PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 71, 12, 1145-1156 OPERACJE NAPRAWCZE PRZEPUKLIN PACHWINOWYCH WYKONANE TECHNIKĄ LAPAROSKOPOWĄ I ENDOSKOPOWĄ WITOLD PRACKI Z Oddziału Chirurgicznego Centrum Medycznego HCP w Poznaniu Ordynator: dr J. Redelbach Cel pracy. Ocena przebiegu śród i pooperacyjnego po operacjach naprawczych przepuklin pachwinowych wykonanych metodą laparoskopową i endoskopową. Materiał i metodyka. Od października 1995 r. do grudnia 2000 r. metodą laparoskopową (z dojścia przezotrzewnowego - metoda TAPP) operowano 107 przepuklin u 98 chorych, natomiast metodą endoskopową (z dojścia całkowicie przedotrzewnowego - metoda TEP) 231 przepuklin u 224 chorych. Porównując obie metody operacyjne analizie poddano czas operacji, częstość występowania powikłań śród i pooperacyjnych, konieczność i okres podawania środków przeciwbólowych oraz liczbę dni pobytu chorych w szpitalu. Wyniki. Średni czas operacji jednostronnej przepukliny pachwinowej wykonanej metodą TAPP wyniósł 55 min. (30-115 min.), a metodą TEP 40 min. (20-65 min.). Najczęstszym powikłaniem śródoperacyjnym była rozedma podskórna, która występowała w postaci izolowanej (u 10 chorych) lub razem z odmą śródpiersia (u 4 chorych) lub z odmą opłucnową (u 3 chorych). Wczesne powikłania pooperacyjne, jak: obrzęk lub krwiak powrózka nasiennego, obrzęk jądra, nadzianka krwawa tkanki podskórnej, częściej występowały po operacjach przepuklin duŝych sięgających podstawy moszny i mosznowych (typ IIIb w skali Nyhusa). AŜ 148 (66%) chorych po operacji metodą TEP oraz 52 (54%) chorych po operacji metodą TAPP nie wymagało podawania Ŝadnych środków przeciwbólowych w pierwszej i następnych dobach po zabiegu. W pierwszych dwóch dobach zwolniono do domu 71 (72%) chorych operowanych metodą TAPP oraz 199 (89%) operowanych metodą TEP Wnioski. Przepukliny typu I, II, i IIIa w skali Nyhusa, ze względu na krótszy czas operacji, minimalne ryzyko uszkodzenia narządów jamy otrzewnej oraz mniejszą urazowość, korzystniej jest 1
zaopatrzyć stosując technikę TEP. Metoda TAPP jest szczególnie przydatna w leczeniu przepuklin duŝych, sięgających p stawy moszny, mosznowych (typ IIIb w skali Nyhusa) oraz nawrotowych. Słowa kluczowe: przepuklina pachwinowa, operacja laparoskopową, operacja endoskopową. Lata dziewięćdziesiąte przyniosły prawdziwy rozkwit chirurgii laparoskopowej. Sukcesy tej techniki w leczeniu kamicy pęcherzyka Ŝółciowego spowodował}7, Ŝe zaczęto ją stosować równieŝ w leczeniu między innymi przepuklin pachwinowych, przepuklin rozworu przełykowego, w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, w chirurgii Ŝołądka, nadnerczy, śledziony czy jelita cienkiego i grubego (2, 6, 7, 14). Operacje naprawcze przepuklin pachwinowych stały się obecnie drugim co do częstości wykonywanym zabiegiem laparoskopowym (1,5,23). Od początku lat dziewięćdziesiątych opisano kilka metod leczenia przepukliny pachwinowej, z których ze względu na najmniejszy odsetek nawrotów przyjęte i zalecane są dwie. Obie polegają na zamknięciu wrót przepuklinowych siatką ze sztucznego tworzywa, róŝnią się natomiast dojściem do okolicy pachwinowej. W pierwszej, przezbrzusznej metodzie (TransAbdominal, Praeperitoneal Procedure - TAPP) po