Many authors [1] claim it is impossible to obtain the

CLINICAL ORTHODONTICS 1/2015 Ulepszenie protokołu pozycjonowania zamków na modelu klejenie metodą pośrednią Updating the protocol of bracket positioning on the model for indirect bonding OPRACOWANIE: Pablo Echarri DDS 1, Martin Pedernera DDS 1, Miguel Ángel Pérez Campoy DDS 1 Wielu autorów [1] uważa, osiągnięcie takich samych wyników we wszystkich przypadkach stosowania zamków o identycznej preskrypcji jest niemożliwe. Głównymi powodami różnego końcowego ustawienia zębów za pomocą aparatów stałych o identycznych parametrach są: 1. Zróżnicowanie kształtu zębów, warunkujące różnice w pozycjach zamków [2, 3]. 2. Błędy umiejscowienia zamków podczas klejenia metodą bezpośrednią [4]. Many authors [1] claim it is impossible to obtain the same results in all cases using the same prescription. The main reason for different final position of the teeth when using the brackets with the identical parameters is: 1. The variation of tooth shape, which conditions the variations in brackets positioning [2, 3]. 2. Errors in brackets positioning with direct bonding [4]. 3. Different facial types require the positioning of incisors with different torque values in order to achieve anterior guidance [5-7]. Słowa kluczowe: klejenie pośrednie, wyrób modeli set-up, odniesienie do płaszczyzny okluzyjnej Keywords: Indirect bonding, Set-Up Model Maker, Occlusal Plane Reference Streszczenie: Technika CSW (Custom-made Straight Wire, zindywidualizowanego łuku ciągłego) dr. Echarriego opiera się na dostosowanych do danego przypadku zarówno preskrypcji zamków, jak i sekwencji łuków. Technika klejenia pośredniego pozwala na indywidualizację preskrypcji zamków w zależności od konkretnego przypadku. System CLASS (Custom-made, Lingual/Labial, Set-Up Service wykonany indywidualnie set-up do techniki przedsionkowej i językowej), na który składa się wytwarzanie modeli set-up i ich korygowanie zgodnie z planem leczenia oraz pozycjonowanie zamków dowiązanych do idealnego łuku drucianego to metoda bardzo precyzyjna. Najważniejszy jej etap to skorygowanie modelu set-up i właśnie protokół przedstawiony w niniejszym artykule pozwoli ustandaryzować rezultaty korekty modelu, dostosowując je do planu leczenia. Summary: Dr. Echarri s CSW (Custom-made Straight Wire) Technique is based on the customization of brackets prescription and individualization of arch sequence according to the case characteristics. The indirect bonding technique allows the individualization of the brackets prescription according to the characteristics of each case. The CLASS System (Custom-made, Lingual/Labial, Set-Up Service), which consists of set-up models fabrication and their correction according to the treatment plan, and positioning of the brackets ligated to the ideal arch wire, is a very precise technique. The most important step of this technique is the set-up model correction, and the protocol exposed in this article allows us to standardize the results of model correction, adjusting it to the treatment plan. 7

ortodoncja W PRAKTYCE 1/2015 fot. archiwum autorów 1 2 Ryc. 1. SUM urządzenie do wytwarzania modeli set-up Ryc. 2. Model w uchwycie na model SUM z płytką artykulatora do zachowania relacji uzyskanych w artykulatorze Fig. 1. SUM Set-Up Model Maker Fig. 2. Model in the SUM Model Holder with the articulator plate to maintain the articulator relationships 8

CLINICAL ORTHODONTICS 1/2015 3 4 Ryc. 3. Wycisk silikonowy strefy zębowo-wyrostkowej modelu, uzyskany za pomocą górnej łyżki SU; wycisk przycięto już skalpelem Ryc. 4. Poziome cięcie w modelu do oddzielenia podstawy od części zębowo-wyrostkowej Fig. 3. Silicon impression of dento-alveolar zone of the model using the upper SU tray. The impression is already trimmed with a scalpel Fig. 4. Horizontal cut in the model to separate the base from dento-alveolar part 9

o r to d o n cja W P RA K T Y C E 5 6 Ryc. 5. Zęby rozdzielane po kolei Ryc. 6. Zęby rozdzielane po kolei Fig. 5. The teeth are separated one by one Fig. 6. The teeth are separated one by one 10 1 /201 5

