RZS w wieku podeszłym, zasady postępowania i leczenia UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU KATEDRA REUMATOLOGII I REHABILITACJI Włodzimierz Samborski
Reumatoidalne zapalenie stawów Przewlekle postępująca układowa choroba tkanki łącznej rozpoczynająca się w błonie maziowej stawów, prowadząca do zniekształceń stawów i ograniczenia sprawności.
Leki biologiczne w chorobach zapalnych stawów komórka prezentująca antygen certolizumab, etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab hamują TNF - α anakinra blokuje IL-1 makrofagi limfocyty neutrofile limfocyt T abatacept hamuje pełną aktywację limfocytów T limfocyt B rituximab powoduje deplecję limfocytów B tocilizumab hamuje IL-6 Błona maziowa
Kluczowymi cytokinami prozapalnymi są: TNF-, IL-1, IL-6, IL-17(?)
LECZENIE I. Farmakoterapia Leki I-go rzutu: nlpz - klasyczne (aspiryna, naproxen, diklofenak), preferencyjne inhibitory COX-2 (meloxicam, nimesulid), selektywne inhibitory COX-2 (koksyby) Leki II-go rzutu: - sulfasalazyna, sole złota, metotrexat, cyklosporyna-a, leflunomid, leki biologiczne:anty TNF-alfa - infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab; anty IL-1 anakinra, anty IL-6 tocilizumab,anty LB MabThera, anty LT - abatacept Glikokortykoidy - prednison (doustnie), metylprednisolon (dożylnie), betametason - dostawowo i okołostawowo
Kryteria klasyfikacyjne dla RZS opracowane przez ACR/EULAR 2010 Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588 doi:10.1136/ard.2010.138461
Reumatoidalne zapalenie w wieku podeszłym 1.Konsekwencje choroby rozpoczętej wcześniej a/zmiany destrukcyjne układu kostnego - podwichnięcia, endoprotezy,inwalidztwo b/zmiany narządowe uszkodzenie nerek, uszkodzenie narządu wzroku (vasculitis, zaćma posterydowa) c/złamania kompresyjne kręgów (osteoporoza) 2.Choroba rozpoczynająca się w wieku starszym Uważa się, że ponad 5% kobiet w wieku po 75 r.ż. choruje na rzs (vs 0,5-1,5%)
RZS w wieku podeszłym (65 r.ż.+) 1. K/M z niewielką przewagą mężczyzn (vs 3:1) 2.Wyróżniające objawy sztywność, bóle mm. obręczy barkowych i biodrowych, obrzęki stawów rąk, nadgarstków, przedramion, 3.Rzadsze występowanie RF 4.Częstsze niż w przypadkach osób młodszych zajęcie dużych stawów (RF+) 5.Łagodniejszy i powolniejszy przebieg 6.Silne skojarzenie z antygenem HLA DR4 7.Częste przypadki przypominające polimialgię reumatyczną (brak guzków reumatoidalnych, nieobecny RF)
Trudności diagnostyczne 1.Przypadki przypominające polimialgię reumatyczną 2.Nakładanie się objawów rzs na objawy choroby zwyrodnieniowej
Różnicowanie RZS, PM i CHZS Objawy RZS Polimialgia CHZS Sztywność poranna Wielogodzinna i uogólniona Obręcz barkowa, biodrowa, szyja ustępuje po aktywności fizycznej Kilku do kilkunastominutowa ustępująca po aktywności fizycznej Guzki reumatoidalne +/- nieobecne nieobecne
Różnicowanie RZS, PM, CHZS Objawy RZS Polimialgia CHZS Zajęcie stawów obwodowych Wskaźniki ostrej fazy Czynnik reumatoidalny Ręka reumatoidalna (typ butonierki, łabędziej szyjki), nadżerki w rtg, możliwość nakładania się na zmiany zwyrodnieniowe Podwyższone wartości OB i CRP Zaniki mięśni bez wyraźnych zniekształceń, brak nadżerek w rtg, w 20% mogą przypominać wczesne rzs Wysokie wartości OB i CRP Guzki Heberdena i Boucharda Prawidłowe, ewentualnie niewielki wzrost OB, CRP-norma Obecny w 80% nieobecny nieobecny
Różnicowanie RZS, PM, CHZS Zmiany narządowe Reakcja na sterydy Reakcja na NLPZ Obecne (choroba układowa tkanki łącznej) Poprawa, tendencja do normalizacji wartości wskaźników ostrej fazy (OB,CRP) Efekt przeciwbólowy, objawy niepożądane Nie związane z chorobą Tzw. dramatyczna poprawa (normalizacja wskaźników ostrej fazy )Brak efektu, nietolerancja (układ krążenia, przewód pokarmowy Przebieg łagodny Uzależniony od dawki sterydów Nie związane z chorobą Brak reakcji lub umiarkowana poprawa Niewielki efekt przeciwbólowy, nietolerancja Zależny od lokalizacji zmian
Rokowanie Leczenie RZS Polimialgia CHZS Powikłania narządowe NLPZ (preferencja selektywnych inh. COX-2, małe dawki sterydów,ssz, MTX do 70-75r.ż., fizjoterapia, zabiegi ortopedyczne Ryzyko złamań kompresyjnych kręgosłupa, szyjki kości udowej, 2-5 razy zwiększone ryzyko cukrzycy Wysokie dawki sterydów z próbami redukcji dawki dobre Analgetyki, NLPZ (selektywne inh. COX-2, fizjoterapia, zabiegi operacyjne (endoprotezoplast yka)
RZS w wieku podeszłym - postępowanie Farmakoterapia analgetyki, nlpz(preferencyjne inhibitory COX-2), małe dawki sterydów,lmpch MTX, SSZ, Leflunomid Fizjoterapia Psychoterapia Terapia zajęciowa
Leczenie biologiczne Obowiązujące w Polsce programy lekowe nie określają limitu wiekowego, jednak próby kliniczne eliminują chorych > 70, 75 r.ż. 1. Mniejsze prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie 2. Zwiększone ryzyko działań niepożądanych zakażenia, choroby nowotworowe
A. zwężenie przedziału przyśrodkowego jamy stawowej z podwichnięciem B.ubytek chrząstki stawowej Kolano szpotawe oraz przyśrodkowe podwichnięcie