wytworzeniu odmy otrzewnowej nacina się poprzecznie otrzewną przedniej ściany brzucha i odsłania anatomiczne struktury okolicy pachwinowej. W metodzie całkowicie zewnątrzotrzewnowej (Totally Extraperitoneal Procedurę -TEP ) do przepukliny i wrót przepuklinowych dochodzi się po uprzednim odwarstwieniu otrzewnej od tylnej powierzchni mięśnia prostego brzucha (9,10,12, 21, 24, 25). Trokary i narzędzia oraz dwutlenek węgla wprowadza się do tak wytworzonej przestrzeni przedotrzewnowej, nie ingerując do jamy otrzewnej. Jest to więc metoda endoskopowa (13, 16). Celem pracy było przedstawienie porównania obu technik pod względem przebiegu śród-i pooperacyjnego oraz przydatności kaŝdej z nich zaleŝnie od typu i wielkości przepukliny. MATERIAŁ I METODYKA Od października 1995 do grudnia 2000 r. operowaliśmy 338 przepuklin pachwinowych u 322 chorych. Początkowo operacje naprawcze przepuklin zaczęliśmy wykonywać metodą z dojścia przez brzusznego (metoda TAPP) i tym sposobem operowaliśmy 107 przepuklin u 98 chorych. U 224 chorych wszczepiliśmy siatkę polipropylenową z dostępu całkowicie zewnątrzotrzewnowego (metoda TEP), w tym u 14 osób obustronnie. W grupie operowanych metodą TAPP było 6 kobiet i 92 męŝczyzn, średni wiek chorych wynosił 56 (22-92) lat. W grupie operowanych metodą TEP kobiet było 9, męŝczyzn 215, a średni wiek wynosił 53 (16-78) lata. Klasyfikacji przepuklin dokonano wg skali Nyhusa (tab. 1). 2
W grupie chorych leczonych metodą TAPP 9 (9,3%) chorych operowano z przepukliną obustronną, 5 (5,2%) chorych z przepukliną nieodprowadzalną, 1 (1%) chorą z przepukliną uwięźniętą, 18 (21,4%) chorych z przepukliną nawrotową. W grupie operowanych metodą TEP przepukliny obustronne operowano u 14 16,3%) chorych, a przepukliny nawrotowe u 23 (9,9%) chorych. Operację z dojścia przezbrzusznego (metoda TAPP) rozpoczynano od podania dwutlenku węgla do jamy otrzewnej, utrzymując jego stałe ciśnienie na poziomie 11-13 mm Hg. Po identyfikacji przepukliny nacinano poprzecznie otrzewną ścienną począwszy od guzka łonowego w kierunku kolca biodrowego górnego przedniego, przechodząc 1-1,5 cm nad wrotami przepukliny. W przypadku przepuklin małych oddzielano worek przepuklinowy od elementów powrózka nasiennego wraz z dolną częścią otrzewnej ściennej, odsłaniając jednocześnie wrota przepuklinowe, guzek łonowy, pasmo biodrowo-łonowe oraz elementy powrózka nasiennego. W przypadku przepuklin mosznowych, gdzie spodziewano się duŝych kłopotów przy jego oddzielaniu, oraz chcąc uniknąć powikłań pooperacyjnych, otrzewną ścienną nacinano okręŝnie na wysokości wrót przepuklinowych, pozostawiając obwodową część worka w obrębie powrózka nasiennego. Na odsłonięte wrota nakładano siatkę polipropylenową o rozmiarach 8x12 cm, przymocowując ją do podłoŝa 4-5 klipsami. Unikano zakładania klipsów poniŝej pasma biodrowo-łonowego. U pierwszych 56 chorych naciętą wcześniej otrzewną zszywano kilkoma pojedynczymi szwami, u następnych 43 chorych pozostawiono ją bez szycia. Operację z dojścia zewnątrzotrzewnowego (metoda TEP) rozpoczynano od poziomego nacięcia skóry tuŝ poniŝej pępka na długości 1,5-2 cm. Następnie przecinano poprzecznie przednią blaszkę pochewki mięśnia prostego brzucha, rozwarstwiano jego włókna odsłaniając blaszkę tylną. 3
