Medycyna Pracy 2011;62(3):291 295 Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi http://medpr.imp.lodz.pl Anna Kozajda Irena Szadkowska-Stańczyk PRACA POGLĄDOWA OCHRONA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH LABORATORIÓW DIAGNOSTYCZNYCH PRZED NARAŻENIEM NA CZYNNIKI BIOLOGICZNE PROTECTION OF MEDICAL DIAGNOSTIC LABORATORY WORKERS AGAINST BIOHAZARDS Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź Zakład Środowiskowych Zagrożeń Zdrowia Streszczenie Medyczne laboratoria diagnostyczne z uwagi na kontakt z pacjentem oraz potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym pochodzącym od ludzi bądź zwierząt są szczególnym środowiskiem pracy, w którym ryzyko zdrowotne pracowników należy uznać za istotnie podwyższone. Ryzyko to w bezpośredni sposób zależy od rodzaju patogenów obecnych w materiale biologicznym, ale istotną rolę odgrywa również wrażliwość osobnicza pracownika oraz jego odporność immunologiczna. Istotny wpływ na poziom ryzyka mają przyjęte rozwiązania techniczno-organizacyjne, właściwie opracowane i przestrzegane procedury bezpiecznej pracy z materiałem biologicznym i mikroorganizmami oraz przeszkolony odnośnie do zagrożeń personel laboratoriów. W Polsce nie zawsze stosowana jest automatyzacja i hermetyzacja procesów diagnostycznych oraz tzw. bezpieczny sprzęt do pobierania krwi, co powoduje większe ryzyko kontaktu pracowników z patogenami. Profilaktyka chorób zakaźnych u pracowników medycznych laboratoriów diagnostycznych opiera się na zapobieganiu kontaktowi z materiałem biologicznym, stosowaniu szczepień ochronnych oraz wdrożeniu właściwego schematu postępowania poekspozycyjnego. Innym istotnym elementem zapobiegania infekcjom są właściwe kwalifikacje i nawyki personelu. Tworzenie i organizacja laboratoriów diagnostycznych są nacechowane dość dużym stopniem dowolności, co w aktualnie trudnej sytuacji finansowej służby zdrowia może skutkować wzrostem ryzyka dla bezpieczeństwa i zdrowia pracowników. Istnieje potrzeba opracowania wytycznych mających na celu zwiększenie bezpieczeństwa pracowników laboratoriów pod kątem występowania infekcji o tle zawodowym. Med. Pr. 2011:62(3):291 295 Słowa kluczowe: medyczne laboratoria diagnostyczne, profilaktyka zakażeń zawodowych, czynniki biologiczne, szkodliwości biologiczne Abstract Medical diagnostic laboratories form a particular occupational environment, in which workers have contact with patients and potentially infectious biological materials thus it should be acknowledged that it poses a significantly increased risk to health of laboratory workers The risk directly depends on the kind of microbes present in a biological material and natural resistance to infections of individual workers. Therefore, the adopted technical and organizational solutions, properly worked out and obeyed procedures assuring safety work with biological material and microbes and properly trained laboratory staff play an essential role in reducing the risk. The risk of contact with microbes among laboratory workers is higher in Poland than in a number of other countries because hermetic devices for diagnostic analyzes and safety blood sampling systems are not always in use. The most important methods of infectious diseases prevention among laboratory workers are to protect them against direct contact with biological material, to apply vaccinations and to implement proper post-exposure procedures. Appropriate qualifications and habits of workers are of relevance to prevent infections in laboratories. A difficult financial situation of health care in Poland and other economic reasons can significantly increase the risk of infections and endanger health and safety of laboratory workers. It is necessary to develop practical instructions aimed at improving occupational safety to protect this occupational group against harmful effects of biological agents. Med Pr 2011:62(3):291 295 Key words: medical diagnostic laboratories, prevention of occupational infections, biological agents, biohazards Adres autorek: Zakład Środowiskowych Zagrożeń Zdrowia, Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, ul. św. Teresy 8, 91-348 Łódź; e-mail: anias@imp.lodz.pl Nadesłano: 12 stycznia 2011 Zatwierdzono: 29 stycznia 2011 Praca wykonana w ramach zadania finansowanego z dotacji na działalność statutową nr IMP 3.3/2010 pt. Rozpoznanie narażenia na czynniki biologiczne w diagnostycznych laboratoriach medycznych. Kierownik zadania: dr A. Kozajda.
