This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.274,issn 2083-8697 OCENA EFEKTÓW REHABILITACJI PACJENTKI PO OPÓŹNIONEJ ENDOPROTEZOPLASTYCE POŁOWICZEJ STAWU RAMIENNEGO OPIS PRZYPADKU. ASSESSMENT OF REHABILITATION OUTCOME IN PATIENT AFTER DELAYED HEMIARTHROPLASTY OF THE SHOULDER A CASE REPORT Tomasz Adamczewski, Adrianna Grabowska, Anna Puzder, Kamila Gworys, Katarzyna Dudek, Jolanta Kujawa Klinika Rehabilitacji Medycznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Oddział Rehabilitacji Dorosłych Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu im. Dr. Z. Radlińskiego 91-002 Łódź, ul. Drewnowska 75 Streszczenie Leczenie złamań okolicy barku pomimo postępu w ortopedii i rehabilitacji należy do wyzwań współczesnej medycyny. Trwają prace nad opracowaniem zadawalających algorytmów postępowania, szczególnie w przypadku urazów u osób starszych.w pracy przedstawiono opis przypadku pacjentki, u której trudności związane ze złożonym urazem okolicy barku nie pozwoliły na uzyskanie optymalnej funkcji mimo długotrwałej i intensywnej rehabilitacji. Summary: In spite of advances in orthopedics and rehabilitation, the treatment of fractures in the shoulder region poses one of challenges in modern medicine. Work on satisfactory algorithms of management is in progress, especially in case of injuries in the elderly.the paper presents a case study of a patient whose problems with complex injuries around the shoulder did not allow for restoring optimal function despite a long and intensive rehabilitation. Słowa kluczowe: endoprotezoplastyka stawu ramiennego, fizjoterapia, metoda Kaltenborna-Evjentha Key words: shoulder arthroplasty, physiotherapy, Kaltenborn-Evjenth method Wstęp Endoprotezoplastyka to szansa jaką stwarza współczesna ortopedia na poprawę funkcji całego regionu ciała, w którym zostaje wymieniony staw lub jego część. Najczęstsze miejsca wszczepiania endoprotez to: staw biodrowy, kolanowy, ramienny. Główne przyczyny endoprotezoplastyki to: choroba zwyrodnieniowa stawu, reumatoidalne zapalenie stawów, zmiany wrodzone, poważne pourazowe uszkodzenie strukturalne

