FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Pakiet I załącznik nr 3

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Pakiet I załącznik nr 3 Nr zadania Lp. Nazwa leku, postać, dawka Jedn Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Vat Producent Zadanie I 1 Acebutololum 200 mg x 30tbl. powl. op 5 2 Acenocoumarolum 4mg x 60tbl. op 50 3 Aciclovirum 200mg x 30tbl. op 35 4 Aciclovirum 800mg x 30tbl. op 35 5 Acidum folicum 5mg x 30tbl. op 10 6 Acidum folicum 15mg x 30tbl. op 100 7 Acidum pamidronicum 60mg inj. x 1fiol. op 5 8 Acidum tranexamicum 1 g/10ml roztwór doustny x 5amp. op 30 9 Acidum tranexamicum 500mg x 20tbl. op 90 10 Acidum tranexamicum inj. 500mg/5ml x 5amp. op 500 11 Acidum valproicum + Natrii valproas 300 x 30 tabl. powl. o przed³u onym uwalnianiu op 20 12 Acidum valproicum + Natrii valproas 500 x 30 tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu op 20 13 Acidum valproicum 300mg x 100kaps. op 5 14 Adrenalinum 1 mg/ml inj. x 10amp. a 1ml op 150 15 Alfacalcidolum 0,25 µg x 100kaps. op 30 16 Alfacalcidolum 1 µg x 100kaps. op 5 17 Allopurinolum 100mg x 50tbl. op 110 18 Allopurinolum 300mg x 30tbl. op 40 19 Amantadinum 100mg x 50kaps. op 3 20 Amiloridum + Hydrochlorothiazidum 5+50 mg x 50tbl. op 5 21 Amiodaronum 200mg x 60tbl. op 50 22 Amitriptylinum 10mg x 60tbl.powl. op 5 23 Amitriptylinum 25mg x 60tbl. powl. op 5 24 Amoxicillinum + Acidum clavulanicum 0,4+0,057 g/5ml, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej x 70ml op 5 25 Amoxicillinum 1000mg x 16tbl. op 200 26 Atenololum 50mg x 30tbl. op 10 27 Azathioprinum 50mg x 50tbl. op 20 28 Azithromycinum 500mg x 3tbl. op 5 29 Betamethasoni dipropionas + Betamethasoni natrii phosphas 6,43+2,63 mg/ml x 5 amp.a 1 ml op 30 30 Betaxololum 5 mg/ml krople do oczu, zawiesina x 5ml op 4 31 Bromocriptinum 2,5mg x 30tbl. op 15 32 Carbamazepinum 200mg tabl. o przedłużonym uwalnianiu x 50tbl. op 10 33 Carbamazepinum 200mg x 50tbl. op 10 34 Carbamazepinum 300mg tabl. o przedłużonym uwalnianiu x 50tbl. op 40 35 Cefuroximum 125 mg/5ml proszek do sporządzania zawiesiny doustnej x 100ml op 5 36 Cefuroximum 250mg x 10tbl. op 15 37 Cefuroximum 500mg x 10tbl. op 30 38 Chloroquinum 250mg x 30tbl. op 5 39 Clarithromycinum 125mg/5ml granulat do sporządzania zawiesiny doustnej x 100ml op 10 40 Clarithromycinum 250g/5ml granulat do sporządzania zawiesiny doustnej x 100ml op 20 41 Clarithromycinum 250mg x 14tbl. op 65 42 Clarithromycinum 500mg x 14tbl. op 40 43 Clindamycinum 300mg x 16tbl. op 10 44 Clobetasolum krem 0,5 mg/g x 30g op 10 45 Clobetasolum maść 0,5 mg/g x 30g op 100 46 Clonazepamum 0,5mg x 30tbl. op 15 47 Clonazepamum 2mg x 30tbl. op 40 48 Clonidinum 0,075mg x 50tbl. op 5 Clopidogrelum 75mg x 28tbl. Zarejestrowany: Miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 49 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom, Stan po op 60 zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST do 12 miesięcy stosowania, Stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST do 30 dni stosowania 50 Clozapinum 25mg x 50tbl. op 5 51 Colecalciferolum (vit. D3) 15000 j.m./ ml krople doustne x 10ml op 10 52 Colistinum 1 mln. j.m. inj. x 20fiol. op 20 53 Collagenasum 1,2 j.m./g maść x 20g op 90 54 Cyanocobalaminum (vit. B12) 500 µg/ml roztwór do wstrzykiwań x 5 amp.a 2 ml op 150 55 Desmopressinum 10 mcg aerozol do nosa x 5ml op 5 56 Dexamethasonum 1mg x 20tbl. op 170 57 Diazepamum doodbytniczy 5mg x 5 wlew.a 2,5 ml op 5 58 Diazepamum doodbytniczy 10mg x 5 wlew.a 2,5 ml op 5 59 Diclofenacum 1 mg/ml krople do oczu x 5ml op 5 60 Diclofenacum 100mg x 20tbl. o przed. uwal. op 100 61 Diclofenacum 50mg x 50tbl. dojel. op 100 62 Diclofenacum 75 mg/3ml inj. x 5amp op 150 63 Digoxinum 100 mcg x 30tbl. op 80 64 Digoxinum 250 mcg x 30tbl. op 20 65 Diltiazemum 60mg x 60tbl. op 5 Nazwa handlowa preparatu Kod EAN

