wzór UMOWA ZLECENIA NR. /POKL.03.05/2013

wzór UMOWA ZLECENIA NR. /POKL.03.05/2013 Załącznik nr 7 do siwz zawarta w dniu.. 2013r. pomiędzy: Poradnią Psychologiczno-Pedagogiczną w Śremie, ul. Marciniaka 2, 63-100 Śrem, NIP 785-16-87-874, REGON 411516613, zwaną dalej Zamawiającym, reprezentowaną przez: Aleksandrę Ruducha Dyrektor Poradni przy kontrasygnacie Krystyny Duszyńskiej Głównej Księgowej a.., zwaną/zwanym dalej Wykonawcą zawiera się umowę o następującej treści: Umowa została zawarta w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r. poz. 907), zwanej w dalszej części umowy ustawą. 1. 1. Zamawiający zleca, a Wykonawca zobowiązuje się do wykonania czynności polegających na pełnieniu funkcji Szkolnego Organizatora Rozwoju Edukacji (SORE) (dotyczy części nr. zamówienia) w ramach projektu pn. Wsparcie rozwoju szkół i przedszkoli z terenu powiatu śremskiego poprzez wdrożenie zmodernizowanego systemu doskonalenia nauczycieli, realizowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół. 2. Wykonawca zobowiązuje się wykonać czynności, o których mowa w ust. 1 zgodnie z treścią niniejszej umowy, treścią siwz, przepisami prawa oraz umową o dofinansowanie nr UDA-POKL.03.05.00-00- 138/12-00 podpisaną przez Powiat Śremski i Ośrodek Rozwoju Edukacji w Warszawie w dniu 21 czerwca 2013r. 3. Usługa, o której mowa w ust. 1 obejmuje w szczególności: - pomoc w diagnozie potrzeb danej placówki (m.in. wywiad z dyrektorem, wywiad z radą pedagogiczną zebranie informacji), - warsztat diagnostyczno-rozwojowy, pomoc w formułowaniu celów wynikających ze zdiagnozowanych potrzeb i określeniu obszaru do rozwoju współpraca z radą pedagogiczną, - pomoc w zbudowaniu Rocznego Planu Wspomagania, ściśle odpowiadającego na potrzeby szkoły i zbudowanego na podstawie jednej z ofert doskonalenia, - dokumentowanie podejmowanych działań w ramach projektu. - indywidualne wsparcie dyrektora szkoły w obszarze radzenia sobie z wprowadzaniem RPW, - doskonalenie pracy nauczycieli poprzez organizację i prowadzenie cyklicznych konsultacji indywidualnych dla dyrektora i nauczycieli zgodnie z RPW danej placówki, analiza i pomocw rozwiązywaniu trudności związanych z wykorzystaniem nowych umiejętności w praktyce (rola SORE jako konsultanta, coacha) - wspólna analiza trudności związanych z wykorzystaniem w pracy nowych umiejętności - monitorowanie przebiegu realizacji rocznego planu wspomagania, reagowanie na pojawiające się trudności, - dokumentowanie podejmowanych działań w projekcie w sposób uzgodniony z Zamawiającym, - przygotowanie i przeprowadzenie ankiet, raportów z przebiegu wspomagania - monitoring efektów realizacji projektu we współpracy z koordynatorem - przygotowanie sprawozdania z przebiegu realizacji RPW - przedstawienie sprawozdania z realizacji RPW dyrektorowi i radzie pedagogicznej

- przygotowanie rekomendacji do pracy w kolejnym roku szkolnym, opracowanie wniosków wspólnie z dyrektorem i radą pedagogiczną - stała współpraca z koordynatorem projektu w zakresie realizacji projektu oraz sprawozdawczości merytorycznej. 4. Szczegółowy zakres działań SORE określony został w załączniku nr 1 do umowy. 5. Świadczenie czynności na rzecz Zamawiającego będzie odbywać się: a) w okresie od dnia podpisania umowy do 31 lipca 2015r., w wymiarze 28 godzin/ 1 placówkę (łącznie.. 1 godzin) b) w siedzibie Zamawiającego, placówkach oświatowych: -.. 2 -.. -.. -.. -.. -.. - - oraz poza nimi, w zależności od potrzeb wynikających z realizacji projektu z dostępnością przez telefon i pocztę elektroniczną. 2. 