Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 57-61, 2009 Ocena wzrostu wewnątrzmacicznego i powikłań neonatologicznych w populacji z ciąż bliźniaczych ANNA KOT 1, MAŁGORZATA MIRONIUK 1, WŁODZIMIERZ SAWICKI 2, BARBARA PIĘKOSZ-ORZECHOWSKA 1 Streszczenie Celem badania była ocena zaburzeń wzrostu w populacji bliżniąt, analiza powiązań między wewnątrzmacicznymi zaburzeniami wzrostu a obecnością powikłań w ciąży, oraz wpływ hipotrofii na okres adaptacji. Badaniem objęto 402 żywourodzone bliźnięta przyjęte do Oddziału Neonatologicznego Katedry i Kliniki Położnictwa, Ginekologii i Onkologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie od 1.01.1990 do 31.12.2002. Hipotrofię stwierdzono u 34,6% badanych bliźniąt. Nie stwierdzono istotnych powiązań między występującymi powikłaniami ciąży a wewnątrzmacicznymi zaburzeniami wzrostu. Hipotrofia nie stanowiła czynnika ryzyka dla śmiertelności wśród, zamartwicy okołoporodowej oraz zaburzeń metabolicznych wśród bliźniąt. Wskaźnik wcześniactwa był znacząco większy w populacji bliźniąt non-sga (59,3%) niż u SGA(23,0%). Słowa kluczowe: bliźnię, noworodek, hipotrofia. W pierwszej połowie ciąży wzrastanie płodów z ciąży bliźniaczej i pojedynczej przebiega podobnie. W drugiej połowie ciąży bliźniaczej następuje spowolnienie tempa wzrostu płodów ze względu na stopniowo pojawiającą się niewydolność maciczno-łożyskową [64]. Hipotrofia jest drugą obok wcześniactwa przyczyną niskiej bliźniąt. Noworodki hipotroficzne i dzieci urodzone przedwcześnie są narażone na występowanie licznych powikłań okresu adaptacyjnego. Z uwagi na to monitorowanie rozwoju i dobrostanu płodów w ciąży bliźniaczej stanowi niezwykle istotny element intensywnej opieki perinatalnej. Celem pracy była: 1) ocena rozwoju somatycznego według siatek centylowych oraz w populacji z ciąż bliźniaczych, 2) analiza zależności między zaburzeniami wzrostu wewnątrzmacicznego bliźniąt a występowaniem powikłań w przebiegu ciąży u matki oraz płcią dziecka, 3) ocena wpływu hipotrofii płodu na częstość i rodzaj powikłań neonatologicznych. Materiał i metodyka Badaniem objęto 402 żywo urodzone noworodki z ciąż bliźniaczych urodzone między 24. a 42. t.c. w Katedrze i Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie od 1. 01. 1990 do 31. 12. 2002. W badanej populacji 201 dzieci było noworodkami płci męskiej i 201 płci żeńskiej. W badanym materiale oceniono częstość występowania oraz rodzaj zaburzeń wzrostu wewnątrzmacicznego. Analizie poddano wpływ występowania powikłań w przebiegu ciąży na odsetek zaburzeń wzrostu wewnątrzmacicznego bliźniąt. Oceniono zależność między występowaniem hipotrofii a ryzykiem wcześniactwa, zamartwicy, zgonu pourodzeniowego, zaburzeń oddychania oraz zaburzeń metabolicznych. Urodzeniową masę ciała oceniano stosując siatki centylowe według Brzozowskiej. Hipotrofię wyznaczała masa ciała <10. centyla dla danego wieku płodowego i płci (SGA), a hipertrofię masa ciała > 90. centyla dla danego wieku płodowego i płci (LGA). Noworodki, których urodzeniowa masa ciała była $ 10. centyla i # 90. centyla zakwalifikowano do grupy dzieci o masie ciała odpowiedniej do wieku (AGA). Do grupy kobiet z ciążą powikłaną zaliczono te matki, u których w przebiegu ciąży stwierdzono: zakażenie dróg moczowych, nadciśnienie tętnicze, niewydolność cieśniowo-szyjkową, cholestazę, przedwczesne