Clarence Tam* Bezpośredni warstwowy tymczasowy most adhezyjny i kompozytowe przęsło mostu wykonane przy użyciu impregnowanej żywicą taśmy z włókna szklanego Direct layered Transitional Resin Bonded Bridge and Composite Pontic used with Resinimpregnated Glass-Fibre Ribbon *dr Clarence Tam, HBSc, DDS Słowa kluczowe: stomatologia estetyczna, odcinek przedni, odbudowa kompozytowa, zamknięcie indywidualnych tymczasowych przestrzeni, most kompozytowy, nici z włókna szklanego Key words: esthetic dentistry, anterior region, composite restoration, provisional individual space closure, composite bridge/pontic, glass fibre strand Streszczenie Pacjent reprezentuje współczesnych pacjentów o dużych potrzebach estetycznych i ograniczonych środkach finansowych. Oczywistym rozwiązaniem w tym przypadku (centralne złamanie korzenia zęba 21) jest implantacja, łącznie z koniecznością przeszczepu kości oraz ewentualnego przeszczepu tkanki łącznej w celu zachowania naturalnego policzkowego zarysu tkanki miękkiej. Wydarzenia towarzyskie w życiu pacjenta wraz z ograniczeniami finansowymi i strachem przed dentystą, zmusiły nas do rezygnacji z ekstrakcji i zastosowania rozwiązania tymczasowego o wysokich walorach estetycznych. Abstract The patient is representative of the modern-day patient with high esthetic needs and limited financial means. The implant solution for his mid-root fractured tooth 21 is obvious, along with the need for bone grafting and possible connective tissue grafting to maintain a natural buccal soft tissue contour. In this case, untimely events, financial constraints and a common fear of dentists came together to inspire a non-extraction, provisional solution with superior esthetics. 192 Lista zabiegów (Klasyfikacja FDI) Ząb 22MBD: bezpośrednia warstwowa licówka kompozytowa założona z wykorzystaniem techniki wytrawiania kwasem; Ząb 21MBD: bezpośrednie kompozytowe przęsło mostu wykonane techniką warstwową;
Ząb 11MBD: bezpośrednia warstwowa licówka kompozytowa założona z wykorzystaniem techniki wytrawiania kwasem. Materiał do odbudowy Utworzenie występu od strony językowej dla przęsła mostu adhezyjnego: GrandioSO A1, odbudowa zębiny: GrandioSO A1, warstwa szkliwna: GrandioSO A3.5 (w centralnej części powierzchni wargowej), GrandioSO Flow Incisal i GrandioSO A2 (VOCO). Prezentacja techniki warstw odwróconych. System łączący Zęby 22 i 11: piaskowanie (tlenek glinu 50µm), a następnie preparacja z wytrawianiem kwasem i zastosowaniem systemu łączącego 5. generacji (Optibond Solo Plus, Kerr). Pacjent potrzebował natychmiastowego rozwiązania umożliwiającego odbudowę zęba. Z powodu spotkania towarzyskiego, które miało się odbyć w nadchodzący weekend, ekstrakcja nie była brana pod uwagę. Zważając na obecne potrzeby, jak również zdając sobie sprawę z konieczności przeszczepu kości przed długoterminową odbudową z wykorzystaniem korony na implancie, ostatecznym rozwiązaniem było pozostawienie korzenia in situ i wstawienie mostu adhezyjnego. To rozwiązanie uwzględniało potrzebę utrzymania tkanki miękkiej, a w szczególności wsparcia brodawek międzyzębowych w obliczu znacznego, horyzontalnego ubytku kości. W tym przypadku kontur tkanki twardej utrzymano poprzez zachowanie końcówki korzenia, co zapewniło stabilizację kory policzkowej. Zaplanowano, że ekstrakcja zęba nastąpi jednocześnie z wszczepieniem implantu i przeszczepem kości. Wprowadzenie 24-letni pacjent