1. Wykonawca oświadcza, że posiada kwalifikacje, zasoby, umiejętności, wiedzę i doświadczenie niezbędne do realizacji usługi będącej przedmiotem umowy i zobowiązuje się je wykonać z należytą starannością, zgodnie z przepisami prawa, postanowieniami niniejszej umowy oraz zapisami wniosku o dofinansowanie realizacji projektu opisanego w 1 niniejszej umowy. 2. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za mienie powierzone w ramach projektu. 3. Wykonawca podlega koordynatorowi projektu. 4. Wykonawca zobowiązuje się do współpracy merytorycznej z koordynatorem projektu, specjalistą ds. administracyjnych oraz specjalistą ds. monitoringu i sprawozdawczości, udzielania informacji i wyjaśnień również po zakończeniu realizacji projektu. 5. Wykonawca zobowiązuje się do ochrony danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, ze zm.). 6. Wykonawca oświadcza, że w trakcie obowiązywania niniejszej umowy, jak również po jej ustaniu, zachowa pełną poufność w stosunku do wszelkich informacji wynikających z tej umowy i nie wyjawi ich osobom trzecim oraz, że wykonywane przez niego czynności nie będą naruszać praw osób trzecich i obowiązującego prawa. 7. Dane osobowe mogą być przetwarzane przez Wykonawcę wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji, sprawozdawczości w ramach realizacji przedmiotu umowy. 8. Wykonawca wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych na potrzeby projektu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, ze zm.). 3. 1. Za wykonanie czynności, o których mowa w 1 umowy ustala się wynagrodzenie w łącznej kwocie brutto.... 3 PLN (słownie:..), za całość godzin w projekcie, tj... 4, w tym wynagrodzenie za jedną godzinę usługi w kwocie brutto. PLN, zgodnie z przedstawioną ofertą. 1 Zapis zostanie uzupełniony o łączną ilość godzin, w zależności od tego której części zamówienia dotyczyć będzie umowa 2 Zapis zostanie uzupełniony o nazwy placówek oświatowych, w zależności od tego, której części zamówienia dotyczyć będzie umowa 3 W sytuacji gdy Wykonawcą ubiegającym się o wykonanie usługi będzie osoba fizyczna, wobec której Zamawiający będzie miał obowiązek ubezpieczenia społecznego (składki społeczne i składki na Fundusz Pracy), wynagrodzenie należne Wykonawcy zostanie określone poprzez pomniejszenie kwoty wskazanej w formularzu oferty o kwotę składek finansowanych i opłacanych przez płatnika składek. Natomiast w sytuacji gdy Wykonawcą ubiegającym się o wykonanie usługi będzie osoba fizyczna wobec której Zamawiający nie będzie miał obowiązku

2. Zamawiający dokona potrącenia należnej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne. 5 3. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1 jest wynagrodzeniem ryczałtowym obejmującym wszystkie czynności niezbędne do prawidłowego wykonania umowy, nawet jeśli czynności te nie zostały wprost wyszczególnione w treści niniejszej umowy. Wykonawca nie może żądać podwyższenia wynagrodzenie, nawet jeżeli z przyczyn od siebie niezależnych nie mógł przewidzieć wszystkich czynności niezbędnych do prawidłowego wykonania niniejszej umowy. 4. W przypadku zmiany wysokości obowiązkowych ubezpieczeń społecznych, wynikających z odrębnych przepisów, Zamawiający ma prawo do zmiany wysokości wynagrodzenia brutto celem pokrycia zwiększonych kosztów całkowitych 5. 5. W przypadku zmiany danych zawartych w załączniku nr 2, mających wpływ na zwiększenie całkowitego kosztu wynagrodzenia, umniejszona zostanie kwota brutto zlecenia. 6. W przypadku zmiany danych zawartych w załączniku nr 2, mających wpływ na zmniejszenie całkowitego kosztu wynagrodzenia, kwota brutto zlecenia nie ulega zmianie. 