odklejenie łożyska, wielowodzie, cukrzycę, zapalenie płuc. Wiek płodowy obliczano na podstawie terminu ostatniej miesiączki według reguły Naegelego. Za poród przedwczesny uznano poród między 23. a 37. t.c. Najmłodsze dzieci w badanej populacji urodziły się w wieku 24 tygodni. Wszystkie dzieci urodzone $37. t.c. uznano za donoszone. Stan urodzeniowy badanych oceniano według skali Apgar. Stan urodzeniowy oceniony na 0-4 punkty uznano za ciężki, 5-7 punktów za średni, 8-10 punktów za dobry. Biorąc pod uwagę większą wartość rokowniczą punktacji w 5. minucie życia, badaną grupę poddano analizie uwzględniając wartość punktacji właśnie w 5. minucie. Za zamartwicę urodzeniową uznano stan noworodka oceniony na #4 punkty w skali Apgar w 5. minucie życia. Do grupy z zaburzeniami oddychania zakwalifikowano wszystkie bliźnięta, u których nieprawid- 1 Oddział Neonatologiczny, Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego, Akademia Medyczna w Warszawie 2 Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego, Akademia Medyczna w Warszawie
58 A. Kot, M. Mironiuk, W. Sawicki, B. Piękosz-Orzechowska łowości adaptacji ze strony układu oddechowego wymagały leczenia oddechowego. Wyodrębniono grupę z zaburzeniami oddychania umiarkowanego stopnia obejmującą te dzieci, które wymagały wsparcia oddechowego typu CPAP, i grupę dzieci z ciężkimi zaburzeniami oddychania, do której zaliczono noworodki wymagające zastosowania wentylacji zastępczej. Hipoglikemię oznaczało stężenie glukozy we krwi poniżej 40 mg%, bez względu na stopień dojrzałości noworodka. Za normę wapnia całkowitego w surowicy krwi przyjęto wartość 1,85 mmol/l. Analizę statystyczną badanego materiału wykonano za pomocą testu χ 2. Wartość p < 0,05 uznano za istotną statystycznie. Wyniki W badanej populacji 402 bliźniąt 257 dzieci (63,9%) urodziło się z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego i płci (AGA m.c. między 10. a 90. centylem), 139 (34,6%) z masą ciała za małą (SGA m.c. < 10. centyla) i 6 (1,5%) z masą ciała za dużą (LGA m.c. > 90. centyla) do wieku płodowego i płci. W badanym materiale były 22 pary żywo urodzonych bliźniąt, u których różnica urodzeniowych mas ciała była $25%. Urodzeniową masę ciała z ciąż bliźniaczych według siatek centylowych przedstawiono na rycinie 1. Liczba par 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AGA/AGA AGA/SGA SGA/SGA LGA/LGA AGA/LGA LGA/SGA Ryc. 1. Urodzeniowa masa ciała z ciąż bliźniaczych według siatek centylowych Analizę według siatek centylowych w parach bliźniąt przedstawiono na rycinie 2. Spośród 198 ciąż bliźniaczych zakończonych urodzeniem dwojga żywych dzieci 95 ciąż (48,0%) zakończyło się urodzeniem obu dzieci z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego (AGA/AGA). W przebiegu 103 ciąż bliźniaczych (52%) rozwój co najmniej jednego z dwojga dzieci był nieprawidłowy (SGA lub LGA). 