66 Dorzolamidum + Timololum 20+5 mg/ml x 5ml op 5 67 Dorzolamidum 20 mg/ml x 5ml op 5 68 Doxazosinum 4mg x 30tbl. op 30 69 Doxycyclinum 100mg x 10szt. op 100 70 Enalaprilum 5mg x 60tbl. op 100 71 Enalaprilum 10mg x 60tbl. op 150 72 Enalaprilum 20mg x 60tbl. op 40 73 Erythromycinum 250mg x 16tbl. op 25 74 Fenofibratum 267mg x 30tbl. op 10 75 Fenoterolum + Ipratropii bromidum 0,5+0,25 mg/ml roztwór do nebulizacji x 20ml op 1300 76 Fenoterolum 5mg x 100tbl. op 5 77 Fentanylum 100 µg/h system transdermalny x 5szt. op 120 78 Fentanylum 25 µg/h system transdermalny x 5szt. op 15 79 Fentanylum 50 µg/h system transdermalny x 5szt. op 15 80 Fluconazolum 100mg x 28kaps. op 65 81 Fluconazolum 50mg x 7kaps. op 450 82 Fludrocortisonum 1 mg/g maść do oczu po 3g op 5 83 Fluoxetinum 20mg x 28szt. op 10 84 Furosemidum 40mg x 30tbl. op 900 85 Gentamicinum 3 mg/ml krople do oczu po 5ml op 30 86 Gentamicinum 40 mg/ml x 10amp. op 150 87 Gentamicinum 80 mg/2ml x 10amp. op 180 88 Haloperidolum 1mg x 40tbl. op 40 89 Haloperidolum 2 mg/ml krople doustne op 100 90 Haloperidolum 5mg x 30tbl. op 15 91 Hydrocortisonum + Oxytetracyclinum + Polymyxinum B; (5mg+10000 j.m.+ 15mg) /ml mg/ml, j.m./ml; krople do oczu i uszu, zawiesina x 5ml op 20 92 Ibuprofenum 200mg x 60 szt. op 20 93 Isosorbidi mononitras 100mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op 10 94 Isosorbidi mononitras 10mg x 60tbl. op 10 95 Isosorbidi mononitras 20mg x 60tbl. op 15 96 Isosorbidi mononitras 40mg x 30tbl. op 10 97 Isosorbidi mononitras 50mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op 5 98 Isosorbidi mononitras 60mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op 15 99 Itraconazolum 100mg x 28szt. op 5 100 Kalii chloridum 391 mg o przedłużonym uwalnianiu x 60szt. op 150 101 Ketoconazolum 200mg x 20tbl. op 30 102 Lacidipinum 4mg x 28tbl. op 20 Levodopum + Benserazidum 100+25 mg do sporządzania zawiesiny 103 doustnej x 100tbl. op 5 104 Levodopum + Benserazidum 100+25 mg x 100kaps. op 5 Levodopum + Benserazidum 12,5+50 mg do sporządzania zawiesiny 105 doustnej x 100tbl. op 5 106 Levodopum + Benserazidum 12,5+50 mg x 100kaps. op 5 107 Levodopum + Benserazidum HBS 100+25 mg x 100kaps. op 15 108 Levomepromazinum 25mg x 50tbl. op 5 109 Levothyroxinum natricum 100mcg x 100tbl. op 20 110 Levothyroxinum natricum 25mcg x 100tbl. op 10 111 Levothyroxinum natricum 50mcg x 100tbl. op 10 112 Levothyroxinum natricum 75mcg x 100tbl. op 10 113 Lipancrea 16 000 j x 60tbl. op 50 114 Lisinoprilum 10mg x 30tbl. op 10 115 Loperamidi hydrochloridum 2mg x 30tbl. op 210 116 Losartanum 50mg x 28tbl. op 150 117 Mebendazolum 100mg x 6tbl. op 90 118 Mesalazinum 500mg x 100tbl. op 5 119 Metforminum 500mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op 30 120 Metforminum 500mg x 30tbl. op 100 121 Metforminum 750mg o przedłużonym uwalnianiu x 30tbl. op 30 122 Metforminum 850mg x 30tbl. op 130 123 Methylprednisolonum 16mg x 30tbl. op 50 124 Methylprednisolonum 4mg x 30tbl. op 70 125 Metildigoxinum 0,1mg x 30tbl. op 10 126 Mianserinum 10mg x 30tbl. op 30 127 