Instrukcja postępowania w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów kolejowych Lr 3

2 Instrukcja postępowania w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów kolejowych Lr 3 Regulacja wewnętrzna spełnia wymagania określone w ustawie z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 16, poz. 94 z późn. zm.) w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa ruchu kolejowego. POLKOWICE 2009 r. Podstawa opracowania niniejszej instrukcji: Przepis wewnętrzny Instrukcja w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów kolejowych o symbolu Lr - 3, realizuje postanowienia ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. Nr 16, poz. 94 z 2007 r. i rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 roku w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych (Dz. U. Nr 89, poz. 593)

3 Spis treści Rozdział l POSTANOWIENIA OGÓLNE... 4 1 Cel i zakres instrukcji... 4 2 Znaczenie używanych określeń... 4 Rozdział II... 8 ZAWIADOMIENIE O WYPADKU... 8 3 Zgłoszenie o zdarzeniu... 8 4 Postępowanie dyżurnego ruchu Zarządcy po otrzymaniu zgłoszenia o zdarzeniu... 8 5 Postępowanie po zaistnieniu zdarzenia... 9 6 Pisemne zawiadomienie o zdarzeniu... 10 Rozdział III... 11 KOMISJA KOLEJOWA... 11 7 Zadanie komisji kolejowej... 11 8 Skład komisji kolejowej... 11 9 Uprawnienia i obowiązki komisji... 12 Rozdział IV BADANIE OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN ZDARZENIA... 13 10 Czynności komisji na miejscu zdarzenia... 13 11 Protokół oględzin miejsca zdarzenia... 14 Rozdział V USTALENIE WYNIKÓW DOCHODZENIA... 15 12 Ustalenia końcowe... 15 13 Rodzaje przyczyn... 15 14 Wnioski zapobiegawcze... 16 15 Ustalenie strat... 16 16 Protokół ustaleń końcowych... 17 17 Termin zakończenia postępowania... 19 Rozdział VI STATYSTYKA l ANALIZA STATYSTYKI... 20 18 Rejestracja zdarzeń... 20 19 Statystyka zdarzeń... 20 20 Wskaźniki bezpieczeństwa... 21 21 Program poprawy bezpieczeństwa i raport w sprawie bezpieczeństwa... 22 Rozdział VII ZAPOBIEGANIE WYPADKOM... 22 22 Ogólne zasady zapobiegania wypadkom... 23 Skorowidz zmian i uzupełnień do instrukcji... Błąd! Nie zdefiniowano zakładki. Załącznik nr 1... 25 Załącznik nr 2... 26 Załącznik nr 3... 31 Załącznik nr 4... 34 Załącznik nr 5... 36 Załącznik nr 6... 38 Załącznik nr 7... 39 Załącznik nr 8... 41 Załącznik nr 9... 43

4 Rozdział l POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Cel i zakres instrukcji 1. Celem instrukcji jest poprawa stanu bezpieczeństwa ruchu kolejowego poprzez ustalanie i wykonywanie środków zapobiegawczych przyjętych przez komisje powypadkowe oraz określenie jednolitego i prawidłowego trybu postępowania po zaistnieniu wypadku lub incydentu kolejowego z udziałem przewoźnika kolejowego 2. Instrukcja określa szczegółowe zasady powiadamiania o poważnych wypadkach, wypadkach i incydentach kolejowych oraz sposób postępowania pracowników kolejowych PMT Linie Kolejowe Sp. z o.o. w Polkowicach. 3. Instrukcja określa także: 1. zasady prowadzenia statystyki i analizy stanu bezpieczeństwa, 2. zasady postępowania w zakresie zapobiegania poważnym wypadkom, wypadkom i incydentom 3. inne kwestie związane z bezpieczeństwem ruchu kolejowego, uregulowane niniejszą instrukcją. 4. Instrukcja niniejsza obowiązuje w PMT Linie Kolejowe Sp. z o.o. w Polkowicach oraz u innych przedsiębiorców kolejowych, którzy zobowiązani są do jej stosowania na podstawie odrębnie zawartej umowy. 5. Na obszarze kolejowym zarządzanym przez innego zarządcę infrastruktury należy stosować przepisy obowiązujące u tego zarządcy. 6. Przepis nadaje się do stosowania w zakresie warunków bezpiecznego prowadzenia ruchu kolejowego, utrzymania infrastruktury i eksploatacji pojazdów kolejowych. 2 Znaczenie używanych określeń 1. Zdarzenie poważny wypadek, wypadek lub incydent na liniach kolejowych 2. Wypadek niezamierzone nagłe zdarzenie lub ciąg takich zdarzeń z udziałem pojazdu kolejowego, powodujące negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska; do wypadków zalicza się w szczególności a) kolizje b) wykolejenia c) zdarzenia na przejazdach d) zdarzenia z udziałem osób spowodowane przez pojazd kolejowy będący w ruchu e) pożar pojazdu kolejowego

