Wniosek o wydanie karty kredytowej Getin Banku Składam wniosek o wydanie następującej karty kredytowej: MasterCard Standard MasterCard World Proszę o przyznanie limitu kredytowego w wysokości: Jeśli nie mogę uzyskać limitu we tej wysokości, zgadzam się na wyznaczenie limitu przez Bank: TAK NIE Wybieram następujący sposób wyznaczenia miesięcznej kwoty minimalnej do spłaty: MasterCard: 3% salda zadłużenia + odsetki Proszę o wystawianie wyciągów każdego: 5 10 15 20 25 ostatniego dnia miesiąca Wybieram następującą formę przekazania wyciągów: wysyłany pocztą na wspólny adres do doręczeń wyciągów wysyłany pocztą elektroniczną na adres e-mail: WNIOSKODAWCA WSPÓŁWNIOSKODAWCA (WSPÓŁMAŁŻONEK) Wydanie karty kredytowej dla wnioskodawcy jest obligatoryjne. Wydanie karty kredytowej dla współwnioskodawcy: TAK NIE Dane do umieszczenia na karcie (maks. 20 znaków łącznie z odstępami): Dane do umieszczenia na karcie (maks. 20 znaków łącznie z odstępami): Dzienny limit transakcji gotówkowych (domyślnie 5 000 ): Dzienny limit transakcji bezgotówkowych (domyślnie 1 000 ): Wzór podpisu jaki zostanie ożony na karcie: Dzienny limit transakcji gotówkowych (domyślnie 5 000 ): Dzienny limit transakcji bezgotówkowych (domyślnie 1 000 ): Wzór podpisu jaki zostanie ożony na karcie: Karta zostanie przesłana na adres korespondencyjny podany na karcie informacyjnej kredytobiorcy. Karta zostanie przesłana na adres korespondencyjny podany na karcie informacyjnej kredytobiorcy. WSPÓLNY ADRES KORESPONDENCYJNY DO DORĘCZEŃ WYCIĄGÓW (JEŚLI WYBRANO TAKĄ OPCJĘ) ORAZ INNYCH INFORMACJI DOTYCZĄCYCH UMOWY O KARTĘ KREDYTOWĄ: ulica: numer domu: numer mieszkania: kod pocztowy: miejscowość: Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP 1080004850, REGON 141334039, wysokość kapitału zakładowego wynosi 2.650.143.319,00 otych (wpłacony w całości). Fax (32) 661 14 04. Opłata jak za połączenie lokalne wg taryfy operatora. strona 1 z 5
Wyrażenie zgód w punktach 1, 2 i 3 poniżej jest niezbędne do dokonania przez Bank oceny zdolności kredytowej Wnioskodawcy i wykonania czynności bankowych określonych Umową o kartę kredytową Getin Bank, co warunkuje rozpatrzenie niniejszego wniosku o wydanie karty kredytowej. 1. Na podstawie art. 24 ust. 1, art. 22 ust. 3 pkt 2 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. nr 81, poz. 530), zwanej dalej u.i.g., upoważniam nie upoważniam Getin Noble Bank S.A. z siedzibą w Warszawie do: a) wystąpienia przez Getin Noble Bank S.A. do biur informacji gospodarczej, o których mowa w u.i.g., z wnioskiem o udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz dotyczących posłużenia się podrobionym lub cudzym dokumentem, w zakresie określonym w art. 2 ust. 1 u.i.g.; b) wystąpienia przez Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 17a ( BIK SA ) na wniosek Getin Noble Bank S.A. do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz dotyczących posłużenia się podrobionym lub cudzym dokumentem, na podstawie art. 22 ust. 3 pkt 2 u.i.g. 2. Upoważniam Nie upoważniam Bank do zasięgania w innych bankach i instytucjach informacji dotyczącej mojej sytuacji prawnej, finansowej i majątkowej oraz weryfikacji danych w miejscu zatrudnienia i zamieszkania przez pracowników Banku bądź podmioty upoważnione przez Bank. 3. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez BIK SA przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze ożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez BIK SA takiej informacji lub zapytania oraz na przetwarzanie i udostępnianie przez BIK SA przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania, wynikającego z umowy zawartej z Bankiem - w zakresie przewidzianym przepisami Prawa Bankowego oraz innych ustaw. 4. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody, aby pod wskazane w danych kontaktowych numery telefonów/e-mail wysyłane były krótkie informacje tekstowe lub głosowe dotyczące przypomnienia, monitu lub wezwania do zapłaty zobowiązania kredytowego. 5. Wyrażam zgodę na przeniesienie wierzytelności wynikającej z umowy o kartę kredytową na osoby trzecie w trybie określonym w art. 509 kodeksu cywilnego. 6. Przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że zostałem(am) poinformowany(a), iż Bank przekazuje, w przypadkach określonych w ustawie Prawo Bankowe (art. 6a, ust. 1 oraz art. 105, ust. 4, 4a, 4b, 4d, Dz. U. z 2004 r., nr 96, poz. 959) oraz ustawie o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych, dane osobowe klientów do: a) BIK SA oraz, za pośrednictwem BIK SA, do instytucji finansowych będących podmiotami zależnymi od banków, w związku ze zobowiązaniami powstałymi z tytułu Umowy. Dane te będą przechowywane przez BIK SA 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania w przypadku, kiedy zwłoka w spłacie zobowiązania wyniesie powyżej 60 dni; b) do Systemu Międzybankowej Informacji Gospodarczej - Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, ul. Smolna 10 A. Dane te będą przechowywane w Bankowym Rejestrze 2 lata od dnia wygaśnięcia zobowiązania; c) do biur informacji gospodarczej; d) podmiotom, którym Bank zleca windykowanie należności Banku. INFORMACJA O RYZYKU STOPY PROCENTOWEJ Wnioskodawca, który chce skorzystać z oferty karty kredytowej powinien pamiętać o ryzyku zmiennej stopy procentowej, które występuje w przypadku limitu karty kredytowej oprocentowanego według zmiennej stopy procentowej. Oprocentowanie limitu karty kredytowej jest zmienne, a jego wysokość uzależniona jest od wysokości stopy lombardowej Narodowego Banku Polskiego. Oznacza to, że zmiana stopy lombardowej NBP spowoduje zmianę oprocentowania limitu karty kredytowej, co w konsekwencji spowoduje zmianę kosztów limitu karty kredytowej i w rezultacie może spowodować zmianę wysokości kwoty minimalnej. Zmiana ta może być zarówno na korzyść kredytobiorcy, powodując zmniejszenie kosztów kredytu limitu kredytowego, jak i na jego niekorzyść, powodując zwiększenie kosztów limitu karty kredytowej. Oświadczam, iż zapoznałem(-am) się z powyższą informacją. PODPIS WNIOSKODAWCY PODPIS WSPÓŁWNIOSKODAWCY (WSPÓŁMAŁŻONEK) Potwierdzam zgodność danych z okazanymi dokumentami tożsamościoraz potwierdzam autentyczność ożonych podpisów. PRACOWNIK PLACÓWKI BANKOWEJ/FRANCZYZOWEJ LUB APS KOD AGENTA KOD OFERTY PROMOCYJNEJ Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP 1080004850, REGON 141334039, wysokość kapitału zakładowego wynosi 2.650.143.319,00 otych (wpłacony w całości). Fax (32) 661 14 04. Opłata jak za połączenie lokalne wg taryfy operatora. strona 2 z 5
Karta informacyjna kredytobiorcy (wypełniana odrębnie przez każdego kredytobiorcę) Data urodzenia: Miejsce urodzenia: Nazwisko rodowe matki: Dokument tożsamości: Seria i numer dokumentu: Wystawca dokumentu: Obywatelstwo: ADRES ZAMELDOWANIA Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: ADRES KORESPONDENCYJNY Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: KONTAKT (PROSIMY O PODANIE PRZYNAJMNIEJ JEDNEGO NUMERU TELEFONU) Tel. domowy: Tel. komórkowy: Tel. służbowy: Adres e-mail: Stan cywilny: żonaty / zamężna panna / kawaler wdowiec / wdowa w separacji rozwiedziony / rozwiedziona wolny związek Jestem objęty rozdzielnością majątkową: TAK NIE Wykształcenie: podstawowe zasadnicze zawodowe średnie wyższe Liczba osób