Mianserinum 30mg x 30tbl. op 60 128 Morphinum 10 mg/ml x 10amp. op 300 129 Morphinum 20 mg/ml x 10amp. op 100 130 Naproxenum 250mg x 50 tbl. op 30 131 Naproxenum 500mg x 20 tbl. op 30 132 Natrii valproas syrop x 1but. 100ml op 20 133 Nitrendipinum 10mg x 30tbl. op 30 134 Norfloxacinum 400mg x 20tbl. op 70 135 Oxybutyninum h/chloridum 5mg x 60tbl. op 15 136 Pantoprazolum 40mg x 28tbl. op 250 137 Phenobarbitalum 100mg x 10tbl. op 20 138 Phenobarbitalum 15mg x 10 czopków op 250 139 Phenytoinum 100mg x 60tbl. op 10 140 Pilocarpinum 20 mg/ml krople do oczu x 10 ml (2x5 ml) op 5 141 Piribedilum 50mg x 30tbl. op 5 142 Prednisonum 10mg x 20tbl. op 250 143 Prednisonum 20mg x 20tbl. op 260 144 Prednisonum 5mg x 100tbl. op 10 145 Progesteronum 50mg x 30tbl. dopochw. op 40 146 Progesteronum 50mg x 30tbl. podjęzyk. op 40

147 Propranololum 10mg x 50tbl. op 25 148 Propranololum 40mg x 50tbl. op 25 149 Pyrazinamidum 500mg x 250tbl. op 5 150 Quetiapinum 25mg x 30tbl. op 80 151 Quinaprilum 10mg x 30tbl. op 10 152 Quinaprilum 20mg x 30tbl. op 10 153 Roxithromycinum 100mg x 10tbl. op 50 154 Roxithromycinum 150mg x 10tbl. op 70 155 Roxithromycinum 50mg x 10tbl. do sporządzania zawiesiny doustnej op 70 156 Salbutamolum 2 mg/5ml syrop x 100ml op 5 157 Sertralinum 50mg x 28tbl. op 120 158 Simvastatinum 20mg x 28tbl. op 170 159 Simvastatinum 40mg x 28tbl. op 150 160 Sotalolum 80mg x 30tbl. op 70 161 Spiramycinum 1,5 mln j.m. x 16tbl. op 30 162 Spiramycinum 3 mln j.m. x 10tbl. op 320 163 Spironolactonum 100mg x 20tbl. op 100 164 Spironolactonum 25mg x 100tbl. op 180 165 Sulfasalazinum 500mg x 100tbl. dojel. op 15 166 Sulpiridum 50mg x 24szt. op 25 167 Telmisartanum 80mg x 28tbl. pow. op 30 168 Theophyllinum 300mg x 50 tbl. o przedłużonym uwalnianiu op 50 169 Thiethylperazinum 6,5mg x 50tbl. op 20

170 Thiethylperazinum 6,5mg x 6 czopków op 10 171 Ticlopidinum 250mg x 60tbl. op 10 172 Timololum 5 mg/ ml krople do oczu 1 fl.a 5 ml op 10 173 Triamcinolonum 4mg x 20tbl. op 10 174 Tropicamidum 10 mg/ml krople do oczu x 10 ml (2x5 ml) op 40 175 Tropicamidum 5 mg/ml krople do oczu x 10 ml (2x5 ml) op 20 176 Warfarinum 3mg x 100tbl. op 20 177 Warfarinum 5mg x 100tbl. op 30 x x x Słownie: Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych w danym pakiecie Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców: 1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn. 2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej. 3. Wartości muszą być podane w zł... Podpis Wykonawcy

Pakiet I Nr zadania Lp. Nazwa leku, postać, dawka Jedn Ilość Zadanie II Cena jednostkowa brutto załącznik nr 3 Wartość brutto Vat Producent 1 Insulina ludzka rozpuszczalna 100j.m/ml 5wkł. a 3ml op 30 2 Insulina ludzka izofanowa 100j.m/ml 5wkł. a 3ml op 30 3 Insulina ludzka dwufazowa 100j.m/ml 5wkł. a 3ml; 30% insuliny rozpuszczalnej i 70% insuliny izofanowej op 15 4 Insulina ludzka dwufazowa 100j.m/ml 5wkł. a 3ml; 50% insuliny rozpuszczalnej i 50% insuliny izofanowej op 10 x x x Słownie: FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Nazwa handlowa preparatu Kod EAN Zamawiający dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w danym zadaniu Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców: 1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn. 2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej. 3. Wartości muszą być podane w zł... Podpis Wykonawcy