5 3. Poważny wypadek - wypadek spowodowany kolizją, wykolejeniem pociągu lub innym podobnym zdarzeniem a) z przynajmniej jedną ofiarą śmiertelną lub przynajmniej pięcioma ciężko rannymi lub b) powodujący znaczne zniszczenie pojazdu kolejowego, infrastruktury kolejowej lub środowiska, które mogą zostać natychmiast oszacowane przez komisję badającą wypadek na co najmniej 2 miliony euro, mający oczywisty wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub na zarządzanie bezpieczeństwem 4. Incydent - każde zdarzenie inne niż wypadek lub poważny wypadek, związane z ruchem pociągów i mające wpływ na jego bezpieczeństwo 5. Zderzenie - dynamiczne zetknięcie się pojazdów kolejowych jadących po tym samym torze z przeciwnych kierunków. 6. Najechanie - niezamierzone, dynamiczne: 1) zetknięcie się pojazdów kolejowych jadących po tym samym torze w tym samym kierunku, 2) zetknięcie się pojazdu kolejowego będącego w ruchu ze stojącym na tym samym torze pojazdem kolejowym, 3) najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie, 4) najechanie pojazdu kolejowego na osobę znajdującą się na torze lub w skrajni pojazdu kolejowego, 5) najechanie na przeszkodę znajdującą się na torze lub w skrajni pojazdu kolejowego powodujące wykolejenie pojazdu kolejowego. 6.Wykolejenie - trwały brak kontaktu powierzchni tocznej koła pojazdu kolejowego z powierzchnią toczną główki szyny. 7. Starcie - zetknięcie się pojazdów kolejowych w miejscu połączenia lub przecięcia się torów. 8. Pociąg - jest to skład wagonów lub innych pojazdów kolejowych sprzęgniętych z czynnym pojazdem trakcyjnym, albo pojazd trakcyjny - osygnalizowany i przygotowany do jazdy lub znajdujący się w drodze. 9. Zarządca infrastruktury - podmiot wykonujący działalność polegającą zarządzaniu infrastrukturą kolejową. 10. Linia kolejowa - tory kolejowe wraz z zajętymi pod nie gruntami oraz przyległy pas gruntu, a także budynki, budowle i urządzenia przeznaczone do prowadzenia ruchu kolejowego, wraz z zajętymi pod nie gruntami. 11. Posterunek ruchu - wyznaczone miejsce służące do eksploatacji kolei zapewniające bezpieczne i sprawne prowadzenie ruchu kolejowego. Posterunki ruchu dzielą się na posterunki następcze, pomocnicze i osłonne. 12. Posterunek zapowiadawczy - następczy posterunek ruchu umożliwiający zmianę kolejności jazdy pociągów wyprawianych na tor szlakowy do niego przyległy. 13. Stacja - posterunek zapowiadawczy, w obrębie którego, oprócz toru głównego zasadniczego, znajduje się przynajmniej jeden tor główny, a pociągi mogą rozpoczynać i kończyć jazdę, krzyżować się i wyprzedzać, zmieniać kierunek jazdy lub swój skład.

6 14. Szlak kolejowy - część linii kolejowej między sąsiednimi posterunkami zapowiadawczymi lub posterunkiem zapowiadawczym i końcowym punktem linii. 15. Odstęp - część toru szlakowego między: 1) posterunkiem zapowiadawczym i najbliższym posterunkiem odstępowym, bocznicowym lub semaforem odstępowym blokady samoczynnej, 2) dwoma kolejnymi posterunkami odstępowymi lub bocznicowymi, 3) posterunkiem odstępowym i bocznicowym, 4) dwoma kolejnymi semaforami blokady samoczynnej dla tego samego kierunku jazdy przy danym torze. 15. Bocznica kolejowa - droga kolejowa połączona z linią kolejową i służąca do wykonywania załadunku i wyładunku wagonów lub wykonywania czynności utrzymaniowych pojazdów kolejowych lub postoju pojazdów kolejowych oraz przemieszczania i włączania pojazdów kolejowych do ruchu po sieci kolejowej; w skład bocznicy kolejowej wchodzą również urządzenia sterowania ruchem kolejowym oraz inne urządzenia związane z bezpieczeństwem ruchu kolejowego, które są na niej usytuowane; 16. Pojazd kolejowy - pojazd dostosowany do poruszania się na własnych kołach po torach kolejowych. 16a Baza pojazdu kolejowego dla wagonu dwuosiowego to rozstaw osi, dla pojazdu kolejowego z wózkami to rozstaw czopów skrętu wózków, dla wózka to rozstaw skrajnych osi. 17. Poszkodowany - osoba, która w wyniku wypadku kolejowego poniosła śmierć na miejscu, zmarła w wyniku odniesionych obrażeń ciała, albo doznała w wyniku wypadku kolejowego obrażeń ciała wymagających udzielenia pomocy lekarskiej. 18. Ofiary w ludziach - zabici i poważnie ranni w wypadku. 19. Zabity - osoba, która utraciła życie w katastrofie kolejowej lub w jej wyniku doznała obrażeń ciała, powodujących śmierć w ciągu 30 dni, licząc od dnia katastrofy (z wyłączeniem samobójstwa). 20. Ciężko ranny - osoba, która w wyniku poważnego wypadku, wypadku doznała naruszenia czynności narządu ciała, lub rozstroju zdrowia i w następstwie tego była hospitalizowana przez ponad 24 godziny, wyłączając osoby, które próbowały popełnić samobójstwo. 20a. Ranny osoba, która w wyniku zdarzenia doznała obrażeń ciała niewymagających hospitalizacji powyżej 24 godzin niezaliczana do ofiar zdarzenia. 21. Podróżny - osoba odbywająca podróż, znajdująca się na obszarze kolejowym, w pociągu i w innych pojazdach kolejowych poza obiektami, miejscami, pomieszczeniami i pojazdami, do których wstęp jest zabroniony. 22. Pasażer - każda osoba z wyłączeniem członków załogi pociągu, odbywająca podróż koleją. Dla celów statystyki wypadków, włącza się pasażerów usiłujących wsiąść lub wysiąść do lub z poruszającej pociągu. 23. Pracownik kolejowy - każda osoba zatrudniona przez zarządcę infrastruktury lub przewoźnika kolejowego. Do pracowników kolejowych zaliczamy również osoby zatrudnione przez użytkownika bocznicy kolejowej, które wykonują czynności związane z przewozami kolejowymi oraz osoby zatrudnione przez przedsiębiorstwa wykonujące prace na rzecz zarządcy infrastruktury lub przewoźnika kolejowego.