Palcem oddzielano blaszką tylną wraz z otrzewną ścienną od wewnętrznej powierzchni mięśnia prostego brzucha dochodząc do przestrzeni przedotrzewnowej poniŝej linii łukowatej. Do tak uwidocznionej przestrzeni wprowadzano trokar 10 mm i podawano dwutlenek węgla do uzyskania ciśnienia 10-12 mm Hg. Następnie końcem wprowadzonej optyki, pod kontrolą obrazu, wykonywano kilka wahadłowych ruchów poszerzając przestrzeń operacyjną. Kolejne dwa trokary umieszczano pod kontrolą wzroku: 5 mm w linii pośrodkowej powyŝej spojenia łonowego i 12 mm w 1/3 górnej odległości między pępkiem a spojeniem łonowym. Po identyfikacji struktur anatomicznych oddzielano worek przepuklinowy od elementów powrózka nasiennego. Po uwidocznieniu wrót przepukliny skośnej lub prostej zamykano je siatką polipropylenową o rozmiarach 8x12 cm i przymocowywano 4-5 zszywkami do guzka łonowego, więzadła Coopera, pasma biodrowo-łonowego oraz tylnej ściany mięśnia prostego brzucha. WYNIKI Średni czas operacji przepukliny jednostronnej w grupie operowanych metodą TAPP wynosił 55 min. (30-115 min.), a operacji obustronnej 75 min. (65-160 min.). U chorych, u których nie zamykano naciętej otrzewnej, średni czas operacji jednostronnej skrócił się do 45 min.. a obustronnej do 65 min. NajdłuŜej trwały zabiegi przepuklin mosznowych, których worek przepuklinowy starano się odpreparować w całości od elementów powrózka nasiennego, duŝych przepuklin obustronnych oraz pierwszych dziesięciu operacji. Zdecydowanie krócej trwały operacje przepuklin małych (typu I, II wg skali Nyhusa), a ich średni czas wynosił 45 min. (30-62 min.). W grupie operowanych metodą TEP średni czas operacji wyniósł 40 min. (20-65 min.) w przypadku przepuklin jednostronnych oraz 55 min. (45-75 min.) u chorych z przepukliną obustronną. Większość, bo przeszło 80% operowanych tą metodą to chorzy z przepukliną typu I, II oraz IIIa wg skali Nyhusa. Z powikłań śródoperacyjnych najczęściej, bo u 7 chorych operowanych metodą TAPP i 12 chorych operowanych metodą TEP, doszło do wystąpienia izolowanej rozedmy podskórnej lub z towarzyszącą jej odmą opłucnową bądź śród-piersiową (tab. 2). U wszystkich chorych, u których pojawiły się powyŝsze powikłania zabieg zakończono zgodnie z planem. Objawy rozedmy podskórnej ustępowały w ciągu kilku godzin i nie miały wpływu na przebieg pooperacyjny. Dodatkowo występująca odma opłucnową czy śródpiersiowa leczona była u wszystkich chorych zachowawczo i była jedynie przyczyną dłuŝszego pobytu chorych w szpitalu (do 5-7 dni). 4
Krwawienie z naczyń nabrzusznych dolnych wystąpiło u 3 (2,8%) chorych operowanych metodą TAPP i 4 (1,3%) chorych operowanych metodą TEP. We wszystkich 7 przypadkach krwawiące naczynia zaklipsowano bądź skoagulowano bez konieczności przerywania zabiegu. U jednego chorego operowanego metodą IAPP oraz metodą TEP dokonano konwersji zabiegu do metody otwartej ze względu na niemoŝność wypreparowania worka przepuklinowego. U trzech chorych, ze względu na zrosty pooperacyjne oraz uszkodzenie otrzewnej, zabieg z dojścia zewnątrzotrzewnowego zamieniono na przezotrzewnowy. Zaznaczyć jednak naleŝy, Ŝe wszystkie zamiany miały miejsce we wczesnym okresie zdobywania doświadczenia