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY załącznik nr 3 Pakiet I Nr zadania Lp. Nazwa leku, postać, dawka Jedn Ilość Zadanie III Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Vat Producent 1 Diagnostic Gold Strip paski testowe do glukometru x 50szt. op 400 2 Microdot paski testowe do glukometru x 50szt. op 400 x x x Słownie: Nazwa handlowa preparatu Kod EAN Zamawiający dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w danym zadaniu Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców: 1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn. 2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej. 3. Wartości muszą być podane w zł... Podpis Wykonawcy

Pakiet I Nr zadania Lp. Nazwa leku, postać, dawka Jedn Ilość Cena jednostkowa brutto Zadanie IV 1 Budesonidum 0,25mg/ml zawiesina do inhalacji 20poj. 2ml op 100 2 Formoterolum fumaratum 12mcg x 60szt. op 40 załącznik nr 3 Wartość brutto Vat Producent 3 Ipratropii bromidum 0,25mg/ml płyn do inhalacji z nebulizatora 1fl. 20ml op 1100 4 Ipratropii bromidum 20mcg/daw. aerozol wziewny 1op. 200daw. op 100 5 Salbutamolum 2,5mg/2,5ml roztw. Do nebulizacji x 20amp. 2,5ml op 200 x x x Słownie: FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY Nazwa handlowa preparatu Kod EAN Zamawiający dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w danym zadaniu Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców: 1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn. 2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej. 3. Wartości muszą być podane w zł... Podpis Wykonawcy

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY załącznik nr 3 Pakiet II Nr zadania Lp. Nazwa leku, postać, dawka Jedn Ilość Zadanie I 1 Abroxolum 15mg/5ml syrop x 1but. a 200ml op 80 2 Abroxolum 30mg/5ml syrop x 1but. a 200ml op 40 3 Abroxolum 15mg/2ml inj. x 10amp. op 500 4 Abroxolum 30mg x 20tbl. op 200 5 Acetylcysteine inj. 300mg/3ml x 5amp. 3ml op 60 6 Aciclovirum inj. 250mg x 5fiol. op 10 7 Acidum acetylsalicylicum 75mg x 60tbl. powl. op 400 8 Acidum acetylsalicylicum 150mg x 60tbl. powl. op 70 9 Acidum acetylsalicylicum 300mg x 20tbl. rozp. op 50 10 Acidum Ascorbicum 100mg/ml krople doustne x 30ml op 5 11 Acidum Ascorbicum 500mg/5ml x 10amp. op 30 12 Actylise 20 mg inj.iv x fiol + rozp_ op 32 13 Actylise 50 mg 1 fiol + 50 ml rozp op 30 14 Adenosinum 6mg/2ml x 6fiol. 2ml op 50 15 Aethylum Chloratum areozol na skórę x 70g op 10 16 Albendazolum 400mg x 1tbl. op 10 17 Albumina ludzka inj. 200g/l x 1but. 100ml op 300 18 Alcaine 5mg/ml krople do oczu x 1fl. 15ml op 25 19 Aldactone inj. 200mg/10ml x 10amp. 10ml op 60 20 Alprostadilum inj. 0,5mg/ml x 5amp. op 2 21 Altacet 1000mg x 6tbl. op 20 22 Amantadinum sulphate inj. 200mg/500ml x 10but. 500ml op 15 23 Amiodaronum inj. 50mg/ml x 5amp. 3ml op 120 24 Amlodipinum 5mg x 30tbl. op 450 25 Amlodipinum 10mg x 30tbl. op 400 26 Amoxicillinum + Acidum clavulanicum 625 x 14tbl. op 1000 27 Antazolinum inj. 50mg/ml x 10amp. 2ml op 130 28 Antytoksyna jadu żmij inj. 500 j.a. x 1amp. 5ml op 5 29 Aqua-Gel 12cm x 12xm x 1szt. op 60 30 Argosulfan 20mg/g krem x 1pud. 400g op 55 31 Atrauman Ag 10cm x 10cm x 1szt. op 30 32 Atropinum sulphuricum inj. 0,5mg/ml x 10amp. 1ml op 560 33 Atropinum sulphuricum inj. 1mg/ml x 10amp.1ml op 50 34 Baclofenum 10mg x 50tbl. op 100 35 Baclofenum 25mg x 50tbl. op 30 36 Barium sulfuricum 1mg/ml zaw. doust. x 200ml op 30 37 Bebiko 1 x 350g op 20 38 Bebiko 2 x 350g op 10 39 Bebilon 1 płyn 90ml - 100ml op 4000 40 Bebilon Nenatal Premium x 400g op 80 