PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA potencjał i jego wykorzystanie

Narodowy Fundusz Zdrowia Centrala w Warszawie PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA potencjał i jego wykorzystanie (zarys analizy) Załącznik Podstawowa opieka zdrowotna i profilaktyka w podstawowej opiece zdrowotnej w Europie Warszawa, styczeń-luty 2016 r. 1

Spis treści 1. Wprowadzenie... 3 1.1 Cel i zakres analizy... 3 1.2 Źródła danych i ograniczenia... 3 2. Podstawy organizacyjno-prawne podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce... 3 2.1 Zakres i warunki finansowania poz ze środków publicznych... 3 2.2 Podstawy działania i finansowania umowy z NFZ... 5 3. Zasoby podstawowej opieki zdrowotnej... 6 3.1 Tło demograficzne... 6 3.2 Liczba i rozmieszczenie świadczeniodawców (umów)... 7 3.2.1 Lekarze... 15 3.2.2 Pielęgniarki... 21 3.2.3 Położne... 28 4. Działalność podstawowej opieki zdrowotnej (także w ujęciu regionalnym)... 32 4.1 Świadczenia lekarskie... 32 4.2 Świadczenia pielęgniarki... 34 4.3 Świadczenia położnej... 35 4.4 Badania diagnostyczne i inne świadczenia... 37 5. Podsumowanie... 37 5.1 Ocena stanu obecnego... 37 5.2 Zagrożenia... 38 5.3 Wnioski... 38 Załącznik Podstawowa opieka zdrowotna i profilaktyka w podstawowej opiece zdrowotnej w Europie.41 2

1. Wprowadzenie 1.1 Cel i zakres analizy Głównym celem przedmiotowego opracowanie jest syntetyczne przedstawienie informacji na temat podstawowej opieki zdrowotnej, a w szczególności warunków jej działania, potencjału i zakresu udzielanych świadczeń. Biorąc pod uwagę prowadzone obecnie prace nad kierunkami rozwoju podstawowej opieki zdrowotnej, szczególnie pomocne może być zestawienie podstawowych wskaźników w ujęciu regionalnym, co może ułatwić identyfikację ograniczeń i zagrożeń związanych z planowanymi zmianami, ale także ułatwić określenie celów i kolejności działań. 1.2 Źródła danych i ograniczenia Dane wykorzystane w opracowaniu pochodzą z zasobów Narodowego Funduszu Zdrowia. Ich źródłem są zarówno umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dane o potencjale, jak i sprawozdania świadczeniodawców w zakresie ich aktywności, w tym przede wszystkim informacje o udzielonych świadczeniach. W opracowaniu wykorzystano najbardziej aktualne 1 dane dostępne w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia (należy przyjąć, że opracowanie zostanie zaktualizowane po uzyskaniu pełnych danych za 2015 r.). Zwracając uwagę na rozbieżności pomiędzy regionami należy mieć na uwadze, że część z nich może wynikać ze zróżnicowania poziomu sprawozdawczości. Pomimo definicyjnie szerokiego zakresu świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, obejmującego m. in. świadczenia nocnej i świątecznej opieki medycznej oraz transportu sanitarnego, opracowanie koncentruje się na trzech głównych obszarach poz, to jest świadczeniach lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej. 2. Podstawy organizacyjno-prawne podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce 2.1 Zakres i warunki finansowania poz ze środków publicznych Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) jest częścią systemu opieki zdrowotnej, zapewniającą wszystkim osobom uprawnionym do świadczeń zamieszkałym/przebywającym na terytorium Polski kompleksowe i skoordynowane świadczenia opieki zdrowotnej w miejscu zamieszkania. Świadczenia udzielane są w warunkach ambulatoryjnych (w gabinecie, poradni lub przychodni), a w przypadkach uzasadnionych medycznie, także w domu pacjenta (również w domu pomocy społecznej). Obejmują także profilaktyczną opiekę nad dziećmi i młodzieżą sprawowaną przez pielęgniarkę/higienistkę w środowisku nauczania i wychowania. Funkcjonowanie POZ (za wyjątkiem świadczeń profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania oraz świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w POZ) oparte jest na prawie do imiennego wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej. 1 Zdecydowana większość danych dotyczy stanu na koniec I lub III kwartału 2015 r., ale także wykonania świadczeń za rok 2014. 3

Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U.2013.1248), natomiast w przypadku świadczeń pielęgniarki szkolnej - w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz.U. Nr 139, poz. 1133). Zgodnie z przepisami ww. rozporządzenia, pielęgniarka i higienistka szkolna sprawują profilaktyczną opiekę nad uczniami w znajdującym się na terenie szkoły gabinecie profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej. W przypadku braku takiego gabinetu na terenie szkoły dopuszczalne jest udzielanie tych świadczeń w innym miejscu. Przy ustalaniu liczby uczniów objętych profilaktyczną opieką zdrowotną przez jedną pielęgniarkę/ higienistkę szkolną brany jest pod uwagę typ szkoły, a w przypadku szkół, do których uczęszczają niepełnosprawni - ich liczba i stopień niepełnosprawności. Zgodnie z powołanymi wyżej rozporządzeniami świadczenia lekarza POZ obejmują: profilaktykę chorób, w tym badania i porady w ramach profilaktyki wieku rozwojowego oraz szczepienia ochronne, świadczenia profilaktyki chorób układu krążenia, udzielanie porad w leczeniu schorzeń, w tym zapewnienie diagnostyki laboratoryjnej oraz obrazowej i nieobrazowej (EKG, RTG, USG) zgodnie z obowiązującym wykazem, wykonywanie zabiegów w gabinecie zabiegowym i w domu pacjenta, orzekanie o stanie zdrowia, inne świadczenia wynikające z potrzeb populacji objętej opieką, w tym: kierowanie do poradni specjalistycznych i na leczenie szpitalne, kierowanie na rehabilitację i leczenie uzdrowiskowe, kwalifikowanie do świadczeń transportu sanitarnego w POZ i wystawianie zleceń przewozów, wystawianie zleceń na realizację świadczeń pozostających w zakresie zadań pielęgniarki POZ, wystawianie zaświadczeń dotyczących stanu zdrowia pacjenta. Świadczenia pielęgniarki POZ obejmują kompleksową opiekę pielęgniarską nad osobą, rodziną, społecznością w środowisku zamieszkania, z uwzględnieniem miejsca udzielania świadczeń, w tym: świadczenia profilaktyczne, w tym wizyty patronażowe u dzieci od trzeciego do dziewiątego miesiąca życia oraz wykonywanie testów przesiewowych u dzieci w wieku 0-6 r.ż. w terminach badań bilansowych, świadczenia profilaktyki gruźlicy, świadczenia lecznicze, w tym: wykonywanie iniekcji i zabiegów na podstawie zleceń lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego w gabinecie pielęgniarki POZ i w domu pacjenta, świadczenia diagnostyczne, w tym: pobieranie materiałów do badań diagnostycznych na podstawie zlecenia lekarza POZ, w sytuacji gdy pobranie z przyczyn medycznych powinno być zrealizowane w domu pacjenta, świadczenia pielęgnacyjne i rehabilitacyjne, w szczególności dla osób, u których występuje ograniczenie sprawności psychofizycznej w wyniku choroby. Świadczenia położnej POZ obejmują kompleksową pielęgnacyjną opiekę położniczoneonatologiczno-ginekologiczną nad populacją objętą opieką, w tym: edukację w zakresie planowania rodziny, 4