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.275,issn 2083-8697 [1].Częstość występowania złamań części bliższej kości ramiennej ocenia się na 4-5% wśród wszystkich złamań i są to jedne z najczęstszych po złamaniach kości udowej i kości przedramienia. Prognozuje się, że na skutek zmian cywilizacyjnych częstość tych urazów będzie wzrastać. Złamania z przemieszczeniem bliższego odcinka kości ramiennej są jednymi z najcięższych złamań i algorytmy optymalnego leczenia i rehabilitacji nadal są przedmiotem dyskusji [2]. Złamania bliższego odcinka kości ramiennej są przyczyną czasowego lub przewlekłego zaburzenia funkcji stawu ramiennego i kończyny górnej. Ograniczają znacznie jakość życia pacjentów, zwłaszcza w starszym wieku. Sposób leczenia złamań kości ramiennej wciąż budzi kontrowersje dotyczące wyboru stosowania protezy połowiczej stawu ramiennego lub zastosowania zespolenia metalem. Opisy przypadków klinicznych i badania kliniczne z randomizacją prowadzone na niewielkich grupach pacjentów wskazują na przewagę leczenia z wykorzystaniem alloplastyki połowiczej (zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawa zakresu ruchomości). Wg Den Hartoga [3] ludzie starsi powinni być każdorazowo leczeni za pomocą połowiczej protezy barku w przypadku złamań w tej okolicy. Inne badania wskazują, że pourazowe zniszczenie 40% powierzchni stawowej głowy kości ramiennej oraz możliwe następcze powikłania związane z zaburzeniem ukrwienia głowy kości ramiennej, jak również starszy wiek pacjenta, są istotnym wskazaniem do wszczepienia endprotezy połowiczej barku [4]. W piśmiennictwie niewiele jest danych o czynnikach przedoperacyjnych mogących mieć wpływ na funkcjonowanie stawu ramiennego po częściowej alloplastyce. Istnieją jednak kliniczne przesłanki, które mogą limitować a wręcz pogorszyć wyniki leczenia ortopedycznego z zastosowaniem pierwotnej połowiczej alloplastyki. Rodzaj złamania bliższej nasady kości ramiennej i położenie guzka większego mają wpływ na odległe wyniki rehabilitacji. Dotyczy to uzyskania zadowalającego zakresu ruchomości stawu ramiennego szczególnie przodozgięcia, rotacji zewnętrznej i wewnętrznej. Badania z udziałem 23 pacjentów w starszym wieku (średnia wieku 66,5 lat) sugerują, iż guzek większy powinien być ufiksowany ok. 10-16 mm poniżej głowy kości ramiennej [5,6]. Inne badania wśród 69 pacjentów po operacjach połowiczej endoprotezy barku wskazują także na dodatnią korelację wyników funkcjonalnych z czynnikami przedoperacyjnymi takimi, jak: zachowane struktury obrąbka stawowego, brak wcześniejszych zabiegów operacyjnych, niewystępowanie choroby zwyrodnieniowej uszkodzonego stawu [7].Badania nad jakością życia po zabiegu alloplastyki połowiczej i całkowitej stawu ramiennego stanowią jedno z najważniejszych potwierdzeń wyników funkcjonalnych w leczeniu choroby zwyrodnieniowej tej okolicy. W badaniach Lo i wsp. [8] nie wykazano różnicy po zastosowaniu obu typów endoprotez (połowicza versus całkowita endoproteza stawu ramiennego) u 42 pacjentów w trakcie dwuletniego okresu obserwacji po wszczepieniu endoprotezy. Inne badania, oceniające poziom satysfakcji w życiu codziennym po zabiegu alloplastyki połowiczej stawu ramiennego, przeprowadzone w grupie 70 pacjentów, wskazują na utrzymujące się subiektywne odczucie poziomu bólu w czynnościach dnia codziennego i zaburzenia możliwości unoszenia kończyny powyżej poziomu barku (w tym w czynnościach związanych z toaletą osobistą) jako istotne czynniki warunkujące poziom odległej satysfakcji po zabiegu operacyjnym [9]. Także w badaniach Keplera i wsp. [10] jednym z istotniejszych dla pacjenta wydaje się być brak dolegliwości bólowych operowanego barku w czynnościach dnia codziennego. Wartość siły mięśniowej zespołów dynamicznych tej okolicy wydaje się być mniej istotna. Czynnikami w znacznym stopniu determinującymi wyniki rehabilitacji po operacji alloplastyki stawu ramiennego

