Badania ACCORD i ADVANCE



Podobne dokumenty
LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Model kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale serca Choroby układu krążenia są główną przyczyną chorobowości i odpowiadają za 45,8% zgonów

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus

zdiagnozowano nadciśnienie. Zgodnie z danymi WHO szacuje się, że liczba ludzi chorujących na nadciśnienie wzrosła z 600mln w 1980r.

CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju

Grupa SuperTaniaApteka.pl Utworzono : 23 czerwiec 2016

oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym

Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty Badanie TNS Polska Omnibus

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA OCEN OKRESOWYCH PRACOWNIKÓW NIEBĘDĄCYCH NAUCZYCIELAMI AKADEMICKIMI SZKOŁY GŁÓWNEJ HANDLOWEJ W WARSZAWIE

Zasady rekrutacji do Publicznego Gimnazjum nr 1 im. Józefa Piłsudskiego w Brzegu zasady, tryb, postępowanie, dokumentacja rok szkolny 2016/2017

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r.

Zasady przyjęć do klas I w gimnazjach prowadzonych przez m.st. Warszawę

WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ

Regulamin Komisji Oceny Projektów w ramach Priorytetu 2 i Działania 3.4 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego

Regulamin rekrutacji w projekcie,,grupa PoMocowa SENIORÓW - usługi społeczne osób starszych dla osób starszych

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik

Kontrola na zakończenie realizacji projektu. Trwałość projektu

Regulamin reklamy produktów leczniczych na terenie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Białymstoku

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

2) Drugim Roku Programu rozumie się przez to okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania EUROGALICJA Regulamin Rady

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia roku

I. REKLAMA KIEROWANA DO LEKARZY

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.

I. INFORMACJA O KOMITECIE AUDYTU. Podstawa prawna dzialania Komitetu Audytu

ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r.

Rekompensowanie pracy w godzinach nadliczbowych

Regulamin Pracy Komisji Rekrutacyjnej w Publicznym Przedszkolu Nr 5 w Kozienicach

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

ZGONY NIEMOWLĄT W WOJEWÓDZTWIE KATOWICKIM W 1991 R.

PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 2 PROWADZONEGO PRZEZ URZĄD GMINY WE WŁOSZAKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Wnioski o ustalenie prawa do wiadcze z funduszu alimentacyjnego na nowy okres wiadczeniowy s przyjmowane od dnia 1 sierpnia.

Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia r.

Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja

Nadzór nad systemami zarządzania w transporcie kolejowym

jest częściowe pokrycie wydatków związanych z wychowaniem dziecka, w tym z opieką nad nim i zaspokojeniem jego potrzeb życiowych.

HTA (Health Technology Assessment)

Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r.

4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca

PRZEDNIA CZĘŚĆ OKŁADKI PRZEWODNIK DLA PACJENTA JAK STOSOWAĆ LEK INSTANYL. Donosowy fentanyl w aerozolu

Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:

2 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

PROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, roku oraz roku,

Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14

PODSTAWOWA DOKUMENTACJA BADANIA KLINICZNEGO

UCHWAŁA NR LIII/ 487 /2014 RADY GMINY ROKIETNICA. z dnia 29 września 2014 r.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

REGULAMIN REKRUTACJI UCZNIÓW/SŁUCHACZY DO ZESPOŁU SZKÓŁ TECHNICZNYCH I OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH IM. KAZIMIERZA WIELKIEGO W BUSKU-ZDROJU

Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku.

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz

USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)

Komunikat 16 z dnia dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1) TUnŻ WARTA S.A. i TUiR WARTA S.A. należą do tej samej grupy kapitałowej,

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips

Ustawa o obywatelstwie polskim z dnia 15 lutego 1962 r. (Dz.U. Nr 10, poz. 49) tekst jednolity z dnia 3 kwietnia 2000 r. (Dz.U. Nr 28, poz.

Aneks nr 8 z dnia r. do Regulaminu Świadczenia Krajowych Usług Przewozu Drogowego Przesyłek Towarowych przez Raben Polska sp. z o.o.

Kwestionariusz - wizyta wstępna

REGULAMIN KONTROLI ZARZĄDCZEJ W MIEJSKO-GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W TOLKMICKU. Postanowienia ogólne

- o zmianie o Krajowym Rejestrze Sądowym

Wnioskodawca : Naczelnik. Urzędu Skarbowego WNIOSEK

UCHWAŁA... Rady Miejskiej w Słupsku z dnia...