opiekę w okresie ciąży, porodu i połogu, w tym edukację przedporodową realizowaną u kobiet w ciąży (w tym w ciąży wysokiego ryzyka), począwszy od dwudziestego pierwszego tygodnia ciąży do terminu rozwiązania, opiekę nad kobietą, noworodkiem i niemowlęciem do ukończenia drugiego miesiąca życia, realizowaną w ramach wizyt patronażowych, opiekę w chorobach ginekologicznych, w tym opiekę pielęgnacyjną nad kobietą po operacji ginekologicznej lub onkologiczno-ginekologicznej obejmującą okres od momentu wypisu ze szpitala do całkowitego zagojenia się rany pooperacyjnej, realizowane na podstawie skierowania lekarza oddziału, który wykonał operację, wykonywanie zgodnie z posiadanymi kompetencjami, iniekcji i zabiegów na podstawie zleceń innych lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, w gabinecie położnej poz i w domu pacjenta, opiekę nad kobietą w każdym okresie jej życia. Świadczenia pielęgniarki/higienistki szkolnej obejmują: świadczenia profilaktyczne, w tym wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych u dzieci w wieku szkolnym, w terminach badań bilansowych, świadczenia grupowej profilaktyki fluorkowej u dzieci klas I-VI szkoły podstawowej, kierowanie postępowaniem przesiewowym oraz sprawowanie opieki nad uczniami z dodatnimi wynikami testów, czynne poradnictwo dla uczniów z problemami zdrowotnymi oraz sprawowanie opieki nad uczniami z chorobami przewlekłymi i niepełnosprawnością, udzielanie pomocy przedlekarskiej w przypadku nagłych zachorowań, urazów, zatruć, doradztwo dla dyrektora szkoły zgodnie z posiadanymi kompetencjami, udział w planowaniu, realizacji i ocenie edukacji zdrowotnej. Ponadto w ramach poz realizowane są programy profilaktyczne: profilaktyka chorób układu krążenia, profilaktyka gruźlicy, profilaktyka raka szyjki macicy, profilaktyka chorób odtytoniowych. 2.2 Podstawy działania i finansowania umowy z NFZ Podstawą realizacji świadczeń w ramach poz (nie dotyczy świadczeń z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej) jest umowa zawarta z NFZ na podstawie art. 159 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2015, poz. 581 z późn. zm.). Finansowanie świadczeń w POZ, z wyjątkiem świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w POZ, odbywa się na podstawie rocznych stawek kapitacyjnych, w oparciu o listy świadczeniobiorców (pacjentów) objętych opieką na podstawie deklaracji wyboru, a w przypadku dzieci i młodzieży szkolnej, na podstawie list uczniów szkół, z którymi świadczeniodawca nawiązał współpracę. Dla wskazanych w umowie grup pacjentów stawka kapitacyjna korygowana jest odpowiednim współczynnikiem zwiększającym finansowanie świadczeń. Niektóre porady i wizyty udzielane w programach profilaktycznych, świadczenia udzielane osobom spoza list pacjentów oraz niektóre przewozy transportem sanitarnym, finansowane są według cen jednostkowych ustalonych odrębnie dla tych świadczeń. 5

Obowiązujące w 2015 r. wartości rocznych bazowych stawek kapitacyjnych oraz cen świadczeń objętych odrębnym finansowaniem w POZ dostępne są w treści załącznika Nr 1 do zarządzenia Nr 3/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 stycznia 2015 r. Finansowanie świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w POZ odbywa się na podstawie wynegocjowanego ryczałtu miesięcznego, a jego wysokość zależna jest od liczby ludności zamieszkałej na obszarze zabezpieczenia. Umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki/higienistki szkolnej zawierane są z podmiotami, które nawiązały w zakresie sprawowania opieki profilaktycznej nad populacją uczniów danej szkoły, współpracę z jej dyrektorem i udokumentowały ten fakt, składając wniosek o zawarcie umowy z Funduszem. Świadczenia podlegają finansowaniu na podstawie rocznej stawki kapitacyjnej, z uwzględnieniem współczynników korygujących, odpowiednio do typu szkoły i ucznia w szkole (klasy integracyjne, klasy szkoły sportowe, szkoły z warsztatami w szkole, uczniowie z niepełnosprawnościami). 3. Zasoby podstawowej opieki zdrowotnej 3.1 Tło demograficzne W celu przedstawienia zasobów podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce, niezbędne jest słowo wstępu na temat sytuacji demograficznej, będącej punktem odniesienia dla wielu aspektów niniejszej analizy. Zgodnie z danymi Głównego Urzędu Statystycznego w 2015 r. ludność Polski stanowiła prawie 38,5 mln osób. Wielkość populacji jest różna w poszczególnych regionach kraju na potrzeby niniejszej analizy najczęściej używaną jednostką terytorialną będzie województwo bowiem każde z województw posiada odpowiednik oddziału wojewódzkiego NFZ (OW NFZ) te z kolei są odpowiedzialne za zawieranie umów ze świadczeniodawcami. Najbardziej zaludnionymi województwami są województwo mazowieckie (13,9 %) oraz śląskie (11,9 %), a najmniej opolskie (2,6%) i lubuskie (2,7%). Szczegółowe dane na temat liczebności populacji Polski w podziale na województwa przedstawia rycina poniżej. 6

Ryc. 1. Populacja Polski w podziale na województwa w roku 2015. Struktura demograficzna jest ściśle powiązana z danymi dotyczącymi zasobów, mierzonych m.in. liczbą świadczeniodawców i personelu udzielającego świadczeń, liczbą i rodzajem zawartych umów z NFZ, liczbą miejsc udzielania świadczeń, jak i aktywności podmiotów działających w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. 3.2 Liczba i rozmieszczenie świadczeniodawców (umów) Liczbę świadczeniodawców na terenie Polski, w podziale na powiaty obrazuje Ryc.2. Najwyższa liczba umów odnotowywana jest w głównych ośrodkach administracyjnych, z uwagi na największe zaludnienie na ich terenie. Dodatkowego komentarza wymaga jednak widoczna wysoka liczba umów w powiatach woj. wielkopolskiego, wynikająca nie tylko z wysokiego wskaźnika zaludnienia, ale również największego odsetka umów z praktykami indywidualnymi (lekarze, pielęgniarki i położne). 7

Ryc. 2. Liczba świadczeniodawców w podziale na powiaty w roku 2015. Dane na temat liczby umów oraz liczby miejsc udzielania świadczeń w podziale na 3 główne typy umów w POZ (świadczenia lekarza, pielęgniarki i położnej) w skali kraju przedstawia wykres 1. Najwięcej umów jest zawartych na świadczenia pielęgniarki poz (6393), a najmniej na świadczenia położnej poz (4684). Jeśli chodzi o liczbę miejsc udzielania świadczeń, najwięcej przypada ich w kategorii świadczenia lekarza poz (9273). 8

Wykres 1.Liczba umów i miejsc udzielania świadczeń w podziale na zakres świadczeń. Świadczenia lekarza poz 6 226 Świadczenia lekarza poz 9 273 Świadczenia pielęgniarki poz 6 393 Świadczenia pielęgniarki poz 8 124 Świadczenia położnej poz 4 684 Świadczenia położnej poz 5 457 liczba podmiotów (umów) liczba miejsc udzielania świadczeń Szczegółowe dane na temat struktury umów POZ w poszczególnych OW NFZ, zobrazowane liczbą świadczeniodawców, którzy posiadają umowy w poszczególnych zakresach, bądź w kilku zakresach ( lekarz + pielęgniarka, lekarz + położna, pielęgniarka + położna, lekarz + pielęgniarka + położna ) przedstawia Wykres 2. Wykres 2. Struktura umów POZ w poszczególnych oddziałach wojewódzkich. 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Dolnoślą ski Kujawsko - Pomorski Lubelski Lubuski Łódzki Małopols ki Mazowie cki Opolski Podkarpa cki Podlaski Pomorski Śląski Świętokr zyski Warmińs ko- Mazurski Lekarz POZ 15 4 24 34 11 90 35 58 105 21 71 37 10 75 348 69 Pielęgniarka POZ 51 31 42 53 15 91 7 30 202 14 65 21 65 47 286 56 Położna POZ 13 12 21 24 8 34 11 17 54 4 31 20 9 20 117 14 Lekarz + Pielęgniarka 63 8 38 82 68 103 82 87 100 38 88 77 83 76 141 63 Lekarz + Położna 4 5 2 7 4 21 0 5 5 7 10 2 6 8 20 12 Pielęgniarka + Położna 10 3 1 9 3 22 20 2 8 12 8 6 2 17 61 13 Lekarz + Pielęgniarka + Położna 406 291 364 65 358 246 548 36 132 170 123 632 82 115 110 158 Wielkop olski Zachodni opomors ki 9