na utrzymaniu: Typ lokalu mieszkalnego: mieszkanie dom Status własności lokalu: czynszowy własność własność (spłacam kredyt hipoteczny) przy rodzinie służbowy spółdzielczy lokatorski spółdzielczy własnościowy wynajmowany Pod tym adresem mieszkam od: lat miesięcy Mam konto osobiste w banku: i posiadam je od: lat miesięcy Moje miesięczne zobowiązania z tytułu spłaty kredytów i pożyczek to: Aktualnie posiadam przyznane limity kredytowe na kwotę: Kwota stałych miesięcznych zobowiązań (innych niż spłata kredytów i pożyczek) to: Kwota wydatków na utrzymanie mieszkania to: Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP 1080004850, REGON 141334039, wysokość kapitału zakładowego wynosi 2.650.143.319,00 otych (wpłacony w całości). Fax (32) 661 14 04. Opłata jak za połączenie lokalne wg taryfy operatora. strona 3 z 5
Posiadam samochód marki: Status własności samochodu: własny / współmałżonka służbowy w leasingu własny / współmałżonka (spłacam kredyt samochodowy) rok produkcji: dyrektor / manager kierownik średniego szczebla urzędnik państwowy / pracownik biurowy finansista / bankowiec / ekonomista nauczyciel inżynier / specjalista na umowę o pracę jako: handlowiec / agent / przedstawiciel personel medyczny Jestem zatrudniony: sprzedawca / kasjer / pracownik usług służby mundurowe pracownik ochrony pracownik fizyczny pracownik umysłowy inny zawód (jaki): wykonuję wolny zawód prowadzę gospodarstwo rolne prowadzę działalność gospodarczą jestem emerytem mam inną formę zatrudnienia (jaką): nie pracuję Mój dochód miesięczny netto to: nie jest objęty zajęciem w postępowaniu zabezpieczającym lub egzekucyjnym albo obciążony z innych tytułów Mój dochód Nazwa zakładu pracy: jest objęty zajęciem w postępowaniu zabezpieczającym lub egzekucyjnym albo obciążony z innych tytułów w kwocie: ulica: Adres zakładu pracy: numer domu: numer mieszkania: kod pocztowy: miejscowość: Telefon do zakładu pracy: Pracuję w tym zakładzie od lat miesięcy INFORMACJA ADMINISTRATORA DANYCH 1. Getin Noble Bank S.A. z siedzibą w Warszawie (01-208) przy ul. Przykopowej 33 (Bank), na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.) informuje, iż jest administratorem podanych przez Panią/Pana danych osobowych. Dane te będą przetwarzane przez Bank w celu podjęcia przez Bank niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy, w związku z którą zostały przekazane, a także w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług Banku. Dane osobowe mogą być przekazane przez Bank wyłącznie podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa, w tym podmiotom wskazanym w art. 105 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., nr 72, poz. 665, z późn. zm.), a w szczególności do banków, Biura Informacji Kredytowej SA, Systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie oraz innych instytucji ustawowo upoważnionych do udzielania kredytów w przypadkach, zakresie i celu określonych w ustawie Prawo bankowe oraz podmiotom wskazanym przez Panią/Pana przy zawieraniu umowy. Bank informuje o przysługującym Pani/ Panu na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych prawie dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie przez Panią/Pana danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonywanie czynności bankowych. 2. Getin Noble Bank S.A.informuje, że kategorią odbiorców danych, znaną administratorowi danych na dzień udzielania informacji, o której mowa w pkt 1 powyżej, są podmioty współpracujące z Bankiem w zakresie wydawania i obsługi kart płatniczych. ZGODY MARKETINGOWE 3. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na przekazanie moich danych osobowych, tj. imię, nazwisko, adres do korespondencji, numer telefonu, adres e-mail, PESEL, jednostkom z grupy kapitałowej (w rozumieniu przepisów ustawy o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych), do której należy Getin Noble Bank S.A. oraz towarzystwom ubezpieczeniowym, z którymi Getin Noble Bank S.A. ma zawarte umowy ubezpieczenia grupowego klientów Banku, w celu przetwarzania ich przez te jednostki dla potrzeb marketingowych. Aktualne wykazy: jednostek z grupy kapitałowej, do której należy Getin Noble Bank S.A. oraz towarzystw ubezpieczeniowych, z którymi Getin Noble Bank S.A. ma zawarte umowy ubezpieczenia grupowego klientów Banku, dostępne są w Placówkach Banku i na stronie internetowej Banku. Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP 1080004850, REGON 141334039, wysokość kapitału zakładowego wynosi 2.650.143.319,00 otych (wpłacony w całości). Fax (32) 661 14 04. Opłata jak za połączenie lokalne wg taryfy operatora. strona 4 z 5
4. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na otrzymywanie od Getin Noble Bank S.A. oraz jednostek z grupy kapitałowej (w rozumieniu przepisów ustawy o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych), do której należy Bank za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r., nr 144, poz. 1204, z późn. zm.). Do korespondencji powyżej wskazuję m.in. następujący adres e-mail: Aktualny wykaz jednostek z grupy kapitałowej, do której należy Getin Noble Bank S.A. dostępny jest w Placówkach Banku i na stronie internetowej Banku. 5. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na otrzymywanie od Getin Noble Bank S.A. oraz jednostek z grupy kapitałowej (w rozumieniu przepisów ustawy o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych), do której należy Bank drogą wiadomości smsowych informacji handlowych w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r., nr 144, poz. 1204, z późn. zm.). Do korespondencji powyżej wskazuję należący do mnie następujący numer telefonu komórkowego: Aktualny wykaz jednostek z grupy kapitałowej, do której należy Getin Noble Bank S.A. dostępny jest w Placówkach Banku i na stronie internetowej Banku. Oświadczam, że nie pozostaję w okresie wypowiedzenia umowy o pracę ani w okresie próbnym i nie jestem pracownikiem sezonowym, a mój zakład pracy/ prowadzona przeze mnie działalność gospodarcza nie znajduje się w stanie upadłości lub likwidacji. Nie toczy się wobec mnie postępowanie upadłościowe oraz nie ożyłem(-am) wniosku o ogłoszenie upadłości. Oświadczam również, że przeciwko mnie nie jest prowadzone żadne postępowanie egzekucyjne, ani też nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie sądowe lub administracyjne, w wyniku którego mogłoby być wszczęte przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne. Upoważniam Bank do zasięgania w innych bankach i instytucjach informacji dotyczącej mojej sytuacji prawnej, finansowej i majątkowej oraz weryfikacji danych w miejscu zatrudnienia i zamieszkania przez przedstawicieli Banku. Pod odpowiedzialnością karną (art. 297 kodeksu karnego) potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność z prawdą informacji podanych w niniejszej karcie informacyjnej. PODPIS WNIOSKODAWCY Potwierdzam zgodność danych z okazanymi dokumentami tożsamości oraz potwierdzam autentyczność ożonych podpisów. PRACOWNIK PLACÓWKI BANKOWEJ/FRANCZYZOWEJ LUB APS Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP 1080004850, REGON 141334039, wysokość kapitału zakładowego wynosi 2.650.143.319,00 otych (wpłacony w całości). Fax (32) 661 14 04. Opłata jak za połączenie lokalne wg taryfy operatora. strona 5 z 5