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà?

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.

Poniżej aktualny regulamin certyfikacji ośrodków jeździeckich. REGULAMI CERTYFIKACJI OŚRODKÓW JEŹDZIECKICH

Polskie Towarzystwo Flebologiczne

INSTRUKCJA WebPTB 1.0

Wyciąg ze Statutu Przedszkola Miejskiego Nr 12 w Pruszkowie


Regulamin przyznawania, wydawania i korzystania z Karty Ustrzycka Karta Dużej Rodziny

Zasady rekrutacji, kryteria i warunki przyjęć do Przedszkola Samorządowego nr 25 w Kielcach

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2016/SPPW

P R O C E D U R Y - ZASADY

REGULAMIN RADY NADZORCZEJ. I. Rada Nadzorcza składa się z co najmniej pięciu członków powoływanych na okres wspólnej kadencji.

Uchwała Nr 3/2015 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata z dnia 29 kwietnia 2015 r.

STAN I STRUKTURA BEZROBOCIA W POWIECIE CHRZANOWSKIM na koniec stycznia 2016 roku

Procedura uzyskiwania awansu zawodowego na stopień nauczyciela mianowanego przez nauczycieli szkół i placówek

UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r.

REGULAMIN. przeprowadzania naboru nowych pracowników do korpusu służby cywilnej w Kuratorium Oświaty w Szczecinie.

Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś

OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI

Szczepienia przeciw grypie fakty i mity. Adam Antczak Grupa Robocza ds. Grypy Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej

UZASADNIENIE. I. Potrzeba i cel renegocjowania Konwencji

GENERALNY INSPEKTOR OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Regulamin studenckich praktyk zawodowych w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nowym Sączu

Nasz kochany drogi BIK Nasz kochany drogi BIK

UMOWA nr CSIOZ/ /2016

Transkrypt:

Kardiologia oparta na faktach/evidence-based cardiology Badania ACCORD i ADVANCE Commentary to the articles: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-59. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72. Cezary Sosnowski 1, Ewa Janeczko-Sosnowska 2 1 Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii, Warszawa 2 Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kardiol Pol 2008; 66: 1013-1017 Chorzy na cukrzycę typu 2 znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju przewlekłych powikłań naczyniowych, w tym o typie makroangiopatii. Wyniki prospektywnych badań epidemiologicznych wskazują na ścisły związek pomiędzy rozwojem tych powikłań i wielkością hiperglikemii wyrażoną stężeniem glukozy lub stężeniem hemoglobiny glikowanej (HbA 1C ) w surowicy. Uważa się, że stężenie HbA 1C odzwierciedla średnie glikemie z ostatnich 2 3 mies. Stąd też przypuszcza się, że obniżenie stężenia HbA 1C powinno skutkować zmniejszeniem częstości tych