61 (30,8%) kobiet w ciąży bliźniaczej urodziło dwoje dzieci, z których jedno było noworodkiem eutroficznym, zaś drugie hipotroficznym (AGA/ SGA). Pary bliźniąt, w których oba noworodki były za małe Liczba 300 250 200 150 100 50 0 <10 centyla 10 90 centyl >90 centyla Ryc. 2. Urodzeniowa masa ciała dzieci w parach bliźniąt w stosunku do wieku płodowego (SGA/SGA) stanowiły 19,2% badanej grupy (76 dzieci). W pozostałych przypadkach wystąpiły następujące sekwencje mas ciała współbliźniąt: oba noworodki LGA 2 pary (1,0%), jeden noworodek (LGA), drugi SGA 1 para (0,5%), i 1 para (0,5%), w której urodzeniowa masa ciała pierwszego bliźnięcia była za duża (LGA), drugiego odpowiednia do wieku płodowego (AGA). W przypadkach 6 ciąż powikłanych wewnątrzmacicznym zgonem jednego z bliźniąt urodziły się dzieci z masą ciała odpowiednią do wieku (AGA) 5 i jedno bliźnię z urodzeniową masą ciała < 10. centyla (SGA). Urodzeniową masę ciała z ciąż bliźniaczych przedstawiono w tabeli 1. Z masą ciała powyżej 2200 g urodziło się 63,7% bliźniąt w tym jeden z masą ciała >4000 g (4050 g). Urodzeniowa masa ciała co trzeciego noworodka z ciąży bliźniaczej mieściła się między 1500 i 2200 g. Odsetek dzieci z bardzo małą urodzeniową masą ciała (<1500 g) wynosił 8,7% (35 ), w tym 8 bliźniąt urodziło się ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (<1000 g), co stanowiło 2%. W tabeli 2 przedstawiono rozkład masy ciała bliźniąt w grupie matek z ciążą powikłaną i ciążą przebiegającą bez powikłań. Nie stwierdzono, aby centyl masy miał istotny związek z matczyną patologią w ciąży. Mimo że u 20/183 matek wystąpiło nadciśnienie tętnicze w przebiegu ciąży, częstość urodzeń hipotroficznych w grupie bliźniąt z ciąży powikłanej i ciąży bez powikłań nie różniła się istotnie. W grupie 402 żywo urodzonych bliźniąt przeprowadzono analizę rozwoju somatycznego dzieci z uwzględnieniem wieku płodowego (tab. 3). Za małą masę ciała, jak na swój wiek płodowy, miało 32 (17,0%) wcześniaków, natomiast w grupie dzieci donoszonych aż 107 (50,0%) urodziło się z masą ciała poniżej 10. centyla p < 0,001. Stwierdzono również istotną różnicę między odsetkiem eutroficznych w grupie bliźniąt urodzonych przedwcześnie, który wynosi 80,3 i w populacji donoszonych 49,5 (p < 0,001). Noworodki hipertroficzne rodziły się 5 razy częściej wśród wcześniaków niż w grupie bliźniąt donoszonych.
Ocena wzrostu wewnątrzmacicznego i powikłań neonatologicznych w populacji z ciąż bliźniaczych 59 Tabela 1. Urodzeniowa masa ciała z ciąż bliźniaczych Liczba Liczba (%) Masa ciała badanych [g] 500-999 1000-1499 1500-2200 > 2200 8 (2,0) 27 (6,7) 111 (27,6) 256 (63,7) Tabela 2. Urodzeniowa masa ciała bliźniąt a powikłania ciąży u matki obecne (N = 183) Powikłania ciąży nieobecne (N = 219) < 10 58 31,7 81 37,0 n.s. 10-90 120 65,6 137 62,6 n.s. > 90 5 2,7 1 0,5 Tabela 3. Urodzeniowa masa ciała bliźniąt według siatek centylowych w zależności od wieku płodowego Wiek płodowy < 37 tygodni (N = 188) $ 37 tygodni (N = 214) < 10 32 17,0 107 50,0 p < 0,001 10-90 151 80,3 106 49,5 p < 0,001 > 90 5 2,7 1 0,5 Tabela 4. Urodzeniowa masa ciała bliźniąt a płeć dzieci w parach Dziewczynki z pary bliźniąt płci jednoimiennej różnoimiennej (N = 62) Chłopcy z pary bliźniąt płci jednoimiennej różnoimiennej (N = 62) < 10 48 345 19 30,6 1) 43 30,9 5) 28 45,2 2) 1-2 n.s. 5-2 n.s. 10-90 86 619 42 67,8 3) 96 69,1 6) 34 54,8 4) 3-4 n.s. 6-4 n.s. > 90 5 36 1 16 Tabela 5. Problemy neonatologiczne hipotroficznych Problemy neonatologiczne Urodzeniowa masa ciała < 10. centyla $ 10. centyla (N = 263) Umieralność pourodzeniowa 4 2,9 14 5,3 n.s. Wcześniactwo 32 23,0 156 59,3 p < 0,001 Zamartwica okołoporodowa 4 2,9 7 2,7 n.s. Zaburzenia oddychania 7 5,0 46 17,5 p < 0,01 Powikłania metaboliczne 36 25,9 66 25,1 n.s.