zgłosił się na konsultację. Skarżył się na obluzowany ząb 21, który ostatecznie odpadł. Z historii leczenia wynika, że ząb 21 był wcześniej leczony kanałowo przez innego dentystę z powodu urazu, którego pacjent doznał jako małe dziecko. Przed trzema laty, po urazie wtórnym, został założony wkład z włókna szklanego i wykonana nowa korona bez ferrule. Pacjent został poinformowany o ryzyku krótkiej trwałości takiej odbudowy, chciał się jednak przekonać, jak długo można zachować jego naturalny ząb. Podczas badania stomatologicznego stwierdzono skomplikowane poddziąsłowe 5mm złamanie środkowej części korzenia zęba 21 w części policzkowej, 3mm podziąsłowe w części dystalnej, 4mm poddziąsłowe w części środkowej i 2mm poddziąsłowe w środkowej części podniebiennej. Część wkładu odłamała się i została wewnątrz górnej części korzenia. Korona/ zrąb/korzeń nie wykazywały innych zmian. Badanie radiologiczne wykazało obszar miejscowego, umiarkowanego do znacznego ubytku kości w obszarze zęba 21, często spotykanego w przypadkach długotrwałego złamania środkowej części korzenia. Złamanie miało miejsce wystarczająco dawno, aby umożliwić infekcji przedostanie się do kości. Wywiad lekarski Choroby: graniczne nadciśnienie klasy I (140/80) Leki: brak Alergie: kodeina. Wrażliwość na niesteroidowe leki przeciwzapalne. Plan leczenia dla górnego odcinka przedniego Przygotowanie powierzchni proksymalnie podniebiennych zębów 22 i 11, przylegających do miejsca po brakującym zębie, przed użyciem taśmy z włókna szklanego impregnowanej żywicą (GrandTEC, VOCO). Głębokość preparacji około 0,7mm. Preparacja w aspekcie twarzowym zębów 22 i 11 w celu optymalizacji kształtu i zharmonizowania z przęsłem mostu. Należy zauważyć, że na zębach 22 i 11 wykonano wcześniej bezpośrednie licówki kompozytowe. Separacja (na przykład przy pomocy paska poliestrowego) od przylegających zębów, piaskowanie (tlenek glinu 50µm) na powierzchni proksymalnej, wargowej i siecznej zębów 11 i 22. Wytrawianie, zastosowanie systemu łączącego i użycie płynnego kompozytu GrandioSO Flow A1(VOCO) w celu zamocowania odpowiednio uformowanego paska z włókna szklanego do przygotowanych powierzchni podniebiennych. 193
Poddziąsłowe rozszerzenie podniebiennej ściany przęsła w aspekcie siecznym fragmentu korzenia w celu zapewnienia podparcia tkance miękkiej. W tym celu użyto kompozytu GrandioSO A1. Zębinę od części podniebiennej do wargowej odbudowano przy użyciu kompozytu GrandioSO A1. Warstwa szkliwna została również wykonana przy użyciu GrandioSO A1 (ograniczenia czasowe w pierwszym dniu leczenia). Bezpośrednie warstwowe licówki kompozytowe, wykonane przy użyciu GrandioSO A1, umieszczone na zębach 11 i 22 po aplikacji kompozytu na przęsło mostu. Wykończenie i polerowanie mostu adhezyjnego w pierwszym dniu leczenia. Poprawienie wyglądu powierzchni twarzowej wymagało ustalenia terminu kolejnej wizyty pacjenta. Po redukcji w części środkowo-twarzowej, od brzegu siecznego w kierunku dziąsła, wykonano piaskowanie (tlenek glinu 50µm), a następnie silanizację kompozytowego przęsła. Kompozyt w odcieniu A2 został użyty w części przyszyjkowej, A3.5 w części środkowo-twarzowej, a Flow Incisal w części siecznej. Jest to technika warstw odwróconych, w której ostateczny efekt kolorystyczny zależy od warstwy szkliwnej a nie zębinowej. Opis przypadku klinicznego Pacjent reprezentuje współczesnych pacjentów o dużych potrzebach