CLINICAL ORTHODONTICS 1/2015 7 Ryc. 7. Przycięte gipsowe zęby umieszczone ponownie w wycisku silikonowym Ryc. 8. Górna część SUM umieszczona na podstawie SUM. Górna część zawiera wycisk silikonowy oraz rozdzielone i przycięte zęby gipsowe. Podstawa modelu wraz z płytką artykulatora jest umieszczona w uchwycie na model. SUM pozwala zachować początkowe relacje między zębami a podstawą modelu Fig. 7. The trimmed plaster teeth are positioned back in the silicon impression Fig. 8. The upper SUM part is placed on the SUM base. The upper part contains the silicon impression and separated and trimmed plaster teeth. The model base with articulator plate is placed in the Model Holder. The SUM allows us to maintain the initial relationship between the teeth and model base 8 3. Różne typy twarzy, które wymagają zróżnicowanego torku zębów siecznych, umożliwiającego prowadzenie sieczne [5-7]. 4. Elastyczność ozębnej, która może być źródłem nawrotu. Zachrisson dowiódł, że osiągnięcie 100% korekty rotacji wymaga nadkorekty (w stosunku do preskrypcji zamka) o dodatkowe 10-20%. Roth i Swain twierdzą, że ta sama reguła dotyczy wysokości, nachylenia oraz torku [1, 8]. 5. Stosowanie techniki łuku ciągłego jest obarczone trzema poważnymi wadami [1, 8, 9]: a. Siła przyłożona w zamku nigdy nie przechodzi przez centrum oporu zęba, co prowadzi do nachyleń, zamiast przesunięć. b. Swobodny ruch drutu w slocie zamka (gra szczelinowa) nie pozwala łukowi wymusić pozycji zęba zgodnej z preskrypcją. c. Stopniowy spadek wartości siły w miarę odzyskiwania przez łuk pierwotnego kształtu powoduje, że ząb nie osiąga pożądanego położenia końcowego. Co więcej, charakterystyka przypadku oraz zastosowana w nim mechanika ortodontyczna muszą uwzględniać klucze idealnej okluzji Andrewsa [10, 11]. Rozwiązaniem tych problemów może być technika CSW (Custom-made Straight Wire, zindywidualizowanego łuku ciągłego) dr. Echarriego, która opiera się na indywidualizacji zarówno preskrypcji, jak i sekwencji łuków zależnie od charakterystyki przypadku. Dotychczas proponowano różne sposoby indywidualizacji preskrypcji zamków, w tym kombinację zamków różnych systemów czy też stosowanie technik klejenia pośredniego. 4. Elasticity of periodontal ligaments that may cause relapse. Zachrisson demonstrated that to achieve 100% correction of rotations, it is necessary to overcorrect the bracket prescription for 10-20%. Roth and Swain say that the same tendency exists in height, inclination and torque [1, 8]. 5. Straight archwire appliances have three important deficiencies [1, 8, 9]: a. The applied force always passes through the brackets that are out of the resistance center of the tooth, provoking the inclinations instead of bodily movements. b. The free movement of the archwire inside the bracket slot doesn t allow the arch to position the tooth in the exact position prescribed in the bracket. c. Progressive reduction of the force as the archwire recuperates its initial shape provokes that the tooth doesn t achieve its final, desired position. On the other hand, it is also necessary to adapt the Andrews keys of ideal occlusion [10] to the case characteristics and to the mechanics used for orthodontic correction [11]. Dr. Echarri s CSW (Custom-made Straight Wire) Technique is based on the customization of the prescription and on the individualization of archwire sequence according to the characteristics of the case. Different ways of customizing the bracket prescription have been proposed, which include both the combination of brackets with different prescriptions, or carrying out the indirect bonding techniques. 11