41 Bebilon Pepti 1 x 450g op 30 42 Bebilon Pepti 2 x 450g op 30 43 Benzna apteczna 1000ml op 220 44 Benzydamini h/chloridum 53,2mg/g proszek do przyg. roztw. do irygacji x 10sasz. op 10 45 Berodual N aerozol 1poj. 200 daw. op 30 46 Betadine 100mg/ml x 1fl. 30ml op 25 47 Betahistinum d/chloridum 8mg x 100tbl. op 15 48 Betahistinum d/chloridum 24mg x 50tbl. op 60 49 Betaxololum h/chloridum 20mg x 28tbl. op 20 50 Bisacodylum 10mg x 5czop. op 380 51 Bisacodylum 5mg x 30tbl. op 100 52 Bisoprololum fumaratum 1,25mg x 28tbl. op 90 53 Bisoprololum fumaratum 2,5mg x 28tbl. op 140 54 Bisoprololum fumaratum 5mg x 30tbl. op 320 55 Bisoprololum fumaratum 10mg x 30tbl. op 30 56 Bromhexinum h.chloridum 8mg x 40tbl. op 200 57 Bupivacainum inj. 5mg/ml 5fiol. 20ml op 30 58 Bupivacainum Spinal inj. 5mg/ml Heavy 5fiol. 4ml op 320 59 Butapirazol 250mg x 5czopk. op 70 60 Butapirazol 50mg/g maść x 1tub. 30g op 50 61 Butylscopolaminum inj. 20mg/ml x 10amp. 1ml op 20 62 Calcium chloratum inj. 100mg/ml x 10amp. 10ml op 400 63 Calcium glubionas inj. 9mg/ml x 10amp. 5ml op 800 64 Calcium polystyrene sulfonate proszek doustny 300g op 30 65 Captoprilum 12,5mg x 30tbl. op 120 66 Captoprilum 25mg x 30tbl. op 40 67 Carbo medicinalis 300mg x 20tbl. op 40 68 Carvedilolum 6,25mg x 30 op 270 69 Carvedilolum 12,5mg x 30tbl. op 260 70 Carvedilolum 25mg x 30tbl. op 60 71 Cerebrolysin 215,2mg/ml x 5amp. 10ml op 120 72 Cetirizinum 10mg x 20tbl. op 220 73 Chloramphenicolum (detreomycinum) 10mg/g maść x 1tub. 5g op 35 74 Chloramphenicolum (detreomycinum) 20mg/g maść x 1tub. 5g op 15 75 Chlorpromazinum h/chloridum inj. 25mg/5ml x 5amp. 5ml op 70 76 Chlorpromazinum h/chloridum inj. 50mg/2ml x 10amp. 2ml op 20 Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Vat Producent Nazwa handlowa preparatu Kod EAN

77 Chlorsuccillin inj. 200mg x 10fiol. op 90 78 Chlortalidonum 50mg x 20tbl. op 80 79 Cilazaprilum 0,5mg x 28tbl. op 10 80 Cilazaprilum 1mg x 28tbl. op 25 81 Cilazaprilum 2,5mg x 28tbl. op 30 82 Cilazaprilum 5mg x 28tbl. op 20 83 Ciprofloxacinum lactatum 100mg/10ml x 10amp. 10ml op 15 84 Cisapridum 5mg x 30tbl. op 5 85 Cisapridum 10mg x 30tbl. op 5 86 Clemastinum 1mg x 30tbl. op 250 87 Clemastinum 1mg/10ml syrop x 1but. op 120 88 Clemastinum inj. 2mg/2ml x 5amp. 2ml op 80 89 Clotrimazolum 100mg x 6tbl. Dopochwowych op 90 90 Clotrimazolum 10mg/g krem x 1tub. 20g op 80 91 Coaxil 12,5mg x 90tbl. op 4 92 Cocarboxylasum inj. 50mg x 5amp. op 10 93 Codeinum phosphatum 15mg + sulfoguaiacoli 300mg x 10tbl. op 650 94 Codofix nr 2 x 1m op 10 95 Codofix nr 3 x 1m op 100 96 Codofix nr 4 x 1m op 140 97 Codofix nr 6 x 1m op 80 98 Codofix nr 8 x 1m op 70 99 Colchcinum 0,5mg x 20tbl. op 25 100 Co-Prestarium 10mg + 10mg x 90tbl. op 40 101 Co-Prestarium 10mg + 5mg x 90tbl. op 40 102 Co-Prestarium 5mg + 10mg x 90tbl. op 40 103 Co-Prestarium 5mg + 5mg x 90tbl. op 40 104 Corneregel 50mg/g x 1tub. 5g op 20 105 Curosurf 120mg/1,5ml zaw. 2fiol. 1,5ml op 6 106 Czopki glicerynowe 1000mg x 10szt. op 70 107 Czopki glicerynowe 2000mg x 10szt. op 60 108 Debretin 100mg x 100tbl. op 10 109 Debridat 7,87mg/g gran. do przyg. zaw. x 1but. 250ml op 15 110 Deferoxaminum mesylatum inj. 500mg x 10fiol. op 5 111 Delacet x 1but. op 50 112 Depo-medrol inj. 40mg x 1fiol. op 180 113 Dexaven inj. 4mg/ml x 10amp. 1ml op 700 114 Dexaven inj. 8mg/2ml x 10amp. 2ml op 420 115 Diazepamum 2mg x 20tbl. op 200 116 Diazepamum 5mg x 20tbl. op 350 117 Diazepamum inj. 10mg/2ml x 50amp. 2ml