7. Zamawiający dopuszcza możliwość rozliczeń częściowych wynagrodzenia, jednakże nie częściej niż jeden raz w miesiącu, na koniec danego miesiąca. 8. Wynagrodzenie częściowe obliczane będzie na podstawie przedstawionej przez Wykonawcę i potwierdzonej przez koordynatora projektu i ilości zrealizowanych godzin w danym okresie i stawki określonej w ust. 1. Wynagrodzenie przysługuje Wykonawcy wyłącznie za zrealizowane godziny. 9. Potwierdzeniem wykonania usługi jest zaakceptowanie przez koordynatora projektu karty wykonania zlecenia, stanowiącej załącznik nr 3 do umowy. 10. Zapłata wynagrodzenia nastąpi w terminie do 14 dni od daty dostarczenia przez Wykonawcę faktury/rachunku 6 i zatwierdzonej karty wykonania zlecenia, z zastrzeżeniem ust. 11. 11. Termin zapłaty będzie warunkowany napływem transz dofinansowania z Instytucji Pośredniczącej i z tytułu ewentualnego opóźnienia w zapłacie Wykonawca nie będzie sobie rościł prawa do naliczania odsetek ustawowych za zwłokę. 12. Wykonawca został poinformowany o współfinansowaniu wynagrodzenia ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Z tytułu niniejszej umowy Wykonawca nie nabywa żadnych uprawnień pracowniczych przewidzianych przepisami kodeksu pracy. 5. 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne: a) za nieterminową realizację czynności, o których mowa w treści 1w wysokości 0,5 % wynagrodzenia umownego, o którym mowa w 3 ust. 1 b) za nieprowadzenie lub niekompletne prowadzenie dokumentacji, o której mowa w treści 1 w wysokości 5% wynagrodzenia umownego, o którym mowa w 3 ust. 1, c) za odstąpienie od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy w wysokości 25% wynagrodzenia umownego, o którym mowa w 3 ust. 1 2. Zamawiającemu przysługuje prawo do dochodzenia odszkodowania przewyższającego karę umowną do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody. 3. Wykonawca wyraża zgodę na potrącenie kar umownych z wynagrodzenia. ubezpieczenia społecznego (składki społeczne i składki na Fundusz Pracy) wynagrodzenie należne Wykonawcy nie będzie ulegało pomniejszeniu o kwotę składek finansowych i opłacanych przez płatnika składek. 4 Zapis zostanie uzupełniony o określenie ilości godzin, w zależności od tego, której części zamówienia będzie dotyczyć umowa. 5 Zapis dotyczy osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej. 6 Nie potrzebne skreślić

6. 1. Każda ze stron może rozwiązać umowę z zachowaniem 7dniowego okresu wypowiedzenia. 2. Zamawiający może wypowiedzieć umowę w razie istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. 3. Zamawiający może wypowiedzieć umowę bez zachowania okresu wypowiedzenia ze skutkiem natychmiastowym, w przypadku: a) gdy Wykonawca nie rozpoczął realizacji umowy bez uzasadnionych przyczyn oraz nie kontynuuje jej pomimo dwukrotnego wezwania Zamawiającego złożonego na piśmie w ciągu 5 dni od dnia doręczenia tego wezwania; b) gdy Wykonawca będzie działał na szkodę Zamawiającego; c) gdy Wykonawca nie będzie wykonywał obowiązków wynikających z niniejszej umowy lub będzie je wykonywał w sposób nienależyty, d) zaprzestania lub zawieszenia działalności gospodarczej oraz w przypadku wszczęcia likwidacji Wykonawcy, e) naruszeń postanowień 8 ust.3. 4. W przypadkach, o których mowa w ust. 1-3, Wykonawca zobowiązany jest wydać niezwłocznie całą dokumentację związaną z prowadzeniem zajęć koordynatorowi projektu, w terminie przez niego wskazanym. 5. Wypowiedzenie umowy następuje w formie pisemnego oświadczenia pod rygorem nieważności. 6. W przypadku wypowiedzenia umowy Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania zrealizowanej części umowy. 7. 