estetycznych i ograniczonych środkach finansowych. Implant jest oczywistym rozwiązaniem w tym przypadku (centralne złamanie korzenia zęba 21), łącznie z koniecznością przeszczepu kości oraz ewentualnego przeszczepu tkanki łącznej w celu zachowania naturalnego policzkowego zarysu tkanki miękkiej. W tym przypadku czynniki takie jak wydarzenia towarzyskie, ograniczenia finansowe i strach przed dentystą wystąpiły jednocześnie, zmuszając nas do rezygnacji z ekstrakcji i zastosowania rozwiązania tymczasowego o wysokich walorach estetycznych. Po znieczuleniu policzkowym przy użyciu 1 ampułki 4% artykainy z epinefryną 1:100 000 (3M ESPE), wykonano skośną preparację w aspekcie twarzowym kompozytowych licówek na zębach 11 i 22 (ryc. 1). Takie ścięcie umożliwia kontrolę symetrii formy i barwy w moście adhezyjnym, w szczególności w przypadku materiału opakerowego takiego jak GradioSO z efektem kameleona, gdzie charakterystyka koloru jest najlepiej wbudowana w warstwę szkliwną. Jednocześnie wykonano pomiary 3-4mm od linii językowo-proksymalnej do powierzchni językowych zębów 11 i 22. Powierzchnia ta została oznaczona ołówkiem i zredukowana o 0,5-0,7mm przy pomocy wiertła diamentowego o wysokich obrotach. Następnie należało odciąć fragment taśmy z włókna szklanego impregnowanej żywicą (Grand- TEC, VOCO) o odpowiedniej długości i dopasować go do przygotowanej struktury. Zęby zostały odizolowane przy pomocy pasków poliestrowych i poddane piaskowaniu (tlenek glinu 50µm). Następnie wytrawiono powierzchnię przy użyciu 33% kwasu fosforowego przez 30 sekund. W tym przypadku zastosowano system łączący 5. generacji (Optibond Solo Plus, Kerr). Po sprawdzeniu dopasowania i konturu międzyzębowego, nastąpiła aplikacja 194 Ryc. 1: Fig.1: Preparacja skośna zębów 11 i 22 przed nałożeniem bezpośrednich licówek kompozytowych. Long bevel established on teeth 11 and 22 in preparation for direct composite veneers Ryc. 2: Fig.2: Impregnowana żywicą taśma z włókna szklanego (GrandTEC, VOCO), uformowana i spolimeryzowana. Resin-impregnated glass-fibre ribbon (GrandTEC, VOCO) contoured and cured in place.
Ryc. 3: Fig.3: Wykonanie przęsła mostu od strony podniebiennej do policzkowej przy zachowaniu szczególnej ostrożności podczas kształtowania i poddziąsłowego dopasowania do fragmentu korzenia. Pontic buildup palatal to buccal direction taking care to shape and adapt subgingivally against root tip. Ryc. 4: Fig.4: Zakończona budowa przęsła mostu i wstępnie uformowane licówki kompozytowe na zębach 11 i 22 (wykonane z GrandioSO A1). Completed buccolingual pontic buildup and roughly-contoured composite veneers on 11 and 22 (all completed with GrandioSO A1). Ryc. 5: Fig.5: Gotowy most adhezyjny na zębach 11-22 w pierwszym dniu leczenia przed ostatecznym wykończeniem dla wszystkich trzech zębów wykorzystano jeden odcień kompozytu. Wyraźnie zauważalny jaśniejszy odcień zęba 21. Completed resin-bonded bridge 11-22 on Day 1 before final refinements single shade utilized for all three teeth. Slightly higher value noted on 21. kompozytu płynnego GrandioSO Flow A1 do nacięć preparacyjnych i ostrożne osadzenie taśmy we właściwym miejscu. Następnie kompozytem płynnym pokryto widoczną powierzchnię taśmy i ukształtowano. Każdy ząb naświetlano przez 30 sekund od strony podniebiennej oraz przez 20 sekund na powierzchni taśmy (ryc. 2). Elastyczność taśmy umożliwia formowanie dowolnego kształtu przed