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.276,issn 2083-8697 są zarówno anatomiczne, jak i biomechaniczne uwarunkowania regionu barku. Są to: bardzo duży zakres ruchomości, niewydolność zespołów mięśniowych i struktur stawowych w stabilizacji tego regionu [11]. Badania Demirhan i wsp. [12] dotyczące oceny wyników funkcjonalnych u 32 pacjentów (średnia wieku 58 lat) wskazują, iż niezadowalający wynik to skutek zbyt odległego w czasie zabiegu po urazowym złamaniu bliższego odcinka kości ramiennej i problemy z umocowaniem guzka większego. Bosch [13] w badaniu wieloletnim z okresem obserwacji z lat 1996-2002 wskazuje także że, lepsze wyniki uzyskiwano jeśli alloplastyka była wykonana bezpośrednio po urazie. Zaznacza ponadto umocowanie guzka większego jako czynnik istotny dla odległych wyników funkcjonalnych w rehabilitacji. Kontakis [14] w badaniach nad wynikiem funkcjonalnym w czynnościach ADL także wskazuje na ważne znaczenie nieodraczania endoprotezoplastyki połowiczej po urazie, zwłaszcza u starszych pacjentów z zaburzeniami mineralizacji kości. Badania wieloośrodkowe na 102 pacjentach po alloplastyce połowiczej z powodu przebytego złamania kości ramiennej wskazują na dobre odległe wyniki funkcjonalne (zakres ruchomości przodozgięcia, odwiedzenia w barku) przy dobrym umocowaniu guzka większego [15].Na podstawie przeglądu piśmiennictwa można stwierdzić, iż powikłania wszczepienia połowiczej endoprotezy stawu ramiennego to brak fiksacji guzka większego, skostnienia pozastawowe, zakażenia i brak satysfakcjonującego zakresu ruchomości. Wyniki funkcjonalne zależą ponadto w dużej mierze od optymalnie dobranego programu rehabilitacji [16].Stosowanie ścisłych wskazań do połowiczej alloplastyki (w tym doboru endoprotezy o odpowiednim rozmiarze) ma duże znaczenie dla eliminacji powikłań i uzyskania satysfakcjonujących wyników funkcjonalnych [17]. W badaniach retrospektywnych z lat 1995-2005 na grupie 15288 pacjentów wykazano, że wczesne powikłania pooperacyjne i śmiertelność utrzymują się na poziomie 1,3% po zastosowaniu zarówno połowiczej jak i całkowitej alloplastyki stawu ramiennego, a bardzo istotna jest przyczyna operacji. Złamania kości ramiennej wiążą się z wyższym ryzykiem zgonu we wczesnym okresie pooperacyjnym [18]. Połowicza alloplastyka stawu ramiennego stosowana jest nie tylko po złamaniach kości ramiennej, ale także z powodu uszkodzenia stożka rotatorów stawu ramiennego ze względu na możliwość redukcji poziomu bólu i poprawę funkcjonalną [19].Magnussen i wsp. [20] wskazują na ciągle jeszcze zbyt małą ilość badań dotyczących możliwości uprawiania sportów przez pacjentów po częściowej i całkowitej alloplastyce stawu ramiennego. Typ endoprotezy oraz wcześniejszy stopień aktywności fizycznej wydają się limitować rodzaj uprawianej dyscypliny sportowej. Zarówno Europejscy, jak i Amerykańscy praktycy wskazują na pewne dyscypliny sportowe - jazda na nartach zjazdowych, wodnych, tenis, koszykówka jako nie zalecane po alloplastyce stawu ramiennego. Badania niemieckie w grupie 118 pacjentów po zabiegach alloplastyki barku pokazują, że aktywność fizyczna po zabiegu uzależniona jest od rodzaju operacji, wieku, motywacji oraz od wydolności okołostawowych tkanek miękkich (zwłaszcza tzw. stożka rotatorów) [21]. Są także doniesienia, iż zastosowanie telerehabilitacji u pacjentów z połowiczymi endoprotezami stawu ramiennego umożliwiające obserwację pacjenta w jego domowym środowisku zmniejsza koszty, stanowiąc uzupełnienie klasycznej rehabilitacji [22].Celem pracy jest opis przypadku pacjentki usprawnianej po opóźnionej alloplastyce stawu ramiennego.

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.277,issn 2083-8697 Materiał i metody Analiza przypadku dotyczy pacjentki hospitalizowanej w Klinice Rehabilitacji Medycznej II Katedry Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz leczonej ambulatoryjnie w przyklinicznej Poradni Rehabilitacyjnej.Poddano analizie retrospektywnej proces diagnostyczny, przeprowadzone badania podmiotowe i przedmiotowe monitorujące proces leczenia, wyniki rehabilitacji stacjonarnej i ambulatoryjnej. Opis przypadku Pacjentka lat 52, mieszkanka Łodzi, w dniu 26 sierpnia 2010 r. uległa wypadkowi komunikacyjnemu, w wyniku którego doznała urazu prawego barku. W Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego (WSPR) rozpoznano złamanie szyjki kości ramiennej prawej. (ryc.1). Rycina 1. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 26 08 2010 r. Pacjentka została przewieziona do szpitala na ostry dyżur ortopedyczny i 27 sierpnia 2010 r. została poddana leczeniu operacyjnemu wieloodłamowego złamania nasady bliższej kości ramiennej prawej. Nie rozpoznano tylnego zwichnięcia części głowy kości ramiennej i nie odprowadzono go.(ryc. 2a i 2b).

