Załącznik Nr 1 do amowej oferty TP, dotyczący ostępu do kanalizacji kablowej Zapytanie o możliwość dostępu do kanalizacji kablowej ZAPYTANIE N O OŻLIWOŚĆ OSTĘPU O KANALIZACJI KABLOWEJ 1. Operator publicznej sieci telekomunikacyjnej Pełna nazwa Operatora Adres siedziby (podać miejscowość) Kod pocztowy Adres ul. nr domu nr lokalu Wpisany do Krajowego ejestru Sądowego 1) / Ewidencji ziałalności Gospodarczej 1) Prowadzonego przez Sąd ejonowy 1) / Urząd iasta Gminy 1)* Pod numerem Wartość kapitału Zakładowego 2) Nr NIP Nr EGON ane kontaktowe osoby upoważnionej do kontaktów: Imię/imiona Nazwisko Tel. stacjonarny 1) 0 Tel. komórkowy 1) 0 Fax. 1) 0 email 1) 1) niepotrzebne skreślić 2) o ile znajdzie zastosowanie ze względu na treść art. 230 KSH dotyczącego spółek z ograniczoną odpowiedzialnością 1/5
Załącznik Nr 1 do amowej oferty TP, dotyczący ostępu do kanalizacji kablowej Zapytanie o możliwość dostępu do kanalizacji kablowej 2. Czas obowiązywania Umowy Na czas określony (110 lat) O O 3. Opis przebiegu zamawianej kanalizacji kablowej: 3.1. Zakończenie A (początkowe): Nazwa użytkownika Adres ane kontaktowe (imię, nazwisko, telefon, fax, email) Opis przebiegu kanalizacji kablowej (dot. 3.1) 3.2. Zakończenie nte (pośrednie i końcowe): Nazwa użytkownika Adres ane kontaktowe (imię, nazwisko, telefon, fax, email) Opis przebiegu kanalizacji kablowej (dot. 3.2) 2/5
Załącznik Nr 1 do amowej oferty TP, dotyczący ostępu do kanalizacji kablowej Zapytanie o możliwość dostępu do kanalizacji kablowej 3.3. Sposób wykorzystania kanalizacji kablowej (dot. 3.1. 3.2.) Pod kabel miedziany telefoniczny φ... Pod kabel koncentryczny φ... la kabla światłowodowego φ... la kanalizacji wtórnej φ... la innego kabla (opis i średnica):.... Typ kanalizacji wtórnej: 3.4. Odgałęzienie I Nazwa użytkownika Adres ane kontaktowe (imię, nazwisko, telefon, fax, email) Opis przebiegu kanalizacji kablowej (dot. 3.4) 3.5. Sposób wykorzystania kanalizacji kablowej jw. (dot. 3.4) Pod kabel miedziany telefoniczny φ... Pod kabel koncentryczny φ... la kabla światłowodowego φ... la kanalizacji wtórnej φ... la innego kabla (opis i średnica):.... Typ kanalizacji wtórnej: 3.6. Odgałęzienie nte Nazwa użytkownika Adres ane kontaktowe (imię, nazwisko, telefon, fax, email) Opis przebiegu kanalizacji kablowej (dot. 3.6) 3/5
Załącznik Nr 1 do amowej oferty TP, dotyczący ostępu do kanalizacji kablowej Zapytanie o możliwość dostępu do kanalizacji kablowej 3.7. Sposób wykorzystania kanalizacji kablowej jw. (dot. 3.6) Pod kabel miedziany telefoniczny φ... Pod kabel koncentryczny φ... la kabla światłowodowego φ... la kanalizacji wtórnej φ... la innego kabla (opis i średnica):.... Typ kanalizacji wtórnej: 3.8. Planowane nawiązanie do kanalizacji kablowej Nazwa użytkownika Adres ane kontaktowe (imię, nazwisko, telefon, fax, email) Opis (wprowadzenie/wyprowadzenie kabli do otaczającego gruntu, budowli, itp.) Uwaga: W przypadku skomplikowanej struktury dostępu do kanalizacji kablowej można załączyć, na oddzielnej kartce, jej szczegółowy szkic 4. Cel dostępu do kanalizacji Kablowej........................... 4/5
