Wnioskodawca: Nazwisko i Imię bezrobotnego*/ absolwenta CIS* 1 / absolwenta KIS* 2 /: Adres zamieszkania: Numer PESEL: Telefon: Wykształcenie /zawód wyuczony/: WNIOSEK o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej. 1. Wnioskuję o: - przyznanie środków w kwocie: zł na podjęcie działalności gospodarczej w zakresie: - w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej działalności, w kwocie: zł 2. Rodzaj planowanej do podjęcia działalności gospodarczej 3 3. Symbol podklasy rodzaju działalności 4 [PKD] 4. Działalność gospodarczą zamierzam podjąć od dnia: r. 5. Szczegółowa specyfikacja wydatków w ramach wnioskowanych środków 5 stanowi załącznik Nr 1 do wniosku. 6. Do wniosku załączam kalkulację kosztów związanych z podjęciem w/w działalności, oraz źródła ich finansowania. 7. Planowany łączny koszt uruchomienia działalności gospodarczej wyniesie: zł w tym środki własne wyniosą zł, a pozostała kwota pochodzić będzie: 8. Działalność prowadzona będzie w lokalu stanowiącym własność: położonym - niepotrzebne skreślić 1 absolwent CIS - oznacza to osobę, która przez okres nie krótszy niż 6 miesięcy uczestniczyła w zajęciach w centrum integracji społecznej i otrzymała zaświadczenie potwierdzające uczestnictwo w zajęciach i umiejętności nabyte w ramach reintegracji zawodowej i społecznej; osoba ta jest absolwentem CIS przez okres 6 miesięcy od dnia zakończenia zajęć w centrum integracji społecznej, 2 absolwent KIS oznacza to osobę, która uczestniczyła w klubie integracji społecznej przez okres nie krótszy niż 6 miesięcy, zrealizowała postanowienia kontraktu socjalnego oraz posiada ważne zaświadczenie, że uczestniczyła w klubie integracji społecznej (zaświadczenie zachowuje ważność w terminie 4 miesięcy od daty wystawienia), 3 w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej. 4 określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności http://www.pkd-24.pl/ 5 przeznaczanych w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn i materiałów reklamowych 1 z 10
9. Podjęte działania na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej w tym: pozyskanie lokalu, uzyskanie niezbędnych kwalifikacji lub zezwoleń, odbycie szkoleń, itp. 10. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu środków 6 : /Czytelny podpis wnioskodawcy/ Oświadczenie wnioskodawcy: a) nie otrzymałam/em/ bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, b) posiadam* / nie posiadam* wpisu do ewidencji działalności gospodarczej 7, c) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, d) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej nie byłam/em/ karana/y/ za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06.06.1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( Dz. U. z 2012 r. poz. 768 z późn. zm.), e) zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania, f) nie złożyłam/em/ wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, g) zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia, że dane zawarte we wniosku i w dołączonych oświadczeniach nie uległy zmianie, h) przyznane środki na podjęcie działalności gospodarczej wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem, * - niepotrzebne skreślić 6 formami zabezpieczenia zwrotu przez bezrobotnego środków otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej może być: poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval) pod warunkiem posiadania udokumentowanego dochodu lub majątku, gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego. 7 a w przypadku jego posiadania dołączam oświadczenie o zakończeniu działalności gospodarczej w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 2 z 10
i) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych dla celów statystycznych, informatycznych oraz kontrolnych związanych z funkcjonowaniem Powiatowego Urzędu Pracy w Tomaszowie Lubelskim oraz obsługi finansowej Funduszu Pracy w oparciu o art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, /Czytelny podpis wnioskodawcy/!!! UWAGA!!! Wniosek nieprawidłowo wypełniony i niekompletny nie będzie rozpatrywany. Potwierdzam spełnienie warunków o których mowa niżej: bezrobotny w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: a) nie odmówił, bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a w/w ustawy, b) nie przerwał z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a w/w ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjął szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie nie otrzymał dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej, spełnia warunki, o których mowa w 1 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia 26.04.2012 r., poz. 457 z późn. zm.). 3 z 10 /Data i podpis pracownika PUP/ Załączniki: 1. szczegółowa specyfikacja wydatków w ramach wnioskowanych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej, 2. kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej w ramach wnioskowanych środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej, środków własnych oraz innych źródeł finansowania. 3. charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia, 4. oświadczenie współmałżonka o wyrażeniu zgody na podpisanie umowy w sprawie przyznania środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej. 5. oświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis w roku podatkowym,w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych lub zaświadczenia potwierdzające przyznaną pomoc de minimis 6. oświadczenie o pomocy de minimis w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących, 7. formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 8. informacja o posiadanym lokalu w którym będzie prowadzona działalności gospodarcza [umowa: najmu, użyczenia, akt własności] 9. decyzja lub pozwolenie na zmianę sposobu użytkowania lokalu w przypadku ubiegania się o środki na działalność gospodarczą w zakresie np. salon fryzjerski, kosmetyczny, kawiarnia, bar itp., 10. dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje w zakresie ubieganej się działalności gospodarczej [świadectwa pracy, zaświadczenia o ukończonych kursach czy szkoleniach, itp.] kserokopie dokumentów dołączone do wniosku powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem.