7 24. Osoba nieuprawniona do przebywania na obszarze kolejowym - każda osoba nie będąca podróżnym, pasażerem lub pracownikiem kolejowym, która poniosła śmierć lub doznała obrażeń w wypadku kolejowym. Do tych osób postronnych zalicza się także obsługę wagonów sypialnych, restauracyjnych, pocztowych, celników, policjantów, konwojentów przesyłek, czyścicieli wagonów, pracowników kolejowych nie wykonujących obowiązków służbowych i nie będących podróżnymi oraz pracowników innych przedsiębiorstw pracujących na terenie PMT LK. 25. Straty - koszty związane z wypadkiem lub incydentem kolejowym. 26. Komisja kolejowa - zespół osób wyznaczonych przez Przewodniczącego Państwowej Komisji Badań Wypadków Kolejowych lub dyrektora zakładu linii kolejowych lub kierowników jednostek organizacyjnych biorących udział w transporcie kolejowym, właściwych dla miejsca wypadku, których pracownicy, infrastruktura lub pojazdy kolejowe uczestniczyli w wypadku kolejowym do zbadania okoliczności i przyczyn wypadku kolejowego oraz ustalenia wniosków zapobiegawczych i wskazania środków zaradczych. 27. Kierujący akcją ratunkową - osoba będąca przedstawicielem zarządcy infrastruktury lub Państwowej Straży Pożarnej, kierująca i odpowiedzialna za prowadzenie akcji ratunkowej do czasu usunięcia skutków wypadku kolejowego. 28. Właściwy dyspozytor - dyspozytor Zarządcy (Przewoźnika) otrzymujący zgłoszenie o wypadku. 29. Przerwa w ruchu pociągów - wstrzymanie ruchu pociągów wskutek powstałej szkody lub zatarasowania na stacji wjazdu lub wyjazdu, względnie toru szlakowego na szlaku jednotorowym, albo obu torów na szlaku dwutorowym, które uniemożliwiają jazdę pociągów do jednej z sąsiednich stacji na okres powyżej 30 minut. 30. Ograniczenie ruchu - zmniejszenie przepustowości szlaku lub stacji trwające powyżej 60 minut, jeżeli spowodowało opóźnienie pociągów. 31. Dyżurny ruchu pracownik zarządcy infrastruktury bezpośrednio odpowiedzialny za prowadzenie i bezpieczeństwo ruchu kolejowego na posterunku zapowiadawczym i przyległych szlakach (odstępach). 32. System zarządzania bezpieczeństwem organizacja i działania przyjęte przez zarządcę infrastruktury i przewoźnika kolejowego dla zapewnienia bezpieczeństwa. 33. Wspólne wskaźniki bezpieczeństwa (CSI) informacje statystyczne odnoszące się do wypadków i incydentów kolejowych, skutków wypadków, bezpieczeństwa technicznego infrastruktury kolejowej i zarządzania bezpieczeństwem.

8 Rozdział II ZAWIADOMIENIE O WYPADKU 3 Zgłoszenie o zdarzeniu 1. Pracownik kolejowy, który zauważył, że może dojść do zdarzenia kolejowego, powinien użyć wszelkich możliwych środków, aby mu zapobiec, a gdy to jest niemożliwe, dążyć do ograniczenia jego skutków. 2. Pracownik kolejowy, który zauważył zdarzenie kolejowe obowiązany jest zgłosić go niezwłocznie, używając wszelkich dostępnych środków, dyżurnemu ruchu najbliższego posterunku ruchu zarządcy infrastruktury, a jeżeli nie jest to możliwe, za pośrednictwem innych osób. 3. Użytkownik bocznicy kolejowej powinien zawiadomić niezwłocznie dyżurnego ruchu stacji obsługującej bocznice o każdym zdarzeniu zaistniałym na bocznicy. 4. Maszynista pojazdu trakcyjnego Przewoźnika zgłasza wypadek dyżurnemu ruchu Zarządcy Infrastruktury. 5. Wyznaczony pracownik zarządcy powiadamia właściwe osoby o konieczności wzięcia udziału w pracach komisji badającej przyczyny i okoliczności zaistniałego zdarzenia kolejowego. 6. W przypadku zabicia lub zranienia człowieka przez pojazd kolejowy, pojazd ten należy zatrzymać i zgłosić zdarzenie dyżurnemu ruchu najbliższego posterunku ruchu zarządcy infrastruktury. 7. Zgłaszając zdarzenie kolejowe należy podać: miejsce, czas, opis zdarzenia i jego skutki; brak możliwości natychmiastowego podania niektórych danych nie może opóźniać zgłoszenia. 4 Postępowanie dyżurnego ruchu Zarządcy po otrzymaniu zgłoszenia o zdarzeniu 1. Dyżurny ruchu, który otrzymał zgłoszenie o zdarzeniu, powinien: 1) wezwać pogotowie ratunkowe, jeżeli w wyniku zdarzenia są poszkodowani w ludziach, 2) zgłosić niezwłocznie wypadek swojemu bezpośredniemu przełożonemu, 3) wezwać straż pożarną w razie konieczności zapewnienia ratownictwa technicznego, chemicznego, ekologicznego i pierwszej pomocy medycznej, a w szczególności w przypadku: a) uwięzienia ludzi w uszkodzonym pojeździe lub braku do nich dostępu, b) pożaru lub wybuchu, c) zawalenia lub zalania wodą obiektu budowlanego, d) wykolejenia wagonu z towarem niebezpiecznym, e) niekontrolowanego uwolnienia się towaru niebezpiecznego z wagonu lub opakowania, 4) zamknąć tor, na którym powstała przeszkoda dla ruchu, w przypadku zdarzenia