1. Zakazana jest istotna zmiana postanowień zawartej umowy, w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, z zastrzeżeniem ust. 2. 2. Dopuszczalne są następujące rodzaje i warunki zmiany treści umowy: a) gdy nastąpi zmiana powszechnie obowiązujących przepisów prawa w zakresie mającym wpływ na realizację przedmiotu zamówienia; b) gdy konieczność wprowadzenia zmian będzie następstwem zmian wprowadzonych w umowach pomiędzy Zamawiającym a inną niż Wykonawca stroną, w szczególności instytucją Zarządzającą, Pośredniczącą, a także innymi instytucjami, które na podstawie przepisów prawa mogą wpływać na realizację zamówienia; c) gdy konieczność wprowadzenia zmian będzie następstwem zmian wytycznych dotyczących Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki lub wytycznych i zaleceń Instytucji Zarządzającej lub Instytucji Pośredniczącej; d) zmiana terminu realizacji przedmiotu, w przypadku gdy wykonanie zamówienia w określonym pierwotnie terminie nie leży w interesie Zamawiającego lub w przypadku działania siły wyższej, uniemożliwiającej wykonanie zamówienia w określonym pierwotnie terminie. 8. 1. Osoba uprawniona do kontaktów w sprawie realizacji umowy po stronie Zamawiającego Aleksandra Ruducha: koordynator projektu. 2. W przypadku niemożności wykonywania przedmiotu umowy (w przypadku choroby lub innych zdarzeń losowych), Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić o tym fakcie osobę, o której mowa w ust. 1. 3. Wykonawca nie może powierzyć wykonania czynności wynikających z niniejszej umowy innemu podmiotowi, bez zgody Zamawiającego.

9. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 10. W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych oraz Kodeksu Cywilnego. 11. Spory wynikłe na tle wykonania umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 12. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden egzemplarz dla Wykonawcy i dwa egzemplarze dla Zamawiającego. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA Załączniki: 1. Szczegółowy zakres działań SORE 2. Oświadczenie do umowy zlecenie 3. Karta wykonania zlecenia

Załącznik nr 1 SZCZEGÓŁOWY ZAKRES DZIAŁAŃ SORE 1. Przedmiotem zamówienia jest pełnienie funkcji Szkolnego Organizatora Rozwoju Edukacji (SORE) w ramach projektu pn. Wsparcie rozwoju szkół i przedszkoli z terenu powiatu śremskiego poprzez wdrożenie zmodernizowanego systemu doskonalenia nauczycieli, realizowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół. 2. Głównym celem projektu jest podniesienie jakości funkcjonowania systemu doskonalenia nauczycieli w powiecie śremskim poprzez stworzenie planów wspomagania spójnych z rozwojem szkół i przedszkoli, z terenu powiatu śremskiego, w obszarach wymagających szczególnego wsparcia. Projekt trwa dwa lata, tj. od 01.08.2013r. do 31.07.2015r. W roku szkolnym 2013/2014 planuje się objąć wsparciem szkoły podstawowe i przedszkola, natomiast w roku szkolnym 2014/2015 gimnazja oraz szkoły ponadgimnazjalne. 3. Głównym zadaniem SORE jest wspieranie dyrektora i nauczycieli w przygotowaniu i realizacji rocznego planu wspomagania zbudowanego na podstawie wybranej przez szkołę oferty doskonalenia (przygotowanej w ramach projektu System doskonalenia nauczycieli oparty na ogólnodostępnym kompleksowym wspomaganiu szkół ). Szkolny organizator rozwoju edukacji wspiera szkołę i dyrektora, towarzysząc oraz służąc pomocą na kolejnych etapach przygotowania i realizacji planu wspomagania. Po uruchomieniu projektu SORE nawiązuje kontakt ze szkołą, buduje relacje z dyrektorem i radą pedagogiczną. Współpracuje z dyrektorem i radą pedagogiczną w przeprowadzeniu diagnozy i konstruowaniu rocznego planu wspomagania. Odpowiada za prawidłową organizację działań związanych z zewnętrznym wspomaganiem. Pozostaje w stałym kontakcie z dyrektorem i pracownikami zaangażowanymi w realizację rocznego planu wspomagania. Wspiera nauczycieli w czasie wdrażania nowych umiejętności i wypracowanych procedur. Swoje działania realizuje bezpośrednio w szkole/przedszkolu, którą wspiera. 