o r to d o n cja W P RA K T Y C E 1 /201 5 9 10 Ryc. 9. Przestrzeń między podstawą modelu a częścią wyrostkową wypełnia się woskiem, tym samym łącząc zęby z podstawą modelu Ryc. 10. Przestrzeń między podstawą modelu a częścią wyrostkową wypełnia się woskiem, tym samym łącząc zęby z podstawą modelu Fig. 9. The fusion point of alveolar part with the base is filled with wax, joining in this way the teeth with the model base Fig. 10. The fusion point of alveolar part with the base is filled with wax, joining in this way the teeth with the model base 12

CLINICAL ORTHODONTICS 1/2015 11 12 Ryc. 11. Gotowy model set-up Ryc. 12. OPR: Occlusal Plane Reference. Tę samą podstawę i uchwyt na model stosuje się w SUM, ale górną część zastępuje się Wielokierunkowym Urządzeniem Adaptacyjnym (Multidirectional Adaptation Appliance, MAA) wraz z przezroczystą płytką okluzyjną Fig. 11. Finished set-up model Fig. 12. OPR: Occlusal Plane Reference. The same base and Model Holder are used as in SUM, but the upper part is substituted with the Multidirectional Adaptation Appliance (MAA) and the transparent Occlusal Plane Plate 13

ortodoncja W PRAKTYCE 1/2015 13 14 Ryc. 13. Umieszczenie modelu set-up z płytką artykulatora w uchwycie na model oraz dostosowanie przezroczystej płytki okluzyjnej z użyciem śrub MAA Ryc. 14. Nałożenie okluzogramu na model, przymocowanie przezroczystej płytki okluzyjnej Fig. 13. Fix the set-up model with the articulator plate to the Model holder, and adjust the transparent Occlusal Plane Plate using the MAA screws Fig. 14. Superimposition of the occlusogram over the model, fixing the transparent Occlusal Plane Plate 14

CLINICAL ORTHO DO NTICS 1 /2 015 15 16 Ryc. 15. Nałożenie zgryzowej VTO (wizualizacji celu terapii) na model, przymocowanie przezroczystej płytki okluzyjnej Ryc. 16. Korekta modelu set-up przy użyciu okluzyjnego VTO jako wzorca Fig. 15. Superposition of the occlusal VTO (occlusal Visual Treatment Objective) to the model, fixing the transparent Occlusal Plane Plate Fig. 16. Set-up model correction using the occlusal VTO as reference 15

ortodoncja W PRAKTYCE 1/2015 17 18 Ryc. 17. Dla zachowania wymiaru pionowego, a także strzałkowego i poprzecznego nachylenia płaszczyzny okluzji oraz krzywych Spee i Wilsona stosuje się przezroczystą płytkę okluzyjną z wartościami odniesienia uzyskanymi za pomocą MAA Ryc. 18. Skorygowany model set-up Fig. 17. To maintain the vertical dimension, sagittal and vertical inclination of occlusal plane, and to level the curves of Spee and Wilson, transparent Occlusal Plane Plate is used with the MAA adjustment values as a reference Fig. 18. Corrected set-up model 16

CLINICAL ORTHODONTICS 1/2015 19 20 Ryc. 19. Skorygowane modele set-up umieszczone w artykulatorze w celu sprawdzenia okluzji czynnościowej Ryc. 20. Idealny łuk wargowy przymocowany do modelu płytką OPR wraz ze wzorcem przednim wykonanym z żywicy blokującej na poziomie brzegów siecznych przyśrodkowych zębów siecznych Fig. 19. Corrected set-up models mounted in the articulator to check the functional occlusion Fig. 20. Labial ideal arch wire fixed to the model with OPR plate and with anterior reference fabricated in block out resin at the level of incisal edges of central incisors 17

ortodoncja W PRAKTYCE 1/2015 21 22 Ryc. 21. Zamki dowiązane do idealnego łuku przedsionkowego Ryc. 22. Zamki dowiązane do idealnego łuku przedsionkowego Fig. 21. Brackets ligated to the labial ideal arch wire Fig. 22. Brackets ligated to the labial ideal arch wire 18