9 z pojazdem kolejowym, uszkodzenia budowli, urządzeń kolejowych lub sieci trakcyjnej, 5) żądać od właściwego dyspozytora stosownie do potrzeb: a. wezwania pociągu ratownictwa technicznego, b. powiadomienia Policji, c. powiadomienia żandarmerii wojskowej d. powiadomienia dyspozytora zasilania elektroenergetycznego. 6) niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe po otrzymaniu zgłoszenia o najechaniu pojazdu kolejowego na człowieka oraz zawiadomić o wypadku najbliższą jednostkę Policji, z którą ustala zakres czynności prowadzonych na miejscu wypadku. 2. Kierownikowi Zarządcy PMT LK, któremu zgłoszono zdarzenie jest on zobowiązany: 1) dokonać lub nakazać dokonania czynności, o których mowa w pkt. 1-3, jeżeli nie zostały one wykonane przez dyżurnego ruchu, oraz w uzgodnieniu z dyrektorem zarządcy infrastruktury PMT LK polecić zamknięcie toru, jeżeli nie został on wcześniej zamknięty. przez dyżurnego ruchu. 2) zgłosić niezwłocznie zdarzenie swojemu bezpośredniemu przełożonemu 3) wezwać stosownie do potrzeb i sytuacji jednostki ratownictwa technicznego, 4) zgłosić niezwłocznie zdarzenie dyspozytorom innych jednostek organizacyjnych, których pojazdy kolejowe, infrastruktura lub pracownicy uczestniczyli w zdarzeniu, 5) powiadomić członków komisji powypadkowej właściwej dla okoliczności i skutków zdarzenia o konieczności przybycia na miejsce zdarzenia, 6) zgłosić zdarzenia właściwej terytorialnie komendzie Policji oraz prokuraturze odpowiedniego szczebla, 7) powiadomić dyspozytora zasilania elektroenergetycznego oraz ustalić z nim zakres niezbędnych wyłączeń napięcia w sieci trakcyjnej i możliwość prowadzenia ruchu trakcją elektryczną, jeżeli wypadek nastąpił na torach zelektryfikowanych, 8) powiadomić: a. jednostkę macierzystą pracownika kolejowego, który został poszkodowany w wypadku i jest niezdolny do kontynuowania lub podjęcia pracy, b. przedstawiciela przewoźnika o udziale w wypadku jego pojazdu kolejowego, c. najbliższy urząd celny, jeżeli pracownicy celni, wykonujący czynności służbowe na terenie kolejowym zostali poszkodowani w wypadku, lub zostały uszkodzone zamknięcia celne lub towary podlegające ocleniu, 5 Postępowanie po zaistnieniu zdarzenia 1. Powiadomiony o zdarzeniu pracownik, powołany pisemnie do udziału w pracach komisji powypadkowych, niezwłocznie udaje się na miejsce zdarzenia. 2. Do czasu przybycia na miejsce zdarzenia członków komisji powypadkowej pracownik kolejowy, który zauważył zdarzenie, a w szczególności kierownik pociągu, kierujący pojazdem kolejowym powinien:

10 1) przekonać się, czy na sąsiednich torach może odbywać się ruch pociągów (manewry). jeżeli ruch nie może się odbywać, należy osłonić przeszkodę sygnałem Stój, a dla zbliżających się pociągów podawać sygnał Alarm, 2) udzielić pierwszej pomocy rannym, 3) zapobiec powstaniu i szerzeniu się pożaru, 4) zabezpieczyć ślady mogące mieć znaczenie dla ustalenia przyczyny wypadku i nie dopuścić do ich zatarcia, 5) podczas przewozu towarów niebezpiecznych stosować się do wytycznych postępowania przy przewozie koleją towarów niebezpiecznych. 6 Pisemne zawiadomienie o zdarzeniu 1. Zawiadomienie o poważnym wypadku, wypadku lub incydencie kolejowym zarządca infrastruktury właściwy dla miejsca zdarzenia zobowiązany jest każdorazowo przekazać niezwłocznie, jednak nie później niż przed upływem 24 godzin od jego stwierdzenia do Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych i Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego oraz właściwych miejscowo: a) prokuratury rejonowej, b) komendy powiatowej lub miejskiej Policji, c) komendy miejskiej bądź komendy powiatowej Państwowej Straży Pożarnej, d) jednostki Żandarmerii Wojskowej, jeżeli zachodzi taka konieczność/. 2. W przypadku braku zawiadomienia zarządcy zgłoszenie poważnego wypadku, wypadku lub incydentu kolejowego powinno być przekazane przez przewoźnika za pośrednictwem właściwej dyspozytury natychmiastowo do Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych telefonicznie lub faxem, według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszej instrukcji. 3. Jeżeli po przekazaniu zawiadomienia ujawnione zostały nowe okoliczności zdarzenia, powodujące zasadniczą zmianę poprzednich ustaleń, w tym zmianę kategorii zdarzenia, ustalonej przyczyny zdarzenia albo zmianę innych ważnych informacji należy pilnie przekazać dodatkowe zawiadomienie, prostując lub uzupełniając zawiadomienie pierwotne. 4. W przypadku zdarzenia powstałego przy przewozie niebezpiecznych, doradca RID wyznaczony w PMT Linie Kolejowe powinien sporządzić dodatkowo raport zgodnie z postanowieniami RID.

11 Rozdział III KOMISJA KOLEJOWA 7 Zadanie komisji kolejowej 1. Postępowanie w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów kolejowych prowadzi komisja kolejowa powołana przez zarządcę infrastruktury kolejowej, zwana dalej komisją, której zadaniem jest ustalenie: 1) okoliczności zdarzenia, 2) przyczyny zdarzenia, 3) wniosków zapobiegawczych. 2. Dochodzenie w sprawie zdarzenia nie obejmuje ustalenia winy lub odpowiedzialności. Ustalenie winnych i stopnia ich winy należy do pracodawcy po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, korzystając w tym zakresie z ustaleń komisji kolejowej. 3. W zależności od okoliczności i skutków zdarzenia postępowanie prowadzi: 1) komisja miejscowa w sprawach zdarzeń powstałych podczas wykonywania prac manewrowych oraz poważnych wypadków lub wypadków polegających na najechaniu pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory albo wskakiwania lub wyskakiwania z pociągu, 2) komisja zakładowa w sprawach pozostałych zdarzeń. 4. Komisja miejscowa prowadzi postępowanie w sprawach należących do właściwości komisji zakładowej do czasu podjęcia postępowania przez tę komisję. 5. Komisja zakładowa prowadzi postępowania w sprawach należących do właściwości Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych do czasu podjęcia postępowania przez tę komisję. 8 Skład komisji kolejowej 1. W skład komisji miejscowej oraz zakładowej wchodzą, powołani pisemnie przez Dyrektora Nadzoru Ruchu PMT Linie Kolejowe Sp. z o.o. przedstawiciele komórek organizacyjnych biorących udział w transporcie kolejowym, właściwych dla miejsca i rodzaju wypadku, których pracownicy, infrastruktura, lub pojazdy kolejowe uczestniczyli w wypadku. 2. Przewodniczącym komisji powypadkowej miejscowej oraz zakładowej jest przedstawiciel zarządcy PMT Linie Kolejowe. 3. Przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych może dla każdego rodzaju zdarzenia wyznaczyć na przewodniczącego komisji kolejowej miejscowej oraz zakładowej członka Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych. 4. W pracach komisji powypadkowych powołanych na okoliczność zdarzenia związanego z przewozem towarów niebezpiecznych, bierze udział uprawniony doradca ds. bezpieczeństwa przewozów koleją towarów niebezpiecznych zarządcy PMT LK i przewoźnika kolejowego.