w operowaniu tymi technikami. Spośród wczesnych powikłań pooperacyjnych najczęściej występował znacznego stopnia obrzęk powrózka nasiennego. W obu grupach dotyczył on przede wszystkim chorych z przepuklinami skośnymi typu IIIb oraz II wg skali Nyhusa, gdzie w wyniku oddzielania worka przepuklinowego od elementów powrózka nasiennego dochodziło do jego urazu i wtórnego obrzmienia. Zarówno obrzęk jądra u 4 chorych, jak i krwiak powrózka nasiennego u 5 chorych w grupie operowanych metodą TAPP dotyczył pacjentów z przepukliną mosznową, u których staraliśmy się całkowicie odpreparować worek przepuklinowy. Dwóch z nich wymagało jednorazowego nakłucia, natomiast u dwóch kolejnych chorych dwukrotnie odciągano po ok. 20-30 ml treści krwistej. Zbiornik płynowy (tzw. seroma), który wystąpił u 16 chorych operowanych metodą TEP, w Ŝadnym przypadku nie wymagał nakłuwania, był stosunkowo niewielkich rozmiarów i ustępował samoistnie po ok. 4-6 tygodniach (tab. 3). 5
Występująca w obu grupach nadzianka krwawa okolicy pachwinowej, moszny oraz nasady prącia równieŝ dotyczyła chorych ze stosunkowo duŝymi przepuklinami oraz ustępowała w ciągu 7-10 dni. Zaburzenia czucia, które pojawiły się u 6 chorych, miały charakter mrowienia, drętwienia oraz bólu nasilającego się podczas napinania mięśni i obejmowały skórę przednio-bocznej powierzchni uda. Do ustąpienia tych zaburzeń dochodziło w okresie 2-6 tygodni. W dniu operacji wszystkim chorym rutynowo podawano doŝylnie środki przeciwbólowe, konieczność ich dalszego stosowania w następnych dobach przedstawia tab. 4. Nadmienić jednak naleŝy, Ŝe w pierwszej dobie po zabiegu aŝ 148 (66%) chorych operowanych metodą TEP oraz 52 (54%) chorych operowanych metod. TAPP nie wymagało podawania Ŝadnych środków przeciwbólowych. Większość chorych, tj. 71 (72%) operowanych metodą TAPP i 199 (89%) operowanych metodą TEP, opuściło oddział w pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu. W związku z wystąpieniem rozedmy podskórnej z towarzyszącą odmą opłucnową lub śródpiersia 5 chorych operowanych metodą TAPP zwolniono do domu w 6-7 dobie, a 4 chorych, u których wystąpił krwiak powrózka nasiennego z koniecznością jego nakłuwania, zwolniono do domu w 4-5 dobie po operacji (tab. 5). 6
Spośród późnych powikłań pooperacyjnych zanotowano wystąpienie niedroŝności jelita cienkiego u jednej chorej operowanej metodą TAPP Przyczyną tego powikłania było wkleszczenie się pętli jelita cienkiego pomiędzy szwy zamykające naciętą w trakcie poprzedniego zabiegu otrzewną ścienną. Nawrót przepukliny wystąpiły u 3 (3%) chorych operowanych metodą TAAP oraz u 4 (1,7%) chorych operowanych metodą TEP Wszystkie nawroty naprawione zostały równieŝ sposobem laparoskopowym z dojścia przezotrzewnowego. OMÓWIENIE Spośród kilku zaproponowanych w ostatnich latach operacji z zastosowaniem techniki laparoskopowej oraz siatek z tworzywa sztucznego największe uznanie, ze względu na najmniejszy odsetek nawrotów, zyskały dwie metody. Obie polegają na przedotrzewnowym ułoŝeniu siatki zamykającej wrota przepukliny, róŝnią się natomiast dojściem do okolicy pachwinowej. Operacja z dojścia całkowicie zewnątrzotrzewnowego, ze względu na niewielką przestrzeń operacyjną, jest technicznie