292 A. Kozajda, I. Szadkowska-Stańczyk Nr 3 Medyczne laboratoria diagnostyczne z uwagi na kontakt z pacjentem oraz potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym pochodzącym od ludzi bądź zwierząt są szczególnym środowiskiem pracy, w którym ryzyko zdrowotne pracowników należy uznać za istotnie podwyższone. Ryzyko to w bezpośredni sposób zależy od rodzaju patogenów obecnych w materiale biologicznym, ale istotną rolę odgrywa również wrażliwość osobnicza pracownika oraz jego odporność immunologiczna (1). Patogeny obecne w środowisku laboratorium mogą wniknąć do organizmu pracownika drogą: krwiopochodną po przerwaniu ciągłości tkanek wskutek zakłucia igłą bądź skaleczenia czy zadrapania innym zanieczyszczonym ostrym narzędziem, oddechową wskutek inhalacji bioaerozolu, bezpośrednią poprzez kontakt skóry (np. rąk), błon śluzowych bądź spojówek ze skażonym materiałem, pokarmową np. wskutek ustnego pipetowania czy spożywania posiłków na stanowiskach pracy. Istotny wpływ na poziom ryzyka mają przyjęte rozwiązania techniczno-organizacyjne, właściwie opracowane i przestrzegane procedury i przeszkolony w zakresie zagrożeń personel laboratoriów. W ostatnich latach w literaturze światowej i europejskiej obserwuje się wzmożone zainteresowanie problematyką infekcji wywołanych kontaktem z materiałem zakaźnym wśród pracowników medycznych laboratoriów diagnostycznych. Opracowania dotyczące bezpiecznej pracy w tego typu jednostkach, dostępne głównie w języku angielskim, zostały przygotowane na potrzeby krajów wysoko rozwiniętych i przeniesienie ich na polski grunt jest utrudnione ze względu na odmienne rozwiązania materiałowo-organizacyjne. W Polsce rzadziej jest stosowana automatyzacja i hermetyzacja procesów diagnostycznych oraz tzw. bezpieczny sprzęt do pobierania krwi, co powoduje większe ryzyko kontaktu pracowników z patogenami (2 10). Według ewidencji prowadzonej przez Krajową Izbę Diagnostów Laboratoryjnych aktualnie w Polsce zarejestrowanych jest ponad 2,5 tys. laboratoriów, w których szacunkowo zatrudnionych jest kilkanaście tysięcy osób (11). Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (załącznik 7) (12) będącego implementacją unijnej Dyrektywy 2000/54/EC (13) praca w laboratoriach diagnostycznych została umieszczona w wykazie prac narażających pracowników na działanie czynników biologicznych. Zapisy rozporządzenia nakładają na pracodawców obowiązek przeprowadzania oceny ryzyka związanego z narażeniem biologicznym oraz objęcia narażonych pracowników programem profilaktycznym. Z kolei załącznik 4 pn. Środki hermetyczności i stopnie hermetyczności dla laboratoriów, zwierzętarni, pomieszczeń izolacyjnych dla ludzi i zwierząt zawiera szczegółowy wykaz środków profilaktycznych, zwanych w tym przypadku środkami hermetyczności. Badania nad występowaniem zakażeń o charakterze zawodowym u pracowników laboratoriów diagnostycznych przeprowadzone w USA wskazują, że problem dotyczy ponad 30% zakładów tego typu. Najczęstszą przyczyną tych zakażeń bywają bakterie Shigella, Brucella, Salmonella i Staphylococcus aureus. Ustalenie oraz przestrzeganie zasad i procedur bezpiecznej pracy w laboratorium diagnostycznym pozwala zmniejszyć poziom tego ryzyka do akceptowalnego poziomu (14 16). Podstawową metodą zapobiegania wystąpieniu chorób zakaźnych u pracowników służby zdrowia, w tym pracowników medycznych laboratoriów diagnostycznych, jest unikanie bezpośredniego kontaktu z materiałem biologicznym. Obecnie na rynku są dostępne urządzenia analityczne, w których proces diagnostyczny przebiega w warunkach hermetyzacji pełnej pracownik wkłada do aparatu zamkniętą probówkę z próbką materiału do badań, której korek jest przekłuwany automatycznie, lub częściowej pracownik otwiera probówkę przed umieszczeniem jej w aparacie. Zastosowanie sprzętu tego rodzaju zamiast tradycyjnej diagnostyki opartej na bezpośrednim kontakcie człowieka