12 5. Wykaz osób powołanych pisemnie do udziału w pracach komisji miejscowej lub zakładowej zawierający ich nazwiska, imiona, adresy zamieszkania oraz numery telefonów powinny posiadać kierownicy zarządców infrastruktury kolejowej, użytkownika bocznicy kolejowej oraz Przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych. 9 Uprawnienia i obowiązki komisji 1. Komisja ustala szczegółowo wszystkie okoliczności i przyczyny zdarzenia, określa szacunkowo rozmiary strat z tytułu zdarzenia oraz określa wnioski zapobiegające powstaniu podobnego zdarzenia w przyszłości. 2. Komisja ustalając okoliczności i przyczyny wypadku może, w szczególności: 1) dokonywać oględzin i badań na miejscu wypadku z wykorzystaniem technik zapisu danych, obrazu i dźwięku, 2) analizować dokumentację mającą związek ze zdarzeniem i włączać jej oryginały lub wykonane kopie, wyciągi i odpisy do akt postępowania, 3) wysłuchiwać osoby mające związek ze sprawami objętymi postępowaniem, protokolarnie zgodnie z załącznikiem nr 8 do niniejszej instrukcji, 4) przeprowadzać lub żądać przeprowadzenia konfrontacji, wizji lokalnych lub ekspertyz, 5) żądać od związanych ze zdarzeniem jednostek organizacyjnych pomocy w prowadzeniu postępowania i przygotowaniu oraz dostarczeniu potrzebnych materiałów i ekspertyz, 6) wnioskować o powierzenie pracownikowi kolejowemu związanemu ze zdarzeniem innej pracy, niż dotychczasowa wykonywana, w przypadku stwierdzenia nie wywiązywania się z dotychczasowych obowiązków pracowniczych. 3. Komisja jest obowiązana dokonać pomiarów infrastruktury kolejowej i pojazdów kolejowych przyrządami posiadającymi ważne świadectwo wzorcowania. 4. Z wykonanych czynności należy sporządzić protokół podpisany przez przeprowadzających te czynności. 5. Zastrzeżenia i uwagi osób obecnych przy dokonywaniu danej czynności należy odnotować w protokóle. 6. Osoby wysłuchiwane podpisują protokół z wysłuchania bezpośrednio pod treścią wyjaśnień na każdej stronie protokółu. 7. Komisja kolejowa może wnioskować o wykonanie ekspertyzy w celu przeprowadzenia szczegółowych badań. Wykonanie ekspertyzy, na wniosek komisji kolejowej, zleca jednostka posiadająca tytuł prawny do obiektu budowlanego podlegającego ekspertyzie lub zarządca infrastruktury kolejowej w miejscu zdarzenia, jeżeli przedmiotem ekspertyzy jest ocena wzajemnego oddziaływania na siebie pojazdów kolejowych, kolejowych obiektów budowlanych i urządzeń kolejowych przeznaczonych do prowadzenia ruchu kolejowego. Ekspertyzę wykonują jednostki badawcze określone w przepisach w sprawie świadectw dopuszczenia do eksploatacji typu budowli i urządzeń przeznaczonych do prowadzenia ruchu kolejowego oraz typu pojazdu kolejowego wydanych na podstawie art. 23 ust. 4 pkt. 1 ustawy.

13 Rozdział IV BADANIE OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN ZDARZENIA 10 Czynności komisji na miejscu zdarzenia 1. Komisja kolejowa prowadząca postępowanie powinna niezwłocznie udać się na miejsce zdarzenia w celu zebrania dowodów rzeczowych oraz przeprowadzenia badań służących do ustalenia okoliczności i przyczyn zdarzenia. 2. Rodzaj i zakres badania określa przewodniczący komisji kolejowej po przedstawieniu wniosków przez członków komisji. 3. Na miejscu zdarzenia, w zależności od potrzeb komisja dokonuje: 1) oceny strat powstałych wskutek zdarzenia oraz liczby osób poszkodowanych, 2) oceny ogólnej stanu psychicznego i fizycznego pracowników, którzy mieli związek z powstaniem zdarzenia, 3) sprawdzenia kwalifikacji pracowników, którzy mieli związek z powstaniem zdarzenia, 4) czynności związane z badaniami stanu trzeźwości osób, które mogły przyczynić się do powstania zdarzenia, 5) opisu miejsca zdarzenia ze szczególnym uwzględnieniem rozmieszczenia pojazdów kolejowych przed zdarzeniem oraz stanu i położenia pojazdów kolejowych po zdarzeniu, a także stanu połączenia pojazdów, 6) ustalenia przy zdarzeniach na przejazdach kolejowych: a) czy przejazd kolejowy był należycie zabezpieczony oraz osygnalizowany od strony toru i od strony drogi, b) czy maszynista dawał wymagane sygnały, c) czy obsługa przejazdu zamknęła na czas rogatki i była obecna na stanowisku pracy, d) stanu widoczności pociągu z drogi i z posterunku obsługi przejazdu, e) warunków obserwacji i słyszalności ze stanowiska kierującego pojazdem drogowym, f) stanu nawierzchni drogi, dojazdów do przejazdu w poziomie szyn i nawierzchni na przejeździe, 7) sprawdzenia zapisów w dokumentach związanych z prowadzeniem ruchu kolejowego, dokumentach pojazdów kolejowych biorących udział w wypadku. Dokumenty istotne dla wyjaśnienia przyczyn zdarzenia należy zabezpieczyć dla celów dalszego postępowania, 8) odczytania przez wyznaczonego przez komisję pracownika jednostki organizacyjnej użytkującej urządzenie rejestrujące, z udziałem członków komisji, zapisów urządzeń rejestrujących. W szczególności należy dokonać odczytów rejestratorów znajdujących się na pojeździe kolejowym, rejestrujących: stany awaryjne w pojazdach kolejowych, stany urządzeń sterowania ruchem kolejowym, czynności pracowników kolejowych oraz prowadzone rozmowy, 9) sprawdzenia stanu oświetlenia terenu i stanu sygnałów oraz wskaźników, ich widzialność

