/gallery/dimorphic_fungi
Sytematyka grzybów chorobotwórczych Dermatofity grzyby skóry Microsporum spp., Epidermophyton spp., Trichophyton spp. Drożdże i drożdżopodobne C. albicans, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, Saccharomyces cerevisiae, Geotrichum spp., Rhodotorula spp., Cryptococcus neoformans Pleśnie Mucor spp., Rhizopus spp., Absidia spp., Aspergillus spp., Penicillium spp., Fusarium spp. Grzyby wywołujące grzybice tropikalne Histoplazma spp. Blastomyces spp. i inne
Grzyby jako flora fizjologiczna Grzyby z rodzaju Candida skóra - okolice wilgotne: fałdy skórne okolica około odbytnicza błony śluzowe: jama ustna noso-gardziel jelito grube pochwa
Ryzyko zakażeń grzybiczych Choroby nowotworowe Biorcy narządów Urazy Zakażenie HIV Wcześniactwo Zabieg chirurgiczny Choroby krwi Cukrzyca Oparzenia Narkomania Antybiotykoterapia, kortykoterapia, chemioterapia, immunosupresja
Podział zakażeń grzybiczych Pierwotne Wywołane przez typowe patogeny, które mogą zakażać i rozwijać się w tkankach ludzi zdrowych Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces spp. Wtórne Patogeny oportunistyczne - czynnikiem sprzyjającym zakażeniu jest niewydolność lub niedobór w układzie immunologicznym: Candida spp., Aspergillus spp., Mucor spp.
Cechy grzybów istotne w chorobotwórczości Zarodniki = dużą rozsiewalność Termotolerancja Właściwości adhezyjne Właściwości alergizujące Wytwarzanie mykotoksyn (aflatoksyna) Zdolność wytwarzanie 2 różnych antygenowo form drożdżowej i strzępkowej http://www.autokosmetyki.pl/images/carplan/drobnoustroje.jpg
Kandydoza skóry Obejmuje każdy obszar skóry o wzmożonej wilgotności Objawy kliniczne: rumień, pękanie lub maceracja skóry Czynniki etiologiczne : C.albicans C.glabrata Cryptococcus spp. Malassezia furfur http://www.mycology.adelaide.edu.au/gallery/yeast-like_fungi/candida09.gif
Kandydoza błon śluzowych a) jamy ustnej na błonach śluzowych policzków i języka pojawiają się białe, silnie przylegające naloty, podobne do pleśniawek ostra rzekomobłoniasta - (pleśniawki) u osób chorych na HIV, na białaczkę, po leczeniu sterydami z powodu np. astmy ostra zanikowa - po antybiotykoterapii ostra zanikowa związana z noszeniem protez przewlekła rozrostowa - zajmuje wewnętrzną powierzchnię policzków b) przełyku u chorych na AIDS, po chemioterapii c) pochwy - (80% C. albicans, 50% C. glabrata) w cukrzycy, ciąży, stosowanie tamponów, dopasowana bielizna, niedobory immunologiczne
Kandydoza jamy ustnej charakter zapalny, powierzchniowy penetrują w głąb tkanek jamy ustnej następuje zmiana formy komórek grzyba z blastospory na mycelialną komórki przylegają do komórek nabłonka jamy ustnej wydzielane przez nie enzymy, glikoproteiny i metabolity hamują fagocytozę i odpowiedź ze strony układu immunologicznego Klinicznie wyróżniamy kilka typów kandydozy jamy ustnej http://www.mycology.adelaide.edu.au/gallery/yeast-like_fungi/candida02.gif
Kandydoza sromu, pochwy, cewki i pęcherza moczowego Objawy: upławy, świąd, pieczenie bóle w okolicy sromu, w przedsionku pochwy, nasilające się w nocy treść pochwy obfita, gęsta, biała lub kremowa nadżerki w pochwie częste parcie na mocz oraz bóle podczas oddawania moczu zaczerwienie i obrzęk ujścia zewnętrznego cewki moczowej biały mocno przylegający nalot w okolicy ujścia cewki krwawienie z cewki po uciśnięciu Czynniki etiologiczne: C. albicans, C. tropicalis, C. kefyr, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. glabrata inne gatunki z rodzaju Candida
Aspergiloza postać alergiczna, oskrzelowo - płucna (astma) grzybniak kropidlakowy płuc (aspergiloma) - po przebytej gruźlicy aspergiloza zatok przynosowych (leki immunosupresyjne) Inwazyjna choroba - nierozpoznana u 35% pacjentów w momencie śmierci śmiertelność - 65% http://4.bp.blogspot.com
Cryptococcus neoformans Otoczkowe pączkujące drożdże Zakażenie następuje poprzez: Wdychanie drożdży w postaci aerozolu Poprzez skórną inokulację Kliniczne postaci grzybicy: Kryptokokowe zapalenie płuc Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Rozsiew krwiopochodny Kryptokokoza układu moczowopłciowego Skórna kryptokokoza http://en.wikipedia.org/wiki/cryptococcus_neoformans
Dziękuję za uwagę :-)