CLINICAL ORTHODONTICS 1/2015 System CLASS (Custom-made, Lingual/Labial, Set-up Service wykonany indywidualnie set-up do techniki przedsionkowej i językowej) [12] to jeden z najszerzej wykorzystywanych systemów pozycjonowania zamków, zapewniający indywidualną preskrypcję, na który składa się wytwarzanie i korekta modeli set-up oraz pozycjonowanie zamków dowiązanych do łuku o idealnym kształcie. Istnieją techniki pozycjonowania zamków bez wytwarzania modeli set-up, z użyciem precyzyjnych maszyn, takich jak Slot Machine [14, 15, 16]. Choć system CLASS pozwala na dokładne pozycjonowanie zamków i indywidualizację ich preskrypcji, wynik końcowy korekty modelu set-up zależy w ogromnej mierze od doświadczenia wykonującego go technika. Dlatego też opracowano Adenta Lab Tec System, który pozwala uzyskać ustandaryzowane wyniki za pomocą uproszczonej procedury. Pozycjonowanie aparatów przedsionkowych za pomocą systemu CLASS z użyciem Adenta Lab Tec Adenta Lab Tec System [17], zaprojektowany przez dr. Pabla Echarriego oraz inżyniera Clausa Schendella, pozwala na wytwarzanie modeli diagnostycznych, wytwarzanie i korektę modeli set-up oraz na wytwarzanie modeli symulujących warunki zgryzowe w przypadkach leczonych interdyscyplinarnie, przez połączenie terapii ortodontycznej i zabiegów z dziedziny chirurgii szczękowo-twarzowej [18]. Lab Tec System obejmuje: 1. Model Maker (MM) urządzenie do wytwarzania modeli diagnostycznych. 2. Set-Up Model Maker (SUM) urządzenie do wytwarzania modeli set-up. 3. Occlusal Plane Reference (OPR) urządzenie do korekty modeli set-up oraz pozycjonowania aparatów przedsionkowych i językowych na potrzeby techniki klejenia pośredniego. 4. Surgical Model Accuracy Device (SMAD) urządzenie do symulacji operacji chirurgicznych. SUM (ryc. 1, s. 8) składa się z podstawy stosowanej we wszystkich maszynach Adenta Lab Tec machines, uchwytu na model oraz części górnej, używanej do powielania modeli z zachowaniem wszystkich relacji uzyskanych w artykulatorze. Górny model montowany jest w artykulatorze i wraz z płytką artykulatora umieszczany w uchwycie na model SUM, a następnie pobierany jest wycisk przedniej strefy zębowo-wyrostkowej za pomocą gęstej masy silikonowej (ryc. 2, s. 8). Po pobraniu wycisku dokonuje się cięcia poziomego (ryc. 3-4, s. 9) z użyciem piły przedstawionej na rycinie 4 (s. 9). Następnie wszystkie zęby rozdziela się (ryc. 5 i 6, s. 10) i docina ich części korzeniowe, po czym ponownie umieszcza je w wycisku silikonowym (ryc. 7, s. 11). Podstawa modelu i wycisk wraz z zębami zostają przeniesione z powrotem w SUM (ryc. 8, s. 11), po czym brakujący wyrostek zębodołowy uzupełnia się woskiem (ryc. 9 i 10, s. 12). W ten sposób łatwo i szybko powstaje model set-up (ryc. 11, s. 