Załącznik Nr 1 do amowej oferty TP, dotyczący ostępu do kanalizacji kablowej Zapytanie o możliwość dostępu do kanalizacji kablowej 5. Załączniki do zapytania: Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do dostarczania publicznej sieci telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie); Kopia odpisu z KS / Zaświadczenia z Ewidencji ziałalności Gospodarczej; Kopia decyzji o nadaniu numeru NIP oraz zaświadczenia o nadaniu numeru egon; Pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu Operatora eksploatującego sieć publiczną; W przypadku spółek z ograniczoną odpowiedzialnością uchwała wspólników spółki z o.o. zgodnie z art. 230 ustawy z dnia 15.09.2000 r. Kodeks spółek handlowych (z. U. nr 94 poz. 1037 z późniejszymi zmianami) lub kopia umowy spółki zawierającej stosowne postanowienia (poświadczona notarialnie); Szkic trasy kablowej w przypadku opisanym powyżej w punkcie 3 zapytania; Z chwilą podpisania umowy o dostęp do kanalizacji kablowej niniejsze zamówienie stanie się załącznikiem do tej umowy. UWAGI:...... Podpis i pieczęć osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Operatora eksploatującego sieć publiczną 5/5
Załącznik Nr 2 do amowej oferty TP, dotyczący ostępu do kanalizacji kablowej Wniosek o zawarcie Umowy na dostęp do kanalizacji kablowej w oparciu o ZAPYTANIE WNIOSEK N O ZAWACIE UOWY NA OSTĘP O KANALIZACJI KABLOWEJ W OPACIU O ZAPYTANIE N 1. Wnioskodawca Operator publicznej sieci telekomunikacyjnej Pełna nazwa Operatora Adres siedziby (podać miejscowość) Kod pocztowy Adres ul. nr domu nr lokalu Wpisany do Krajowego ejestru Sądowego 1) / Ewidencji ziałalności Gospodarczej 1) Prowadzonego przez Sąd ejonowy 1) / Urząd iasta Gminy 1)* Pod numerem Nr NIP Nr EGON ane kontaktowe osoby upoważnionej do kontaktów: Imię/imiona Nazwisko Tel. stacjonarny 0 Tel. komórkowy 1) 0 Fax. 1) 0 email 1) 1) niepotrzebne skreślić 1/2
Załącznik Nr 2 do amowej oferty TP, dotyczący ostępu do kanalizacji kablowej Wniosek o zawarcie Umowy na dostęp do kanalizacji kablowej w oparciu o ZAPYTANIE 2. Bank i numer konta operatora 3. Załączniki do wniosku: Projekt Techniczny (zgodny z punktem 1.2.3. amowej Oferty TP) ; Oświadczenie Operatora, podpisane przez osoby upoważnione do reprezentacji Operatora, że stan faktyczny i prawny ustalony na podstawie zapytania nie uległ zmianie....... Podpis i pieczęć osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Operatora eksploatującego sieć publiczną 2/2
Załącznik Nr 3 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do kanalizacji kablowej "Zestawienie kanalizacji kablowej Załącznik do Projektu Technicznego Nr Sieć iejscowa w Wpisać nazwę Sieci Tabela nr 1 ZESTAWIENIE KABLI I/LUB U W KANALIZACJI KABLOWEJ Lp. elacja od elacja do ługość [m] Ilość kabli Operatora w otworze Suma średnic kabli lub rur kanalizacji wtórnej [mm] 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6... nta Łączna długość udostępnionych otworów w kanalizacji kablowej [m] Tabela nr 2 Lp. Średnice kabli lub rur kanalizacji wtórnej [mm] Zsumowane długości kabli lub rur osłonowych w ramach każdej z sum średnic ługości obliczeniowe 1. 2. 3. 4. 5. 6.... nta Zaakceptowano zestawienie w Tabeli nr 1 i Tabeli nr 2 data, podpis 1/1
Załącznik nr 4 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do kanalizacji kablowej Protokół zdawczo odbiorczy". (miejscowość, data, godzina) POTOKÓŁ ZAWCZO OBIOCZY otyczy Umowy... (nazwa Umowy) N Umowy zawartej z (Pełna nazwa Operatora) w dniu Strona zdająca: Strona odbierająca: (Nazwa Operatora) (Nazwa Operatora) Stan przedmiotu dostępu i dodatkowe uwagi: 1) niepotrzebne skreślić 1/2
Załącznik nr 4 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do kanalizacji kablowej Protokół zdawczo odbiorczy". zień wydania przedmiotu dostępu Strony potwierdzają, że przekazana kanalizacja kablowa jest zgodna z Zestawieniem kanalizacji kablowej", stanowiącym załącznik do Projektu Technicznego. Przedstawiciel Strony zdającej kanalizację kablową Przedstawiciel Strony odbierającej kanalizację kablową...... (Imię i nazwisko) (Imię i nazwisko)... (Podpis)... (Podpis) Telefon stacjonarny 0 Telefon stacjonarny 0 Telefon komórkowy 1) 0 Telefon komórkowy 1) 0 Fax 1) 0 Fax 1) 0 1) niepotrzebne skreślić 2/2