utwardzeniem, dzięki czemu stanowi ona prawdziwie wszechstronne rozwiązanie dla każdego dentysty. Kolejnym ważnym etapem było utworzenie ściany podniebiennej. Jeśli dentysta posiada możliwość wcześniejszego wykonania modelu diagnostycznego, podniebienna matryca silikonowa lub klucz byłyby nieocenione dla prawidłowego i dokładnego umieszczenia ściany podniebiennej. W tym przypadku mieliśmy tylko kilka godzin, aby zęby tego pacjenta znów wyglądały pięknie. Dlatego Ryc. 6: Jaśniejszy odcień zęba 21 w pełnym uśmiechu. Fig.6: Slightly higher value noted for 21 on full smile. też jedyną możliwością była odręczna aplikacja. Ściana podniebienna miała grubość ok. 0,3mm i w tym przypadku wchodziła pod dziąsło na głębokość 2mm, aż do kontaktu z poddziąsłowym fragmentem korzenia. Warstwy były dodawane sekwencyjnie od strony wargowej, z zachowaniem szczególnej ostrożności w obszarze poddziąsłowym, aby uniknąć pozostawienia pustych przestrzeni (ryc. 3). Przęsło mostu zostało w całości wykonane z jednego odcienia (GrandioSO A1) w pierwszym dniu leczenia. Licówki kompozytowe na zębach 11 i 22 również były wykonane z jednego odcienia kompozytu (Grandio- SO A1) w technice wielowarstwowej (ryc. 4). Po sprawdzeniu i dopasowaniu okluzji, most adhezyjny na zębach 11-22 został wykończony i wypolerowany (ryc. 5). GrandioSO charakteryzuje się efektem kameleona i dopasowuje się do naturalnej struktury zęba. Kompozyt ten jest wystarczająco opakerowy, aby w razie potrzeby zakryć przebarwienia i jednocześnie przepuszcza tyle koloru, aby utrzymać optyczną głębię. 195
Ryc. 7: Fig.7: Widok od przodu przy wysuniętej żuchwie w stosunku 1:2 po pierwszym dniu leczenia, pokazujący szary odcień i brak nasycenia zęba 21. Retracted 1:2 ratio frontal view after Day 1 showing grey hue and lack of chroma in pontic 21. Ryc. 8: Fig.8: Drugi dzień leczenia - redukcja warstwy kompozytu w środkowej części powierzchni wargowej o około 1mm od krawędzi siecznej aż do szyjki. Mid-labial cutback runs 1mm deep from incisal to cervical. Ryc. 9: Fig.9: Zastosowanie GrandioSO A3.5 w środkowej części powierzchni wargowej w celu uzyskania wyglądu zbliżonego do sąsiednich zębów. Application of GrandioSO A3.5 to mid-labial region to simulate feature seen in adjacent teeth. Ryc. 10: Fig.10: Widok po zastosowaniu GrandioSO Flow Incisal na powierzchni siecznej. Koncepcja warstw odwróconych - kolor jest wbudowany w warstwę szkliwną, a nie zębinową. View after application of Incisal Flow Grandio SO to incisal aspect of restoration. Reverse layering concept color is all built into the enamel layer instead of dentin. 196 Ostateczny efekt - profil i kształt przęsła mostu- był zadowalający (ryc. 6). Zdjęcia RTG wykonane po zabiegu wykazały dobre dopasowanie i odpowiednie zbliżenie do fragmentu korzenia. Jednak symetria z zębem 11 nie była idealna, ponieważ odcień przęsła był jaśniejszy niż sąsiadujących zębów. Zęby 11 i 21 wykazywały w obszarze środkowo-labialnym wyższe nasycenie (ryc. 7). Zdecydowano, że należy poprawić warstwę szkliwną przęsła, aby uzyskać bardziej symetryczny efekt końcowy. Drugi dzień leczenia nastąpił 3 miesiące później. Leczenie nie wymagało podania znieczulenia, gdyż jedynym opracowywanym elementem było przęsło mostu. W międzyczasie ukruszył się fragment licówki kompozytowej na zębie 22. Rutynowo bezpośrednim licówkom kompozytowym kolor nadaje warstwa zębinowa, podczas gdy warstwa