trudniejsza i wymaga większego doświadczenia (5,12). Korzyści wynikające ze stosowania tej techniki są podkreślane przez wszystkich stosujących tę metodę. Przede wszystkim nie wprowadza się narzędzi do jamy otrzewnej, co zmniejsza ryzyko uszkodzenia narządów jamy brzusznej, unika się konieczności nacinania, a następnie ponownego zszywania otrzewnej, dwutlenek węgla podaje się jedynie do ograniczonej przestrzeni przedotrzewnowej, a nie do całej jamy brzusznej. Czynniki te mają istotny wpływ na skrócenie czasu operacji i zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych zarówno wczesnych, jak i późnych (5,11, 14,19, 21). Na podstawie naszego doświadczenia i porównania obu metod, właśnie ta róŝnica w dotarciu do wrót przepuklinowych stanowi oczywistą zaletę metody zewnątrzotrzewnowej. DłuŜszy czas operacji i pobytu w szpitalu, konieczność stosowania większej ilości środków przeciwbólowych, większa liczba powikłań pooperacyjnych wśród chorych operowanych metodą TAPP, wynikały z faktu ograniczenia jej stosowania głównie do przepuklin duŝych, schodzących do podstawy moszny i mosznowych. U chorych tych, w początkowym etapie nabierania doświadczenia, staraliśmy się całkowicie odpreparować worek przepuklinowy, co w konsekwencji 7
było powodem większej liczby powikłań (obrzęk jądra, obrzęk powrózka nasiennego, zbiorniki płynowe, nasilone dolegliwości bólowe). Liczba tych powikłań zmniejszyła się po wprowadzeniu modyfikacji polegającej na odcinaniu worka przepuklinowego na wysokości wrót z pozostawieniem jego części obwodowej w obrębie powrózka nasiennego. U ostatnich 43 chorych zaprzestaliśmy równieŝ zszywania naciętej otrzewnej zgodnie z sugestiami niektórych autorów i nie spotkaliśmy się w ciągu 2,5-letniej obserwacji z Ŝadnymi ujemnymi skutkami (6,17, 18, 20, 22). Obserwowana mniejsza liczba powikłań po operacyjnych po zastosowaniu dostępu całkowicie zewnątrzotrzewnowego jest wynikiem przede wszystkim niewielkiej urazowości samej techniki, jak i ograniczenia jej stosowania do leczenia nieduŝych przepuklin typu I, II i IIIa w skali Nyhusa. Wspólną cechą obu technik jest odmienne niŝ w metodach otwartych dojście do wrót przepuklinowych. Brak typowych cięć skórnych, rozcinania, a następnie szycia rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego, preparowania w obrębie powrózka nasiennego, brak zbliŝania tkanek pod napięciem, jak ma to miejsce w przypadku operacji klasycznych, sprawia Ŝe chorzy po zabiegach laparo- i endoskopowych zgłaszają niewielkie dolegliwości bólowe i szybciej powracają do pełnej aktywności fizycznej (17, 22, 24). Spośród operowanych przez nas chorych aŝ 66% po operacji metodą TEP i 53% metodą TAPP nie wymagało podawania Ŝadnych środków przeciwbólowych, a w pierwszej lub drugiej dobie po operacji opuściło szpital odpowiednio 89% i 72% operowanych. Zaletą niektórych metod otwartych, a szczególnie operacji Lichtenstiena, Gilberta czy Rutkowa jest moŝliwość ich przeprowadzenia w znieczuleniu miejscowym w ramach chirurgii jednego dnia (7). Wielu autorów wykazało, Ŝe równieŝ chorzy po operacjach metodami TAPP i TZP, pomimo konieczności znieczulenia ogólnego, mogą być wypisani do domu tego samego dnia. Evans i wsp. stosując metodę TAPP, operowali