z potencjalnie skażonym mikrobiologicznie materiałem znacząco zmniejsza ryzyko infekcji u pracowników. Poza zapobieganiem kontaktowi z materiałem biologicznym do profilaktyki chorób zakaźnych u pracowników służby zdrowia, w tym pracowników medycznych laboratoriów diagnostycznych, należy zaliczyć szczepienia ochronne oraz właściwe postępowanie poekspozycyjne. Zgodnie z zapisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 stycznia 2003 r. w sprawie wykazu stanowisk pracy oraz szczepień ochronnych wskazanych do wykonywania pracownikom podejmującym pracę lub zatrudnionych na tych stanowiskach (17) wszyscy pracownicy medycznych laboratoriów diagnostycznych są objęci obowiązkowymi szczepieniami przeciwko WZW typu B, a osoby wykonujące prace związane z diagnostyką duru brzusznego i innych schorzeń jelitowych także przeciwko durowi brzusznemu. Zalecany w Polsce schemat postępowania poekspozycyjnego rozumianego jako profilaktyka zakażenia
Nr 3 Ochrona przed narażeniem na czynniki biologiczne 293 wirusami krwiopochodnymi (HBV, HCV i HIV) po wystąpieniu zdarzenia eksponującego pracownika na kontakt z krwią bądź innym potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym jest zgodny ze wskazówkami CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (18). Zgodnie z tymi wytycznymi pracownicy narażeni na kontakt z materiałem biologicznym powinni mieć zagwarantowany przez pracodawcę całodobowy dostęp do lekarza specjalisty ds. chorób zakaźnych. Ponadto, w każdej placówce, w której może mieć miejsce zdarzenie związane z ekspozycją na krew lub inny materiał biologiczny, powinien być zapas leków przeciwretrowirusowych oraz szczepionek przeciwko HBV, tak aby mogły zostać one podane pracownikowi w jak najkrótszym czasie po wystąpieniu zdarzenia. Opracowanie to zawiera również szczegółowe procedury postępowania dotyczące usunięcia z powierzchni skóry, błon śluzowych bądź spojówek eksponowanej osoby potencjalnie zakaźnego materiału biologicznego oraz wytyczne dla lekarzy specjalistów ds. chorób zakaźnych, które uwzględniają wszystkie możliwe scenariusze zdarzeń. Wszystkie ekspozycje wraz ze szczegółowym opisem zdarzenia powinny być rejestrowane w miejscu pracy (19). Kolejnym istotnym elementem profilaktyki zakażeń o charakterze zawodowym u pracowników medycznych laboratoriów diagnostycznych są właściwe kwalifikacje i nawyki personelu. Kwalifikacje pracowników uprawnionych do pobierania materiału biologicznego od pacjentów są ściśle określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2004 r. w sprawie wykazu zabiegów i czynności polegających na pobraniu od pacjenta materiału do badań laboratoryjnych (20), które jest aktem wykonawczym do Ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (21). Uprawnienia i wynikające z nich przygotowanie pracowników do wykonywania zawodu w szczególności do pobierania krwi i innego materiału do badań oraz do właściwego postępowania z tym materiałem w kolejnych etapach pracy zazwyczaj w prosty sposób przekładają się na zwiększenie bezpieczeństwa zdrowotnego pracowników. Należy też dbać o prawidłowe nawyki personelu. Metodą wartą uwagi w tym przypadku jest zastosowanie okien do obserwacji pracowników przy pracy oraz okresowe szkolenia obejmujące szeroko pojętą tematykę narażenia biologicznego, ze szczególnym uwzględnieniem właściwych metod pracy oraz zachowań zmniejszających i zwiększających ryzyko zakażenia. Te ostatnie mają na celu uświadomienie pracownikom, czego powinni unikać podczas wykonywania pracy, aby utrzymać ryzyko na możliwie najniższym poziomie. Organizacja i podstawowe wyposażenie laboratoriów jest w dość ogólny sposób objęte zapisami obowiązujących aktów prawnych w tej dziedzinie (21 24) oraz wytycznymi Krajowego Specjalisty w Dziedzinie Mikrobiologii (25,26). Poza ww. zapisami tworzenie laboratoriów diagnostycznych jest nacechowane dość dużym stopniem dowolności, co