13), gotowy do użycia w artykulatorze; procedurę powtarza się dla modelu dolnego. CLASS System (Custom-made, Lingual/labial, Appliances Set-up Service) [12] is one of the most used bracket positioning systems with customized prescription, and consists of set-up models fabrication and their correction, fabrication of an ideal archwire and positioning of the brackets ligated to the ideal archwire. There are also brackets positioning techniques without the fabrication of set-up model, using the precision machines, such as Slot Machine [14, 15, 16]. Although the CLASS System allows the exact positioning of the brackets, customizing their prescription, the final result of set-up models correction depends greatly on the experience of the technician who performs it. This is why the Adenta Lab Tec System has been developed. It is a system which allows us to obtain standardized results through simplified procedure. Labial brackets positioning with CLASS System technique, using the Adenta Lab Tec Adenta Lab Tec System [17] designed by Dr. Pablo Echarri and the engineer Claus Schendell allows the fabrication of study models, fabrication of set-up models and its correction, as well as the model surgery for cases treated with combined treatment of orthodontics and orthognatic surgery [18]. The Lab Tec System includes: 1. The Model Maker (MM) used to fabricate study models. 2. The Set-Up Model Maker (SUM) used to fabricate set-up models. 3. The Occlusal Plane Reference (OPR) used to correct the set-up models and to position the labial and lingual brackets for indirect bonding technique. 4. The Surgical Model Accuracy Device (SMAD) used to carry out the model surgery. The SUM (fig. 1, p. 8) consists of a base which is used with all Adenta Lab Tec machines, a Model Holder, and the upper part used to duplicate the models maintaining all the relationships of articulator mounting. The upper model mounted in the articulator and with articulator plate is positioned in the Model Holder of the SUM, then the impression of anterior dento-alveolar zone is taken with heavy silicon (fig. 2, p. 8). When the impression is taken, a horizontal cut is carried out (fig. 3-4, p. 9) using a saw as it can be seen in the figure 4 (p. 9). Then, all the teeth are separated (fig. 5-6, p. 10) and their root parts are trimmed. They are repositioned back in the silicon impression (fig. 7, p. 11). The model base and the impression with teeth are positioned back in the SUM (fig. 8, p. 11), and the alveolar part of the model is waxed (figs. 9-10, p. 12). In this way, the set-up model is carried out easily (fig. 11, p. 13), ready to be used in the articulator in a rapid and safe way. The same procedure is used for the opposite dental arch. 19