w znieczuleniu ogólnym 114 chorych, spośród których 111 (97%) opuściło szpital w dniu operacji (3). Podobnie Ferzli i wsp. spośród 395 chorych operowanych metodą TEP 360 (91%) zwolnili do domu tego samego dnia. Ten sam autor w publikacji z 1999 r. wykazał, ze równieŝ operację endoskopową (TEP) z powodzeniem moŝna przeprowadzić stosując znieczulenie miejscowe i tym samym skrócić Pobyt chorego w szpitalu do kilku godzin (5). śaden operowany przez nas chorych nie opuścił szpitala w dniu operacji. Fakt ten moŝna wytłumaczyć nie tyle złym samopoczuciem po znieczuleniu ogólnym, ale przede wszystkim oporem ze strony pacjentów i obawą przed ewentualnymi skutkami opuszczenia szpitala w dniu operacji. Na podstawie powyŝszych obserwacji uwaŝamy, Ŝe tak jak wśród metod konwencjonalnych, tak i wśród laparoskopowych, nie ma jednej, idealnej metody dobrej do wszystkich przepuklin. Metodą TAPP moŝna co prawda skutecznie operować wszystkie rodzaje przepuklin, jednak najbardziej jest ona przydatna do przepuklin duŝych, mosznowych lub nawrotowych. Przepukliny 8
małe, typu I, II oraz IIIa wg skali Nyhusa, zdecydowanie korzystniej jest operować metodą całkowicie zewnątrzotrzewnową (6,10, 11,12). WNIOSKI 1. Stosując technikę TAPP moŝna operować wszystkie typy przepuklin pachwinowych niezaleŝnie od jej wielkości. 2. Większa liczba powikłań pooperacyjnych po zabiegu TAPP występuje przede wszystkim po operacjach przepuklin mosznowych. 3. Częstość powikłań pooperacyjnych po naprawie przepuklin typu I, II i IIIa w skali Nyhusa jest zbliŝona w obu technikach. 4. Ze względu na krótszy czas zabiegu, mniejsze ryzyko uszkodzenia narządów jamy otrzewnej oraz mniejszą inwazyjność, przepukliny typu I, II i IIIa w skali Nyhusa korzystniej jest zaopatrzyć przy uŝyciu techniki TEP 5. Technika TAPP jest szczególnie przydatna w leczeniu przepuklin mosznowych i nawrotowych. Przepukliny nawrotowe niewielkich rozmiarów moŝna równieŝ z powodzeniem operować z dostępu zewnątrzotrzewnowego. PIŚMIENNICTWO 1. Chung R, Rowland D: Metaanalyses of randomised controlled trials of laparoscopic vs conventional inguinal hernia repairs. Surg Endosc 1999; 13: 689-94. 2. Corbitt JD: Laparoscopic herniorrhaphy. A preperitoneal tension-free aproach. Surg Endosc 1993; 7: 550-55. 3. Evans D, Ghaneh P, Khan M: Day case laparoscopic hernia repair. Br Med J 1996; 83: 1361-64. 4. Felix EL, Michas C, Gonzales MH: Laparoscopic hernioplasty-tapp vs TEE Surg Endosc 1995; 9: 984-89. 5. Ferzli G, Sayad P, Huie F i wsp.: Endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy. A 5-years experience. Surg Endosc 1998; 12: 1311-13. 6. Filipi CJ, Fitzgibbons RJ, Salerno GM: Laparoscopic herniorrhaphy. Surg Clin North Am 1992; 72: 1109-1223. 7. Filipi CJ, Gaston-Johansson F, McBride PJ i wsp.: An assessment of pain and return to normal activity. Laparoscopic herniorrhaphy vs open tension-free Lichtenstein repair. Surg Endosc 1996; 10: 983-86. 8. Frankum C, Ramshaw B, White J: Laparoscopic repair of bilateral and recurrent hernias. American Surg 1999; 65: 839-43. 9
