3 /2013 STOMATOLOGIA z a c h o w a w c z a dr Walter Denner (Fulda, Niemcy) Wypełnienia wysokiej jakości Nowoczesne nanohybrydowe materiały kompozytowe alternatywa dla ubytków wszystkich klas Wykonywane techniką bezpośrednią wypełnienia w kolorze zęba odgrywają niezbędną rolę we współczesnym leczeniu stomatologicznym. TITLE High quality restorations. Modern nanohybrid composites an alternative for all cavity classes Słowa kluczowe stomatologia zachowawcza, materiały kompozytowe Streszczenie Artykuł przedstawia procedurę krok po kroku leczenia i odbudowy zębów 14 i 15 z użyciem nanohybrydowych materiałów kompozytowych. Key words conservative dentistry, composites Summary The article describes step by step treatment and restoration of teeth 14 and 15 with the use of nanohybrid composite materials. Odtwórcze materiały kompozytowe wykazują zalety kliniczne, takie jak minimalnie inwazyjna preparacja i stabilizacja zęba, dzięki adhezyjnemu łączeniu wypełnienia. Jednak to przede wszystkim zapotrzebowanie ze strony pacjentów na niewidoczne wypełnienia spowodowało, że kompozyty są dziś materiałem z wyboru. Początkowo odtwórcze materiały złożone stosowano wyłącznie w odcinku przednim. Jednak od tego czasu normą stało się także zakładanie tych materiałów w odcinku bocznym. Dobre wyniki prowadzonych w ostatnich latach licznych długoterminowych badań, szczególnie dotyczących kompozytów hybrydowych, mówią same za siebie (1, 2). Tak dobre wyniki kliniczne wynikają nie tylko z ulepszeń w zakresie technik wiązania adhezyjnego, ale także ze znacznej poprawy właściwości fizycznych kompozytów hybrydowych w porównaniu ze starszymi materiałami z mikro- i makrowypełniaczami. Kompozyty nanohybrydowe powstały na bazie materiałów mikrohybrydowych poprzez zastosowanie w nich nanowypełniaczy. Doprowadziło to do znaczącego zwiększenia zawartości wypełniacza w tych materiałach oraz istotnej poprawy ich właściwości fizycznych (3, 4). Od tego czasu publikowane są także bardzo obiecujące wyniki badań klinicznych dotyczących zastosowania tych kompozytów nanohybrydowych w odcinkach bocznych (5-7). Materiał odtwórczy GrandioSO (VOCO), który dopiero niedawno został wprowadzony na rynek i który zastosowano w prezentowanym przypadku klinicznym, to jeden z najnowszych kompozytów nanohybrydowych. Prz y pa d e k kl i n i c z n y 33-letnia pacjentka zgłosiła się do naszego gabinetu w celu wymiany starych, zniszczonych wypełnień amalgamatowych oraz wkładów koronowych w odcinku estetycznym na niewidoczne wypełnienia. Po przeprowadzeniu oceny klinicznej, wykonaniu radiologicznych zdjęć skrzydłowo-zgryzowych oraz szczegółowej ocenie sytuacji zdecydowano się na wymianę wypełnień amalgamatowych oraz wkładów koronowych z metali nieszlachetnych w zębach przedtrzonowych szczęki (fot. 1, 9) na wypełnienia z materiału kompozytowego. Ponieważ ani sytuacja kliniczna, ani obraz radiologiczny nie wskazywały na prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, możliwa była odbudowa obu kwadrantów podczas tej samej wizyty. Zanim podjęto leczenie, porównano w świetle dziennym kolor zębów z kolornikiem dołączonym do systemu. Kolor oceniono przed (całkowitym) zaizolowaniem pola zabiegowego, ponieważ brak wilgoci powoduje, że zęby wyglądają na nienaturalnie jasne. Ponadto 43