Umowy zawierane dla 3 zakresów poz łącznie (lekarz, pielęgniarka, położna) dominują głównie w Polsce centralnej, co najlepiej obrazuje - Ryc. 3. W województwach: mazowieckim, łódzkim i kujawsko-pomorskim udział takich umów przewyższa 75%. Najniższy udział takich umów jest w województwie wielkopolskim (10,16%), w którym, jak już wspomniano, dominują umowy z praktykami indywidualnymi, podobnie jest w województwie opolskim (15,32%), podkarpacim (21,78%) i lubuskim (23,72%). Średnia dla całego kraju dla umów zawieranych w 3 zakresach łącznie wynosi 49%. Ryc. 3. Udział umów zawartych w trzech zakresach - w podziale na województwa. Dla uzupełnienia powyższej informacji poniżej (Ryc. 4) przedstawiono wizualizację - jak prezentuje się udział umów POZ zawartych w minimum 2 zakresach w ogólnej liczbie umów. Najbardziej widoczny jest najniższy udział takich umów w 2 województwach: wielkopolskie (30,66%) i podkarpackie (40,43%) wysoki wskaźnik umów z praktykami indywidualnymi. 10

Ryc. 4. Udział umów zawartych w minimum 2 zakresach - w podziale na województwa. Dominującą kombinacją umów POZ w minimum 2 zakresach, stanowi lekarz + pielęgniarka, średnio dla kraju 15%, najmniej w kujawsko-pomorskim (2%) i lubelskim (8%), a najwięcej w opolskim (37%), świętokrzyskim (32%) i lubuskim (30%). Umowy zawierane przez świdczeniodawców na zakres lekarz POZ w połączeniu z zakresem położna POZ występuje najrzadziej średnio 2% umów w skali kraju, umowy na zakres pielęgniarka POZ w połączeniu z zakresem położna POZ występują nieznacznie częściej średnio 3 % w skali kraju (najwięcej w woj. wielkopolskim 6%). Szczegółową chrakterystykę struktury umów ze świadczeniodawcami wyrażoną procentami umów w poszczególnych zakresach zawiera Tabela 1. 11

Tabela 1. Procentowy udział poszczególnych zakresów świadczeń POZ w umowach ze świadczeniodawcami. OW NFZ Lekarz Pielęgniarka Położna Lekarz + Pielęgniarka Lekarz + Położna Pielęgniarka + Położna Lekarz + Pielęgniarka + Położna Dolnośląski 3% 9% 2% 11% 1% 2% 72% Kujawsko - Pomorski 1% 9% 3% 2% 1% 1% 82% Lubelski 5% 9% 4% 8% 0% 0% 74% Lubuski 12% 19% 9% 30% 3% 3% 24% Łódzki 2% 3% 2% 15% 1% 1% 77% Małopolski 15% 15% 6% 17% 3% 4% 41% Mazowiecki 5% 1% 2% 12% 0% 3% 78% Opolski 25% 13% 7% 37% 2% 1% 15% Podkarpacki 17% 33% 9% 17% 1% 1% 22% Podlaski 8% 5% 2% 14% 3% 5% 64% Pomorski 18% 16% 8% 22% 3% 2% 31% Śląski 5% 3% 3% 10% 0% 1% 79% Świętokrzyski 4% 25% 4% 32% 2% 1% 32% Warmińsko-Mazurski 21% 13% 6% 21% 2% 5% 32% Wielkopolski 32% 26% 11% 13% 2% 6% 10% Zachodniopomorski 18% 15% 4% 16% 3% 3% 41% Razem 13% 14% 5% 15% 2% 3% 49% Średnia liczba świadczeniobiorców przypadająca na 1 świdczeniodawcę jest różna w zależności od województwa średnie wartości prezentuje Ryc. 5. Jednak wyciąganie wniosków jedynie na bazie takiego porównania może być błędne należy je łączyć z informacjami opisanymi wcześniej, jak i poruszonymi w dalszej części opracowania. Średnio, najwięcej świadczeniobiorców na jednego świadczeniodawcę przypada w województwach: mazowieckim (6735), łódzkim (5090) i kujawsko-pomorskim (5073), a najmniej w województwie zachodniopomorskim (1617). Liczebność populacji przypadającej na jednego świadczeniodawcę jest uzależniona m.in. od formy organizacyjno-prawnej danego świadczeniodawcy oraz typu zawartej umowy. Nie bez przyczyny np. w województwie mazowieckim jest najwyższa liczba świadczeniobiorców na 1 świadczeniodawcę bowiem w tym województwie działają głównie duże podmioty (świadczeniodawcy), mający większą populację pod swoją opieką, a tym samym zatrudniajacy wiekszą liczbę personelu, niż np. samodzielne praktyki działające w głównej mierze w mniejszych miejscowościach. 12

Ryc. 5. Średnia liczba świadczeniobiorców przypadająca na jednego świadczeniodawcę w województwie. Liczba miejsc udzielania świadczeń przypadająca na jednego świadczeniodawcę również jest zależna od formy organizacyjno-prawnej świadczeniodawcy, a także od zakresu będącego przedmiotem umowy. Najmniejsza liczba miejsc udzielania świadczeń przypada na świadczeniodawów realizujących umowę w zakresie położna poz, a najwięcej w zakresie lekarz poz. Dane o liczbie miejsc udzialania świadczeń przypadających na jednego świadczeniodawcę w podziale na poszczególne województwa, prezentuje Wykres 3. 13

Wykres 3. Liczba miejsc udzielania świadczeń przypadająca na jednego świadczeniodawcę. liczba miejsc udzielania świadczeń przypadająca na jednego świadczeniodawcę 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 LEKARZ PIELĘGNIARKA POŁOŻNA Poniżej przedstawiono dane na temat udziału % poszczególnego personelu POZ przyjmującego deklaracje wyboru (lekarze, pielęgniarki, położne) w ogólnej liczbie personelu zgłoszonego do umów Ryc. 6. Średnio dla kraju 79,47% personelu POZ zgłoszonego do realizacji umowy przyjmuje deklaracje wyboru. Jednak zdecydowanie najmniejszy procent stanowią lekarze średnio 69,81 %. Zdecydowanie najwyższy odsetek stanowią położne, tj. 98,08 %. Największy udział personelu POZ przyjmującego deklaracje wyboru w ogólnej liczbie zgłoszonego do umów jest widoczny w województwie podkarpackim (94,95%), a najniższy w województwie świętokrzyskim (68,04%). 14

Ryc. 6. Udział procentowy personelu przyjmującego deklaracje wyboru w ogólnej liczbie personelu zgłoszonego do umów. Udział % personelu POZ przyjmującego deklaracje wyboru w ogólnej liczbie personelu zgłoszonego do umów 68,08% 96,82% 98,60% 72,41% 74,15% 79,86% 98,42% 95,41% 100,00% 94,76% 84,42% 68,40% 83,88% 92,85% 81,12% 81,17% 94,63% 83,51% 76,18% 86,41% 58,20% 95,27% 69,67% 94,00% 90,84% 68,40% 74,90% 88,89% 95,71% 79,47% 98,34% 80,37% 67,53% 88,88% 64,04% 94,75% 88,12% 65,85% 77,29% 94,43% 86,26% 58,78% 76,78% 90,73% 68,15% 81,36% 74,95% 83,95% 88,24% 95,88% 68,04% 75,36% 72,30% 95,80% 92,14% 70,29% 92,83% 69,81% lekarze 95,39% 93,37% 97,46% 90,82% pielęgniarki 80,66% 97,21% 94,95% 93,08% położne 80,51% 79,47% Razem 3.2.1 Lekarze W 2015 r. Fundusz zawarł umowy z 6 226 podmiotami, z których większość, tj. 83,3%, stanowią przedsiębiorcy. Pozostali świadczeniodawcy to podmioty niebędące przedsiębiorcami (12,8%), praktyki indywidualne (3,7%) i praktyki grupowe (0,2%). Najwięcej umów zawarto podmiotami działającymi na terenie oddziałów największych pod względem liczby ubezpieczonych, tj. Śląskiego OW NFZ (12,3% spośród wszystkich 6 226 15