9. Geis WP, Crafton WB, Novak MJ: Laparoscopic herniorrhaphy: results and technical aspects in 450 consecutive procedures. Surgery 1993; 114: 765-74. 10. Ger R, Mishrick A, Hurwitz J i wsp.: Management of groin hernias by laparoscopy. World J Surg 1993; 1: 46-50. 11. Hoffman HC, Traverse AV: Preperitoneal prosthetic herniorrhaphy. Arch.Surg 1993; 128: 964-70. 12. Hourlay P, Vangertruyden G, Topal B: Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 1994; 8: 963-68. 13. Kieturakis M, Nguyen D, Vargas H i wsp.: Balloon dissection facilitated laparoscopic extraperitoneal hernioplasty. Am J Surg 1994; 168: 603-08. 14. Kozol R, Lange P, Kosir M i wsp.: A prospective randomised study of open vs laparoscopic inguinal hernia repair. Arch Surg 1997; 132: 292-95. 15. Liem MS, Vroanhoven TJ: Laparoscopic inguinal. hernia repair. Br J Surgery 1996; 83:1197-120' 16. Lubikowski J, Kowalczyk M, Uminski M: Operacja przepukliny pachwinowej z dostępu zewnątrzotrzewnowego z uŝyciem laparoskopu. Pol Przegl Chir 1997; 69: 34-38. 17. MacFadyen B, Arregui M, Corbitt J: Complications of laparoscopic herniorrhaphy. Surg Endos 1993; 7: 155-58. 18. Millikan K, Kosik M, Doolas A: A prospective. comparison of transabdominal preperitoneal laparoscopic hernia repair versus traditional open hernia repair in a university setting. Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 247-53. 19. Payne JH Grininger LM Izawa MT: Laparoscopic versus open inguinal herniorrhaphy. Arch Surg 1994; 129: 973-81. 20. Phillips EH, Arrequi M, Carroll BJ i wsp.: Incidence of complications following laparoscopic hernioplasty. Surg Endosc 1995; 9: 16-21. 21. Stocer D, Spiegelhalter D, Singh R: Laparoscopic versus open inguinal hernia repair: randomized prospective trial. Lancet 1994; 343: 1243-45 22. Tetik C, Arregui M, Dulucq JL i wsp.: Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. Surg Endosc 1994; 8; 1316-20. 23. The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group. Laparoscopic versus open of groin hernia: a randomised comparison. Lancet 1999; 354: 1S5-90. 24. Wright DM, Kennedy A, Baxter JN i wsp: Early outcome after open versus extraperitoneal endoscopic tension-free hernioplasty. Surgery 1996: 119 552-57. 25. Załucki M, Piqtkowski J, Jackowski M i wsp.: Laparoskopowe operacje przepuklin pachwonowych - 2 metody operacji. Pol Przegl Chir 1996; 68:262-66. 10
KOMENTARZ Autorzy komentowanej pracy potwierdzili, Ŝe techniką laparoskopową TAPP - a jeszcze lepiej endoskopową TEP - moŝna skutecznie zaopatrzyć przepukliny pachwinowe. Uzyskane wyniki skłaniają do refleksji na temat miejsca endo/laparoskopii we współczesnej chirurgii przepukliny pachwinowej. W zachodniej Europie 22-25% przepuklin jest zaopatrywanych laparoskopowo; w Anglii i Walii odsetek ten wynosi 5-10%. Dane pochodzące z USA wskazują na malejące zainteresowanie tą techniką. Dane piśmiennictwa są rozbieŝne. Wskazują, Ŝe wykorzystanie techniki endo/laparoskopowej do operacji przepukliny pachwinowej jest kontrowersyjne. Prace z ośrodków specjalizujących się w chirurgu laparoskopowej wykazują, reguły doskonale wyniki, a róŝne wskaźniki dowodzą przewagi tej techniki nad innymi (1-3). Bardziej wywaŝone i warte analizy są oceny niezaleŝnych ośrodków badających wartość procedur medycznych (4, 5). Punktem odniesienia dla oceny endo/laparoskopii mogą być jedynie operacje beznapięciowe z uŝyciem wszczepu