powikłań. Badania Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) oraz Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) miały na celu weryfikację tej hipotezy. Do badania ACCORD rekrutowano chorych na cukrzycę typu 2, u których stężenie HbA 1C wynosiło 7,5%. Pozostałe kryteria stanowiły: wiek 40 79 lat i towarzysząca choroba sercowo-naczyniowa lub wiek 55 79 lat i obecność co najmniej jednego z następujących powikłań: miażdżycy, albuminurii, przerostu mięśnia lewej komory serca, lub też dwóch innych czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej (zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie, palenie tytoniu, otyłość). Chorych losowo przydzielono do dwóch grup: intensywnego leczenia hipoglikemizującego (docelowe stężenie HbA 1C <6,0%) lub terapii standardowej (docelowe stężenie HbA 1C 7,0 7,9%). Na pierwszorzędowy punkt końcowy składały się: pierwszy epizod zawału serca lub udaru mózgu i zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Punkty końcowe drugorzędowe stanowiły: zgon spowodowany zawałem serca, niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca, interwencyjne leczenie choroby wieńcowej, niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe po chirurgicznych zabiegach pozanaczyniowych, udar mózgu, nagły zgon prawdopodobnie z przyczyn sercowo-naczyniowych, który nastąpił w ciągu pierwszych 24 godz. od początku objawów, zgon spowodowany innymi chorobami naczyniowymi oraz zgon z jakiejkolwiek przyczyny. Niezależny komitet czuwający nad bezpieczeństwem chorych średnio co 6 miesięcy oceniał dostępne wyniki obu ramion badania. Na jednym z takich posiedzeń, po przeanalizowaniu śmiertelności i wykazaniu zwiększonego odsetka zgonów w grupie intensywnego leczenia hipoglikemizującego w porównaniu z grupą kontrolną, komitet zalecił przedwczesne przerwanie badania. W sumie do badania włączono 10 251 chorych (38% kobiet) w wieku średnio 62,2±6,8 roku, u których mediana stężenia (Q 1 ; Q 3 ) HbA 1C wynosiła 8,1% (7,6; 8,9). Do grupy intensywnej terapii przydzielono 5128 chorych, a 5123 do grupy terapii standardowej, czyli kontrolnej. Charakterystyka wyjściowa nie różnicowała obu grup. Czas obserwacji wyniósł średnio 3,5 roku. Już po 2 miesiącach odnotowano istotne różnice w stężeniu HbA 1C pomiędzy grupami, a po roku mediany stężenia HbA 1C wyniosły 6,4% (6,1; 7,0) w grupie intensywnej kontroli i 7,5% (7,0; 8,1) w grupie kontroli standardowej. Chorzy leczeni intensywnie w porównaniu z grupą kontrolną otrzymywali więcej leków, częściej odnotowywano u nich epizody hipoglikemii (lekkiej odpowiednio u 16,2 i 5,1%, p <0,001; i ciężkiej, wymagającej pomocy medycznej u 10,5 i 3,5%, p <0,001), Adres do korespondencji: dr n. med. Cezary Sosnowski, Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, tel./faks: +48 22 844 06 18, e-mail: csosnowski@ikard.pl