STOMATOLOGIA z a c h o w a w c z a T w ó j P r z e g l ą d S t o m a t o l o g i c z n y kontrastujący kolor koferdamu powoduje błędne wrażenie koloru zębów. Zaizolowanie pola zabiegowego za pomocą koferdamu powoduje czyste osłonięcie leczonych zębów od reszty jamy ustnej, umożliwiając lekarzowi dentyście skuteczną i czystą pracę. Takie oddzielenie pola zabiegowego stanowi ogromną korzyść zarówno dla dentysty, jak i dla pacjenta, szczególnie w przypadku większych wypełnień. Najpierw odbudowano zęby w 1. kwadrancie. W tym celu założono koferdam na ząb 16 za pomocą klamry, po czym usunięto stare wypełnienia amalgamatowe i wkłady koronowe (fot. 2). Zastosowane formówki częściowe (Compositight, Garrison) zamocowano przy pomocy pierścienia (Palodent, Dentsply) i dociśnięto drewnianymi klinami. Należy bardzo starannie przeprowadzić adaptację formówek, ponieważ pozwoli to na zminimalizowanie wielkości nadmiarów. Takie postępowanie się opłaci, ponieważ na późniejszym etapie będzie trzeba spędzić mniej czasu i poświęcić mniej energii na wykończenie wypełnienia. Po aplikacji systemu wiążącego (Futurabond DC, VOCO) nakładano warstwowo materiał GrandioSO w kolorze A3, stopniowo wypełniając ubytek w zębie 15. W tym celu najpierw przekształcono ubytek klasy II w ubytek całkowicie położony w granicach powierzchni zwarciowej, odbudowując krawędź dystalną (fot. 3) i mezjalną. Przyjemna, nielepiąca się konsystencja materiału GrandioSO ułatwia jego adaptację oraz kształtowanie proksymalnych powierzchni wypełnień. Po uformowaniu ścian proksymalnych można było zdjąć formówki i pierścienie utrzymujące, co poprawiło widoczność pola. Materiał kompozytowy GrandioSO nakładano pojedynczymi warstwami do ubytku, który obejmował teraz wyłącznie powierzchnię zwarciową, a następnie każdą warstwę polimeryzowano przez dziesięć sekund niebieskim światłem. W tym procesie każdej warstwie nadaje się w miarę możliwości prawidłowy kształt anatomiczny, m.in. w możliwie wierny sposób odzwierciedlając rzeźbę powierzchni zwarciowej. Pozwala to znacznie zaoszczędzić czas podczas wykańczania wypełnienia. Na fot. 5 przedstawiono założone i wstępnie uformowane wypełnienie w zębie 15. Następnie przeprowadzono podobne postępowanie w obrębie zęba 14. Założono i dociśnięto klinami formówki częściowe (fot. 6), naniesiono system wiążący, osuszono go strumieniem powietrza i przeprowadzono polimeryzację. Także w tym przypadku odbudowę rozpoczęto od ścian proksymalnych, po czym warstwowo wypełniano ubytek na powierzchni żującej, a wypełnienie poddano wstępnej obróbce (fot. 7). Na fot. 8 przedstawiono gotowe wypełnienie po wypolerowaniu i kontroli zwarcia. Po wykonaniu wszystkich wypełnień w pierwszym kwadrancie zamocowano koferdam na zębie 26, aby odbudować drugi kwadrant. Usunięto stare wypełnienia w zębach 24 i 25 (fot. 10). Dla potwierdzenia całkowitego usunięcia próchnicy użyto preparatu Caries Marker (VOCO). Na ząb 25 założono formówki częściowe. W obrębie obu ubytków zaaplikowano samowytrawiający system wiążący Futurabond DC, po czym przeprowadzono jego polimeryzację. Po odbudowie krawędzi dystalnej w zębie 25 przystąpiono do formowania ściany mezjalnej. Uzyskano głęboki ubytek dystalny, który wypełniono techniką warstwową. Jednocześnie wypełniano ubytek w zębie 24, nakładając materiał GrandioSO A3 najpierw na powierzchnię