WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA I. DANE OSOBOWE DZIECKA DANE DZIECKA 1. PESEL 1a. Seria i nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości 1 2. Nazwisko 3. Pierwsze Imię 4. Drugie Imię 5. Kobieta Mężczyzna 6. Data urodzenia (ddmmrrrr) ADRES ZAMIESZKANIA 2 7. Kod pocztowy 8. Miejscowość 9. Ulica, numer II. DANE OSOBOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ 10. Nazwisko 11. Pierwsze Imię 12. Drugie Imię 13. Telefon domowy 14.Telefon komórkowy 15. Email ADRES ZAMIESZKANIA 16. Kod pocztowy 17.Miejscowość 18.Ulica, numer 1. W przypadku braku numeru PESEL, wpisz serie i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2. Zgodnie z Art. 20 c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub publicznej innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
DANE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO 19. Nazwisko 20. Pierwsze Imię 21. Drugie Imię 22. Telefon domowy 23.Telefon komórkowy 24. Email ADRES ZAMIESZKANIA 25. Kod pocztowy 26.Miejscowość 27.Ulica, numer III. PREFERENCJE 3,4 PRZEDSZKOLE/ PLACÓWKA PIERWSZEGO WYBORU 28.NAZWA PLACÓWKI PRZEDSZKOLE/ PLACÓWKA DRUGIEGO WYBORU 29. NAZWA PLACÓWKI PRZEDSZKOLE/ PLACÓWKA TRZECIEGO WYBORU 30. NAZWA PLACÓWKI 3. Zgodnie z Art. 20 za. ust 1. Ustawy o Systemie Oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, publicznej innej formy wychowania przedszkolnego oraz publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego, albo publicznych szkół. 4. Zgodnie z Art. 20 t ust 1 pkt. 5. Ustawy o Systemie Oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejności wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego albo publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
IV. Informacje o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie 5 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium TAK*) NIE*) 1. Wielodzietność rodziny Oświadczenie 6 o wielodzietności 2. 3. Niepełnosprawność Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowanie w rodzinie 7 7. Objęcie pieczą zastępczą Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 8 o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art.76a 1 Kodeksu postępowania Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wpieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2015r. poz.332, z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art.76a 1 Kodeksu postępowania Do wniosku dołączam dokumenty 9 potwierdzające spełnianie wyżej zaznaczonych kryteriów. 5. Zgodnie z Art. 20c ust.1,2,3 ustawy o systemie oświaty, 1. Do publicznego przedszkola lub publicznej innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. W przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek, o którym mowa w ust. 1, niż liczba wolnych miejsc w publicznym przedszkolu lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę łącznie następujące kryteria: a) Wielodzietność rodziny ; b) niepełnosprawność ; c) niepełnosprawność jednego z rodziców ; d) niepełnosprawność obojga rodziców ; e) niepełnosprawność rodzeństwa ; f) samotne wychowywanie w rodzinnie; g) objęcie pieczą zastępczą. 3. Kryteria o których mowa w ust2, mają jednakową wartość. 6. Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 7. Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy o systemie oświaty, samotnym wychowywaniu dziecka oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 8. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka ( patrz pkt.9). Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. 9. Zgodnie z Art.20t ust.2 pkt1. Ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów.
V. Informacja o spełnianiu kryteriów obowiązujących na drugim etapie postępowania ustalonych Uchwałą nr V/27/15 Rady Miejskiej w Kowalewie Pomorskim z dnia 11.03.2015r. 10 (Dz.U. z 2015r. poz. 832) Ilekroć jest mowa o: rodzicach należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby/ podmioty sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem, pracujących rodzicach należy przez to rozumieć zatrudnienie w ramach stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej, samozatrudnienie lub prowadzenie gospodarstwa rolnego. *) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku wskazane dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium Lp. Kryteria drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego dla przedszkola prowadzącego przez gminę Kowalewo Pomorskie 1. Zadeklarowanie przez rodziców/ opiekunów prawnych korzystania przez niego z pełnej oferty przedszkola tj. bezpłatnego nauczania, wychowania, opieki i posiłków (po czasie realizacji podstawy programowej w wymiarze 5 godzin) powyżej 5 godzin dziennie 2. Pozostawanie rodziców/ opiekunów prawnych w zatrudnieniu lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym 3. Odprowadzanie podatków przez rodziców na terenie gminy Kowalewo Pomorskie Punkty 2 punkty za każdą godzinę dodatkową Maksymalnie 2 punkty Dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów Oświadczenie rodzica/ów zawarte we wniosku dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu powyżej 5 godzin Oświadczenie rodziców o pobieraniu nauki w systemie dziennym, o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej 1 punkt Oświadczenie rodziców o odprowadzaniu podatków na terenie gminy Kowalewo Pomorskie TAK NIE Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie wyżej zaznaczonych kryteriów. 10. Zgodnie z art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu dane publiczne przedszkole albo dana publiczna inna forma wychowania przedszkolnego nadal dysponuje wolnymi miejscami, na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący, z uwzględnieniem zapewnienia jak najpełniejszej realizacji potrzeb dziecka i jego rodziny, zwłaszcza potrzeb rodziny, w której rodzice albo rodzic samotnie wychowujący muszą pogodzić obowiązki zawodowe z obowiązkami rodzinnymi, oraz lokalnych potrzeb społecznych. Organ prowadzący określa dokumenty niezbędne do potwierdzenia tych kryteriów.
Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2015r. poz. 2156). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015, poz. 2135).. (Data).. (Czytelny podpis wnioskodawcy rodzica ) VI OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DEKLAROWANEGO CZASU POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU Dziecko będzie przebywać w przedszkolu: 5 godzin 6 godzin 7 godzin 8 godzin 9 godzin 10 godzin Oświadczam, że zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2015r. poz.2135) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu przyjęcia dziecka do przedszkola... (Podpis matki lub opiekunki prawnej)... ( Podpis ojca lub opiekuna prawnego)