UCHWAŁA NR XXXIV/578/2005 RADY MIEJSKIEJ W TARNOWIE z dnia 17 marca 2005r.



Podobne dokumenty
Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

Dane osobowe ucznia / słuchacza

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

UCHWAŁA NR V/46/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

Uchwała Nr XXXVII/435/05 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 23 lutego 2005 roku

r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

Pomoc materialna dla uczniów

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Miejsce urodzenia. W roku szkolnym /200...jestem uczniem / wychowankiem / klasy... Słuchaczem roku...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

REGULAMIN PRACY SZKOLNEJ KOMISJI DO SPRAW UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

U C H W A Ł A NR XIX/81/2008. Rady Gminy Ostrowite z dnia 21 maja 2008 roku. u c h w a l a s ię:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

UCHWAŁA NR LII/387/2010 RADY MIEJSKIEJ W KROTOSZYNIE. z dnia 29 czerwca 2010 r.

UCHWAŁA Nr XVI/127/05 Rady Miejskiej w Bytomiu Odrzańskim z dnia 11 lutego 2005 roku

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.

INSTRUKCJA/INFORMACJA O UDZIELANIU STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 na terenie Gminy Błonie

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

UCHWAŁA NR XXVII/303/2013 RADY GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIELNY. z dnia 27 czerwca 2013 r.

Białystok, dnia 4 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/170/12 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

UCHWAŁA NR 388/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

3 Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Bojszowy.

Uchwała Nr XXII / 242 / 04 Rady Miejskiej Turku z dnia 21 grudnia 2004 roku

Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina

1... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

Regulamin. w zakresie udzielania uczniom pomocy materialnej o charakterze socjalnym, uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miastko

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR XXXV/386/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 25 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA Nr.. z dnia 5 maja 2016 r.

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

Zarządzenie Nr 68/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 12 kwietnia 2011 roku

UCHWAŁA NR XI/61/2015 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 9 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR LXI/797/14 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 29 października 2014 r.

WNIOSEK o przyznanie szkolnego stypendium socjalnego dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Myszyniec na rok szkolny 2015/2016

Opole, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 746 UCHWAŁA NR VIII/36/15 RADY GMINY STRZELECZKI. z dnia 26 marca 2015 r.

Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 listopada 2015 r.

Rekrutacja do Szkoły Podstawowej w Lubiszewie w roku szkolnym 2016/2017

P R O J E K T D r u k n r... UCHWAŁA NR././2014 RADY GMINY CHYBIE. z dnia r.

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014

W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń:

UCHWAŁA NR XLI/447/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 28 maja 2013 r.

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.

Kielce, dnia 8 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/167/16 RADY MIEJSKIEJ W KUNOWIE. z dnia 31 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR IV/27/2011 RADY GMINY KRASNE. z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie Programu Stypendialnego Gminy Krasne.

2. PEŁNOLETNI UCZEŃ. 6. Ulica 7. Nr domu 8. Nr lokalu. C. JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA/SZKOŁA (wypełnić jeśli wniosek składa dyrektor szkoły)

Gorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 26 lutego 2015 r.

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku

UCHWAŁA NR XXXVII/568/13 RADY MIEJSKIEJ W NYSIE. z dnia 10 września 2013 r.

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

Zarząd Oświaty, Kultury i Sportu ul. Olimpijska 1 Głubczyce telef

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

W N I O S E K PM/01/01/W

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r.

PROGRAM STYPENDIALNY GMINY DOBRZYCA

Uchwała nr V/25/2015 Rady Miejskiej w Szczytnie z dnia 26 lutego 2015 r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY

Wyprawka szkolna 2015

UCHWAŁA NR XXV/228/2008 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO

UCHWAŁA NR VI/43/15 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Krakowie. Wystąpienie pokontrolne. Kraków, dnia maja 2011 r. Pan Ryszard Ścigała Prezydent Miasta Tarnowa

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Regulamin Rekrutacji do Publicznego Przedszkola Centrum Rozwoju Dziecka Berek! we Wrocławiu. Rozdział I Postanowienia ogólne

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Zasady rekrutacji, kryteria i warunki przyjęć do Przedszkola Samorządowego nr 25 w Kielcach

Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce

UCHWAŁA NR IX / 72 / 15 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR 660/2005 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia roku

WYPRAWKA SZKOLNA 2015

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Wniosek do Wójta Gminy Lubicz o przyznanie zasiłku szkolnego dla ucznia / słuchacza zamieszkałego na terenie Gminy Lubicz

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim

Wyprawka szkolna 2015/16

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2016/2017. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXXIV/578/2005 RADY MIEJSKIEJ W TARNOWIE z dnia 17 marca 2005r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Tarnowa. Na podstawie art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty /Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zmianami/ i art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym /Dz.U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 ze zmianami/, Rada Miejska uchwala, co następuje: 1 Wprowadza się regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Tarnowa jak w załączniku do niniejszej uchwały. 2 Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Tarnowa. 1. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego. 2. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. 3 Przewodniczący Rady Miejskiej Andrzej Kasznia

Załącznik do uchwały Nr XXXIV/578/ 2005 Rady Miejskiej w Tarnowie z dnia 17 marca 2005r. Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów szkół zamieszkałych na terenie miasta Tarnowa I. Postanowienia ogólne. 1 Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są: 1) stypendium szkolne 2) zasiłek szkolny 2 Osoby uprawnione do uzyskania pomocy materialnej określa przepis art. 90d ustawy z 7 września 1991 r. o systemie oświaty /Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zmianami/ 3 1. Komisję do spraw pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Tarnowa powołuje Prezydent Miasta Tarnowa. 2. Komisja dokonuje wstępnej kwalifikacji wniosków o przyznanie stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego i przedstawia swoją opinię Prezydentowi Miasta Tarnowa. 4 Ilekroć w niniejszym regulaminie jest mowa o uczniach bez bliższego określenie, należy przez to rozumieć także odpowiednio słuchaczy publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych oraz wychowanków ośrodków. II. Sposób ustalenia wysokości stypendium szkolnego. 5 1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna.

2. Wysokość stypendium szkolnego dla uczniów, których miesięczna wysokość dochodu w rodzinie, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej /Dz.U. Nr 64, poz. 593 ze zmianami/ wynosi miesięcznie: 1) od 0% do 50% tej kwoty - stypendium wynosi 150%; 2) powyżej 50% do 90% tej kwoty - stypendium wynosi 100%; 3) powyżej 90% do 100% tej kwoty stypendium wynosi 80%, kwoty o której, mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych /Dz.U. Nr 228, poz. 2255 ze zmianami/. 6 Za członka rodziny ucznia uważa się rodziców i rodzeństwo oraz inne osoby pod warunkiem, że zamieszkują w jednym gospodarstwie domowym i pozostają na wspólnym utrzymaniu. III. Formy, tryb i sposób przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym. 7 1. Stypendium szkolne może być udzielone uczniowi w formie: 1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, w szczególności: przedmiotowych, językowych, komputerowych, 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników oraz niezbędnych pomocy szkolnych, 3)całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia pobierających naukę poza miejscem zamieszkania, a w szczególności dotyczących: zakwaterowania, dojazdu, spożycia posiłku. 4) świadczenia pieniężnego jednakże wyłącznie wówczas, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium w/w formach nie jest możliwe lub nie jest celowe. 2. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 3. Wyboru formy pomocy materialnej należy dokonywać, biorąc pod uwagę indywidualną sytuację rodziny ucznia, poziom jej dochodów na jedną osobę, charakter barier edukacyjnych i potrzeby pomocy oraz niezbędność i adekwatność pomocy dla realizacji programu edukacyjnego. 4. W zakresie doboru form pomocy i określenia ich ilości, a także czasokresu ich przyznania, należy również mieć na względzie poziom dostępnych środków finansowych, ilość i rozmiar zgłoszonych potrzeb oraz optymalizację kosztów i skuteczności udzielonego wsparcia.