podmiotów), Mazowieckiego OW NFZ (10,95%) i Wielkopolskiego OW NFZ (10,13%), najmniej zaś na terenie Świętokrzyskiego OW NFZ (2,95% wszystkich zawartych umów). Rycina 7 przedstawia dokładne dane o podmiotach, z którymi zawarto umowy w poszczególnych OW NFZ. Ryc. 7 Liczba umów zawartych na 2015 r. (liczba podmiotów lekarze poz) liczba umów zawartych na 2015 r. (liczba podmiotów) 10 168 0 11 189 31 239 0 23 22 256 292 0 23 302 541 7 68 631 22 244 0 14 280 56 245 1 5 142 307 534 0 15 6 682 77 423 0 12 1 157 501 2 13 184 795 podmioty niebędące przedsiębiorcami 5 184 podmioty będące przedsiębiorcami 17 grupowe praktyki 230 Indywidualne praktyki 6 226 Razem 64 682 1 2 749 81 360 0 1 442 70 110 1 2 183 83 386 0 3 472 43 272 3 24 342 17 190 0 32 239 49 377 2 3 431 Porównując liczbę miejsc udzielania świadczeń (Ryc. 8) z liczbą podmiotów (Ryc. 7) widać wyraźnie, że największa koncentracja podmiotów (wskaźnik liczony jako iloraz miejsc udzielania świadczeń / liczbę podmiotów) jest na terenie Świętokrzyskiego OW NFZ (2,09), Lubuskiego (2,07), Podkarpackiego (1,92), najmniejsza zaś na terenie Wielkopolskiego OW NFZ (1,19), Podlaskiego OW NFZ (1,31) i Zachodniopomorskiego OW NFZ (1,34). 16

Ryc. 8 Liczba miejsc udzielania świadczeń liczba miejsc udzielania świadczeń 58 384 0 34 32 22 310 344 464 0 0 14 53 28 101 358 229 404 387 0 1 32 5 334 314 494 720 24 0 354 21 6 0 652 1 060 13 7 391 72 215 752 544 119 0 591 164 1 4 652 760 178 3 0 18 202 717 1 229 1 817 2 2 14 383 263 157 170 983 179 456 1 857 podmioty niebędące przedsiębiorcami 4 540 3 7 577 podmioty będące przedsiębiorcami 2 0 26 22 grupowe praktyki 1 146 3 655 244 Indywidualne praktyki 722 9 700 Razem Tak niskie wskaźniki koncentracji wynikają z relatywnie dużej liczby praktyk indywidualnych. Wartość wskaźnika dla kraju wynosi 1,56. W całym kraju umowy poz są realizowane łącznie przez 32 292 lekarzy (Ryc. 9), z czego prawie 80% jest zatrudnionych w podmiotach będących przedsiębiorcami. Lekarze pracujący w praktykach grupowych i indywidualnych stanowią mniej niż 1%. Opieką lekarzy poz jest objętych 34 720 753 podopiecznych 2, z czego 78,7% to podopieczni objęci opieką przez przedsiębiorców, 19,9% - przez podmioty niebędące przedsiębiorcami, 2 Liczba podopiecznych na podstawie danych rozliczeniowych, to jest po odjęciu liczby osób, w stosunku do których nie potwierdzono prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. 17

a jedynie 1,4% podopiecznych korzysta ze świadczeń udzielonych w ramach praktyk grupowych i indywidualnych najwięcej, bo aż 160 081 osób spośród 496 248 dotyczy Wielkopolskiego OW NFZ. Dokładne dane dotyczące liczby podopiecznych zostały przedstawione na Ryc. 10. Ryc. 9. Liczba lekarzy zgłoszonych do realizacji umów. liczba lekarzy zgłoszonych do realizacji umów 332 2 303 0 109 168 40 791 1 029 2 675 0 0 15 157 23 362 915 851 1 220 1 537 0 2 36 5 1 470 1 044 1 906 2 708 53 0 591 88 6 0 2 347 4 184 11 22 655 68 727 2 525 1 778 380 0 1 415 540 1 8 1 905 2 506 371 3 0 86 606 1 806 1 609 2 2 446 5 2 13 981 713 480 396 3 463 697 1 064 6 416 podmioty niebędące przedsiębiorcami 14 2 563 10 25 560 podmioty będące przedsiębiorcami 2 0 24 63 grupowe praktyki 3 959 3 1 494 253 Indywidualne praktyki 3 263 32 292 Razem 18

Ryc. 10. Liczba podopiecznych objętych opieką. liczba pacjentów objętych opieką 281 725 1 809 164 0 121 775 190 066 37 888 1 099 248 1 230 770 2 128 777 0 0 24 171 133 599 43 204 408 254 1 245 194 806 996 1 464 040 1 624 891 0 2 592 48 325 9 701 1 868 317 988 920 2 045 438 2 960 699 57 728 0 801 828 67 266 11 263 0 2 961 423 4 840 279 20 148 30 186 879 704 129 895 670 279 3 188 770 1 611 634 347 005 0 1 565 223 487 077 1 315 10 699 2 067 819 2 283 228 450 947 4 318 0 85 371 646 449 1 927 245 1 300 707 030 3 194 2 556 196 7 568 1 854 21 777 1 102 444 821 746 580 604 455 513 3 780 378 687 752 1 326 719 6 893 278 podmioty niebędące przedsiębiorcami 9 515 2 330 956 17 497 27 331 227 podmioty będące przedsiębiorcami 1 826 0 52 001 81 251 grupowe praktyki 4 372 323 6 011 1 851 730 414 997 Indywidualne praktyki 3 024 719 34 720 753 Razem Analizując średnią liczbę świadczeniobiorców na 1 miejsce udzielania świadczeń (Ryc. 11) widać wyraźnie, że istnieje duża rozpiętość tego wskaźnika pomiędzy oddziałami. Najmniejsza średnia liczba świadczeniobiorców na 1 miejsce wynosi 2 250 (Lubuski OW NFZ), największa zaś wynosi 4 588 (Pomorski OW NFZ). Liczba świadczeniobiorców przypadających na 1 miejsce różni się znacząco w zależności od formy organizacyjno prawnej jest znacznie wyższa w przypadku praktyk grupowych, najniższa zaś w praktykach indywidualnych. Warto zwrócić uwagę na Podkarpacki OW NFZ, w którym wskaźnik ten w przypadku praktyk grupowych wynosi aż 5 832. 19

Ryc. 11. Średnia liczba świadczeniobiorców na 1 miejsce udzielania świadczeń Średnia liczba świadczeniobiorców na 1 miejsce udzielania świadczeń 4 857 4 711 0 3 582 5 940 1 722 3 546 3 578 4 588 0 0 1 727 2 521 1 543 4 042 3 478 3 524 3 624 4 199 0 2 592 1 510 1 940 5 594 3 149 4 141 4 112 2 405 0 2 265 3 203 1 877 0 4 542 4 566 1 550 4 312 2 250 1 804 3 118 4 240 2 963 2 916 0 2 648 2 970 1 315 2 675 3 172 3 004 2 533 1 439 0 4 743 3 200 2 688 1 300 3 087 3 194 3 129 3 784 927 1 556 2 878 3 125 3 698 2 679 3 846 3 842 2 909 podmioty niebędące przedsiębiorcami podmioty będące przedsiębiorcami grupowe praktyki Indywidualne praktyki Razem 2 379 4 317 5 832 913 0 2 000 3 815 2 004 2 827 4 189 Średnią liczbę świadczeniobiorców przypadających na 1 lekarza obrazuje Ryc. 12. Tutaj również widać dużą rozpiętość najwyższy wskaźnik wynosi 1 927 osób w Wielkopolskim OW NFZ, najniższy zaś 1 181 w Kujawsko Pomorskim OW NFZ, przy średniej dla kraju 1443. Największe różnice występują w przypadku praktyk grupowych i indywidualnych - najniższy wskaźnik wynosi 680 (praktyki grupowe Śląski OW), najwyższy zaś 2 167 (praktyki indywidualne Podkarpacki OW NFZ). 20

