Implantoprotetyka STANISŁAW MAJEWSKI, KRZYSZTOF GRONKIEWICZ

2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27) Implantoprotetyka STANISŁAW MAJEWSKI, KRZYSZTOF GRONKIEWICZ Zastosowanie nowych technologii wytwarzania stałych protez zębowych w odniesieniu do konstrukcji wkładów, licówek, koron i mostów na zębach własnych i filarach implantowanych New fixed denture fabrication technologies applied to the in lays, veneers, crowns and bridges STRESZCZENIE Opracowanie niniejsze jest kontynuacją tematyki nowych technologii stosowanych we współczesnej protetyce stomatologicznej (których podstawy opisano w artykule pt. Nowe technologie wytwarzania stałych uzupełnień zębowych Protetyka Stomatologiczna) i dotyczy ich zastosowania w praktyce klinicznej. Opisy obejmujące procedury wykonawcze podstawowych uzupełnień protetycznych zwłaszcza w systemach całoceramicznych wg technologii CAD/CAM oparto nie tylko na podstawie piśmiennictwa, lecz również w oparciu o doświadczenia z praktyki własnej. SUMMARY This report is a continuity on the subject of new techno-logies used in contemporary prosthetic dentistry (first introduced in an article New technologies used in fabrication of fixed partial dentures. ) and regards their use in clinical practice. Procedure descriptions of fixed partial dentures especially all-ceramic systems produced under CAD/CAM technology were based not only on pertinent literature but also based on experience acquired during clinical practice. Z Instytutu Stomatologii CM Uniwersytetu Jagiellońskiego Dyrektor: prof. zw. dr hab. S. Majewski SŁOWA KLUCZOWE: ceramika dentystyczna, ceramiczne korony, mosty i licówki, system CAD/CAM www. implantoprotetyka. eu KEYWORDS: dental ceramics, ceramic crowns, bridges and veneers, CAD/CAM system Opracowanie niniejsze jest kontynuacją tematyki nowych technologii stosowanych we współczesnej protetyce stomatologicznej (1) i dotyczy ich zastosowania w praktyce klinicznej. Opisy obejmujące procedury wykonawcze podstawowych uzupełnień protetycznych, wkładów, licówek, koron i mostów protetycznych zwłaszcza w systemach całoceramicznych wg technologii (CAD/CAM) oparto nie tylko na podstawie piśmiennictwa (2-11), lecz również na doświadczeniach z praktyki własnej, zarówno w części klinicznej, jak też laboratoryjnej. WKŁADY CERAMICZNE WYKONYWANE SYSTEMEM KOMPUTEROWYM CEREC Stosowane dotąd metody sporządzania wkładów nie są pozbawione wad, dlatego wciąż poszukuje się nowych materiałów i technologii. Jednym z rezultatów tych dążeń jest metoda sporządzania wkładów ceramicznych polegająca na komputerowej rejestracji obrazu w jamie ustnej za pomocą kamery pomiarowej, numerycznej analizie danych, modelowaniu anatomicznemu i mechanicznej obróbce elementu z bloczka ceramicznego w urządzeniach systemu CEREC. W tym trybie wykonawczym wkładów wykorzystywana jest koncepcja techniki CAD/CAM. Komputerowy system CEREC (CEramic REConstruction) składa się z: trójwymiarowej kamery pomiarowej (optyczny pomiar ubytku), zintegrowanego zespołu elektronicznego (analiza i pamięć obrazu), monitora (ośmiokrotne powiększenie trójwymiarowego obrazu) oraz zestawu komputerowego i szlifierki trójwymiarowej (2). W odniesieniu do opracowania ubytku obowiązuje procedura standardowa, z tym, że nie ma konieczności wykonywania poprawki Blacka. Pobieranie wycisków w systemie CEREC zastępuje optyczny pomiar ubytku za pomocą kamery specjalistycznej rejestrującej jego kształt w ciągu ułamka sekundy. Natomiast, konieczne w metodach konwencjonalnych, modelowanie wkładu z wosku, zastępuje mechaniczna