Załącznik Nr 1 dnia r. /Nazwisko i imię/ /Adres zamieszkania/ -... /Data urodzenia lub PESEL/ SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW w ramach wnioskowanych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej lp. Planowany zakup wyposażenia Uzasadnienie celowości zakupu wraz z krótkim opisem Cena brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Razem: /Czytelny podpis wnioskodawcy/ 4 z 10
Załącznik Nr 2 dnia r. /Nazwisko i imię/ /Adres zamieszkania/ -... /Data urodzenia lub PESEL/ KALKULACJA KOSZTÓW związanych z podjęciem działalności gospodarczej w ramach wnioskowanych środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej, środków własnych oraz innych źródeł finansowania. 1. Czynsz najmu lokalu bądź podatek za lokal 2. Koszt prac remontowych lub adaptacyjnych 3. Koszt wyposażenia lokalu, zakup sprzętu i urządzeń Razem: _ 4. Koszt zakupu towaru razem-w tym: a) artykuły spożywcze b) artykuły przemysłowe 5. Koszt transportu towaru i sprzętu do chwili uruchomienia zakładu 6. Koszty administracyjne, opłaty, podatki 7. Inne koszty Wydatki ogółem: _ Różnica kwot pomiędzy kalkulacją wydatków, a wnioskiem o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej w wysokości zł. pochodzi z oszczędności, pożyczki, kredytu, darowizny, inne*. * - niepotrzebne skreślić /Czytelny podpis wnioskodawcy/ 5 z 10
Załącznik Nr 3 CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO-FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA (w skali miesiąca i roku) miesięcznie rocznie A PRZYCHODY (OBROTY) 1 Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów) w zł a) ilość miesięcznej produkcji, usług (np w sztukach, kilogramach, jednostkach naturalnych) b) cena jednostkowa produktu, usługi w zł B c) wysokość marży (dotyczy działalności handlowej i usługowej) KOSZTY 1 Koszty zakupionych: a) surowców dla potrzeb produkcji w zł b) materiałów i części zamiennych dla usług w zł c) towarów dla handlu w zł d) opakowań jednostkowych i zbiorczych w zł 2 Wynagrodzenia pracowników (liczba osób x płaca brutto w zł)* 3 Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem w zł 4 Amortyzacja wg stawek w zł 5 Koszty pozyskania lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokum w zł 6 Opłaty eksploatacyjne: światło, woda, gaz, itp. w zł 7 Transport koszty eksploatacji: a) własny w zł b) obcy w zł 8 Ubezpieczenie firmy w zł 9 Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta) w zł RAZEM KOSZTY: 6 z 10
C ZYSK BRUTTO zł [A B ] D SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE E PODATEK DOCHODOWY w zł F ZYSK NETTO w zł [C D E] G SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ w zł [jakich?] * - jeśli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników /Czytelny podpis wnioskodawcy/ 7 z 10
Załącznik Nr 4 dnia r. /Nazwisko i imię/ /Adres zamieszkania/ -... /Data urodzenia lub PESEL/ O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że wyrażam zgodę aby mój małżonek* / moja małżonka*... zawarł/a/ umowę z Powiatowym Urzędem Pracy w Tomaszowie Lubelskim w sprawie przyznania środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej w zakresie... w wysokości... (słownie)... Jednocześnie oświadczam, że będę wspólnie z nią/m/ na zasadzie wspólności ustanowionej małżeńskiej ponosić pełną odpowiedzialność wynikającą z ewentualnego nie wywiązania się z warunków umowy. * - niepotrzebne skreślić /czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy/ 8 z 10
Załącznik Nr 5 dnia r. /Nazwisko i imię/ /Adres zamieszkania/ -... /Data urodzenia lub PESEL/ Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis Oświadczam, że w roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych otrzymałam/em/ / nie otrzymałam/em/* środki stanowiące pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie: lp. Organ udzielający pomoc Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego decyzji lub umowy RAZEM: * - niepotrzebne skreślić _ /Czytelny podpis składającego oświadczenie/ 9 z 10
Załącznik Nr 6 dnia r. /Nazwisko i imię/ /Adres zamieszkania/ -... /Data urodzenia lub PESEL/ Oświadczam, że*: OŚWIADCZENIE 1. a) nie otrzymałam/em pomocy de minimis w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis b) otrzymałam/em pomoc de minimis w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w wysokości... 2. a) nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rolnictwie, b) otrzymałem/am pomoc de minimis w rolnictwie w wysokości... 3. a) nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rybołówstwie, b) otrzymałem/am pomoc de minimis w rybołówstwie w wysokości... 4. a) nie otrzymałem/am innej pomocy publicznej b) otrzymałem/am inną pomoc publiczną w wysokości... * - niepotrzebne skreślić _ /Czytelny podpis składającego oświadczenie/ 10 z 10