Załącznik nr 5 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do kanalizacji kablowej Zgłoszenie prac doraźnych / prac planowych". O: TELEKOUNIKACJA POLSKA S.A. (miejscowość, data, godzina) Pion Sieci Obszar w Punkt kontaktowy TP Telefon stacjonarny 0 Telefon komórkowy 1) 0 Fax 1) 0 O: Pełna nazwa Operatora Adres siedziby (podać miejscowość) Kod pocztowy Umowa N 1) Adres ul. nr domu nr lokalu o dostęp do kanalizacji kablowej z dnia 1) lub N zaakceptowanego Projektu Technicznego 1) Punkt kontaktowy Operatora Telefon stacjonarny 0 Telefon komórkowy 1) 0 Fax 1) 0 1) niepotrzebne skreślić 1/4
Załącznik nr 5 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do kanalizacji kablowej Zgłoszenie prac doraźnych / prac planowych". ZGŁOSZENIE PAC OAŹNYCH 1) / PAC PLANOWYCH 1) Prace oraźne 1) : Lp. 1. Lokalizacja dzielnica obszar ulic,' Wpisać odpowiednie dane......... 2. zakres dostępu do kanalizacji kablowej... Przewidywany zakres czynności w Infrastrukturze TP, zmierzających do usunięcia: a) awarii kabla telekomunikacyjnego b) awarii kanalizacji wtórnej. c) inne......... 3. ata rozpoczęcia prac 4. Szacowany czas przeprowadzenia wyżej opisanych czynności 5. Osoba odpowiedzialna ze strony Operatora za przeprowadzenie prac doraźnych:... Imię Nazwisko Funkcja Telefon stacjonarny 0 Telefon komórkowy 1) 0 1) niepotrzebne skreślić 2/4
Załącznik nr 5 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do kanalizacji kablowej Zgłoszenie prac doraźnych / prac planowych". Prace planowe 1) : 1. Opis przebiegu Infrastruktury objętej pracami planowymi: 1.1. Zakończenie A Adres 1.2. Zakończenia nte (pośrednie i końcowe) Adresy Opis przebiegu Infrastruktury (dot. 1.1. 1.2.) 1) niepotrzebne skreślić 3/4
Załącznik nr 5 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do kanalizacji kablowej Zgłoszenie prac doraźnych / prac planowych". 2. Przewidywany zakres czynności w Infrastrukturze TP, zmierzających do usunięcia:....................................... 3. ata rozpoczęcia prac 4. Szacowany czas przeprowadzenia wyżej opisanych czynności 5. Osoba odpowiedzialna ze strony Operatora za przeprowadzenie prac doraźnych:... Imię Nazwisko Funkcja Telefon stacjonarny 0 Telefon komórkowy 1) 0 1) niepotrzebne skreślić 4/4
Załącznik Nr 6 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do kanalizacji kablowej Protokół odbioru wykonanych prac"...... (Nazwa jednostki organizacyjnej) (iejscowość i data) POTOKÓŁ OBIOU WYKONANYCH PAC 1.odzaj wykonanych prac i zakres (instalacja kabli i/lub rur kanalizacji wtórnej 1) / prace planowe /prace doraźne 1)........................... Umowa N o dostęp do kanalizacji kablowej z dnia i N zaakceptowanego Projektu Technicznego 3. Stwierdzono zgodność / niezgodność 1) wykonanych prac z Projektem Technicznym............ 1) niepotrzebne skreślić 1/2
Załącznik Nr 6 do amowej Oferty TP dotyczącej dostępu do kanalizacji kablowej Protokół odbioru wykonanych prac" 4. Ilość godzin nadzoru TP / Operatora: w dni powszednie (8 16 ) godzin w dni powszednie (16 22 ) godzin w noce (22 8 ), soboty, niedziele i dni ustawowo wolne od pracy godzin 5. Zalecenia, wnioski i uwagi przedstawicieli firm odbierających wykonane prace.................. Podpisy czytelne przedstawicieli Stron: Przedstawiciel Operatora Przedstawiciel TP...... (Imię i nazwisko) (Imię i nazwisko)... (Podpis)... (Podpis)...... (Stanowisko) ( tanowisko) Telefon stacjonarny 0 Telefon stacjonarny 0 Telefon komórkowy 1) 0 Telefon komórkowy 1) 0 Fax 1) 0 Fax 1) 0 1) niepotrzebne skreślić 2/2