1014 Cezary Sosnowski, Ewa Janeczko-Sosnowska Tabela I. Wpływ intensywnej kontroli glikemii na pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe w badaniu ACCORD Punkt końcowy Leczenie intensywne (n=5128) Leczenie standardowe (n=5123) HR (95% CI) p [liczba chorych (%)] [% na rok] [liczba chorych (%)] [% na rok] Pierwszorzędowy 352 (6,9) 2,11 371 (7,2) 2,29 0,90 (0,78 1,04) 0,16 Drugorzędowe zgon z jakiejkolwiek przyczyny 257 (5,0) 1,41 203 (4,0) 1,14 1,22 (1,01 1,46) 0,04 z przyczyn sercowo-naczyniowych 135 (2,6) 0,79 94 (1,8) 0,56 1,35 (1,04 1,76) 0,02 zawał serca niezakończony zgonem 186 (3,6) 1,11 235 (4,6) 1,45 0,76 (0,62 0,92) 0,004 udar mózgu niezakończony zgonem 67 (1,3) 0,39 61 (1,2) 0,37 1,06 (0,75 1,50) 0,74 niewydolność serca 152 (3,0) 0,90 1.24 (2,4) 0,75 1,18 (0,93 1,49) 0,17 Zgon (przyczyny) z jakiejkolwiek przyczyny 257 (5,0) 1,41 203 (4,0) 1,14 1,22 (1,01 1,46) 0,04 niespodziewany lub prawdopodobnie 86 (1,7) 67 (1,3) z przyczyn sercowo-naczyniowych zawał serca 19 (0,4) 13 (0,3) niewydolność serca 23 (0,4) 16 (0,3) zabiegi zakończone zgonem choroby sercowo-naczyniowe 10 (0,2) 3 (0,1) inne choroby 1 (<0,1) 3 (0,1) zaburzenia rytmu serca 4 (0,1) 10 (0,2) udar mózgu 9 (0,2) 11 (0,2) inne choroby układu 8 (0,2) 10 (0,2) sercowo-naczyniowego nowotwór 65 (1,3) 63 (1,2) przyczyna inna niż nowotwór lub choroba 50 (1,0) 35 (0,7) układu sercowo-naczyniowego przyczyna nieokreślona 7 (0,1) 11 (0,2) przybieranie na wadze i retencję płynów. Złożony pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił u 352 (6,9%) chorych leczonych intensywnie w porównaniu z 371 (7,2%) w grupie kontrolnej (p=0,16) w ciągu średnio 3,5 roku obserwacji. W tym samym czasie odnotowano odpowiednio 257 (5,0%) i 203 (4,0%) zgony z jakiejkolwiek przyczyny (p=0,04) (HR 1,22; 95% CI 1,01 1,46), w tym z przyczyn sercowo-naczyniowych 135 (2,6%) i 94 (1,8%) (p=0,02) (HR 1,35; 95% CI 1,04 1,76). Większa śmiertelność wśród chorych leczonych intensywnie była widoczna już po pierwszym roku obserwacji i utrzymała się do przedwczesnego zakończenia badania. W grupie leczonej intensywnie rzadziej natomiast obserwowano niezakończony zgonem zawał serca, który wystąpił odpowiednio u 186 (3,6%) i u 235 (4,6%) chorych (HR 0,76; 95% CI 0,62 0,92; p=0,004). Dokładne wyniki badania ACCORD przedstawiono w Tabeli I. Wyniki dodatkowej analizy przeprowadzonej w podgrupach wykazały trend do rzadszego występowania niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych związany z intensywną kontrolą glikemii u chorych, którzy przed randomizacją nie mieli takich epizodów w wywiadach lub też u których stężenie HbA 1C w czasie rekrutacji wynosiło 8,0%. Na podstawie powyższych wyników autorzy badania doszli do wniosku, że 3,5-letnie intensywne leczenie hipoglikemizujące z dążeniem do osiągnięcia prawidłowego stężenia HbA 1C związane było ze wzrostem śmiertelności, bez istotnego wpływu na częstość powikłań sercowo-naczyniowych. Do badania ADVANCE rekrutowano chorych na cukrzycę typu 2 rozpoznaną w 30. roku życia lub później, w wieku 55 lat, u których wykryto obecność przewlekłego powikłania o typie makro- lub mikroangiopatii bądź co najmniej jednego innego czynnika ryzyka choroby naczyniowej. W przeciwieństwie do badania ACCORD, nie było żadnych kryteriów dotyczących stężenia HbA 1C w momencie rekrutacji. Chorzy mający bezwzględne wskazania lub przeciwwskazania do leczenia którymkolwiek z badanych preparatów (badanie ADVANCE dotyczyło również wpływu terapii hipotensyjnej na progresję mikro- i makroangiopatii) oraz wymagający przewlekłego leczenia insuliną byli wyłączani z badania.