op 85 118 Diclofenacum 25mg x 30tbl. op 10 119 Diclofenacum 50mg x 30tbl. op 10 120 Digoxinum inj. 0,5mg/2ml x 5amp. 2ml op 65 121 Dikalium clorazepamum 5mg x 30sct. op 150 122 Dikalium clorazepamum 10mg x 30sct. op 40 123 Dimethiconum 20mg/kroplę krople doustne op 60 124 Dimethiconum 50mg x 100szt. op 120 125 Dinoprostum trometamolum 5mg/ml x 5amp. op 15 126 Dobutaminum inj. 250mg/5ml x 5amp. 5ml op 250 127 Dopaminum h/chloridum inj. 200mg/5ml x 10amp. 5ml op 20 128 Dopegyt 250mg x 50tbl. op 60 129 Doxepinum 25mg x 30szt. op 10 130 Drotaverinum h/chloricum 40mg x 20tbl. op 1000 131 Drotaverinum h/chloricum 40mg/2ml x 5amp. 2ml op 800 132 Ebrantil inj. 25mg/5ml x 5amp. 5ml op 50 133 Epherinum h/chloricum inj. 25mg/ml x 10amp. 1ml op 110 134 Esmeron inj. 50mg/5ml x 10fiol. 5ml op 10 135 Esomeprazolum inj. 40mg x 10fiol. op 360 136 Estriolum 1mg/g krem x 15g op 12 137 Etamsylatum 250mg x 30tbl. op 240 138 Etamsylatum inj. 12,5% 250mg/2ml x 50amp. 2ml op 350

139 Etomidatum inj. 20mg/10ml x 5amp. 10ml op 80 140 Ferrum 100mg x 30tbl. do żucia op 5 141 Ferrum 50mg/5ml syrop x 1but. 100ml op 5 142 Floxal 3mg/g maść do oczu x 1tub. 3g op 4 143 Floxal 3mg/ml krople do oczu x 1but. 5ml op 4 144 Fortrans proszek x 50sasz. op 7 145 Furaginum 50mg x 30tbl. op 450 146 Furosemidum inj. 20mg/2ml x 50amp. 2ml op 500 147 Galantaminum hydrobromidum inj. 2,5mg/ml x 10amp. 1ml op 25 148 Garamycin gąbka 10cm x 10cm x 0,5cm x 1szt. op 20 149 Gliclazidum 60mg x 90tbl. o zmodyfikowanym uwalnianiu op 60 150 Glimepiridum 1mg x 30tbl. op 20 151 Glimepiridum 2mg x 30tbl. op 20 152 Glimepiridum 3mg x 30tbl. op 20 153 Glimepiridum 4mg x 30tbl. op 30 154 Granuflex 10cm x 10cm x 1szt. op 140 155 Gutron 2,5mg x 20tbl. op 10 156 Haloperidolum inj. 5mg/ml x 10amp. 1ml op 140 157 Heparinum sodium 25000 j.m/5ml x 10fiol op 1 300 158 Hydrochlorotiazidum 12,5mg x 30tbl. op 40 159 Hydrochlorotiazidum 25mg x 30tbl. op 40 160 Hydrocortisonum 20mg x 20tbl. op 20 161 Hydrocortisonum inj. 25mg x 5amp. op 800 162 Hydrocortisonum inj. 100mg x 5amp. op 2100 163 Hydroxyzinum 10mg x 30tbl. op 300 164 Hydroxyzinum 10mg/5ml syrop x 200ml op 30 165 Hydroxyzinum 25mg x 30tbl. op 340 166 Ibuprofenum 100mg/5ml zawiesina doustna x 1but. 100ml op 140 167 Indapaminum 1,5mg x 90tbl. o przedłużonym uwalnianiu op 120 168 Kalium chloratum inj. 15% 150mg/ml x 10fiol. 20ml op 1 100 169 Kalium hypermanganicum 100mg x 30tbl. op 10 170 Ketaminum inj. 10mg/ml 5fiol. 20ml op 90 171 Ketoprofenum 50mg x 30tbl. op 200 172 Ketoprofenum 100mg x 30tbl. op 300 173 Ketoprofenum inj. 100mg/2ml x 10amp. 2ml op 2 600 Kompleks cukrowy wodorotlenku żelaza III do wstrzyknięć i infuzji 174 100mg/2ml x 5amp. 2ml op 500 Kompleks cukrowy wodorotlenku żelaza III do wstrzyknięć i infuzji 175 500mg/5ml x 5amp. 5ml op 20 176 Krople miętowe x 35g op 25 177 Lacidofil x 60kaps. op 150 178 Lactulosum 9,75g/15ml syrop x 1but. 500ml op 450 179 Laticort 1mg/g krem 15g op 15 180 Laticort 1mg/g maść 15g op 20 181 Levonor inj. 1mg/ml x 10amp. 1ml op 10 182 Levonor inj. 4mg/4ml x 10amp. 4ml op 80 183 Lidocain 10% aerozol op 80 184 Lidocainum h/chloricum inj. 10mg/ml x 10amp. 2ml op 250 185 Lidocainum h/chloricum inj. 10mg/ml x 5fiol. 20ml op 800 186 Lidocainum h/chloricum inj. 20mg/ml x 10amp. 2ml op 40 187 Lidocainum h/chloricum inj. 20mg/ml x 5fiol. 20ml op 40 188 Lidocainum h/chloricum inj. 20mg/ml x 5fiol. 50ml op 360 189 Lignocainum h/chloricum 2% żel A x 1tub. 30g op 550 190 Lignocainum