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.278,issn 2083-8697 Rycina 2a. Radiogram śródoperacyjny prawego stawu barkowego wykonany 27. 08. 2010 r. Rycina 2b. Radiogram śródoperacyjny prawego stawu barkowego wykonany 27. 08. 2010 r. Dnia 1 września 2010 r. pacjentka została wypisana ze szpitala z zaleceniem zgłoszenia się do przyszpitalnej poradni ortopedycznej na zmianę opatrunków. W warunkach domowych wykonywała zalecone proste ćwiczenia: zaciskanie ręki w pięść, czynne ćwiczenia podstawowych ruchów nadgarstka oraz stawu łokciowego.(ryc. 3a i 3 b).

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.279,issn 2083-8697 Rycina 3a. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 31 08 2010 r. Rycina 3b. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 31 08 2010 r. W okresie od 22 września 2010 r. do 12 października 2011 r. pacjentka realizowała rehabilitację w dziennym oddziale rehabilitacji. Dnia 13 października 2010 r. w poradni ortopedycznej wykonano kontrolne badanie radiologiczne barku i rozpoznano destabilizację zespolenia złamania. Pacjentka została skierowana do oddziału ortopedycznego celem wykonania dalszej diagnostyki obrazowej. W badaniu TK rozpoznano zwichnięcie głowy kości ramiennej i pacjentkę została skierowana na konsultację do specjalistycznego ośrodka, którą przeprowadzono w dniu 19 października 2010 r. Zalecono natychmiastowe usunięcie zespolenia. (ryc.. 4a i 4b).

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.280,issn 2083-8697 Rycina 4a. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 13 10 2010 r. Rycina 4b. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 13 10 2010 r. 25 października 2010 r. pacjentka odbyła kolejne konsultacje w prywatnym gabinecie ortopedycznym oraz w klinice, gdzie po rozszerzeniu diagnostyki potwierdzono konieczność jak najszybszego usunięcia zespolenia z powodu braku postępów gojenia i niszczenia tkanek przez elementy zespolenia. ( ryc. 5, 6a i 6b).

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.281,issn 2083-8697 Rycina 5. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 25 10 2010 r. Rycina 6a. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 25 10 2010 r.

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.282,issn 2083-8697 Rycina 6b. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 25 10 2010 r. 10 listopada 2010 r. u pacjentki wykonano zabieg operacyjny. Usunięto zespolenie (jedna ze śrub tkwiła w panewce). Usunięto zwichniętą część głowy kości ramiennej (2,5 miesiąca od urazu), która wykazywała cechy martwicy. Implantowano połowiczą endoprotezę stawu ramiennego. Wykonano tenodezę ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia do kości ramiennej. (ryc. 7a i 7b). Rycina. 7a. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 13 11 2010 r.