Badania ACCORD i ADVANCE 1015 Tabela II. Wpływ intensywnej kontroli glikemii na pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe w badaniu ADVANCE Punkt końcowy Intensywna kontrola Standardowa kontrola Relatywne obniżenie glikemii (n=5571) glikemii (n=5569) ryzyka (95% CI) Pierwszorzędowe [liczba chorych (%)] [%] złożony z dużych zdarzeń w przebiegu makro- i mikroangiopatii 1009 (18,1) 1116 (20,0) 10 (2 18) duże zdarzenia w przebiegu makroangiopatii 557 (10,0) 590 (10,6) 6 ( 6 16) zawał serca niezakończony zgonem 153 (2,7) 156 (2,8) 2 ( 23 22) udar mózgu niezakończony zgonem 214 (3,8) 209 (3,8) 2 ( 24 15) zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych 253 (4,5) 289 (5,2) 12 ( 4 26) duże zdarzenia w przebiegu mikroangiopatii 526 (9,4) 605 (10,9) 14 (3 23) ujawnienie się lub progresja nefropatii 230 (4,1) 292 (5,2) 21 (7 34) ujawnienie się lub progresja retinopatii 332 (6,0) 349 (6,3) 5 ( 10 18) Drugorzędowe zgon z jakiejkolwiek przyczyny 498 (8,9) 533 (9,6) 7 ( 6 17) duże zdarzenia wieńcowe 310 (5,6) 337 (6,1) 8 ( 7 21) zdarzenia wieńcowe ogółem 560 (10,1) 572 (10,3) 2 ( 10 13) duże zdarzenia naczyniowe z ośrodkowego układu nerwowego 238 (4,3) 246 (4,4) 3 ( 16 19) zdarzenia naczyniowe z ośrodkowego układu nerwowego ogółem 352 (6,3) 327 (5,9) 8 ( 26 7) niewydolność krążenia 220 (3,9) 231 (4,1) 5 ( 14 21) incydenty choroby naczyniowej nóg 343 (6,2) 366 (6,6) 6 ( 9 19) wszystkie zdarzenia sercowo-naczyniowe 1232 (22,1) 1249 (22,4) 1 ( 7 9) ujawnienie się mikroalbuminurii 1318 (23,7) 1434 (25,7) 5 (2 9) zaburzenia widzenia 3033 (54,4) 3015 (54,1) 0 ( 5 5) ujawnienie się lub progresja neuropatii 2353 (42,2) 2311 (41,5) 4 ( 10 2) zaburzenia poznawcze 895 (16,1) 911 (16,4) 2 ( 7 11) otępienie 61 (1,1) 48 (0,9) 27 ( 86 13) hospitalizacja 2501 (44,9) 2381 (42,8) 7 ( 13 do 1) Chorych losowo przydzielano do dwóch grup kontroli glikemii: intensywnej (docelowe stężenie HbA 1C 6,5%) lub standardowej (docelowe stężenie HbA 1C wg wytycznych lokalnych). Chorzy z grupy intensywnej kontroli glikemii byli zobowiązani do odstawienia dotychczas stosowanej pochodnej sulfonylomocznika i w zamian otrzymywali gliklazyd (preparat o zmodyfikowanym uwalnianiu) w dawce 30 120 mg/dobę. Dawkowanie leku było uzależnione od stężenia HbA 1C ; w czasie każdej wizyty kontrolnej, jeśli nie zostały osiągnięte docelowe wartości, zalecano zwiększanie dawki gliklazydu, a w razie potrzeby stosowano skojarzone leczenie z metforminą, tiazolidinedionem, akarbozą lub insuliną. Leczenie innymi niż gliklazyd lekami hipoglikemizującymi, ich dobór i dawkowanie pozostawiono decyzji lekarza prowadzącego. Chorzy z grupy kontrolnej leczeni dotychczas gliklazydem (preparatem o zmodyfikowanym uwalnianiu) byli przestawiani na inną pochodną sulfonylomocznika. Wizyty kontrolne chorych z grupy intensywnej kontroli glikemii odbywały się po 2 tygodniach od randomizacji, potem po 1, 2, 3, 4 i 6 miesiącach, a następnie co 3 miesiące, chyba że były inne wskazania kliniczne. Chorzy z grupy kontrolnej odbywali wizyty kontrolne po 3, 4 i 6 miesiącach, a następnie co 6 miesięcy. W czasie każdej wizyty oznaczano glikemię, stężenie HbA 1C i stężenie lipidów w surowicy krwi żylnej, mierzono ciśnienie systemowe krwi oraz przeprowadzano wywiad w kierunku tolerancji leczenia i wystąpienia punktów końcowych badania. Ponadto oznaczano albuminurię i stężenie kreatyniny w surowicy krwi żylnej i wyliczano ich stosunek. Badanie w kierunku retinopatii przeprowadzano w czasie wizyt po 2 i 4 latach oraz podczas ostatniej wizyty. Pierwszorzędowy punkt końcowy składał się z nowych dużych zdarzeń w przebiegu mikro- i makroangiopatii. Do dużych zdarzeń w przebiegu makroangiopatii zaliczono zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz niezakończone zgonem zawał serca lub udar mózgu. Duże zdarzenie w przebiegu mikroangiopatii zostało zdefiniowane jako: rozwinięcie się makroalbuminurii [stosunek albuminurii do stężenia kreatyniny >300 μg/mg (33,9 mg/mmol)], 2-krotny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi żylnej