policzkową, a następnie podniebienną. W obrębie ubytku w zębie 25 naniesiono dodatkowe warstwy materiału GrandioSO, naśladując budowę anatomiczną zęba, po czym wypełnienie wykończono (fot. 11). Po zakończeniu odbudowy zdjęto koferdam, zweryfikowano zwarcie w warunkach statycznych i dynamicznych, a wreszcie wypolerowano wszystkie wypełnienia na wysoki połysk za pomocą silikonowych gumek polerskich. Fot. 8 i 12 przedstawiają gotowe, estetyczne wypełnienia. Nowoczesne kompozyty nanohybrydowe pozwalają lekarzowi dentyście wykonywać wypełnienia, które są zarazem minimalnie inwazyjne i trwałe, a także łączą niezbędną stabilność z optymalnym efektem estetycznym, jakiego oczekują pacjenci, szczególnie w obrębie zębów bocznych q Piśmiennictwo 1. Hickel, R., Heidemann D., Staehle H.J., Minnig P., Wilson N.H.: Direct composite restorations: extended use in anterior and posterior situations. Clin. Oral. Invest., 8, 43-4 (2004). 2. Manhart, J., Chen, H.Y., Hamm G. i Hickel, R.: Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition, Oper. Dent., 29, 481-508 (2004). 3. Beun, S., Glorieux, T., Devaux, J., Vreven, J., Leloup, G.: Characterization of nanofilled compared to universal and microfilled composites, Dent. Mater., 23, 51-59 (2007). 4. Moraes, R.R., Goncalves, L.S., Lancellotti, A.C., Consani, S., Correr-Sobrinho, L., Sinhoreti, M.A.: Nanohybrid Resin Composites: Nanofiller Loaded Materials or Traditional Microhybrid Resins, Oper. Dent. 34, 551-7 (2009). 5. Celik, C., Arhun, N., Yamanel, K.: Clinical Evaluation of Resin-based Composites in Posterior Restorations: Two Year result, Oper. Dent., 35, 399-406 (2010). 6. Krämer, N., Reinelt, C., Richter, G., Petschelt, A., Frankenberger, R.: Nanohybrid vs. fine hybrid composite in Class II cavities: clinical results and margin analysis after four years., Dent. Mater., 25 [750 ] 759 [2009]. 7. Garcia-Godoy, F., Krämer, N., Feilzer, A.J., Frankenberger, R.: Long-term degradation of enamel and dentin bonds: 6-year results in vitro vs. in vivo. Dent. Mater. 26, 1113 8 (2010). 44
3 /2013 STOMATOLOGIA z a c h o w a w c z a 1 2 1 Rozległe wypełnienia amalgamatowe w zębach 14, 15 2 Założenie koferdamu i usunięcie starych wypełnień 45
STOMATOLOGIA z a c h o w a w c z a T w ó j P r z e g l ą d S t o m a t o l o g i c z n y 3 4 3 Założenie formówek częściowych i dociśnięcie ich klinami/pierścieniem. Aplikacja systemu wiążącego na ząb 15 4 Budowa krawędzi mezjalnej; pierwsza warstwa materiału w obrębie powierzchni zwarciowej 46
3 /2013 STOMATOLOGIA z a c h o w a w c z a 5 6 5 Wstępnie wykończone wypełnienie w zębie 15 6 Zakładanie formówek częściowych na ząb 14. Aplikacja systemu wiążącego 47
STOMATOLOGIA z a c h o w a w c z a T w ó j P r z e g l ą d S t o m a t o l o g i c z n y 7 8 7 Wstępnie uformowane wypełnienia przed ich wykończeniem 8 Gotowe wypełnienia w 1. kwadrancie 48
3 /2013 STOMATOLOGIA z a c h o w a w c z a 9 10 9 Przeznaczone do wymiany wypełnienia w zębach 24, 25 (amalgamat, wkład koronowy z metali nieszlachetnych) 10 Założenie koferdamu i usunięcie starych wypełnień 49
STOMATOLOGIA z a c h o w a w c z a T w ó j P r z e g l ą d S t o m a t o l o g i c z n y 11 12 11 Nakładanie kolejnych warstw materiału GrandioSO do ubytków w zębach 24, 25 12 Gotowe, bardzo estetyczne wypełnienia w 2. kwadrancie 50