14 jak również stanu osygnalizowania pojazdów kolejowych, 10) sprawdzenia prawidłowości funkcjonowania systemu hamowania pojazdów kolejowych i sporządzić protokół według wzoru zał. nr 7, urządzeń łączności, w szczególności radiołączności pociągowej, 11) badania stanu nawierzchni kolejowej w stanie statycznym i pod obciążeniem odpowiadającym obciążeniu w chwili wypadku; oceny takiej dokonuje się w odniesieniu do prędkości jazdy pojazdu kolejowego, który uległ wypadkowi, w chwili wypadku oraz drogi przebiegu pojazdu kolejowego przed miejscem wypadku, 12) pomiarów i badań pojazdu kolejowego na miejscu wypadku mierząc wstępnie parametry geometryczne profilu kół pojazdu, stan i położenie maźnic oraz wideł maźniczych i resorów, 13) określenia w przypadku przewozów towarów, rodzaju przesyłki, sposobu jej opakowania i zabezpieczenia, nadawcę przesyłki oraz ewentualną obecność konwojenta, 14) określenia warunków atmosferycznych istniejących w czasie wypadku. 4. W miarę możliwości komisja dokumentuje stan techniczny elementów infrastruktury, a w szczególności urządzeń srk, pojazdów kolejowych itp. za pomocą cyfrowego zapisu fotograficznego lub filmowego. 5. Dla każdej osoby poszkodowanej w wypadku należy sporządzić Kartę poszkodowanego w wypadku kolejowym, według wzoru określonego w załączniku nr 6 do instrukcji. 6. Zarządca infrastruktury, przy udziale komisji kolejowej, jest obowiązany sporządzić dokładny szkic miejsca zdarzenia, ze wskazaniem kilometrażu oraz danych istotnych dla ustalenia przyczyn zdarzenia. 11 Protokół oględzin miejsca zdarzenia 1. Komisja, która pierwsza przybyła na miejsce zdarzenia i dokonała oględzin oraz badań sporządza Protokół oględzin miejsca poważnego wypadku, wypadku, incydentu kolejowego" lub Protokół oględzin miejsca poważnego wypadku, wypadku, incydentu kolejowego na przejeździe kolejowym według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 i 3 do niniejszej instrukcji. 2. Jeżeli komisja kolejowa nie mogła ustalić przyczyn zdarzenia, w protokole, o którym mowa w ust. 1, w części dotyczącej przyczyny zasadniczej należy wpisać Przyczyna ustalana". 3. W protokóle należy odnotować obecność osób z innych instytucji będących członkami komisji, biorących udział w oględzinach miejsca zdarzenia. 4. Kopię Protokołu oględzin miejsca zdarzenia otrzymują członkowie komisji.

15 Rozdział V USTALENIE WYNIKÓW DOCHODZENIA 12 Ustalenia końcowe 1. Po zakończeniu postępowania dowodowego komisja dokonuje analizy końcowej ustalając: 1) przyczyny zdarzenia, 2) końcową kwalifikację przyczyn wypadku lub incydentu zgodnie z załącznikiem nr 4, 3) wnioski zapobiegawcze. 2. Kwalifikację przyczyny zasadniczej wypadku oraz jej kategorię określa załącznik nr 4 do niniejszej instrukcji. 13 Rodzaje przyczyn 1. Komisja, w zależności od dokonanych ustaleń, określa przyczyny wypadku, w tym: 1) przyczynę pierwotną - stanowiącą początek ciągu nieprawidłowości, które doprowadziły do powstania zdarzenia, 2) przyczyny bezpośrednie - stwarzające stan bezpośredniego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu kolejowego i stanowiące warunek konieczny powstania zdarzenia; 3) przyczyny pośrednie - pozostające w związku przyczynowym ze zdarzeniem i mające wpływ na wielkość szkód i strat powstałych w jego wyniku; 4) przyczyny systemowe - związane ze stosowanymi uregulowaniami prawnymi i systemem zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego. 2. Podczas ustalania przyczyn wypadku należy uwzględnić w szczególności: 1) nieprawidłowości w instrukcjach i regulaminach, 2) niewłaściwe metody pracy, 3) nieprawidłowości organizacyjne, niedostateczny nadzór, 4) nienależyte utrzymanie infrastruktury, 5) nienależyte utrzymanie pojazdów kolejowych, 6) usterki konstrukcyjne lub montażowe, wady materiałowe, 7) niedostateczne kwalifikacje lub błędy pracowników (nie przestrzeganie obowiązujących przepisów, instrukcji, regulaminów wskutek ich nieznajomości, niedbalstwa, omyłki, lekkomyślności, spożycia alkoholu, przemęczenia itp.), 8) nieodpowiednie dla danego stanowiska cechy osobowe pracownika (stan intelektualny, cechy charakteru, niewydolność fizyczną lub psychiczną itp.), 9) nieprzestrzeganie obowiązujących przepisów przez podróżnych (np. wskakiwanie do jadącego pociągu i wyskakiwanie z niego),