60 A. Kot, M. Mironiuk, W. Sawicki, B. Piękosz-Orzechowska Analizę rozwoju somatycznego bliźniąt w zależności od płci i płci dzieci w parze bliźniąt przedstawiono w tabeli 4. W grupie dzieci z par bliźniąt o płci różnoimiennej hipotrofię stwierdzono u 30,6% dziewczynek (19/62) i 45,2% chłopców (28/62). Nie była to jednak różnica istotna statystycznie. Wszystkie przypadki hipertrofii (LGA) dotyczyły bliźniąt płci żeńskiej. Aż 5 spośród 6 dziewczynek LGA pochodziło z par o płci jednoimiennej. Wobec wysokiego, bo aż 34,6 odsetka hipotrofii w badanej populacji z ciąż bliźniaczych prześledzono umieralność, częstość wcześniactwa, zamartwicy, zaburzeń oddychania i metabolicznych w grupie dzieci z urodzeniową masą ciała poniżej 10. centyla i porównano z analogicznymi wskaźnikami w grupie dzieci z urodzeniową masą ciała $10. centyla. Wyniki analiz przedstawiono w tabeli 5. Nie stwierdzono, aby umieralność pourodzeniowa, zamartwica okołoporodowa czy wystąpienie powikłań metabolicznych korelowały z zaburzeniami wzrostu wewnątrzmacicznego. Odsetek wcześniactwa w grupie bliźniąt eutroficznych wynosił 59,3 i był dwukrotnie wyższy niż wśród SGA (32/139 23,0). Natomiast odsetek hipertroficznych (LGA) w grupie wcześniaków (2,7) był ponad 5-krotnie wyższy niż w grupie donoszonych (0,5). Nie była to jednak różnica istotna statystycznie (tabela 3). Dyskusja Ciąża mnoga jest powszechnie uważana za czynnik ryzyka hipotrofii płodu. Według danych z piśmiennictwa krzywe wzrostu dla bliźniąt wskazują, w porównaniu z dziećmi z ciąż pojedynczych, na spowolnienie tempa przyrostu płodu od 34. lub nawet od 32. tygodnia ciąży [2, 6]. Przyczyną jest najczęściej tzw. niewydolność maciczno-łożyskowa, doprowadzająca do zmniejszenia dopływu krwi do organizmu płodu/płodów, do której dochodzi w trzecim trymestrze ciąży. U bliźniąt obserwuje się tzw. hipotrofię asymetryczną, to znaczy taką, przy której urodzeniowa masa ciała jest za mała w stosunku do wieku płodowego i płci (<10. centyla), natomiast obwód głowy oraz długość ciała są odpowiednie do wieku płodowego (między 10. a 90. centylem) [2, 4]. W badanej populacji z ciąż bliźniaczych 34,6% dzieci urodziło się z masą ciała za małą jak na swój wiek płodowy. Odsetek hipotroficznych w badanej grupie bliźniąt urodzonych przedwcześnie wynosił 17,0, podczas gdy wśród bliźniaczych donoszonych aż 50,0. Jak wykazały przedstawione analizy własne, hipotrofia płodu nie stanowiła wskazania do wcześniejszego ukończenia ciąży bliźniaczej. Uważa się, że hipotrofia stanowi czynnik ryzyka porodu przedwczesnego ze względu na stan zagrożenia życia płodu [5]. Zgodnie z danymi z literatury u za małych na wiek płodowy częściej występują hipokalcemia, hipotermia, hipoglikemia, policytemia. Zdolności obronne hipotroficznych są obniżone, a ryzyko zamartwicy śródporodowej wzrasta do 50%. Umieralność okołoporodowa płodów i hipotroficznych w porównaniu z eutroficznymi wzrasta od 2,5 do 7 razy [1, 5, 8]. Wyniki analiz własnych nie potwierdziły tych obserwacji. Odsetek zgonów w 1. tygodniu życia w grupie dzieci z urodzeniową masą ciała za małą i odpowiednią do wieku płodowego był porównywalny (2,9% vs 5,3%). Podobnie nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania zamartwicy okołoporodowej (2,9% vs 2,7%) i powikłań metabolicznych (25,9% vs 25,1%). Analizując rozwój somatyczny w parach bliźniąt stwierdzono, że w przebiegu 103 ciąż bliźniaczych rozwój co najmniej jednego z dwojga dzieci był nieprawidłowy. Tak więc co druga matka z ciążą bliźniaczą, zakończoną urodzeniem dwojga żywych dzieci, urodziła jedno lub dwoje dzieci z masą ciała nieodpowiednią do wieku płodowego. Zgodnie z wynikami analiz własnych nie stwierdzono, aby płeć dzieci w parze bliźniąt (jednoimienna, różnoimienna) wpływała na ich wzrost wewnątrzmaciczny. Zwraca uwagę fakt, że w parach bliźniąt o jednoimiennej płci dziewczynki częściej niż chłopcy miały urodzeniową masę ciała odpowiednią do wieku płodowego (67,8% vs 54,8%), natomiast chłopcy