h/chloricum 2% żel U x 1tub. 30g op 850 191 Lorazepamum 2,5mg x 25tbl. op 10 192 Lorinden A maść x 15g op 50 193 Lorinden C maść x 1tub. 15g op 20 194 Magnesium sulfuricum inj. 2g/10ml x 10amp. op 1800 195 Maxitrol krople do oczu x 1but. 5ml op 5 196 Metamizolum natricum 500mg x 6tbl. op 650 197 Metamizolum natricum inj. 500mg/ml x 5amp. 2ml op 1000 198 Metamizolum natricum inj. 500mg/ml x 5amp. 5ml op 1250 199 Metoclopramidum 10mg x 50tbl. op 60 200 Metoclopramidum inj. 10mg/2mlx 5amp. 2ml op 1400 201 Metoprololum 47,5mg x 28tbl. o przed. uwal. op 300 202 Metoprolum 100mg x 30tbl. op 30 203 Metoprolum 50mg x 30tbl. op 320 204 Metoprolum inj. 1mg/ml x 5amp. 5ml op 1400 205 Metronidazolum 10mg/g krem x 15g op 10 206 Metronidazolum 250mg x 20tbl. op 290 207 Metronidazolum 500mg x 10tbl. dopochw. op 30 208 Midazolalum 7,5mg x 10tbl. op 340 209 Midazolalum inj. 50mg/10ml x 5amp. 10ml op 160 210 Midazolalum inj. 5mg/5ml x 10amp. 5ml op 430 211 Midazolalum inj. 5mg/ml x 10amp. 1ml op 70 212 Mikrokuweta do oznaczania glukozy we krwi GL 201 HemoCue 1op=100szt. op 20 213 Minirin 4mcg/ml x 10amp. 1ml op 2 214 Mivacron inj. 2mg/ml x 5amp. 5ml op 30 215 Molsidomina 2mg x 30tbl. op 10 216 Molsidomina 4mg x 30tbl. op 10 217 Naloxonum h/chloricum inj. 0,4mg/ml x 10amp. 1ml op 12 218 Natrium Bicarbonicum inj. 8,4% x 10amp. 20ml op 70 219 Neomycinum 0,5% maść do oczu x 1tub. 3g op 60 220 Neomycinum 5mg/g aerozol x 1but. 55ml op 80

221 Neosynephrin-pos 10% krople do oczu x 1but. 10ml op 12 222 Nicergolinum 10mg x 30tbl. op 5 223 Nifuroxazidum 100mg x 24tbl. op 350 224 Nimbex inj. 2mg/ml x 5amp. 2,5ml op 190 225 Nimbex inj. 2mg/ml x 5amp. 5ml op 260 226 Nimotop S 30mg x 100tbl. op 5 227 Nimotop S inj. 0,2mg/ml x 1fiol. 50ml op 20 228 Nitrazepamum 5mg x 20tbl. op 380 229 Noliprel 2,5mg/0,625mg x 90tbl. op 60 230 Noliprel Forte 5mg/1,25mg x 90tbl. op 30 231 Norcuron inj. 4mg x 50amp. op 15 232 Novoseven inj. 2,4mg - 120Kj.m/fiol. x 1fiol. op 3 233 Nutramigen 1 x 425g puszka op 30 234 Nutramigen 2 x 425g puszka op 60 235 Nystatyna 100 000 j.m. X 10tbl. dopochw. op 15 236 Nystatyna 500 000 j.m. X 16draż op 10 237 Octenisept płyn antyseptyczny x 1but. 1000ml op 100 238 Omeprazolum 10mg x 14szt. op 25 239 Omeprazolum 20mg x 28szt. op 2700 240 Opipramolum 50mg x 20tbl. op 30 241 Oxycort A maść do oczu x 1tub. 3g op 10 242 Oxycort aerozol na skórę x 55ml op 20 243 Oxytocinum inj. 5j.m./ml x 10amp. 1ml op 220 244 Papaverinum h/chloricum inj. 40mg/2ml x 10amp. 2ml op 100 245 Paracetamolum 120mg/5ml zawiesina x 1but. 150g op 150 246 Paracetamolum 125mg x 10czopków op 50 247 Paracetamolum 250mg x 10czopków op 80 248 Paracetamolum 500mg x 10czopków op 40 249 Paracetamolum 500mg x 10tbl. op 7200 250 Paracetamolum 80mg x 10czopków op 20 251 Paracetamolum inj. 500mg x 1fiol. op 6000 252 Paracetamolum inj. 1000mg x 1fiol. op 8400 253 Pentoxifyllinum 100mg x 60tbl. op 10 254 Pentoxifyllinum 400mg x 20tbl. o przed. uwal. op 25 255 Pentoxifyllinum inj. 100mg/5ml x 5amp. 5ml op 85 256 Pentoxifyllinum inj. 300mg/15ml x 10amp. 15ml op 40 257 Perlinganit inj. 1mg/ml x 10amp. 10ml op 150 258 Pethidinum inj. 100mg/2ml x 10amp. 2ml op 780 259 Piracetamum 400mg x 60tbl. op 20 260 Piracetamum 800mg x 60tbl. op 40 261 Piracetamum 1200mg x 60tbl. op 180 262 Piracetamum inj. 20% 200mg/ml x 12amp. 5ml op 7000 263 Podkład gumowany 170x140 op 20 264 Polstigminum inj. 0,5mg/ml x 10amp. 1ml op 230 265 Prestarium 5mg x 90tbl. op 120 266 Prestarium 