8 Świadczenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym są przyznawane na: 1) wniosek rodzica, opiekuna prawnego albo pełnoletniego ucznia, po zasięgnięciu opinii odpowiednio dyrektora szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w art. 90 b ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 września1991 r. o systemie oświaty /Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zmianami/. 2) wniosek odpowiednio dyrektora szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w art. 90b, ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty /Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zmianami/. 9 1. Wzór wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stanowi załącznik do niniejszego regulaminu. 2. W toku postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia pomocy materialnej w sytuacjach wątpliwych, organ przyznający świadczenie ma prawo żądać przedłożenia dodatkowych dokumentów lub wyjaśnień potwierdzających zasadność przyznania świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym. 3. Wnioskodawcy, składający wniosek o przyznanie pomocy są zobowiązani niezwłocznie poinformować Prezydenta Miasta Tarnowa o zmianie podstaw przyznania i ustalenia wysokości świadczenia, pod rygorem cofnięcia pomocy i ściągnięcia świadczenia wypłaconego nienależnie. 10 1) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku szkolnego. 2) Wniosek o zasiłek szkolny składa się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego jego przyznanie. 3) Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym składa się w szkole do której uczeń uczęszcza. Uczniowie zameldowani na terenie Tarnowa uczęszczający do szkół prowadzonych przez inne organy niż Gmina Miasta Tarnowa, wnioski składają w Wydziale Edukacji, Sportu i Turystyki ul. Goldmammera 3. 4) Szkoła, o której mowa w ust. 3 ocenia wniosek pod względem zgodności z obowiązujacym regulaminem i opiniuje oraz przesyła go do Wydziału Edukacji, Sportu i Turystyki Urzędu Miasta Tarnowa w terminie do 30 września.

11 1. Pomoc materialna o charakterze socjalnym przyznana w formie, o której mowa 7 ust. 1 pkt 1, realizowana jest przelewem na rachunek bankowy podmiotu prowadzącego zajęcia edukacyjne. 2. Pomoc materialna o charakterze socjalnym przyznana w formie, o której mowa w 7 ust. 1 pkt 2 realizowana jest poprzez dostarczenie za pośrednictwem szkół uczniom książek i pomocy szkolnych, które zostały zgłoszone przez uczniów i zaakceptowane przez szkoły. 3. Pomoc materialna w formach, o których mowa w 7 ust. 1 pkt 3 może być realizowana także poprzez zwrot uprzednio zaakceptowanych wydatków, po przedstawieniu odpowiednich rachunków potwierdzających poniesione wydatki, w formie wypłaty gotówkowej z kasy urzędu lub przelewu na bankowy rachunek oszczędnościoworozliczeniowy rodziców ucznia /opiekunów prawnych/ lub pełnoletniego ucznia. 4. Świadczenia pieniężne z tytułu pomocy materialnej o charakterze socjalnym wypłacane są w kasie urzędu Miasta Tarnowa lub przelewem na rachunek oszczędnościoworozliczeniowy. 12 Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym są przyznawane w drodze decyzji administracyjnej. IV. Postanowienia końcowe. 13 W postępowaniach o udzielenie pomocy materialnej o charakterze specjalnym oprócz regulaminu mają zastosowanie przepisy ustawy o systemie oświaty i kodeksu postępowania administracyjnego. 14 Wnioski złożone przed dniem wejścia w życie regulaminu zostaną rozpatrzone na jego podstawie po uzupełnieniu ich o brakujące załączniki wymienione we wzorze wniosku.

Załącznik do regulaminu udzielania pomocy materialnej Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres... Wnioskodawca * 1...... (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, dodatkowo nazwa szkoły, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor) Przedkładam wniosek o udzielenie stypendium szkolnego dla ucznia/słuchacza/wychowanka 1. Dane dotyczące ucznia/słuchacza/wychowanka 1. Imię i nazwisko... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Imiona rodziców... 4. Miejsce zamieszkania... ul.... Nr domu... 5. PESEL ucznia... 6. Nazwa szkoły/kolegium... Adres szkoły/kolegium...... 7. W roku szkolnym... jest uczniem klasy... II. Wniosek dotyczy następującej formy pomocy: (pomoc może być udzielony w jednej lub kilku formach) ( należy zaznaczać spełnione kryteria stawiając znak X) Całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, Częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziały w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, pomocy szkolnych Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (w przypadkach, o których mowa w art. 90 d ust. 4 ustawy o systemie oświaty) Świadczenia finansowego (w przypadkach, o których mowa w art. 90 d ust. 5)