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.283,issn 2083-8697 Rycina.7 b. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 13 11 2010 r. Dnia 8 grudnia 2010 r. (3,5 miesiąca od urazu) pacjentka została przyjęta do oddziału rehabilitacji. We wstępnym badaniu klinicznym stwierdzono: silne dolegliwości bólowe okolicy barku, duże zaniki mięśniowe kończyny górnej prawej, szczególnie zaznaczone w obrębie mięśni obręczy barkowej oraz całkowity brak ruchomości stawu ramiennego i brak funkcji ręki prawej. Po zastosowanym leczeniu niemal całkowicie ustąpiły dolegliwości bólowe w obrębie barku, zwłaszcza zaburzające odpoczynek nocny od ok. 4 miesięcy przed leczeniem usprawniającym. Leczenie stacjonarne zakończono 12 stycznia 2011 r. Pacjentka została wypisana z zaleceniem kontynuacji rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych. Od dnia 17 stycznia 2011 r. pacjentka rozpoczęła rehabilitację ambulatoryjną. W okresie od 14 lutego do 11 sierpnia 2011 r. wykonano 11 serii zabiegów fizjoterapeutycznych, które obejmowały zabiegi kinezyterapeutyczne, fizykoterapeutyczne i terapię manualną wg koncepcji Kaltenborna-Evjenth a. Na początku 1. i na końcu 11. serii zabiegów przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe, składające się z: badania goniometrycznego zakresu ruchomości stawu ramiennego, oceny intensywności bólu skale: Likkerta, Visual Analog Scale (VAS), Wong-Backer Face Rating Scale (WBFRS), Numeryczna oceny stanu funkcjonalnego pacjentki - ocena funkcjonalna barku Skala Constant. Dnia 7 czerwca 2011 r. w trakcie leczenia ambulatoryjnego, po okresie półrocznej intensywnej rehabilitacji, z powodu braku zadawalających efektów leczenia rehabilitacyjnego pacjentka odbyła kolejną konsultację w klinice ortopedii. Wykonano badania radiologiczne i ultrasonograficzne barku. Podczas tej konsultacji uznano, że brak jest wskazań do interwencji chirurgicznej, a niewielki postęp w poprawie ruchomości stawu najprawdopodobniej wynika z warunków jakie powstały po

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.284,issn 2083-8697 pierwszej operacji długo nieodprowadzonego zwichnięcia i powikłań pourazowych. Wobec powolnej, ale nadal postępującej, poprawy ruchomości stawu ramiennego i stanu funkcjonalnego pacjentki zalecono kontynuacje rehabilitacji. Kolejną konsultację wyznaczono na wrzesień 2011 r. (ryc.8.i 8b, 9). Rycina 8a. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 01 06 2011 r. Rycina 8b. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 01 06 2011 r.

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.285,issn 2083-8697 Rycina 9. Radiogram prawego stawu barkowego wykonany 07 06 2011 r. W okresie leczenia stacjonarnego i ambulatoryjnego trwających od 8 grudnia 2010 r. do 11 sierpnia 2011 r. wykonano u pacjentki 509 zabiegów. (tab. 1, 2, 3, 4). Tabela 1. Wykaz zabiegów w programie rehabilitacji pacjentki w warunkach stacjonarnych Okres leczenia stacjonarnego 08 12 2010-12 01 2011 Zabiegi fizykoterapeutyczne Pole Krioterapia Laseroterapia Naświetlanie magnet. Terapia miejscowa prom. IR niskiej wysokotonowa (pary cz. azotu) 19 zab. 19 zab. 19 zab. 24 zab. 9 zab. Zabiegi kinezyterapii i terapii manualnej Ćw. Ćw. Ćw. czynne prowadzone przyrz. Terapia man. Razem 25 zab. 25 zab. 19 zab. 25 zab. 179

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.286,issn 2083-8697 Tabela 2. Wykaz zabiegów w programie rehabilitacji ambulatoryjnej pacjentki. L. P. serii zab. I II III IV V VI VII VIII IX X XI Termin realizacji 14-25 02 2011 03-21 03 2011 28 03-08 04 2011 29 03-12 04 2011 13-27 04 2011 04-17 05 2011 18 05-03 06 2011 06-17 06 2011 28 06-11 07 2011 12-25 07 2011 29 07-11 08 2011 Impulsowe pole magnetyczne niskiej częst. Mag. Stym. 10 Lasero punktu ra Kriote rapia Naświetlanie promieniami IR Kinezyterapia przyrządowa Masaż Terapia manualna Ilość zab. w serii 10 10 10 10 40 10 10 10 10 40 10 10 20 10 10 10 10 40 10 10 10 20 10 10 10 10 10 50 10 10 10 10 10 50 10 10 20 10 10 20 10 10 20 Razem 50 40 10 50 80 10 90 330 Tabela 3. Ocena skuteczności przeciwbólowej i poprawy stanu funkcjonalnego pacjentki w okresie leczenia stacjonarnego i ambulatoryjnego. OCENA INTENSYWNOSCI BÓLU Skala Leczenie stacjonarne Leczenie ambulatoryjne PRZED PO POPRAWA PRZED PO ZABIE GAMI ZABIE GACH [%] ZABIE GAMI ZABIE GACH VAS 8 6 25 6 0 100 Likkerta 4 4 0 4 1 75 WBFRS 8 7 12,5 7 0 100 Numery czna 8 6 25 6 POPRAWA [%] 0 100 OCENA FUNKCJONALNA PACJENTKI Skala Constant 0 10 10 10 58 48