Ryc. 12. Średnia liczba świadczeniobiorców na 1 lekarza przyjmującego deklaracje wyboru. Średnia liczba świadczeniobiorców na 1 lekarza przyjmującego deklaracje wyboru 1 574 1 416 0 1 206 1 211 1 722 1 525 1 301 1 439 0 0 1 611 879 1 878 1 317 1 488 1 416 1 300 1 148 0 1 296 1 510 1 940 1 861 1 312 1 181 1 806 1 203 0 1 856 1 180 1 877 0 1 964 1 827 1 832 1 372 1 792 1 910 1 368 1 927 1 458 1 652 0 1 707 1 146 1 315 2 675 1 331 1 431 1 432 1 439 0 1 313 1 333 1 700 1 300 1 534 1 597 1 292 1 514 927 1 675 1 371 1 511 1 296 1 523 1 183 1 156 1 654 podmioty niebędące przedsiębiorcami podmioty będące przedsiębiorcami grupowe praktyki Indywidualne praktyki 1 443 Razem 680 1 237 1 750 913 0 2 167 1 195 2 004 1 631 1 218 3.2.2 Pielęgniarki W 2015 roku, w skali kraju zawarto 6 393 umów na realizację świadczeń pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. Dominowały umowy z podmiotami będącymi przedsiębiorcami (4 733 umów, 74%), a w następnej kolejności - umowy z podmiotami niebędącymi przedsiębiorcami (759 umów, 12%), umowy w indywidualnymi praktykami (713 umów, 11%), umowy z praktykami grupowymi (188 umów, 3 %). Należy zwrócić uwagę, że formy zawieranych umów są zależne od regionu Polski (OW NFZ). Najbardziej popularne (dominujące) są umowy z podmiotami będącymi przedsiębiorcami (od 47 % umów w Świętokrzyskim OW NFZ do 89% w Śląskim OW NFZ), a najrzadsze z grupowymi praktykami (max. 10 % w wielkopolskim OW NFZ, w dolnośląskim i opolskim OW NFZ brak takich umów, w większości OW NFZ przypadki jednostkowe). Największy odsetek umów zawartych 21

z podmiotami niebędącymi przedsiębiorcami występuje w Świętokrzyskim OW NFZ (30 % umów zawartych w tym oddziale) i Mazowieckim OW NFZ (19% umów tego typu we wszystkich OW NFZ; 21 % wszystkich typów umów w Mazowieckim OW NFZ). W dużych aglomeracjach praktycznie nie występują takie formy działalności jak praktyki indywidualne (przypadki jednostkowe - Łódzki OW NFZ, Mazowiecki OW NFZ). Największy odsetek zawieranych umów z praktykami indywidualnymi odnotowano w Wielkopolskim OW NZ (35%) i Podkarpackim OW NFZ (42%). Szczegółowe dane na temat liczby zawartych umów prezentuje Ryc. 13. Ryc. 13. Liczba umów zawartych na 2015 r. - pielęgniarki (liczba podmiotów) liczba umów zawartych na 2015 r. (liczba podmiotów) 26 228 17 17 20 23 180 227 294 24 2 32 15 39 56 253 185 288 247 7 7 30 25 141 237 335 521 10 2 156 9 1 6 388 665 41 62 213 156 82 615 364 44 1 373 78 5 3 420 452 68 30 0 11 108 450 44 128 2 542 0 51 21 229 160 63 44 podmioty niebędące 669 75 213 759 przedsiębiorcami 2 326 11 4 733 podmioty będące przedsiębiorcami 15 42 174 188 grupowe praktyki 749 26 442 713 Indywidualne praktyki 469 6 393 Razem Struktura miejsc udzielania świadczeń mierzona ich liczbą jest pochodną liczby i formy zawieranych umów. Liczba miejsc udzielania świadczeń prowadzonych przez indywidulane bądź grupowe praktyki w zasadzie jest zbliżona do liczby zawartych umów w danej formie (Ryc. 14). Tam, gdzie umowy są zawarte z innymi podmiotami (będącymi bądź nie będącymi 22

przedsiębiorcami), liczba miejsc udzielania świadczeń jest zazwyczaj większa niż liczba umów. Liczba miejsc udzielania świadczeń jest najwyższa w tych regionach, w których zaludnienie jest największe (Mazowiecki i Śląski OW NFZ). Ryc.14. Liczba miejsc udzielania świadczeń w 2015 r. pielęgniarki. liczba miejsc udzielania świadczeń 37 309 17 23 20 23 212 285 386 25 5 32 43 39 88 292 215 349 302 7 8 30 25 309 295 423 689 21 2 198 13 1 6 415 1 001 41 63 266 156 148 647 443 92 1 431 128 5 3 507 597 108 30 0 13 155 556 44 197 2 679 0 52 21 317 231 111 128 podmioty niebędące 841 142 304 1 424 przedsiębiorcami 5 419 12 5 922 podmioty będące przedsiębiorcami 15 43 175 199 grupowe praktyki 972 26 619 715 Indywidualne praktyki 630 8 260 Razem Liczba pielęgniarek zgłoszonych do realizacji umów, podobnie jak liczba miejsc udzielania świadczeń, jest najwyższa w ramach umów zawartych z podmiotami będącymi przedsiębiorcami, gdyż są to zazwyczaj większe podmioty niż indywidualne praktyki, obejmujące opieką większą populację liczbę pielęgniarek prezentuje Wykres 4 i Ryc. 15. 23

Wykres 4. Liczba pielęgniarek zgłoszonych do realizacji umów w podziale na rodzaj podmiotu. Ryc.15. Liczba piel. zgłoszonych do realizacji umów w podziale na rodzaj podmiotu i OW NFZ. liczba pielęgniarek zgłoszonych do realizacji umów 99 859 54 51 118 23 435 635 1 035 94 8 33 99 39 239 613 587 800 882 23 16 37 24 1 150 746 1 161 1 866 52 5 364 37 1 19 1 052 3 022 41 194 476 156 396 1 439 1 132 233 3 1 046 322 5 10 1 276 1 536 238 30 0 44 356 1 319 45 341 7 1 643 0 51 21 652 406 270 262 podmioty niebędące 1 786 345 551 3 955 przedsiębiorcami 6 1 129 32 14 297 podmioty będące przedsiębiorcami 15 149 174 620 grupowe praktyki 2 077 26 1 019 721 Indywidualne praktyki 1 649 19 593 Razem 24

Mając na uwadze dane dotyczące liczby zawartych umów należy wskazać, że pomimo znacznego odsetka umów z indywidualnymi praktykami (713 umów, 11%), liczba pielęgniarek realizujących świadczenia w ramach tych umów stanowi jedynie 4% wszystkich pielęgniarek realizujących świadczenia w ramach POZ. Wprost odwrotnie jest z liczbą pielęgniarek realizujących 12% wszystkich umów, tj. z podmiotami niebędącymi przedsiębiorstwami, bowiem stanowią one 1/5 wszystkich pielęgniarek realizujących świadczenia w ramach POZ. Liczba świadczeniobiorców objętych opieką pielęgniarki POZ (uprawnionej do zbierania deklaracji wyboru) jest różna w zależności od formy prowadzonej działalności, jak i od regionu, w którym funkcjonuje dane przedstawiono na Wykresie 5 i Ryc. 16. W skali kraju najmniej pacjentów przypada na pielęgniarkę realizującą świadczenia w ramach umowy z podmiotem niebędącym przedsiębiorcą (1673), a najwięcej w ramach praktyki indywidualnej (1948). Jeśli chodzi o średnie zróżnicowanie pomiędzy poszczególnymi regionami (OW NFZ), najmniej świadczeniobiorców na jedną pielęgniarkę przypada w Podlaskim OW NFZ (1528), a najwięcej w Warmińsko-Mazurskim OW NFZ (2072). Wykres 5. Średnia liczba świadczeniobiorców (na podstawie złożonych deklaracji) na 1 pielęgniarkę w zależności od OW NFZ i formy podmiotu. 25