16 10) nieprzestrzeganie obowiązujących przepisów przez osoby nieuprawnione do przebywania na obszarze kolejowym, chodzenie w miejscach niedozwolonych, brak należytej uwagi na przejeździe itp., 11) uchybienia w zakresie nieprawidłowego załadunku, niewłaściwego opakowania lub umocowania ładunku, 12) nieprzestrzeganie obowiązujących przepisów ochrony przeciwpożarowej i ochrony środowiska, 13) zła wola (zamachy, napady, złośliwe występki, zabójstwa oraz samobójstwa), 14) niekorzystne warunki atmosferyczne (nadmierne opady, silne wiatry itp.), 15) nagły zgon. 14 Wnioski zapobiegawcze 1. Po dokonaniu ustaleń, o których mowa w 12 i 13, komisja wypracowuje wnioski zapobiegawcze, mające na celu wykluczenie lub ograniczenie możliwości powstawania przyczyn, które doprowadziły do zdarzenia. 2. Wnioski zapobiegawcze, w zależności od ustaleń komisji kolejowej, należy sformułować w następującym zakresie: 1) zmian w obowiązujących regulacjach prawnych, 2) zmian w systemie organizacji pracy, 3) zmian systemu nadzoru lub intensyfikacja nadzoru, 4) zmian systemu szkoleń, 5) sprawdzenia stanu zdrowia i kwalifikacji pracowników związanych ze zdarzeniem, 6) przekazania pracownikom informacji o przyczynach i okolicznościach zdarzenia, 7) usunięcia nieprawidłowości w regulaminach i instrukcjach, 8) usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości w infrastrukturze kolejowej, 9) usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości w pojazdach kolejowych, 10) zaleceń dotyczących zmian konstrukcyjnych lub materiałowych, 11) propozycji niezbędnych napraw lub inwestycji. 15 Ustalenie strat 1. Komisja, na podstawie dostarczonych dokumentów rejestruje i ocenia straty powstałe w wyniku zdarzenia, w tym z tytułu: 1) kosztów akcji ratunkowej, 2) wymiany lub naprawy infrastruktury kolejowej, 3) wymiany lub naprawy pojazdów kolejowych,

17 4) rekompensat w przypadku ofiar śmiertelnych lub obrażeń pasażerów, pracowników lub osób trzecich, 5) rekompensat za utratę lub zniszczenie własności pasażerów, pracowników kolejowych lub osób nie uprawnionych do przebywania na obszarze kolejowym, 6) rekompensat za utratę lub zniszczenie mienia powierzonego do przewozu, 7) rekompensat za szkody dla środowiska, 8) kosztu opóźnień, zakłóceń i objazdów, w tym dodatkowych kosztów zatrudnienia pracowników kolejowych i utraty przyszłych przychodów, 9) kosztu dochodzenia powypadkowego. 2. Od kosztów należy odjąć ubezpieczenie lub rekompensatę uzyskaną lub uznaną za taką, która może być uzyskana - od stron trzecich, takich jak właściciele pojazdów drogowych uczestniczących w wypadkach na przejazdach kolejowych. Rekompensata z polisy ubezpieczeniowej przewoźnika kolejowego lub zarządcy infrastruktury nie może być odjęta. 3. Kolejowe jednostki organizacyjne są zobowiązane do przedstawienia w ciągu 15 dni po dniu wypadku dokumentów określających rodzaj i szacunkową wysokość poniesionych strat związanych z wypadkiem. 4. Komisja ma prawo zwrócić się do stron trzecich o przedłożenie dokumentów określających powstałe w zdarzenia straty. 16 Protokół ustaleń końcowych 1. Po ustaleniu wyników postępowania komisja kolejowa sporządza protokół ustaleń końcowych, którego wzór stanowi załącznik nr 9. 2. Protokół ustaleń końcowych winien zawierać: 1) skład komisji, 2) opis stanu faktycznego miejsca zdarzenia stwierdzony przez komisję kolejową, w tym: a) opis zdarzenia, z podaniem daty, dokładnego czasu i miejsca, b) opis zdarzenia według następujących danych: pracownicy kolejowi, podwykonawcy biorący w nim udział oraz inne osoby i świadkowie, pociągi i ich skład, ładunek (ze szczególnym uwzględnieniem towarów niebezpiecznych), pojazdy kolejowe biorące udział w zdarzeniu, infrastruktura kolejowa i system sygnalizacji, w szczególności typy nawierzchni, rozjazdów, urządzeń, sygnalizacji, stosowane środki łączności radiowej i telefonicznej, prace wykonywane w miejscu zdarzenia lub jego sąsiedztwie, uruchomienie procedur powypadkowych i ich kolejne etapy,

18 uruchomienie służb ustawowo powołanych do niesienia pomocy i Policji, kolejne etapy akcji ratunkowej, c) zabici, ciężko ranni, ranni i straty, w tym: pasażerowie, pracownicy kolejowi łącznie z podwykonawcami, użytkownicy przejazdów kolejowych, osoby nieuprawnione do przebywania na obszarze kolejowym oraz inni, ładunki, bagaże i szkody eksploatacyjne, pojazdy kolejowe, infrastruktura i środowisko, d) warunki zewnętrzne, w tym warunki pogodowe i inne okoliczności mogące mieć wpływ na powstanie zdarzenia; 3) opis: a) systemu zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego w odniesieniu do rodzaju zdarzenia i obowiązujących procedur, w tym: organizacji oraz sposobu wydawania i wykonywania poleceń, wymagań wobec pracowników kolejowych i ich egzekwowania (czas pracy, kwalifikacje zawodowe, wymogi zdrowotne), procedur wewnętrznych kontroli doraźnych i okresowych oraz ich wyników, obowiązków dotyczących współdziałania pomiędzy różnymi jednostkami organizacyjnymi uczestniczącymi w zdarzeniu, b) przeprowadzonych wysłuchań, z uwzględnieniem ochrony danych osobowych: pracowników kolejowych łącznie z podwykonawcami, świadków, c) stanu technicznego budowli i urządzeń przeznaczonych do prowadzenia ruchu kolejowego oraz pojazdów kolejowych, w tym: systemu sygnalizacji, sterowania ruchem i zabezpieczeń, łącznie z zapisem z automatycznych rejestratorów danych, toru na odcinku 100 metrów przed miejscem powstania zdarzenia aż do miejsca zdarzenia, zgodnie z kierunkiem jazdy pociągu, pozostałej infrastruktury kolejowej, urządzeń łączności, pojazdów kolejowych, z uwzględnieniem zapisów z automatycznych rejestratorów danych, d) dokumentacji prowadzenia ruchu kolejowego, w tym: środków podjętych przez pracowników kolejowych dla kontroli ruchu i sygnalizacji, wymiany komunikatów ustnych w związku ze zdarzeniem, łącznie z dokumentacją z rejestrów, środków podjętych w celu ochrony i zabezpieczenia miejsca zdarzenia, e) organizacji pracy w miejscu i czasie zdarzenia, z uwzględnieniem: czasu pracy pracowników kolejowych biorących udział w zdarzeniu,