4. Zamówienie dotyczy części: - Część zamówienia nr I: SORE I * ROK SZKOLNY 2013/2014 ROK SZKOLNY 2014/15 1) Szkoła Podstawowa w Masłowie 2) Przedszkole nr 7 Janek Wędrowniczek w Śremie 3) Przedszkole Samorządowe w Dolsku 4) Przedszkole Pod Wierzbami w Śremie 5) Przedszkole w Książu Wlkp. 1) Gimnazjum w Nochowie 2) Gimnazjum w Mchach 3) Zasadnicza Szkoła Zawodowa, Zespół Szkół Politechnicznych w Śremie

- Część zamówienia nr II: SORE II * SORE II obejmuje wykonanie usługi w następujących placówkach: ROK SZKOLNY 2013/2014 ROK SZKOLNY 2014/15 1) Szkoła Podstawowa nr 1 w Śremie 2) Szkoła Podstawowa w Dąbrowie 3) Szkoła Podstawowa w Dolsku 4) Przedszkole Słoneczna Szóstka w Śremie 5) Przedszkole nr 5 Mali przyrodnicy w Śremie 1) Gimnazjum nr 1 w Śremie 2) Gimnazjum w Książu Wlkp. 3) Liceum Ogólnokształcące, Zespół Szkół Ogólnokształcących w Śremie - Część zamówienia nr III: SORE III * SORE III obejmuje wykonanie usługi w następujących placówkach: ROK SZKOLNY 2013/2014 ROK SZKOLNY 2014/15 1) Szkoła Podstawowa nr 4 w Śremie 2) Szkoła Podstawowa w Manieczkach 3) Szkoła Podstawowa w Iłówcu 4) Przedszkole w Manieczkach 5) Przedszkole nr 2 Słoneczna Gromada w Śremie 1) Gimnazjum w Manieczkach 2) Technikum, Zespół Szkół Rolniczych w Grzybnie 3) Technikum, Zespół Szkół Technicznych w Śremie *niepotrzebne skreślić 5. Szczegółowy zakres obowiązków SORE (dla każdej części): A) Diagnoza oraz opracowanie rocznego planu wspomagania (I etap) Termin realizacji: od IX do X 2013r.; od IX do X 2014r. Liczba godzin realizacji: 8 godz. dydaktycznych/placówka Obowiązki: pomoc w diagnozie potrzeb danej placówki (m.in. wywiad z dyrektorem, wywiad z radą pedagogiczną zebranie informacji), współpraca z dyrektorem i nauczycielami we wprowadzaniu i realizacji RPW warsztat diagnostyczno-rozwojowy, pomoc w formułowaniu celów wynikających ze zdiagnozowanych potrzeb i określeniu obszaru do rozwoju współpraca z radą pedagogiczną, pomoc w zbudowaniu Rocznego Planu Wspomagania, ściśle odpowiadającego na potrzeby szkoły i zbudowanego na podstawie jednej z ofert doskonalenia, dokumentowanie podejmowanych działań w ramach projektu. B) Doskonalenie pracy nauczycieli i pomoc w przełożeniu nowych umiejętności na praktykę szkolną (II etap) Termin realizacji: od I do VI 2015r.; od I do VI 2015r. Liczba godzin do realizacji: 12 godz. dydaktycznych/placówkę Obowiązki:

indywidualne wsparcie dyrektora szkoły w obszarze radzenia sobie z wprowadzaniem RPW, doskonalenie pracy nauczycieli poprzez organizację i prowadzenie cyklicznych konsultacji indywidualnych dla dyrektora i nauczycieli zgodnie z RPW danej placówki (rola SORE jako konsultanta, coacha) wspólna analiza trudności związanych z wykorzystaniem w pracy nowych umiejętności monitorowanie przebiegu realizacji rocznego planu wspomagania, reagowanie na pojawiające się trudności, dokumentowanie podejmowanych działań w ramach projektu C) Przygotowanie sprawozdania z RPW (III etap) Termin realizacji: od VI do VIII 2014r.; od VI do VII 2015r. Liczba godzin do realizacji: 8 godz. dydaktycznych/ placówka przygotowanie i przeprowadzenie ankiet z przebiegu wspomagania przygotowanie sprawozdania z przebiegu realizacji