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.287,issn 2083-8697 Tabela 4. Zakres ruchów w stawie ramiennym po okresie rehabilitacji ambulatoryjnej. OCENA ZAKRESU RUCHOMOŚCI BARKU (SFTR) - LECZENIE AMBUL. Norma PRZED PO POPRAWA ZABIEGAMI Czynny/bierny ZABIEGACH Czynny/bierny [%] 90 /90 Przodozgięcie 45 /50 Przodozgięcie 75 /80 33/33 40 /55 Tyłozgięcie 10 /20 Tyłozgięcie 30 /40 50/36 90 /90 Odwodzenie 30 /40 Odwodzenie 40 /50 11/11 85 /95 Rotacja zew. 10 /15 Rotacja zew. 30 /40 24/26 75 /85 Rotacja wew. 20 /30 Rotacja wew. 30 /40 13/12 Zgięcie hor Nie badano Zgięcie hor. Nie badano Wyprost hor. Nie badano Wyprost hor. Nie badano Rycina 10. Deficyt normy zakresu ruchów w stawie ramiennym przed i po okresie rehabilitacji ambulatoryjnej.

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.288,issn 2083-8697 Rycina 11. Różnice deficytu normy zakresu ruchów w stawie ramiennym po okresie rehabilitacji ambulatoryjnej w odniesieniu do stanu przed rehabilitacją. Na podstawie przeprowadzonych badań po okresie siedmiomiesięcznej intensywnej rehabilitacji, zarówno w warunkach stacjonarnych, jak i ambulatoryjnych: stwierdzono niewielką poprawę ruchomości stawu barkowego i stanu funkcjonalnego pacjentki, uzyskano istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych barku i obręczy barkowej. Podsumowanie Na podstawie analizy piśmiennictwa [13,19,21] i doświadczeń własnych można stwierdzić, że długo trwający proces rehabilitacji i powolna poprawa ruchomości stawu ramiennego u omawianej pacjentki spowodowana jest najprawdopodobniej opóźnionym rozpoznaniem uszkodzeń w obrębie barku, jak również powikłanym przebiegiem gojenia. Pomimo intensywnej rehabilitacji funkcjonalnej kończyny górnej można nie uzyskać pełnego powrotu funkcji ze względu na zbyt późne rozpoczęcie kompleksowego usprawniania. Piśmiennictwo 1. Skowron Ł., Szczepański P. Rehabilitacja po endoprotezoplastyce stawu kolanowego. Rehab. w praktyce. 2008, 4, 23. 2. Brorson S., Olsen B.S., Frich L.H. i wsp. Effect of osteosynthesis, primar hemiarthroplasty and non-surgical management for displaced four-part fractures of the proximal humerus in elderly: a multi-centre, randomised clinical trial. Trials. 2009, 8, 10, 51.