III. Opinia dyrektora szkoły/kolegium/ośrodka...... (miejscowość, data) (pieczęć i podpis dyrektora)

IV. 1. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: * 2 Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Źródła otrzymywania dochodów /zakładu pracy/ 2. Żródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) * 3 rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku t.j. w... rok... 1) wynagrodzenie ze stosunku pracy... zł 2) działalność gospodarcza wykonana osobiście /w tym umowy o dzieło i zlecenia/ a)...... zł b)...... zł c)...... zł 3) dochody z gospodarstwa rolnego... zł 4) emerytura, renta, renta strukturalna...zł 5) renta socjalna... zł 6) Świadczenia rodzinne: a) zasilek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego... zł b) zasiłek pielęgnacyjny... zł c) zasiłek rehabilitacyjny... zł d) zasiłek chorobowy.... zł e) zasiłek wychowawczy... zł 7) zasiłek dla bezrobotnych... zł 8) zasiłek z pomocy społecznej... zł 9) alimenty... zł 10) dodatek mieszkaniowy... zł 11) inne dochody... zł 12) pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym... zł

Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł...zł Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem, odcinkiem pobranej emerytury lub zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. 3. Wydatki rodziny: 1) alimenty na rzecz innych osób w miesiącu... roku wynosiły... zł.... 2) opłata ponoszona na członka rodziny przebywającego w internacie, bursie lub ośrodku zapewniającym całodobowe utrzymanie w miesiącu......... roku wynosiła...zł Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty. 4. Dochód miesięczny /netto/ na 1 osobę w rodzinie wyniósł... zł. (Od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie). V. Uzasadnienie wniosku. (wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, alkoholizm, narkomania wielodzietność, rodzina niepełna). VI...................... Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego, - niezwłocznie powiadomię Prezydenta Miasta Tarnowa o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. VII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami/.... (podpis osoby ubiegającej się o stypendium * 4 ) Tarnów,dn...... (podpis wnioskodawcy)

Do wniosku załączam: * 5 1) zaświadczenie o dochodach członków rodziny za ostatni miesiąc zgodnie z art. 8 ust. 3 - ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; 2) w przypadku dochodów z rolnictwa zaświadczenie z Urzędu Gminy o ilości posiadanych i użytkowanych hektarów przeliczeniowych; 3) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów określonych w art. 8 ust. 5 do 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; 4) dla członków rodziny, którzy nie ukończyli 25 lat /rodzeństwo, dzieci/ wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć kserokopię aktu urodzenia wydanego przez Urząd Stanu Cywilnego /należy okazać odpowiedni dokument w celu uwierzytelnienia kserokopii/ lub inny dokument potwierdzający ten fakt. 5) potwierdzenie właściwego Urzędu Pracy o rejestracji bezrobotnych i o pobieraniu zasiłku. 6) do wniosku o stypendium szkolne dołącza się również dokumenty poświadczające miejsce zamieszkania. 7) zaświadczenie lub inne dokumenty potwierdzające szczególną sytuację określoną w 5 ust. 1, a w przypadku braku możliwości otrzymania zaświadczenia, oświadczenie wnioskodawcy złożone pod odpowiedzialnością karną za podanie danych niezgodnych z prawdą. 8) numer rachunku bankowego rodzica lub pełnoletniego ucznia, jeżeli takie posiada, 9) w przypadku, gdy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu z pomocy społecznej, 10) inne dokumenty,...... POUCZENIE: * 1 Wniosek mogą złożyć: - rodzice ucznia - prawni opiekunowie, - pełnoletni uczeń, - dyrektor szkoły/kolegium *2 Uwzględnić wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym, * 3 Dochód umożliwiający się ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty 316 zł /netto/. * 4 W przypadku osoby niepełnoletniej podpisuje jeden z rodziców lub prawny opiekun dziecka, w przypadku osoby pełnoletniej osoba ubiegająca się o stypendium, * 5 Niepotrzebne skreślić,

VIII. Adnotacja komisji:... Tarnów,............. ( podpis przewodniczącego komisji)