19 stanu psychofizycznego pracowników kolejowych mających wpływ na zaistnienie zdarzenia, warunków środowiskowych i ergonomicznych stanowisk pracy pracowników kolejowych mających związek przyczynowy ze zdarzeniem, przestrzegania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy; 4) analizę i wnioski, w tym: a) odniesienie do wcześniejszych zdarzeń zaistniałych w podobnych okolicznościach, b) ustalenia komisji w zakresie przebiegu zdarzenia w oparciu o stan faktyczny wymieniony w pkt 1 i 2, c) określenie przyczyn zdarzenia, d) ustalenie kategorii zdarzenia zgodnie z załącznikiem nr 7 do niniejszej instrukcji, e) wskazanie innych nieprawidłowości ujawnionych w trakcie postępowania nie mających znaczenia dla wniosków zapobiegawczych dotyczących zdarzenia; 5) zastosowane przez komisję operatywnie środki zapobiegawcze; 6) zalecenia i wnioski zmierzające do zapobieżenia powstawaniu zdarzeń w przyszłości lub ograniczenia ich skutków. 3. Protokół ustaleń końcowych podpisują przewodniczący i członkowie komisji kolejowej odnotowując datę złożenia podpisu. Numer protokółu nadaje przewodniczący komisji. 4. Kopię protokołu ustaleń końcowych komisja kolejowa przekazuje: 1) kierownikom jednostek organizacyjnych, którzy są obowiązani do zrealizowania zaleceń i wniosków zapobiegawczych - niezwłocznie po podpisaniu protokołu; 2) jednostce nadrzędnej nad jednostką organizacyjną, której przedstawiciel uczestniczył w komisji kolejowej, przewodniczącemu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, Prezesowi Urzędu Transportu Kolejowego, - w terminie 7 dni od dnia podpisania protokołu; 3) właściwym miejscowo: komendzie miejskiej, komendzie powiatowej, lub komendzie rejonowej Policji oraz prokuraturze rejonowej 17 Termin zakończenia postępowania 1. Postępowanie powinno być zakończone przed upływem 30 dni roboczych od dnia zdarzenia. 2. Terminem zakończenia postępowania jest data podpisania protokołu ustaleń końcowych przez komisję kolejową. 3. W uzasadnionych przypadkach, w szczególności konieczności przeprowadzenia ekspertyz, na pisemny wniosek przewodniczącego komisji kolejowej, przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych może przedłużyć termin zakończenia postępowania, nie dłużej jednak niż o 5 miesięcy. 4. O zagrożeniu terminu zakończenia dochodzenia, przewodniczący komisji obowiązany jest powiadomić pisemnie Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, najpóźniej na 7 dni przed upływem terminu zakończenia dochodzenia.

20 Rozdział VI STATYSTYKA l ANALIZA STATYSTYKI 18 Rejestracja zdarzeń 1. Pracownik PMT LK (dyżurny ruchu), któremu zgłoszono zdarzenie zapisuje powiadomienie oraz powiadomienia innych osób i wydane dyspozycje wezwania jednostek ratownictwa. w Dzienniku telefonicznym. 2. Kierownik bezpieczeństwa prowadzi rejestr zdarzeń według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do niniejszej instrukcji. 19 Statystyka zdarzeń 1. Prowadzenie statystyki zdarzeń jest niezbędne w celu programowania i monitorowania działań w zakresie poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego oraz w celu wypełnienia obowiązku wobec instytucji statystycznych. 2. Pełnomocnik d/s bezpieczeństwa PMT Linie Kolejowe Sp. z o.o. dokonuje analizy przyczyn i okoliczności powstawania wypadków, poważnych wypadków i incydentów kolejowych oraz przedstawia kierownictwu spółki w okresach półrocznych wyniki z przeprowadzonej analizy. 3. Statystyka wypadków kolejowych obejmuje następujące informacje: 1) ogólną liczbę zdarzeń, 2) liczbę zdarzeń związanych transportem towarów niebezpiecznych, 3) liczbę zabitych, według rodzaju zdarzenia i kategorii osoby, 4) liczbę rannych, według rodzaju zdarzenia i kategorii osoby. 4. Statystyką są objęte następujące rodzaje zdarzeń: 1) kolizje (zderzenia, starcia, najechania z wyjątkiem zdarzeń na przejazdach kolejowych), 2) wykolejenia, 3) zdarzenia na przejazdach kolejowych, 4) zdarzenia z udziałem osób spowodowane przez pojazd kolejowy w ruchu, 5) pożary w taborze, 6) inne (zamachy, skażenie środowiska, klęska żywiołowa itp.) 5. Statystyką objęte są osoby zabite lub ranne w wypadku kolejowym według podziału: 1) pasażerowie, 2) pracownicy kolejowi (w tym podwykonawcy), 3) inne.