częściej niż dziewczynki za małą na wiek płodowy (45,2% vs 30,6%). Nie była to wprawdzie różnica istotna statystycznie, ale być może już w tym wieku wyodrębnia się grupa chłopców po rycersku ustępujących dziewczynkom, zapewniając im lepsze warunki odżywiania wewnątrzmacicznego. Podobnie ciekawa wydaje się obserwacja dotycząca bliźniąt za dużych na swój wiek płodowy (LGA). Zgodnie z danymi z piśmiennictwa z nadmierną urodzeniową masą ciała istotny związek ma męska płeć dziecka. Wśród LGA trzykrotnie częściej spotyka się chłopców niż dziewczynki [3, 7]. Uważa się, że predyspozycja do nadmiernego przyrostu u płodów płci męskiej jest związana z czynnością hormonalną gonad w życiu wewnątrzmacicznym. Tymczasem w materiale własnym stwierdzono, że wszystkie bliźnięta za duże na swój wiek płodowy były noworodkami płci żeńskiej. Wnioski 1) Ciąża bliźniacza stanowi istotny czynnik ryzyka hipotrofii płodu 34,6% badanych urodziło się z masą ciała <10. centyla. 2) W badanej populacji 36,3% bliźniąt urodziło się z masą ciała < 2200 g, w tym 8,7% z: bardzo małą (6,7%) lub skrajnie małą (2%) masą ciała. 3) Nie stwierdzono istotnych zależności między matczyną patologią ciąży i płcią dziecka a zaburzeniami wzrostu wewnątrzmacicznego płodu. 4) Odsetek wcześniactwa w grupie bliźniąt z urodzeniową masą ciała $10. centyla (59,3%) był 2,5-krotnie wyż-
Ocena wzrostu wewnątrzmacicznego i powikłań neonatologicznych w populacji z ciąż bliźniaczych 61 szy niż w grupie dzieci z urodzeniową masą ciała <10. centyla (23,0%). 5) Ciąża bliźniacza powikłana hipotrofią płodu nie stanowiła istotnego ryzyka zgonu pourodzeniowego, zamartwicy i zaburzeń adaptacyjnych u noworodka. Piśmiennictwo [1] Guaschino S., Spinillo A., Stola E., Pesando P.C. (1987) Growth retardation, size at birth and perinatal mortality in twin pregnancy. Int. J. Gynaecol. Obstet. 25: 399-403. [2] Hennequin Y., Rorive S., Vermeylen D., Pardou A. (1999) Twins: interpretation of height-weight curves at birth. Rev. Med. Brux. 20(2): 81-85. [3] Król M., Mironiuk M., Jezierska-Kasprzyk K., Garbarczyk A. (2000) Neonatologiczna ocena olbrzymich. Przegl. Pediatr. 1(30): 20-24. [4] Leibschang J., Kęsicka J., Żołnierczyk P. et al. (1997) Hipotrofia płodu I. Etiologia, czynniki ryzyka. Med. Wieku Rozw. 1(4): 547-569. [5] Leibschang J., Raczyński A., Bańkowska E. et al. (1998) Hipotrofia płodu III. Przebieg ciąży i porodu. Med. Wieku Rozw. 2(2): 187-214. [6] Luke B., Minogue J., Witter F.R., Keith L.G. i wsp. (1993) The ideal twin pregnancy: patterns of weight gain, discordancy, and length of gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 169: 588-597. [7] Meshari A.A., De Silva S., Rahman J. (1990) Fetal macrosomia maternal risks and fetal outcome. Int. J. Gynecol. Obstet. 32: 215-219. [8] Szymański W. (1998) Hipotrofia płodu. Klin. Perinat. Gin. 25: 263-269. J Anna Kot Oddział Neonatologiczny Wojewódzki Szpital Bródnowski, SPZOZ ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa The evaluation of intrauterine growth disorders and neonatological complications in the population of twins The aim of the study was: the evaluation of growth disorders in twins, analysis of correlation between intrauterine growth disturbances and the presence of complications of pregnancy, and the influence of hypotrophy on the course of adaptation. The study included 402 live born twins delivered in Neonatological Unit of Chair and Department of Obstetrics, Gynaecology and Oncology, II Faculty of Medicine, Medical University of Warsaw between January 1, 1990 and December 31, 2002. Hypotrophy was found in 34.6% of examined twins. There was no significant correlation between complications of pregnancy and fetal growth disturbances. Hypotrophy was not a risk factor for neonatal mortality, birth asphixia or metabolic disorders in twins. Prematurity rate was significantly greater for the population of non-sga twins (59.3%) than for SGA newborns (23.0%). Key words: twin, newborn, hypotrophia