może skutkować wzrostem ryzyka dla bezpieczeństwa i zdrowia pracowników szczególnie teraz, kiedy zakłady opieki zdrowotnej znajdują się w trudnej sytuacji finansowej i w celu zmniejszenia kosztów rezygnują z prowadzenia laboratoriów w ramach własnej struktury, ogłaszając przetargi na wykup usług w zewnętrznych jednostkach, najczęściej prywatnych. Zazwyczaj jedynym kryterium wyboru jest najniższa oferowana cena, w wyniku czego laboratoria przystępując do przetargu, obniżają koszty wykonywanych analiz. W wysokim stopniu proces ten pociąga za sobą nie tylko spadek jakości i wiarygodności wyników badań, ale także podejmowanie decyzji o używaniu przestarzałych urządzeń oraz wyposażenie pracowników w niewystarczające ilości jednorazowego sprzętu i środków ochrony (w tym tak podstawowych jak rękawiczki), co w konsekwencji bezpośrednio wpływa na zmniejszenie bezpieczeństwa pracowników. Szczególne ryzyko kontaktu pracowników z mikroorganizmami wiąże się z pracą z niesprawnymi wirówkami oraz uszkodzonymi bądź niecertyfikowanymi okresowo komorami laminarnymi, które są używane, mimo że nie pracują prawidłowo (mają zaburzony obieg powietrza bądź nieszczelne filtry). Zagrożenie stanowi również całkowita rezygnacja z zakupu komór laminarnych, w wyniku czego pracownicy wykonują czynności związane z opracowywaniem mikroorganizmów na blatach laboratoryjnych. Również nieczyszczone bądź nieprawidłowo działające przewody wentylacyjne oraz urządzenia klimatyzacyjne mogą stanowić źródło infekcji dla pracowników. Zakłady nieposiadające wystarczających zasobów finansowych rezygnują z koniecznych remontów, np. montażu bądź wymiany umywalek na stanowiskach pracy, co również może mieć bezpośredni wpływ na stan higieniczny i bezpieczeństwo pracowników laboratorium. Od lat choroby zakaźne i pasożytnicze zajmują czołowe miejsce w strukturze rozpoznawanych w Polsce chorób zawodowych. W 2009 r. wśród pracowników opieki zdrowotnej i opieki społecznej stwierdzono 187 przypadków chorób zakaźnych lub pasożytniczych, co stanowiło 71,9% wszystkich chorób w tej grupie zawodowej. Wprawdzie w ostatnich 10 latach obserwuje się wyraźną tendencję spadkową występowania wirusowego zapalenia wątroby wśród pracowników ochrony
294 A. Kozajda, I. Szadkowska-Stańczyk Nr 3 zdrowia, jednak w 2009 r. rozpoznano 126 przypadków, z czego 30 WZW typu B i 96 WZW typu C (27,28). Opisane wyżej sytuacje dotyczące bezpieczeństwa pracy wskazują, że istnieje pilna potrzeba sporządzenia wytycznych będących zbiorem praktycznych wskazówek mających na celu zwiększenie bezpieczeństwa pod kątem występowania infekcji zawodowych u osób zatrudnionych w laboratoriach. Materiały te byłyby adresowane do pracodawców, inspektorów ds. bhp, pracowników oraz inspekcji nadzorujących warunki pracy. PIŚMIENNICTWO 1. Kozajda A., Szadkowska-Stańczyk I., Zielińska-Jankiewicz K.: Bezpieczna praca z mikroorganizmami. W: Libudzisz Z. [red.]. Mikrobiologia techniczna. Tom 1. PWN, Warszawa 2007 2. Barkham T., Taylor M.B.: Sniffing bacterial cultures on agar plates: A useful tool or a safety hazard? J. Clin. Microbiol. 2002;40:38 77 3. Rusnak J.M., Kortepeter M.G., Hawley R.J., Anderson A.O., Boudreau E., Eitzen E.: Risk of occupationally acquired illnesses from biological threat agents in unvaccinated laboratory workers. Biosec. Bioter. 2004;2:281 293 4. Sejvar J.J., Johnson D., Popovic T., Miller J.M., Downes F., Somsel P. i wsp.: Assessing the risk of laboratory-acquired meningococcal disease. J. Clin. Microbiol. 2005;43: 4811 4814 5. Yagupsky P., Baron E.J.: Laboratory exposures to brucellae and implications for bioterrorism. Emerg. Infect. Dis. 2005;11:1180 1185 6. Zervos M.J., Bostic G.: Exposure to Brucella in the laboratory. Lancet 1997;349:651 7. Wagenvoort J.H., De Brauwer E.I., Gronenschild J.M., Toenbreker H.M., Bonnemayers G.P., Bilkert-Mooiman M.A.: Laboratory-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in two microbiology laboratory technicians. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2006;25(7):470 472 8. Spina N., Zansky S., Dumas N., Kondracki S.: Four laboratory-associated cases of infection with Escherichia coli O157:H7. J. Clin. Microbiol. 2005;43(6):2938 2939 9. Gosbell I.B., Mercer J.L., Neville S.A.: Laboratory-acquired EMRSA-15 infection. J. Hosp. Infect. 2003;54(4):323 325 10. Laboratory-acquired meningococcal disease. United States, 2000. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2002;51(7):141 144 11. Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych: Lista laboratoriów w poszczególnych województwach [cytowany 15 lipca 2010]. Adres: http://www.kidl.org.pl/lab/lista.html 12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki. DzU z 2005 r. nr 81, poz. 716 13. Dyrektywa Parlamentu Europejskiego oraz Rady 2000/ /54/WE z 18 września 2000 r. w sprawie ochrony pracowników przed ryzykiem związanym z narażeniem na działanie czynników biologicznych w pracy. DzUWE z 2000 r. L 262/21 14. Dutkiewicz J., Śpiewak R., Jabłoński L.: Klasyfikacja szkodliwych czynników biologicznych występujących w środowisku pracy oraz narażonych na nie grup zawodowych. Instytut Medycyny Wsi, Lublin 1999 15. U.S. Government Painting Office: Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. HHS Publication, Washington 2007 16. Baron E.J., Miller J.M.: Bacterial and fungal infections among diagnostic laboratory workers: evaluating the risks. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2008:60:241 246 17. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 stycznia 2003 r. w sprawie wykazu stanowisk pracy oraz szczepień ochronnych wskazanych do wykonywania pracownikom podejmującym pracę lub zatrudnionych na tych stanowiskach. DzU z 2003 r. nr 5, poz. 60 18. Mrukowicz J.: Postępowanie w przypadku ekspozycji pracowników służby zdrowia na HBV, HCV i HIV. Aktualne wytyczne Centers for Disease Control and Prevention. Med. Prakt. 2002;11:147 163 19. Marcinkowski J.T. [red.]: Higiena, profilaktyka i organizacja w zawodach medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003 20. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2004 r. w sprawie wykazu zabiegów i czynności polegających na pobraniu od pacjenta materiału do badań laboratoryjnych. DzU z 2004 r. nr 247, poz. 2481 21. Ustawa z dnia 27 lipca 2001 o diagnostyce laboratoryjnej. DzU z 2004 r. nr 144, poz. 1529 22. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 marca 2004 r. w sprawie wymagań, jakim powinno odpowiadać medyczne laboratorium diagnostyczne. DzU z 2004 r. nr 43, poz. 408 z późn. zm. 23. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 marca 2000 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia, urządzenia i sprzęt medyczny, służące wykonywaniu indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej. DzU z 2000 r. nr 20, poz. 254 24. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowia-
Nr 3 Ochrona przed narażeniem na czynniki biologiczne 295 dać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej. DzU z 2006 r. nr 213, poz. 1568 z późn. zm. 25. Horban A.: Postępowanie pracowników po ekspozycji na zakażenie HIV [cytowany 4 stycznia 2011]. Adres: http://www.zakazny.pl/attachments/068_postepowanie%20pracownikow.pdf 26. Horban A.: Zalecenia Krajowego Konsultanta w Dziedzinie Chorób Zakaźnych odnośnie postępowania w przypadku zawodowego narażenia na kontakt z materiałem zakaźnym [cytowany 4 stycznia 2011]. Adres: http://www.zakazny.pl/ attachments/068_zawodowezakazenia.pdf 27. Szeszenia-Dąbrowska N., Wilczyńska U., Sobala W.: Choroby zawodowe w Polsce w 2009 r. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2010 28. Wilczyńska U., Szeszenia-Dąbrowska N.: Choroby zawodowe wśród pracowników ochrony zdrowia i pomocy społecznej w Polsce. Med. Pr. 2010;61(6):597 605