Ryc. 16. Średnia liczba świadczeniobiorców (na podstawie złożonych deklaracji) na 1 pielęgniarkę w zależności od OW NFZ i formy podmiotu. Dostępność do świadczeń pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w 2015 r. Średnia liczba świadczeniobiorców na 1 pielęgniarkę uprawnioną do przyjmowania deklaracji 2 048 1 796 2 109 2 045 1 573 2 037 1 994 1 860 1 844 2 236 1 892 2 012 1 363 1 906 1 833 2 037 1 451 1 820 1 803 1 726 1 410 1 572 2 492 1 634 1 454 1 821 1 639 1 276 2 237 2 126 1 252 1 486 1 818 1 968 1 638 2 088 2 100 2 017 2 107 1 779 1 983 1 659 1 384 954 1 451 1 627 1 796 1 874 1 510 1 693 1 718 1 883 0 1 716 1 615 1 452 1 797 1 861 1 436 1 541 0 1 796 1 847 1 667 1 846 2 048 1 716 2 013 1 758 1 555 podmioty niebędące przedsiębiorcami 1 845 1 659 2 058 podmioty będące przedsiębiorcami 2 347 1 868 1 945 grupowe praktyki 2 019 2 053 1 679 Indywidualne praktyki 1 708 1 745 Razem Około 88% ludności Polski znajduje się na listach pielęgniarki POZ (ogółem), a 79% ma imiennie wybraną pielęgniarkę POZ. Szczegółowe dane dotyczące osób bez wybranej aktualnie pielęgniarki POZ w podziale na obszary reprezentowane liczbą zaludnienia przedstawia Ryc. 17. Najniższy odsetek takich osób jest odnotowany w województwie kujawsko-pomorskim (1,34%), a najwyższy w województwie opolskim (47,38%). 26

Ryc. 17. Procentowy udział osób bez wybranej imiennie pielęgniarki poz w populacji zadeklarowanej ogółem % udział osób bez wybranej aktualnie pielęgniarki POZ w populacji zadeklarowanej ogółem 9,22% 8,28% 3,10% 6,90% 8,02% 7,56% 9,56% 12,29% 8,33% 7,00% 7,96% 5,09% 9,57% 0,55% 7,37% 2,53% 3,85% 0,14% 5,82% 1,34% 14,06% 20,03% 7,32% 11,22% 0,00% 3,20% 16,09% 4,36% 4,51% 7,10% 3,07% 3,57% 8,08% 14,56% 6,56% 8,03% 6,89% 18,07% 10,37% 7,54% 20,81% 17,45% 7,12% 18,97% 51,31% 28,86% 19,40% 52,45% 24,98% 33,78% 23,66% 46,38% 19,54% 9,36% 18,97% 7,04% 6,31% 11,17% miasta do 50 tys. mieszkańców 18,22% 10,75% 5,79% 14,84% miasta powyżej 50 tys. mieszkańców 18,94% 3,65% 7,18% 9,82% pozostałe obszary (gminy wiejskie) 7,05% 12,26% Razem 27

3.2.3 Położne W 2015 r. NFZ zawarł umowy z 4 684 podmiotami na świadczenia położnej poz, z czego 77,3% stanowią podmioty będące przedsiębiorcami, 14, 3% podmioty niebędące przedsiębiorcami, 7% - praktyki indywidualne i 1,5 % - praktyki grupowe. Spośród wszystkich 395 praktyk indywidualnych i grupowych najwięcej jest ich w oddziale Wielkopolskim (108), Podkarpackim (56) oraz Podlaskim (32), najmniej zaś w Świętokrzyskim (5), Łódzkim (7), Śląskim (8). Duże zróżnicowanie występuje również w przypadku udziału podmiotów niebędących przedsiębiorcami (głównie sp-zozy). Największy udział tych podmiotów jest na terenie Świętokrzyskiego OW NFZ (34,2% przy średniej dla kraju 14,3%). W oddziałach: Kujawsko Pomorskim, Łódzkim, Małopolskim, Mazowieckim i Podkarpackim udział spzoz-ów wynosi 18-20%; natomiast najniższy jest w oddziale Wielkopolskim (2,4% wszystkich podmiotów) oraz Lubuskim (4,8%). Dokładne dane dotyczące liczby umów zawiera Ryc. 18. 4 684 podmioty, z którymi zawarto umowy, oferuje łącznie 5 438 miejsc udzielania świadczeń (dokładne dane Ryc. 19), w których pracuje 6 046 położnych. Najwięcej położnych ponad 70% - jest zatrudnionych w podmiotach będących przedsiębiorstwami, 18% - w podmiotach niebędących przedsiębiorcami, a w praktykach grupowych i indywidualnych pracuje łącznie 7,4% położnych. Najwięcej położnych pracuje na terenie Mazowieckiego OW NFZ (13,3% wszystkich zatrudnionych) i Śląskiego OW NFZ(12,7%), najmniej zaś w Opolskim OW NFZ (1,6%), Lubuskim OW NFZ (2,1%) i Świętokrzyskim OW NFZ (2,3%). Szczegółowe dane dotyczące liczby zatrudnionych położnych zawiera Ryc. 20. Łączna liczba podopiecznych objętych opieką położnych wyniosła 15 944 633, z czego 70% w ramach podmiotów będących przedsiębiorcami, 20% w ramach podmiotów niebędących przedsiębiorcami, 10% w ramach praktyk indywidualnych i grupowych. Na Ryc. 22 przedstawiono średnią liczbę świadczeniobiorców przypadającą na 1 miejsce udzielania świadczeń. Wśród podmiotów niebędących przedsiębiorstwami najwyższa liczba świadczeniobiorców to 4 957 (Mazowiecki OW NFZ), najmniejsza zaś to 2 368 (Zachodniopomorski OW NFZ). W przypadku podmiotów będących przedsiębiorstwami liczby te wynoszą odpowiednio: 4 177 (Opolski OW NFZ) oraz 2 124 (Lubelski OW NFZ); w przypadku praktyk grupowych: 9 595 (Warmińsko Mazurski OW NFZ) oraz 2 570 (Kujawsko Pomorski OW NFZ); w praktykach indywidualnych: 4 832 (Śląski OW NFZ) oraz 945 (Podlaski OW NFZ). Największe zróżnicowania średniej liczby świadczeniobiorców przypadającą na 1 miejsce udzielania świadczeń występuje wśród praktyk grupowych i indywidualnych. Ponadto najwyższe wskaźniki występują wśród praktyk grupowych. 28

Ryc. 18. Liczba umów zawartych na 2015 r. (Liczba podmiotów) - świadczenia położnej. liczba umów zawartych na 2015 r. (liczba podmiotów) 20 145 4 16 20 22 114 176 191 15 0 10 15 9 57 155 152 205 233 3 6 29 14 125 199 310 462 5 1 75 8 8 1 215 596 23 22 104 86 74 331 293 42 0 335 75 7 2 361 374 38 16 0 5 68 395 11 47 0 447 0 5 10 111 62 62 38 605 68 107 668 podmioty niebędące przedsiębiorcami 0 233 2 3 621 podmioty będące przedsiębiorcami 8 13 54 69 grupowe praktyki 675 14 201 326 Indywidualne praktyki 328 4 684 Razem Ryc. 19 Położna poz - liczba miejsc udzielania świadczeń, dane za rok 2015. liczba miejsc udzielania świadczeń 25 177 4 17 20 23 133 206 229 15 0 10 23 9 69 175 173 235 259 3 6 29 14 193 228 348 549 7 1 80 9 8 1 225 751 24 22 112 86 90 342 334 70 0 359 99 8 2 412 432 38 16 0 5 70 447 11 50 0 522 0 5 10 113 65 97 56 725 78 127 896 podmioty niebędące przedsiębiorcami 0 265 2 4 144 podmioty będące przedsiębiorcami 8 13 54 69 grupowe praktyki 830 14 239 329 Indywidualne praktyki 370 5 438 Razem 29