syntetycznego (Lichtenstein, Rutkow, PHS). W zestawieniu przygotowanym przez EU Hernia Trialists Collaboration z 2002 r., rozpowszechnionym w bazie Cochrane, wnioski oparto na 34 opublikowanych randomizowanych badaniach klinicznych (RCT). Badania te objęły 6804 chorych; w poszczególnych RCT od 20 do 1051 operowanych, czas obserwacji od 6 tyg. do 36 mies.; punktem odniesienia były róŝne zabiegi wykonywane metodą otwartą. Wykazano, Ŝe operacje laparoskopowe powodują mniejszy ból pooperacyjny i skracają powrót do normalnej aktywności zawodowej. Ich czas trwania jest dłuŝszy od technik otwartych "; w rzadkich przypadkach w trakcie laparoskopii dochodzi do cięŝkich, zagraŝających Ŝyciu powikłań. Liczba nawrotów po zabiegach endo/laparoskopowych jest mniejsza niŝ po operacjach klasycznych, przepuklin (bez implantatu) (4). Dodatkowe dane przyniosła analiza dla National Institute for Clinical Excellence z roku 2001 (5). Objęła ona wyniki leczenia 7231 chorych badanych w ramach 40 RCT (66% TAPP, 33% TEP). Wykazano, Ŝe dodatkowy koszt naprawy przepukliny pachwinowej przy wykorzystaniu techniki endo/laparoskopowej wynosi ok. 300 na jednego operowanego. Dla zaopatrzenia pierwotnej przepukliny zalecono techniki otwarte z wykorzystaniem wszczepu siatkowego. Operacje endo/laparoskopowe mogą nieć zastosowanie w przypadku przepuklin nawrotowych i obustronnych (z preferencją techniki TEP). Zabiegi endo/laparoskopowe powinny być wykonywane jedynie na tych oddziałach, gdzie wykonuje się je często i z dobrym wynikiem (5). Zmieniające się podejście chirurgów do tego zagadnienia odzwierciedlają wyniki ankiety Przeprowadzonej przez Beattiego i wsp. (6). Wykazał on, Ŝe w UK technikę endo/laparoskopową wykorzystuje jedynie co dwudziesty chirurg operujący przepukliny. Jednakowo liczna grupa chirurgów zarzuciła te techniki na korzyść metod beznapięciowych. Jedynie 26 z 340 11
ankietowanych wierzy, Ŝe technika laparoskopowa stanie się powszechnym leczeniem przepukliny pachwinowej. Wydaje się, Ŝe podobne poglądy i proporcje są wśród polskich chirurgów. PIŚMIENNICTWO 1. Sarli L, Iusco DR, Sansebastiano G i wsp.: Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias: a prospective, randomized study of open, tension-free versus laparoscopic approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11: 262-67. 2. Savarise MT, Simpson JP, Moore JM i wsp.: Improved functional outcome and more rapid return to normal activity following laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001; 15: 574-78. 3. Lorenz D, Stark E, Oestreich K: Laparoscopic hernioplasty versus conventional hernioplasty (Shouldice): results of a prospective randomized trial. World J Surg 2000; 24: 739-45. 4. Webb K, Scott NW, Go PMNYH i wsp.: Laparoscopic techniques versus open techniques for in guinal hernia repair (Cochrane Review). W: The. Cochrane Library, 1, 2002. Oxford: Update Software. 5. Guidance on the use of laparoscopic surgery for inguinal hernia. Technology Appraisal Guidance-No.18. National Institute for Clinical Excellence (NHS), 2001. 6. Beattie DK, Foley RJ, Callam MJ: Future of laparoscopic inguinal hernia surgery. Br J Surg 2000 87:1727-28. Dr hab. med. Stanisław Dąbrowiecki prof. nadzw. AM 12