RPW przedstawienie sprawozdania z realizacji RPW dyrektorowi i radzie pedagogicznej przygotowanie rekomendacji do pracy w kolejnym roku szkolnym, opracowanie wniosków wspólnie z dyrektorem i radą pedagogiczną 6. Poza ww. czynnościami Wykonawca, w ramach wynagrodzenia, o którym mowa w 3 ust. 1, zobowiązuje się do: a) ścisłej współpracy z koordynatorem projektu i zespołem projektowym, b) systematycznego prowadzenia dokumentacji związanej z przedmiotem zamówienia, na wzorach dokumentów dostarczonych przez Zamawiającego, c) przestrzegania prawidłowej promocji projektu poprzez oznakowanie dokumentacji, posługiwanie się logotypami UE oraz POKL w uzgodnieniu z koordynatorem projektu, d) przekazania Zamawiającemu kompletu dokumentacji związanej z realizacją projektu celem jej przechowania co najmniej do dnia 31 grudnia 2020r. w sposób zapewniający poufność i bezpieczeństwo e) poddania się ewentualnej kontroli w trakcie obowiązywania niniejszej umowy, jak również po jej ustaniu dokonywanej przez Zamawiającego i Instytucję Pośredniczącą oraz inne uprawnione podmioty w zakresie prawidłowości realizacji umowy, f) prowadzenia ewidencji godzin i zadań realizowanych w ramach wszystkich projektów (w przypadku zaangażowania Wykonawcy w realizację innych projektów w ramach programów NSRO), w których jest zaangażowany, oraz do przedkładania ww. ewidencję Zamawiającemu w okresach miesięcznych. 7. Dodatkowe informacje: - czas dojazdu do szkół/ przedszkoli, do Biura projektu nie wlicza się do rozliczenia godzin - wynagrodzenie obejmuje koszty zakwaterowania, wyżywienia, telefonów, dojazdów - nie przewiduje się dodatkowych opłat za wykonanie usługi

Załącznik nr 2 OŚWIADCZE DO UMOWY ZLECENIA nazwisko i imiona:. data i miejsce urodzenia:. imiona rodziców:.. PESEL:.. NIP:. dokładny adres:.. telefon kontaktowy:.. e-mail:.. Oddział NFZ: Urząd Skarbowy właściwy w sprawie podatku dochodowego:. Oświadczam, że: 1. Umowa zlecenie jest jedynym zatrudnieniem 2. Oprócz umowy jestem jednocześnie pracownikiem innego zakładu pracy niż Zamawiający, a mój dochód wynikający ze stosunku pracy/umowy zlecenie/ jest: a) wyższy od najniższego wynagrodzenia, czyli wyższy od kwoty 1.600,00 zł b) niższy od najniższego wynagrodzenia, czyli niższy od kwoty 1.600,00 zł 3. Jestem pracownikiem Zamawiającego 4. Jestem emerytem 5. Jestem rencistą 6. Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu: lekkim umiarkowanym znacznym 7. Prowadzę działalnośd gospodarczą i z tytułu tej działalności: a) odprowadzam składkę na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne b) odprowadzam tylko składkę na ubezpieczenie zdrowotne c) umowa zlecenie wykonywana jest w ramach prowadzonej działalności gospodarczej 8. Proszę o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym 9. Proszę o objęcie dobrowolnymi ubezpieczeniami społecznymi 10. Jestem uczniem/ studentem/ w wieku do ukooczenia 26 roku życia Przepisy o odpowiedzialności karnej skarbowej za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością są mi znane. Wykonawca zobowiązuje się poinformowad Zamawiającego o wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia w terminie 3 dni od daty ich powstania, pod rygorem ponoszenia odpowiedzialności prawnej i finansowej za niedopełnienie tego obowiązku.. czytelny podpis podatnika

Załącznik nr 3 KARTA WYKONANIA ZLECENIA za okres od. do.. Nazwa Beneficjenta: Tytuł projektu: Numer projektu: Imię i Nazwisko osoby wypełniającej kartę: Stanowisko / funkcja: DATA LICZBA GODZIN OPIS ZADAO WYKONYWANYCH W RAMACH PROJEKTU SUMA GODZIN: Sporządził: data: Sprawdził i zatwierdził: data: