Lublin, dnia 15 lipca 2014 r. Poz. 2511 UCHWAŁA NR XXXII/227/2014 RADY GMINY LUDWIN. z dnia 26 czerwca 2014 r.



Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

UCHWAŁA Nr XXXVI/253/09 RADY GMINY PILCHOWICE z dnia 22 października 2009 r.

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

Lublin, dnia 26 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/80/2015 RADY MIEJSKIEJ W RYKACH. z dnia 12 października 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

UCHWAŁA NR V/46/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta i Gminy Wołomin w roku szkolnym 2014/2015

Pomoc materialna dla uczniów

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Miejsce urodzenia. W roku szkolnym /200...jestem uczniem / wychowankiem / klasy... Słuchaczem roku...

REGULAMIN PRACY SZKOLNEJ KOMISJI DO SPRAW UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE NA ROK 20../20..

3 Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Bojszowy.

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na zakup podręczników. dla ucznia klasy.. (nazwa szkoły/placówki oświatowej)

Uchwała Nr XXXVII/435/05 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 23 lutego 2005 roku

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

U C H W A Ł A NR XIX/81/2008. Rady Gminy Ostrowite z dnia 21 maja 2008 roku. u c h w a l a s ię:

Urząd Miejski w Błoniu

Białystok, dnia 4 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/170/12 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

UCHWAŁA NR LII/387/2010 RADY MIEJSKIEJ W KROTOSZYNIE. z dnia 29 czerwca 2010 r.

UWAGA: wniosek należy złożyć do dnia 15 września...r. DO BURMISTRZA MIASTA I GMINY SKAŁA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

Wniosek do Wójta Gminy Lubicz o przyznanie zasiłku szkolnego dla ucznia / słuchacza zamieszkałego na terenie Gminy Lubicz

UCHWAŁA NR XXXV/408/2017 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 7 września 2017 r.

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

UCHWAŁA NR XXXIV/578/2005 RADY MIEJSKIEJ W TARNOWIE z dnia 17 marca 2005r.

Uchwała Nr 52/X/15 Rady Miejskiej w Szydłowcu z dnia 1 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR XVII/132/2016 RADY MIASTA OLEŚNICY. z dnia 29 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR IX/277/13 RADY GMINY KOŚCIERZYNA z dnia 27 września 2013r. I. Postanowienia wstępne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Zasady rozliczania pomocy materialnej dla uczniów o charakterze socjalnym.

WNIOSEK o przyznanie szkolnego stypendium socjalnego dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Myszyniec na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.

Dane osobowe ucznia / słuchacza

r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

UCHWAŁA Nr XVI/127/05 Rady Miejskiej w Bytomiu Odrzańskim z dnia 11 lutego 2005 roku

POMOC MATERIALNA DLA UCZNIÓW INFORMATOR 2014

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Szczecin, dnia 14 października 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/234/2013 RADY MIEJSKIEJ W BARWICACH. z dnia 24 września 2013 r.

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

Bydgoszcz, dnia 7 października 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/187/2014 RADY GMINY BRZOZIE. z dnia 29 września 2014 r.

P R O J E K T D r u k n r... UCHWAŁA NR././2014 RADY GMINY CHYBIE. z dnia r.

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stegna. Rozdział 1.

Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA Nr.. z dnia 5 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/288/13 RADY GMINY BOBROWO. z dnia 30 września 2013 r.

Gdańsk, dnia 26 lutego 2016 r. Poz. 782 UCHWAŁA NR XVI-205/2016 RADY MIEJSKIEJ W LĘBORKU. z dnia 1 lutego 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 51 BURMISTRZA MIASTA LUBONIA. z dnia 13 sierpnia 2014 r.

REGULAMIN STYPENDIALNY FUNDACJI NA RZECZ NAUKI I EDUKACJI TALENTY

UCHWAŁA NR XI/61/2015 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 9 czerwca 2015 r.

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

Wyprawka szkolna 2015

Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium) Dane osobowe i adres zamieszkania ucznia

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W WASILKOWIE. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina

Wyprawka szkolna 2015/16

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2016/2017

UCHWAŁA NR IX / 72 / 15 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

do kwoty 175 zł do kwoty 225 zł

Wyprawka szkolna 2015

(miejscowość) 3. Data i miejsce urodzenia. 4. Imiona rodziców. 5. Adres zamieszkania, ul...

INSTRUKCJA/INFORMACJA O UDZIELANIU STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 na terenie Gminy Błonie

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów i słuchaczy zamieszkałych na terenie Gminy i Miasta Lubraniec

NOWY KOMPONENT REALIZOWANY W RAMACH PROGRAMU

UCHWAŁA NR 388/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

UCHWAŁA NR XXVII/303/2013 RADY GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIELNY. z dnia 27 czerwca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY. Warszawa, dnia 29 maja 2012 r. Poz. 4406

Regulamin. w zakresie udzielania uczniom pomocy materialnej o charakterze socjalnym, uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miastko

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Rządowy program pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna.

Gorzów Wielkopolski, dnia 10 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/111/2016 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 22 kwietnia 2016 r.

Kraków, dnia 9 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/413/16 RADY MIASTA OŚWIĘCIM. z dnia 27 kwietnia 2016 roku

UCHWAŁA NR LXI/797/14 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 29 października 2014 r.

Opole, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 746 UCHWAŁA NR VIII/36/15 RADY GMINY STRZELECZKI. z dnia 26 marca 2015 r.

PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY. z dnia 03 stycznia 2014 r.

Uchwała Nr L z dnia 5 marca 2014 r. Rady Miejskiej w Brwinowie

UCHWAŁA NR VI/43/15 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Zarządzenie Nr 68/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 12 kwietnia 2011 roku

UCHWAŁA NR IV/27/2011 RADY GMINY KRASNE. z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie Programu Stypendialnego Gminy Krasne.

Kielce, dnia 8 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/167/16 RADY MIEJSKIEJ W KUNOWIE. z dnia 31 maja 2016 r.

Gdańsk, dnia 13 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR L/327/14 RADY POWIATU TCZEWSKIEGO. z dnia 28 października 2014 r. Tczewskiego.

UCHWAŁA NR XXV/228/2008 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXV/386/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 25 stycznia 2013 r.

z dnia r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO Lublin, dnia 15 lipca 2014 r. Poz. 2511 UCHWAŁA NR XXXII/227/2014 RADY GMINY LUDWIN z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Ludwin. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 14a, art. 40 ust.1 i art. 41 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 594 z póź. zm.) i art. 90 f ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004 r. Nr. 256, poz. 2572 z póź. zm.) Rada Gminy uchwala, co następuje: 1. 1. Uchwala się regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Ludwin, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego ( zasiłku szkolnego), stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 2. Traci moc uchwała Nr XXIII/223/2005 Rady Gminy w Ludwinie z dnia 31 marca 2005 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Ludwin, zmieniona Uchwałą Nr XXIV/235/05 z dnia 06 maja 2005r., zmienionej Uchwałą Nr XXXIV/301/06 z dnia 20 października 2006r. oraz Uchwałą Nr XXI/156/2013 z dnia 27 czerwca 2013r. 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Ludwin. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubelskiego. Przewodniczący Rady Wojciech Szymański

Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego 2 Poz. 2511 Zał. Nr 1 do Uchwały Nr XXXII/227/2014 Rady Gminy Ludwin z dnia 26 czerwca 2014 r Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Ludwin Rozdział 1 Przepisy ogólne 1 Regulamin określa wysokość, formy, tryb i sposób udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej. 2 Ilekroć w niniejszym Regulaminie jest mowa o: 1) ustawie o systemie oświaty - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.); 2) ustawie o świadczeniach rodzinnych - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013r., poz. 1456 ); 3) kryterium dochodowym należy przez to rozumieć miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie, o której mowa w art.8 ust.1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej ( Dz. U. z 2013r., poz.182 z późn. zm.) 4) kwocie zasiłku rodzinnego - należy przez to rozumieć kwotę, o której mowa w art. 6 ust.2 pkt.2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz. U. z 2013r., poz. 1456) Rozdział 2 Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego 3 1. Do obliczenia dochodu na osobę w rodzinie, uprawniającego do ubiegania się o stypendium szkolne stosuje się zasady określone w art. 8 ust. 3 13 ustawy o pomocy społecznej. 2.Wysokość stypendium szkolnego, o którym mowa w art.90 d ustawy o systemie oświaty, ustalana jest w zależności od sytuacji materialnej uczniów i ich rodzin oraz innych okoliczności wskazanych w art. 90 d ust. 1 ustawy o systemie oświaty i miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia, określonego na podstawie art. 8 ust.1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( Dz. U. z 2013r., poz.182 z późn. zm.) i wynosi miesięcznie: 1) 100% kwoty zasiłku rodzinnego jeżeli dochód na osobę w rodzinie wynosi do 60% kryterium dochodowego; 2) 80% kwoty zasiłku rodzinnego jeżeli dochód na osobę w rodzinie wynosi powyżej 60% kryterium dochodowego. 3. Wysokość stypendium szkolnego zwiększa się o 5% całkowitej jego kwoty, w przypadku wystąpienia w rodzinie ucznia co najmniej jednej z następujących okoliczności: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania 1

Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego 3 Poz. 2511 funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. Rozdział 3 Formy stypendium szkolnego 4 1. Stypendium szkolne może być udzielone w formie: 1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w: a) zajęciach pozaszkolnych (np. muzycznych, plastycznych, językowych, sportowych i innych edukacyjnych, taniec, karate); b) zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania; c) wycieczce szkolnej, zakupie biletów oraz dojazdu do kina, teatru, na wystawę, gdy wyjazd organizuje szkoła; 2) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów rzeczowych w tym: a) zakup podręczników oraz książek pomocniczych (np. słowniki, wydania encyklopedyczne, atlasy geograficzne, historyczne, biologiczne) oraz innych książek wspomagających realizację procesu dydaktycznego (np. informatory maturalne, zeszyty ćwiczeń, lektury szkolne i inne edukacyjne pomoce); b) zakup przyborów szkolnych: w tym artykuły piśmiennicze, papiernicze, biurowe np. piórnik, zeszyty, bibuła, kalkulator, długopisy, ołówki, pióra, zakreślacze, flamastry, wkłady do długopisów, linijka, ekierka, cyrkiel, kątomierz, temperówka, korektor, plastelina, modelina, papier kolorowy, papier wycinankowy, nożyczki, farby, kredki, brystol, tusz kreślarski, gumki, pędzelki, taśma klejąca, komplet geometryczny, tusz do drukarki, papier xero, blok rysunkowy, techniczny, milimetrowy, zszywacz, dziurkacz; c) zakup plecaka, tornistra, torby szkolnej, obuwia miękkiego na zmianę; d) zakup stroju sportowego ( np. obuwie miękkie sportowe, dres sportowy, getry, spodenki sportowe, koszulka sportowa, skarpetki sportowe, koszulka sportowa), stroju na basen (czepek, okulary, kostiumu kąpielowy, spodenki kąpielowe, ręcznik, klapki basenowe); e) zakup sprzętu dydaktycznego dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych zgodnie z kierunkiem kształcenia (np. komputer dla kierunku informatycznego, sprzęt muzyczny do kontynuowania nauki w szkole muzycznej) zakup przyrządów i odzieży niezbędnych na zajęcia praktyczne realizowane w szkołach o profilu zawodowym potwierdzone przez szkołę stosownym opisem; 3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem stałego zamieszkania przez uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów (np. opłaty za bursę, opłaty za przejazdy z miejsca zamieszkania do szkoły i z powrotem na podstawie imiennych biletów miesięcznych), z wykluczeniem opłat za wyżywienie i czesne. 2

Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego 4 Poz. 2511 Rozdział 4 Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego 5 Wniosek o stypendium może być złożony na formularzu określonym w załączniku nr 2 do uchwały lub bez wykorzystania formularza z zachowaniem wszystkich elementów wniosku, o których mowa w art. 90n ust 4 ustawy o systemie oświaty. 6 1. Stypendium socjalne realizowane jest poprzez refundację poniesionych kosztów, po przedłożeniu oryginałów rachunków lub faktur wystawionych imiennie na wnioskodawcę lub kopii tych dokumentów potwierdzonych za zgodność z oryginałem przez ich wystawcę, a w przypadku udziału ucznia w imprezach i wycieczkach szkolnych o charakterze edukacyjnym, w formie zaświadczeń wystawionych przez dyrekcję szkoły. 2. Stypendium wypłacane jest na podstawie przedłożonych rachunków lub faktur datowanych w dwóch okresach rozliczeniowych: 1) za okres wrzesień-grudzień; 2) za okres styczeń- czerwiec; 3. Dopuszcza się realizację faktur lub rachunków z miesiąca sierpnia poprzedzającego dany rok szkolny. 4. Wypłata stypendium może odbyć się miesięcznie lub jednorazowo za cały okres z dołu: w drodze przelewu na rachunek bankowy wnioskodawcy lub w formie gotówki wypłacanej w kasie Banku Spółdzielczego w Ludwinie. Rozdział 5 Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego 7 1. Wniosek może być złożony na formularzu określonym w załączniku Nr 2 do uchwały. 2. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, niezależnie od otrzymanego stypendium szkolnego. 3. Przy ustalaniu wysokości zasiłku szkolnego bierze się pod uwagę ocenę skutków zdarzenia losowego i przejściowo trudnej sytuacji materialnej rodziny ucznia. Ocena sytuacji materialnej, powstałej na skutek zdarzenia losowego dokonywana jest na podstawie dokumentów poświadczających wystąpienie w/w zdarzenia oraz informacji o dochodach rodziny i pogorszeniu się sytuacji materialnej ucznia spowodowanej zdarzeniem losowym, z zastrzeżeniem, że jednorazowo wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć kwoty określonej w art. 90e ust 3 ustawy o systemie oświaty. 4. Wypłata zasiłku będzie dokonywana na rachunek bankowy wnioskodawcy lub w formie gotówki w kasie Banku Spółdzielczego w Ludwinie. 3

Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego 5 Poz. 2511 Zał. Nr 2 do Uchwały Nr XXXII/227/2014 Rady Gminy Ludwin z dnia 26 czerwca 2014 r. Wnioskodawca /imię i nazwisko rodzica, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia/ /adres zamieszkania, nr. tel./ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO* (ZASIŁKU SZKOLNEGO)* Na podstawie art. 90n ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*) dla ucznia: 1. Dane dotyczące ucznia: Nazwisko i imię Imiona rodziców/opiekunów prawnych Data urodzenia.pesel Miejsce zamieszkania. W roku szkolnym 20./20 jest uczniem.klasy. Szkoły... /nazwa i adres szkoły, ośrodka publicznego i niepublicznego, w którym jest realizowany obowiązek szkolny/ Typ szkoły, profil szkoły- np. LO, Tech., Zas. Sz. Z.,L.Z./ * niepotrzebne skreślić 2. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego*/zasiłku szkolnego**/*

Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego 6 Poz. 2511 W rodzinie występuje ( właściwe zaznaczyć wpisując x po prawej stronie) 1. Bezrobocie 2. Niepełnosprawność 3. Ciężka lub długotrwała choroba 4. Wielodzietność 5. Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczej (kuratela, nadzór) 6. Alkoholizm 7. Narkomania 8. Rodzina jest niepełna 9 Zdarzenie losowe **( data zajścia zdarzenia losowego, opis zdarzenia i uzasadnienie złożenia wniosku) *niepotrzebne skreślić ** zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się w trudnej sytuacji materialnej wyłącznie z powodu zdarzenia losowego 3. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Oświadczam, że: gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób : ( przez gospodarstwo domowe rozumie się wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione, razem mieszkające i gospodarujące) Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa względem ucznia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Numer PESEL Źródło dochodu DOCHÓD Miesięczna kwota netto zł

Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego 7 Poz. 2511 Dochód z gospodarstwa rolnego Łączny dochód rodziny ucznia Dochód na jednego członka rodziny/ dochód ogółem : ilość osób w rodz./ Jestem właścicielem gospodarstwa rolnego o powierzchni łącznie. ha przeliczeniowych zgodnie z: - zaświadczeniem wydanym przez Urząd Gminy... - zaświadczeniem wydanym przez Urząd Gminy 4. OŚWIADCZENIA 1) oświadczam, że otrzymuje*/ nie otrzymuje* innego stypendium /imię i nazwisko ucznia/ o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jeśli otrzymuje to podać rodzaj. stypendium i w jakiej wysokości (*niepotrzebne skreślić ) 2) zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o zwiększeniu dochodu rodziny lub zaprzestaniu uczęszczania ucznia do szkoły, o otrzymaniu innego stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia oraz zmianie miejsca zamieszkania wykraczającej poza obszar gminy Ludwin. 3) oświadczam, że zostałem poinformowany iż nienależnie pobrane stypendium szkolne podlega ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( art. 90o pkt. 5 ustawy o systemie oświaty). *niepotrzebne skreślić /data, czytelny podpis wnioskodawcy/ 5. Oświadczenia o wysokości dochodów i korzyściach materialnych ze świadczeń pieniężnych o pomocy społecznej składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia. 6.Realizacja stypendium szkolnego /data, czytelny podpis wnioskodawcy/ 1) Oświadczam, że posiadam rachunek bankowy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.- Prawo bankowe ( Dz. U z 2012 r. Nr72, poz. 1376, z późn. zm.) /nazwa banku/. /nr rachunku bankowego- 26 cyfr/ W przypadku przyznania wnioskowanego stypendium szkolnego* / zasiłku szkolnego*/ wyrażam zgodę na przekazywanie przyznanej pomocy na wskazany wcześniej rachunek bankowy..... /data i czytelny podpis wnioskodawcy/

Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego 8 Poz. 2511 2) Oświadczam, że w przypadku przyznania wnioskowanego stypendium szkolnego*/zasiłku szkolnego*, wyrażam zgodę na przekazywanie przyznanej pomocy w formie gotówki wypłacanej w kasie Banku Spółdzielczego w Ludwinie. *niepotrzebne skreślić.. /data i czytelny podpis wnioskodawcy/