10mg x 90tbl. op 20 267 Promazin 25mg x 60tbl. op 5 268 Prometazinum 25mg x 20tbl. op 5 269 Prometazinum 5mg/5ml syrop x 1but. 150ml op 5 270 Propefanonum 150mg x 20tbl. op 40 271 Propefanonum 300mg x 20tbl. op 15 272 Propefanonum inj. 70mg/20ml x 5amp. 20ml op 10 273 Propofolum inj. 10mg/ml 5fiol. 20ml op 560 274 Pseudovac inj. 5amp. 1ml op 4 275 Ramiprilum 5mg x 28tbl. op 250 276 Ramiprilum 10mg x 28tbl. op 180 277 Ranitidinum 150mg x 60tbl. op 70 278 Ranitidinum inj. 50mg/100ml x 1fl. 100ml op 2 600 Roztwór doodbytniczy - służący do oczyszczania jelita grubego przed badaniami diagnostycznymi oraz przed zabiegami chirurgicznymi itp. x 279 1butelka 100ml - 200ml op 3 300 280 Salbutamolum 0,5mg/ml x 10amp. 1ml op 5 281 Sevorane x 1but. 250ml op 80 282 Smecta x 30sasz. op 70 283 Solu- medrol inj. 125mg x 1fiol. op 180 284 Solu- medrol inj. 250mg x 1fiol. op 140 285 Solu- medrol inj. 500mg x 1fiol. op 160 286 Solu- medrol inj. 1000mg x 1fiol. op 220 287 Somatostatinum inj. 0,25mg x 1fiol op 5 288 Somatostatinum inj. 3mg x 1fiol op 10 289 Sorbifer Durules x 50tbl. op 100 290 Spasmalgon inj. x 10amp. 5ml op 400 291 Sulfacetamidum 10% H-E-C 100mg/ml krople x 2flo. 5ml op 35 292 Sulfacetamidum 100mg/ml krople do oczu x 12mim. 0,5ml op 50

293 Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum 400+80 mg x 20tbl. op 400 294 Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum 240mg/5ml zaw. Doustna x 100ml op 10 295 Surgispon wchłanialna gąbka żelatynowa 70x50x10mm x 10szt. op 30 296 Surgispon wchłanialna gąbka żelatynowa 70x50x1mm x 20szt. op 20 297 Tardyferon x 30tbl. op 300 298 Taurosept 6ml x 5fio. op 50 299 Tetrazepamum 50mg 20szt. op 200 300 Theophyllinum inj. 300mg/250ml x 1but. 250ml op 1100 301 Thiamazolum 5mg x 50tbl. op 10 302 Thiamazolum 10mg x 50tbl. op 10 303 Thiamazolum 20mg x 50tbl. op 10 304 Thiopental inj. 500mg x 25fiol. op 80 305 Thiopental inj. 1000mg x 25fiol. op 10 306 Tolperisonum 50mg x 30tbl. op 100 307 Tolperisonum 150mg x 30tbl. op 180 308 Torasemidum 5mg x 30tbl. op 60 309 Tramadolum h/chloridum 50mg x 20szt. op 550 310 Tramadolum h/chloridum 100mg x 30 tbl. o przedł. uwal. op 260 311 Tramadolum h/chloridum inj. 50mg/ml x 5amp. 1ml op 2200 312 Tramadolum h/chloridum inj. 100mg/2ml x 5amp. 2ml op 1200 313 Trimetazidinum 35mg x 90tbl. o zmod. uwal. op 90 314 Trombinum inj. 400j.m. x 5amp. op 15 315 Tuberculin PPD RT23 SSI 2T.U./0,1ml x 1fiol 1,5ml op 50 316 Ultiva inj. 1mg x 5fiol. op 100 317 Ultravist 300 inj. 623,40mg jopromidu/ml 10fiol. 20ml op 170 318 Ultravist 300 inj. 623,40mg jopromidu/ml 10fiol. 50ml op 150 319 Ultravist 300 inj. 623,40mg jopromidu/ml 10fiol. 100ml op 90 320 Vagothyl płyn x 50ml op 10 321 Verapamilum 40mg x 40tbl. op 10 322 Verapamilum 80mg x 40tbl. op 5 323 Verapamilum 120mg x 40tbl. o przedł. uwaln. op 10 324 Vinpocetinum 5mg x 100tbl. op 80 325 Vitacon 10mg/ml x 10amp. 1ml op 80 326 Vitaminum A sol. Aquosa 50 000 j.m./ml x 1but. 10ml op 10 327 Vitaminum B1 inj. 25mg/ml x 10amp.1ml op 60 328 Vitaminum E 300mg/ml krople doustne x 1but. 10ml op 10 329 Wapno adsorbowane 5kg granulat op 10 330 Zopiclonum 7,5mg x 20tbl. op 10 razem: x x x Słownie: Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych w danym pakiecie Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców: 1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn. 2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej. 3. Wartości muszą być podane w zł... Podpis Wykonawcy