Ryc.20. Liczba położnych zgłoszonych do realizacji umów, dane za 2015 r. liczba położnych zgłoszonych do realizacji umów 30 259 7 20 33 22 117 242 318 31 0 10 31 9 80 178 160 284 303 4 5 20 13 235 215 401 562 9 1 94 11 8 2 331 806 23 50 128 86 124 478 345 81 0 345 107 7 5 381 476 42 16 0 7 94 447 11 78 0 499 0 5 10 141 95 95 80 666 99 165 1 084 podmioty niebędące przedsiębiorcami 0 373 2 4 515 podmioty będące przedsiębiorcami 8 25 53 132 grupowe praktyki 769 14 300 315 Indywidualne praktyki 511 6 046 Razem Ryc. 21. Liczba świadczeniobiorców objętych opieką położnej, dane za 2015 r. liczba świadczeniobiorców objętych opieką 90 550 647 752 26 943 52 878 87 394 107 942 355 112 624 397 873 187 143 920 0 36 798 63 805 24 409 206 505 588 708 384 143 736 200 798 727 19 261 15 417 27 399 34 505 956 676 494 608 1 055 154 1 432 280 22 422 4 478 221 918 21 311 19 212 4 061 886 235 2 412 646 98 424 173 069 346 825 250 723 344 300 1 331 338 753 453 166 539 0 762 644 275 038 35 699 16 637 972 461 1 133 452 108 514 49 619 0 17 621 192 073 995 439 32 109 208 873 0 1 279 608 0 17 446 37 880 318 033 264 374 283 390 213 533 1 770 060 276 217 347 984 3 186 693 podmioty niebędące przedsiębiorcami 0 809 797 9 136 11 167 909 podmioty będące przedsiębiorcami 38 652 118 661 197 924 531 583 grupowe praktyki 2 092 102 49 707 768 577 1 058 448 Indywidualne praktyki 1 254 382 15 944 633 Razem 30

Ryc.22 Średnia liczba świadczeniobiorców objętych opieką położnej na 1 miejsce udzielania świadczeń, dane za 2015 r. Średnia liczba świadczeniobiorców na 1 miejsce udzielania świadczeń 3 622 3 660 6 736 3 110 4 370 4 693 2 670 3 031 3 813 9 595 0 3 680 2 774 2 712 2 993 3 364 2 220 3 133 3 084 6 420 2 570 945 2 465 4 957 2 169 3 032 2 609 3 203 4 478 2 774 2 368 2 402 4 061 3 939 3 213 4 101 7 867 3 097 2 915 3 826 3 893 2 256 2 379 0 2 124 2 778 4 462 8 319 2 360 2 624 2 856 3 101 0 3 524 2 744 2 227 2 919 4 177 0 2 451 0 3 489 3 788 2 814 4 067 2 922 3 813 2 441 3 541 2 740 podmioty niebędące przedsiębiorcami 0 3 056 4 568 podmioty będące przedsiębiorcami 4 832 9 128 3 665 grupowe praktyki 2 521 3 551 3 216 Indywidualne praktyki 3 390 Razem Ryc. 23. Średnia liczba świadczeniobiorców na 1 położną uprawnioną do przyjmowania deklaracji wyboru, dane za 2015 r. Średnia liczba świadczeniobiorców na 1 polożną uprawnioną do przyjmowania deklaracji wyboru 3 354 2 768 3 849 2 644 2 648 4 906 3 035 2 580 3 011 4 643 0 3 680 2 058 2 712 2 581 3 307 2 462 2 592 2 636 4 815 3 083 1 522 2 654 4 071 2 367 2 631 2 549 2 491 4 478 2 361 1 937 2 402 2 031 2 677 2 993 4 279 3 461 2 710 2 915 2 994 2 785 2 487 2 056 0 2 211 2 570 5 100 3 327 2 716 2 667 2 647 3 101 0 2 517 2 134 2 227 2 919 2 678 0 2 688 0 3 489 3 788 2 338 2 783 2 983 2 669 2 658 3 002 2 109 podmioty niebędące przedsiębiorcami 0 2 281 4 568 podmioty będące przedsiębiorcami 4 832 4 746 3 734 grupowe praktyki 2 721 3 551 2 562 Indywidualne praktyki 2 581 2 699 Razem 31

4. Działalność podstawowej opieki zdrowotnej (także w ujęciu regionalnym) Działalność podstawowej opieki zdrowotnej w dwóch zakresach omawianych w niniejszej analizie, tj. lekarz poz i pielęgniarka poz, została porównana pomiędzy poszczególnymi OW NFZ na podstawie danych dotyczących liczby udzielonych świadczeń w poszczególnych zakresach w odniesieniu do populacji osób zadeklarowanych. 4.1 Świadczenia lekarskie Porady lekarskie w poz świadczone są dla 37 531 713 zadeklarowanych osób. W skali kraju w roku 2014 łącznie udzielono 147 954 519 świadczeń (porady lekarskie, bilanse zdrowia, patronaże, świadczenia profilaktyczne) na rzecz pacjentów będących na aktywnych listach lekarza poz. Średnia liczba świadczeń dla kraju w przeliczeniu na 1 zapisanego pacjenta na listę lekarza poz wynosi 3,94 (w przypadku kobiet wskaźnik wynosi 4,3; w przypadku mężczyzn 3,3). Wskaźnik ten jest zmienny w poszczególnych OW NFZ od 3,01 w województwie podlaskim po 4,40 w województwie łódzkim. Szczegółowe dane na temat liczby świadczeń w poszczególnych regionach kraju przedstawia Ryc. 24. Ryc. 24 Liczba świadczeń lekarza poz na 1 pacjenta. Liczba świadczeń w przeliczeniu na 1 zapisanego na listę lekarza poz 8 529 638 2 209 837 5 651 068 6 945 949 3,86 1 377 950 1 644 975 4,10 4 711 181 4,22 8 604 165 1 567 777 2 046 192 3 917 723 978 895 14 275 817 3 406 501 11 043 018 2 831 894 10 807 135 2 456 380 4,40 18 316 402 5 136 683 3,57 4 896 107 3 811 120 1 177 469 923 076 4,16 3,01 8 660 967 2 089 409 4,15 17 825 163 7 973 592 4 372 323 11 985 474 2 035 839 147 954 519 liczba świadczeń - lekarze poz 3 276 513 37 531 713 Populacja osób zadeklarowanych 3,94 4,00 3,90 4,19 4,13 Liczba świadczeń w przeliczeniu na 1 zapisanego na listę lekarza poz 4,20 4,08 3,66 3,92 32

Rozkład udzielonych porad różni się w zależności od wieku i płci pacjentów. Widać wyraźny wzrost liczby udzielonych porad w wieku 0-2 lata oraz w wieku 46 68 lat wzrost dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn. Najmniej porad udzielono osobom w wieku 10 28 lat. Dokładne dane obrazuje wykres 6. Wykres 6 Liczba porad lekarskich w poz w 2014 r. z uwzględnieniem wieku i płci. 2250 2000 1750 1500 Liczba porad lekarskich Tysiące 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100+ porady lekarskie na 1000 ludności Tysiące 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100+ Liczba porad lekarskich w POZ w 2014 z uwzględnieniem wieku i płci pacjentów Kobiety Mężczyźni 1250 1000 750 500 250 0 Analiza wskaźnika udzielonych porad na 1000 ludności wskazuje, że kobiety częściej korzystają z porady lekarza. Liczba porad systematycznie rośnie począwszy od 30 r.ż. Dokładne dane zawiera wykres 7. Wykres 7. Liczba porad lekarskich poz na 1000 ludności w podziale na płeć i wiek w 2014 r. wiek 12 11 Liczba porad lekarskich POZ na 1000 ludności w danym wieku w roku 2014 10 9 8 7 6 Kobiety Mężczyźni 5 4 3 2 1 0 wiek 33