szkliwna jest bardziej achromatyczna i mleczno-przeźroczysta. Opakerowe właściwości kompo- zytu GrandioSO, mimo pozornej optycznej przezierności, umożliwiają nam wypróbowanie techniki warstw odwróconych, gdzie o kolorze decyduje warstwa szkliwna. Przeprowadzono redukcję warstwy kompozytu GrandioSO w odcieniu A1 w środkowej części powierzchni wargowej o około 1,0mm, od krawędzi siecznej aż do szyjki (ryc. 8). Po przeprowadzeniu piaskowania 50-mikronowym tlenkiem glinu, zastosowano prehydrolizowany środek łączący na bazie silanu (3M ESPE Ceramic Primer) i pozostawiono do wyschnięcia przed aplikacją i utwardzeniem żywicy bez wypełniacza (Cosmedent Complete). Przy użyciu GrandioSO A3.5 została wykonana łatka o wyższym nasyceniu koloru w środkowej części powierzchni wargowej (ryc. 9). Kolor w obszarze przyszyjkowym został delikatnie stonowany przy użyciu GrandioSO A2, a powierzchnia sieczna została zdefiniowana za pomocą GrandioSO Flow Incisal, półprzeźroczystego, mlecznobiałego kompozytu płynnego (ryc. 10). Ząb 22 został naprawiony w sposób konwencjonalny za
Ryc. 11: Fig.11: Widok szczęki z wykonanym mostem adhezyjnym. Prawidłowe ukształtowanie zębów i szczelin między punktami kontaktu. Maxillary occlusal view of completed resin-bonded bridge. Note buccal embrasure form is developed. Ryc. 12: Fig.12: Wykończona i wypolerowana odbudowa (jednoetapowy system do polerowania Dimanto, VOCO). Efekt końcowy po drugim dniu leczenia. Restoration finished and polished (Dimanto single-stage polishing system, VOCO). Final result after day 2. pomocą pojedynczej warstwy GrandioSO A1. Po wykończeniu i wypolerowaniu efekt końcowy mówi sam za siebie. Widok od strony szczęki pokazuje prawidłowe ukształtowanie zębów i szczelin między punktami kontaktu od strony wargowej (ryc. 11). Symetria kolorów zębów 11 i 21 wyraźnie się poprawiła, a estetyka przęsła jest dobrze zharmonizowana z sąsiednimi zębami (ryc. 12). Wszechstronność estetyczna i wytrzymałość kompozytu GrandioSO w połączeniu z impregnowaną żywicą taśmą z włókna szklanego GrandTEC pozwalają nam na umieszczenie długoterminowego rozwiązania tymczasowego, które wyglądem nie ustępuje rozwiązaniu ostatecznemu. ART Kontakt z autorem: dr Clarence Tam, HBSc, DDS Cosmetic and General Dentistry Morrow Street Dental 18 Morrow Street Newmarket, Auckland 1023, Nowa Zelandia e-mail: clarence.tam@gmail.com www.clarencetam.co.nz Ryc. 13: Fig.13: Wykonane po zabiegu zdjęcie RTG, ukazujące stopień horyzontalnej utraty kości w obszarze zęba 21 oraz poddziąsłowe ukształtowanie i dostosowanie przęsła mostu w celu maksymalizacji oparcia tkanki. Przęsło mostu i końcówka korzenia zostaną usunięte jednocześnie podczas zabiegu przeszczepu kości i/lub wszczepienia implantu. Post-operative radiograph showing degree of horizontal bone loss in 21 region along with subgingival shaping and adaptation of pontic to region to maximize tissue support. Pontic and root tip to be removed simultaneously at time of bone grafting and/or implant placement. O autorze: Dr Clarence Tam - prowadzi prywatną praktykę w Newmarket, Auckland (Nowa Zelandia), specjalizując się w stomatologii kosmetycznej i odtwórczej. Urodzona i wychowana w Kanadzie, ukończyła Uniwersytet Western Ontario oraz staż rezydencki na uniwersytecie w Toronto/Szpitalu dla Dzieci Chorych. Dr Clarence Tam jest dyrektorem i prezesem Nowozelandzkiej Akademii Stomatologii Kosmetycznej. 197