ortodoncja W PRAKTYCE 1/2015 Do korekty modelu set-up stosuje się OPR (ryc. 12, s. 13). OPR składa się z tej samej podstawy oraz uchwytu na model, zaś górną część zastępuje się wielokierunkowym urządzeniem adaptacyjnym (Multidirectional Adaptation Appliance, MAA) oraz przezroczystą płytką okluzyjną (Occlusal Plane Plate). Model set-up umieszcza się następnie w uchwycie na model, płytkę okluzyjną dopasowuje się do płaszczyzny okluzji modelu, a następnie rejestruje pozycję MAA (rys. 13, s. 14). Przezroczysta płytka okluzyjna pozwala nałożyć okluzogram na model set-up (rys. 14, s. 14), a także na zgryzową VTO (wizualizacja celu terapii) (rys. 15, s. 15). W ten sposób korektę modelu set-up można przeprowadzić zgodnie z planem leczenia (ryc. 16, s. 15), utrzymując kontrolę wymiaru pionowego, a także strzałkowego i poprzecznego nachylenia płaszczyzny okluzji oraz krzywych Spee i Wilsona (ryc. 17, s. 16). Po zakończeniu korekty górnego i dolnego modelu set-up (ryc. 18, s. 16) są one montowane z powrotem w artykulatorze i dokonuje się sprawdzenia okluzji czynnościowej (ryc. 19, s. 17). Idealny łuk aparatu przedsionkowego doginany jest z pełnowymiarowego drutu stalowego (drut o przekroju 0,018 x 0,025 dla zamków ze slotem 0,018 i 0,022 x 0,028 dla zamków ze slotem 0,022 ). Skorygowany model set-up umieszcza się w uchwycie na model, a idealny łuk umieszcza się na modelu z użyciem MAA; rejestrację kończy unieruchomienie z żywicy blokującej (Scheu Dental) osadzonej na poziomie brzegów siecznych (ryc. 20, s. 17). Następnie wszystkie zamki dowiązuje się do łuku i umieszcza w środku szerokości mezjalno-dystalnej każdego z zębów (ryc. 21 i 22, s. 18). Model pokrywa się warstwą izolatora i przykleja się aparat do modelu z użyciem kleju Light Bond (Reliance). Klej Light Bond powinien dopasować podstawę zamka do powierzchni zęba, tym samym indywidualizując preskrypcję. Ta technika pozwala na stosowanie zarówno zamków samoligaturujących, jak i konwencjonalnych, a także metalowych i estetycznych. Idealny łuk aparatu przedsionkowego należy zachować w kartotece pacjenta, zaś wartości MAA używane do pozycjonowania łuku należy zapisać, ponieważ dzięki temu można w razie potrzeby odtworzyć płytki transferowe. Płytki te wykonywane są po usunięciu łuku z zamków oddzielnie dla każdego zęba, dla potrzeb metody klejenia pośredniego [19, 20]. Podsumowanie Adenta Lab Tec System pozwala na pozycjonowanie zamków na modelu wykorzystywanym do przyklejania aparatu metodą pośrednią, czyli na indywidualizację preskrypcji. Dzięki temu proces klejenia zostaje uproszczony i ustandaryzowany, pozwalając na osiągnięcie bardziej powtarzalnych wyników, dostosowanych do planu leczenia. Piśmiennictwo na s. 70 To correct the set-up model, the OPR is used (fig. 12, p. 13). It consists of the same base and the Model Holder, and the upper part is substituted with the Multidirectional Adaptation Appliance (MAA) and transparent Occlusal Plane Plate. The set-up model is positioned in the Model Holder, and the Occlusal Plane Plate is adapted to the occlusal plane of the model, and the MAA position is put on record (fig. 13, p. 14). The transparent Occlusal Plane Plate allows superimposing the occlusogram with the set-up model (fig. 14, p. 14), and also with the occlusal Visual Treatment Objective (occlusal VTO) (fig. 15, p. 15). In this way, the set-up model correction can be carried out according to the treatment plan (fig. 16, p. 15), and maintaining the vertical dimension control, sagittal and transverse inclination of occlusal plane, and leveling of the curves of Spee and Wilson (fig. 17, p. 16). When the correction of upper and lower set-up models is finished (fig. 18, p. 16), they are mounted back in the articulator, and the functional occlusion is checked (fig. 19, p. 17). Labial ideal archwire is carried out in full size SS wire (.018 x.025 wire for brackets with the.018 slot, and.022 x.028 wire for brackets with the.022 slot). The corrected set-up model is positioned on the Model Holder, and the ideal labial archwire is positioned on the model using the MAA and a block out resin reference (Scheu Dental) is fabricated at the interincisal level (fig. 20, p. 17). Then all the brackets are ligated to the archwire and positioned in the mesio-distal center of each tooth (fig. 21-22, p. 18). The model is covered with the layer of the isolator and the brackets are bonded to the model using the Light Bond paste (Reliance). The Light Bond paste should adapt the bracket base to the tooth surface, customizing the prescription in this way. This technique allows the use of both self-ligating and conventional brackets, as well as both metallic and esthetic brackets. The ideal labial archwire should be stored and the MAA values used to position the archwire should be put on record, because in this way it is possible to repeat a transfer tray, if necessary. When the archwire is removed, single tooth transfer trays are fabricated for indirect bonding technique [19-20]. Summary The Adenta Lab Tec System allows the positioning of the brackets on the model for indirect bonding technique, customizing the brackets prescription. In this way, the process is simplified and standardized, allowing the achievement of more reliable results, adjusted to the treatment plan. References: p. 70 1 ELADENT, SL Lleó 11-13, 08911 Badalona (BCN) España 20