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.289,issn 2083-8697 3. Den Hartog D., Van Lieshout E.M., Tuinebreijer W.E. i wsp. Primary hemiarthroplasty versus conservative treatment for comminuted fractures of the proximal humerus in the elderly (ProCon): a multicenter randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010, 25, 11, 97. 4. Taller S., Krivohlávek M., Lukás R., Srám J., Král M. Hemiarthroplasty for management of proximal humeral fractures. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2007, 74(4), 262. 5. Loebenberg M.I., Jones D.A., Zuckerman J.D.The effect of greater tuberosity placement on active range of motion after hemiarthroplasty for acute fractures of the proximal humerus. Bull Hosp. J. Dis. 2005, 62(3-4), 90. 6. Levy J.C., Badman B. Reverse shoulder prosthesis for acute four-part fracture: tuberosity fixation using a horseshoe graft. J Orthop. Trauma. 2011, 25(5), 318. 7. Hettrich C.M., Weldon E.3rd, Boorman R.S., Parsons I.M.4th, Matsen F.A.3rd. Preoperative factors associated with improvements in shoulder function after humeral hemiarthroplasty. J Bone Joint Surg (Am.) 2004, 86-A(7), 1446. 8. Lo I.K., Litchfield R.B., Griffin S., Faber K., Patterson S.D., Kirkley A. Quality-oflife outcome following hemiarthroplasty or total shoulder arthroplastyin patients with osteoarthritis. A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2005, 87(10), 2178. 9. Chen A.L., Bain E.B., Horan M.P., Hawkins RJ. Determinants of patient satisfaction with outcome after shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2007, 16(1), 25. 10. Krepler P., Wanivenhaus A.H., Wurnig C. Outcome assessment of hemiarthroplasty of the shoulder: a 5-year follow-up with 4 evaluation tools. Acta Orthop. 2006, 77(5), 778. 11. Pop T., Pasierb J. Problems in the rehabilitation of patients following total shoulder replacement surgery - case study. Ortop Traumatol Rehabil. 2009, 11(2), 183. 12. Demirhan M., Kilicoglu O., Altinel L., Eralp L., Akalin Y. Prognostic factors in prosthetic replacement for acute proximal humerusfractures. J Orthop. Trauma. 2003, 17(3), 181. 13. Besch L., Daniels-Wredenhagen M., Mueller M., Varoga D., Hilgert R.E., Seekamp A. Hemiarthroplasty of the shoulder after four-part fracture of the humeral head: a long-term analysis of 34 cases. J Trauma. 2009, 66(1), 211. 14. Kontakis G., Tosounidis T., Galanakis I., Megas P. Prosthetic replacement for proximal humeral fractures. Injury. 2008, 39(12), 1345. 15. Reuther F., Mühlhäusler B., Wahl D., Nijs S. Functional outcome of shoulder hemiarthroplasty for fractures: A multicentre analysis. Injury. 2010, 41(6), 606. 16. Voos J.E., Dines J.S., Dines D.M. Arthroplasty for fractures of the proximal part of the humerus. Instr. Course Lect. 2011, 60, 105. 17. Sirveaux F., Roche O., Molé D.Shoulder arthroplasty for acute proximal humerus fracture. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2010, 96(6), 683. 18. Farng E., Zingmond D., Krenek L., Soohoo N.F. Factors predicting complication rates after primary shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2011, 20(4), 557. 19. Macaulay A.A., Greiwe R.M., Bigliani L.U. Rotator cuff deficient arthritis of the glenohumeral joint. Clin. Orthop. Surg. 2010, 2(4), 196. 20. Magnussen R.A., Mallon W.J., Willems W.J., Moorman C.T.3rd. Long-term activity restrictions after shoulder arthroplasty: an internationalsurvey of experienced shoulder surgeons. J Shoulder Elbow Surg. 2011, 20(2), 281.

- - - - - Kwart.Ortop. 2012, 2, str.290,issn 2083-8697 21. Schmidt-Wiethoff R., Wolf P., Lehmann M., Habermeyer P. Physical activity after shoulder arthroplasty. Sportverletz Sportschaden. 2002, 16(1), 26. 22. Eriksson L., Lindström B., Ekenberg L. Patients' experiences of telerehabilitation at home after shoulder joint replacement. J Telemed Telecare. 2011, 17(1), 25. Adres korespondencyjny: dr n. med. Tomasz Adamczewski Klinika Rehabilitacji Medycznej U.M. Łodzi Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu im. Dr Z. Radlińskiego 91-002 Łódź, ul. Drewnowska 75 tel. 422537177, 422537142 tomasz.adamczewski@umed.lodz.pl