4.2 Świadczenia pielęgniarki Świadczenia pielęgniarki poz są udzielane na rzecz 35 481 424 zadeklarowanych osób - będących na aktywnych listach pielęgniarki poz. W skali kraju w roku 2014 łącznie udzielono 71 435 417 świadczeń (wizyty, wizyty domowe, patronaże, zabiegi, świadczenia profilaktyczne i rehabilitacyjne). Średnia liczba świadczeń dla kraju w przeliczeniu na 1 zapisanego pacjenta na listę pielęgniarki poz wynosi 2,01. Wskaźnik ten jest zmienny w poszczególnych OW NFZ od 1,34 w województwie śląskim po 3,14 w województwie podlaskim. Szczegółowe dane na temat liczby świadczeń w poszczególnych regionach kraju przedstawia Ryc. 25. Ryc. 25 Liczba świadczeń pielęgniarki poz na 1 pacjenta. Liczba świadczeń w przeliczeniu na 1 zapisanego na listę pielęgniarki poz 71 435 417 liczba świadczeń - pielegniarki poz 35 481 424 Populacja osób zadeklarowanych 2,01 1 803 851 935 851 6 805 989 3 046 810 1,93 2 937 834 2 035 103 2 261 800 3 228 929 1,44 1 344 641 1 624 791 1,99 Liczba świadczeń w przeliczeniu na 1 zapisanego na listę pielęgniarki poz 5 610 507 3 036 042 4 193 865 5 539 796 1 875 910 1,34 1,97 6 002 479 2 792 348 2 670 691 1 448 460 1 147 453 779 654 2,15 2,23 4 819 634 2 445 129 1,86 1,68 3 404 714 3 896 254 1 083 800 2 045 060 3,14 1,91 13 915 716 5 083 586 2,74 2,33 2 971 630 1,86 1,62 4 052 721 2 075 794 1,95 34

4.3 Świadczenia położnej Świadczenia położnej są udzielane na rzecz 16 837065 zadeklarowanych osób (pacjentek). W skali kraju w roku 2014 łącznie udzielono 2 309 637 świadczeń (wizyty patronażowe, wizyty w edukacji przedporodowej). Średnia liczba świadczeń dla kraju w przeliczeniu na 100 zapisanych pacjentek na listę położnej poz wynosi 13,72. Wskaźnik ten jest zmienny w poszczególnych OW NFZ od 9,07 w województwie mazowieckim po 28,67 w województwie wielkopolskim. Szczegółowe dane na temat liczby świadczeń w poszczególnych regionach kraju przedstawia Ryc. 24. Zastanawiający jest relatywnie wysoki wskaźnik liczby świadczeń w województwie wielkopolskim, w którym, jak wielokrotnie wskazywano, dominują umowy z praktykami indywidualnymi, m.in. z położnymi. Ryc. 26 Liczba świadczeń położnej poz na 100 pacjentek. Liczba świadczeń w przeliczeniu na 100 osób zapisanych na listę położnej poz 2 309 637 liczba świadczeń - położnej poz 16 837 065 Populacja osób zadeklarowanych 13,72 67 319 375 626 406 616 1 418 101 17,92 166 856 920 917 98 795 104 058 18,12 646 162 809 544 12,85 Liczba świadczeń w przeliczeniu na 100 osób zapisanych na listę położnej poz 242 928 108 302 2 092 102 195 829 828 097 11,61 10,75 186 815 1 389 188 38 869 49 018 323 181 288 311 13,45 28,67 127 983 1 190 422 17,00 15,29 67 344 100 351 540 778 1 053 046 12,45 9,53 228 447 2 519 499 9,07 12,03 1 380 271 14,19 13,08 120 107 1 061 820 11,31 35

Biorąc pod uwagę dane na temat świadczeń sprawozdawanych przez lekarzy i pielęgniarki poz należy zwrócić uwagę na dość istotne pomiędzyoddziałowe (regionalne) rozbieżności w liczbie udzielanych świadczń, szczególnie w odniesieniu do świadczeń pielęgniarskich. W celu zobrazowania różnic w proporcji pomiędzy świadczeniami udzielanymi przez lekarza vs pielęgniarkę, zestawiono liczbę świadczeń sprawozdanych przez obie grupy prezentując liczbę sprawozdanych świadczeń lekarskich na 1 świadczenie pielęgniarskie Ryc. 27. Średnio w skali kraju liczba sprawozdanych świadczeń lekarskich wynosi 2,07 na 1 świadczenie pielęgniarskie. Różnice pomiędzy poszczególnymi OW NFZ są znaczące, od 1,32 na Mazowszu po 3,18 na Śląsku. Ryc. 27. Liczba sprawozdanych świadczeń lekarskich na 1 świadczenie pielęgniarskie. Liczba sprawozdanych świadczeń lekarskich na 1 świadczenie pielęgniarskie 71 435 417 liczba świadczeń - pielegniarki poz 147 954 519 liczba świadczeń - lekarze poz 2,07 1 803 851 3 917 723 6 805 989 14 275 817 2,17 2 937 834 8 529 638 2 261 800 3 228 929 2,90 5 651 068 6 945 949 2,15 Liczba sprawozdanych świadczeń lekarskich na 1 świadczenie pielęgniarskie 5 610 507 3 036 042 17 825 163 5 539 796 7 973 592 3,18 2,24 6 002 479 11 043 018 2 670 691 1 448 460 4 896 107 3 811 120 1,84 2,10 4 819 634 10 807 135 2,63 2,50 3 404 714 3 896 254 4 711 181 8 604 165 1,38 2,21 13 915 716 18 316 402 1,32 1,83 11 985 474 2,16 2,63 4 052 721 8 660 967 2,14 36

4.4 Badania diagnostyczne i inne świadczenia W ramach umów na świadczenia POZ wykonuje się również badania diagnostyczne, zgodnie ze specyfikacją wynikającą z wykazu świadczeń gwarantowanych w POZ. Dane na temat wykonania poszczególnych grup badań za lata 2013-2015 zostały zawarte w tabeli poniżej Tab. 2. Tabela 2. Poziom wykonania badań diagnostycznych w POZ. Grupa badań 2013 2014 I półrocze 2015 r.* Poziom wykonania 2015 r. do 2014 r. Badania hematologiczne 18 299 750 19 524 344 9 067 960 46,44% Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi 50 941 172 55 906 389 30 592 154 54,72% Badania moczu 8 797 542 9 207 772 4 569 618 49,63% Badania kału 952 476 1 114 037 546 105 49,02% Badania układu krzepnięcia 3 896 837 4 118 215 1 977 896 48,03% Badania mikrobiologiczne 551 001 631 403 278 661 44,13% Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku 4 292 625 4 354 955 2 003 107 46,00% Badanie ultrasonograficzne (USG) 1 589 125 1 779 354 1 080 229 60,71% SPIROMETRIA 0 0 59 332 x Zdjęcia rengenowskie 3 962 088 4 214 336 2 187 675 51,91% Badania razem 93 282 616 100 850 805 52 362 737 51,92% *) dane nie zawierają informacji o badaniach wykonanych przez 123 świadczeniodawców dla 482 091 osób łącznej populacji świadczeniobiorców objętych opieką na podstawie deklaracji wyboru lekarza POZ. 5. Podsumowanie 5.1 Ocena stanu obecnego Analizując przedstawione wyżej dane i wskaźniki dotyczące potencjału podstawowej opieki zdrowotnej, należy zwrócić uwagę na ich duże zróżnicowanie pomiędzy poszczególnymi regionami. W przypadku liczby udzielonych świadczeń można domniemywać istotny wpływ samego trybu sprawozdawania informacji (w znacznej części o charakterze zbiorczym), co z kolei może wpływać na ich kompletność i wiarygodność. Brak jest bowiem merytorycznych, wynikających np. z przyczyn epidemiologicznych czy demograficznych, przesłanek występowania tak znaczących różnic. Trudno też jednoznacznie wykazać bezpośredni związek pomiędzy sposobem zorganizowania opieki przez świadczeniodawców, a faktycznym zapotrzebowaniem na świadczenia wyrażającym się m.in. w liczbie udzielonych porad. Wydaje się, że dane dotyczące samych świadczeniodawców, ich rozmieszczenia, struktur organizacyjnych i zakresów działania lepiej odpowiadają stanowi faktycznemu, a występujące zróżnicowanie zostało potwierdzone. Występujące różnice (np. w zakresie przedmiotowej kompleksowości kontraktów, czy koncentracji potencjału świadczeniodawców), wynikają jeszcze z okresu zawierania pierwszych umów przez kasy chorych i okazały się zaskakująco trwałe, pomimo praktycznego ujednolicenia nie tylko samych umów, ale także sposobu i poziomu finansowania świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej. 37