1016 Cezary Sosnowski, Ewa Janeczko-Sosnowska Charakterystyka wyjściowa Średnie obniżenie stężenia HbA 1C Intensywna kontrola Standardowa kontrola Relatywne obniżenie w czasie obserwacji (95% CI) glikemii (n=5571) glikemii (n=5569) ryzyka (95% CI) Wiek Płeć [%] [liczba chorych (%)] [%] <65 lat 0,70 (0,65 0,75) 367 (16,1) 421 (18,7) 14 (1 25) 65 lat 0,70 (0,65 0,75) 642 (19,5) 695 (21,0) 8 ( 3 17) męska 0,65 (0,61 0,69) 635 (19,9) 705 (21,9) 10 (0 19) żeńska 0,69 (0,65 0,74) 374 (15,7) 411 (17,4) 10 ( 3 22) Ciśnienie tętnicze skurczowe <140 mmhg 0,67 (0,63 0,72) 368 (15,7) 404 (17,1) 9 ( 4 21) 140 mmhg 0,67 (0,63 0,70) 641 (19,9) 712 (22,2) 11 (1 20) Stężenie HbA 1C <7,2% 0,46 (0,43 0,55) 387 (14,40) 430 (16,1) 10 (3 22) 7,2% 0,86 (0,81 0,91) 620 (21,7) 682 (23,8) 10 (0 20) Glikemia BMI Tabela III. Wpływ intensywnej kontroli glikemii na pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe w wybranych podgrupach chorych w badaniu ADVANCE <7,9 mmol/l 0.52 (0,48 0,55) 414 (15,2) 472 (17,3) 13 (0 23) 7,9 mmol/l 0.81 (0,77 0,86) 595 (21,0) 643 (22,7) 8 ( 2 18) <28 0,68 (0,64 0,72) 558 (18,9) 663 (22,1) 15 (5 24) 28 0,65 (0,60 0,69) 451 (17,3) 452 (17,6) 2 ( 11 14) Makroangiopatia w wywiadzie nie 0,67 (0,63 0,70) 591 (15,6) 678 (18,0) 14 (4 23) tak 0,67 (0,62 0,72) 418 (23,3) 438 (24,4) 4 ( 10 16) Mikroangiopatia w wywiadzie nie 0,65 (0,62 0,68) 799 (16,0) 892 (17,9) 11 (2 19) tak 0,79 (0,69 0,90) 210 (36,8) 224 (38,4) 4 ( 16 21) Leki hipotensyjne nie 0,75 (0,69 0,81) 199 (14,3) 222 (16,0) 11 ( 7 27) tak 0,64 (0,61 0,67) 810 (19,4) 894 (21,4) 10 (1 18) Terapia statyną nie 0,70 (0,66 0,73) 746 (18,6) 815 (20,5) 10 (1 19) tak 0,60 (0,55 0,65) 263 (16,9) 301 (18,9) 10 ( 6 24) Leczenie antyagregacyjne nie 0,70 (0,66 0,74) 485 (16,4) 541 (18,1) 9 ( 2 20) tak 0,63 (0,59 0,67) 524 (20,0) 575 (22,3) 11 (0 21) Ogółem 0,67 (0,64 0,70) 1009 (18,1) 1116 (20,0) 10 (2 18) [do co najmniej 200 μmol/l (2,26 mg/dl)], konieczność leczenia nerkozastępczego lub zgon spowodowany niewydolnością nerek, rozwój retinopatii proliferacyjnej, obrzęk plamki żółtej, konieczność fotokoagulacji lub ślepota spowodowana cukrzycą. Jako punkty drugorzędowe wyodrębniono: zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, nagłe duże incydenty choroby wieńcowej (zgon w przebiegu choroby wieńcowej, w tym zgon nagły oraz zawał serca niezakończony zgonem), incydenty wieńcowe ogółem ( duże incydenty wieńcowe, bezobjawowe zawały serca, rewaskularyzacja wieńcowa lub hospitalizacja z rozpoznaniem niestabilnej choroby wieńcowej), duże zdarzenia naczyniowe z ośrodkowego układu nerwowego (zgon spowodowany chorobą naczyniową mózgu lub udar mózgu), zdarzenia naczyniowe z ośrodkowego układu nerwowego ogółem ( duże zdarzenia, przemijające niedokrwienie mózgu i krwawienie podpajęczynówkowe), niewydolność krążenia (zgon lub hospitalizacja

Badania ACCORD i ADVANCE 1017 z powodu niewydolności serca, progresja wyrażona przejściem do wyższej klasy wg NYHA), incydenty choroby naczyniowej nóg, niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe ogółem, ujawnienie się lub progresja nefro-, retino- lub neuropatii. Do badania zarejestrowano 12 877 chorych, z czego zrandomizowano 11 140 osób, 5571 chorych przydzielono do grupy intensywnej kontroli glikemii, 5569 do grupy kontrolnej. Charakterystyka wyjściowa nie różnicowała grup. Średnie stężenie HbA 1C wynosiło 7,5%, glikemia na czczo 8,5 mmol/l (153 mg/dl). W momencie rejestracji do badania 91% chorych leczonych było preparatami doustnymi. Mediana czasu obserwacji wyniosła 5,0 lat. Średnie stężenie HbA 1C podczas ostatniej wizyty kontrolnej wynosiło 6,5% w grupie intensywnej kontroli glikemii w porównaniu z 7,3% w grupie kontrolnej. Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy ( duże zdarzenia w przebiegu makro- i/lub mikroangiopatii) wystąpił u 18,1% chorych z grupy intensywnej kontroli glikemii w porównaniu z 20,0% z grupy kontrolnej (HR 0,90; 95% CI 0,82 0,98; p=0,01). Nowe duże zdarzenia w przebiegu mikroangiopatii rzadziej wystąpiły w grupie intensywnej kontroli (odpowiednio 9,4 i 10,9%; HR 0,86; 95% CI 0,77 0,97; p=0,01), co było wynikiem przede wszystkim rzadszych nowych zdarzeń w przebiegu nefropatii (4,1 i 5,2%; HR 0,79; 95% CI 0,66 0,93; p=0,006), jednak bez istotnych różnic w częstości nowych zdarzeń w przebiegu retinopatii (p=0,50). Nie zaobserwowano wpływu rodzaju kontroli glikemii na częstość wystąpienia nowych dużych zdarzeń w przebiegu makroangiopatii (HR 0,94; 95% CI 0,84 1,06; p=0,32), zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (HR 0,88; 95% CI 0,74 1,04; p=0,12) i zgonów z jakiejkolwiek przyczyny (HR 0,93; 95% CI 0,83 1,06; p=0,28). Dokładne wyniki opisujące wszystkie zdefiniowane pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe zebrano w Tabeli II. Wpływ intensywnej kontroli glikemii na częstość występowania złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego w wybranych grupach chorych przedstawiono w Tabeli III. Ciężka hipoglikemia (zdefiniowana jako przemijające zaburzenia świadomości niemożliwe do samoleczenia i wymagające pomocy innych osób) częściej występowała wśród chorych leczonych intensywnie (2,7%) niż w grupie kontrolnej (1,5%) (HR 1,86; 95% CI 1,42 2,40; p <0,001). Autorzy badania wnioskują, że intensywna kontrola glikemii (przy pomocy gliklazydu o zmodyfikowanym uwalnianiu w skojarzeniu z lekami z innych grup, jeśli jest to niezbędne) z docelowym stężeniem HbA 1C <6,5% skutkuje relatywnym 10% obniżeniem częstości występowania nowych dużych zdarzeń w przebiegu makro- i mikroangiopatii. Podkreślają jednak, że jest to przede wszystkim konsekwencja relatywnego obniżenia o 21% częstości ujawnienia się lub progresji nefropatii. Czy agresywna kontrola glikemii pozwala na poprawę rokowania u chorych na cukrzycę typu 2? dr n. med. Anna Rawwash, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Zabrze, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice Współczesna medycyna, zajmująca się terapią chorób przewlekłych i opierająca się na wnioskach płynących z wieloośrodkowych badań klinicznych, została określona mianem Evidence Based Medicine (medycyna oparta na dowodach naukowych). Przegląd aktualnych doniesień może jednak prowadzić do pewnej dezorientacji ze względu na dużą liczbę publikowanych badań. Cztery lata temu redakcje najważniejszych czasopism podjęły decyzję o publikowaniu wyników tylko tych badań, których protokoły zostały podane do publicznej wiadomości przed rozpoczęciem rekrutacji chorych [1]. W ostatnim czasie dokonano przeglądu prowadzonych badań pod kątem pytań klinicznych zawartych w ich protokołach [2]. Analiza wykazała, że tylko 18% spośród nich, a więc niespełna co szóste badanie, dotyczy istotnych klinicznie problemów (tzw. twardych punktów końcowych, takich jak: zgon, wystąpienie istotnego powikłania, upośledzenie funkcji życiowych). Pozostałe analizują progresję choroby (zastępcze punkty końcowe ang. surrogate end points) bądź jedynie wskaźniki laboratoryjne. Komentowane badania ADVANCE i ACCORD należą zatem do mniejszości analiz, ale najbardziej istotnej dla podejmowania decyzji terapeutycznych, oceniających wpływ wybranego sposobu leczenia na losy chorych przeżycie i wystąpienie powikłań. W obydwu badaniach szukano odpowiedzi na pytanie, czy agresywna kontrola glikemii pozwala na poprawę rokowania u chorych na cukrzycę typu 2, u których występowały czynniki ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Dotychczas wnioski terapeutyczne wyciągano głównie z badania