obróbka kostki ceramicznej, dobranej do warunków anatomicznych wg odpowiedniej wielkości i koloru w sterowanej komputerowo maszynie szlifującej. Dzięki temu możliwe jest zaopatrzenie pacjenta podczas jednej wizyty w gabinecie lekarskim - bez pośrednictwa laboratorium. Wkład osadza się techniką mikroretencyjnego łączenia adhezyjnego powierzchni wytrawionego szkliwa i porcelany za pomocą znajdujących się w zestawie roztworów i kompozytu. Metoda ta wymaga wprawdzie znacznych nakładów finansowych na aparaturę specjalistyczną i opanowania podstaw grafiki komputerowej, jednak ma wiele zalet w porównaniu z metodami tradycyjnymi. Umożliwia wykonanie trwałych i estetycznych wkładów, a także licówek porcelanowych z pominięciem niektórych etapów klinicznych (wyciski) i całkowitą eliminację czynności laboratoryjnych. Szczególną przydatność tego systemu stwierdzono w przypadkach konieczności wymiany uzupełnień amalgamatowych w zębach bocznych i wykonywania licówek porcelanowych w zębach przednich. Obecnie wprowadza się również laboratoryjną aparaturę systemu Cerec (Cerec InLab.). LICÓWKI CERAMICZNE Stosowanie licówek ceramicznych to wynik kompromisu, między zasadą oszczędności struktur tkankowych zęba, a ograniczonymi w tym względzie możliwościami jego preparacji do stosowania koron pełnych. Metoda licówek 49

Implantoprotetyka 2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27) ceramicznych bez podbudowy metalowej przeznaczona jest dla licowych powierzchni zębów, a zatem głównie przedniego i przednio-bocznego odcinka łuku zębowego. Licówki wskazane są w przypadkach: zniszczenia tkanek zęba na powierzchniach wargowo policzkowych przy zachowaniu jego struktur pozostałych, a w szczególności powierzchni podniebienno językowych, przy konieczności zmiany kształtu i barw, szkliwa, dysplazji, przebarwień oraz odłamania lub pęknięć siecznych brzegów korony, a też konieczności pomniej-szenia diastemy między zębami siecznymi. ( ryc.1 i 2 ) Licówki przeciwwskazane są w przypadkach zbyt krótkich i nadmiernie zniszczonych koron, z wypełnieniami obejmującymi również przestrzenie poza planowanym licowaniem, a także w przypadkach zgryzu głębokiego z towarzyszącymi objawami bruksizmu. Do zalet tej metody zalicza się możliwość uzyskania bardzo dobrego efektu estetycznego przy minimalnej redukcji tkanek zębowych co jest możliwe przez stosowanie cienkiej warstwy licówki ceramicznej osadzonej przy pomocy cementów adhezyjnych. Zęby wymagają preparacji ze stopniem rozwartym (typu chamfer) przydziąsłowym lub nieco poddziąsłowym na odcinku przedsionkowym oraz zebrania warstwy szkliwa na głębokość: przyszyjkowo 0,1 0,3 mm, wargowo policzkowo 0,3 0,7 mm oraz skrócenia brzegu siecznego 1,0 1,5 mm, a od strony językowej 0,5 0,7 mm. Techniczne wykonanie licówek ceramicznych możliwe jest w różnych systemach ceramicznych, w tym z zastosowaniem procedury technologicznej CAD/CAM (2, 3, 4) (ryc. 3, 4, 5, 6). KORONY CERAMICZNE Wprowadzenie do praktyki protetycznej koron całoceramicznych (całkowicie porcelanowych) stało się możliwe dzięki opracowaniu nowego składu ceramiki dentystycznej i nowych technologii ich wykonania, na wzmocnionej podbudowie (kopule) bezpośrednio pokrywającej tkanki zęba filarowego (bez udziału metalu). (ryc.7 i 8). Korony tego typu, podobnie jak licówki, a też przęsła mostów uzyskują dobry efekt estetycznego naśladowania szkliwa zębów naturalnych. Preparowanie zębów filarowych, sposób pobierania wycisków i osadzania koron porcelanowych - w zasadzie jest podobne jak w przypadku koron schodkowych lanych lub z napalaną porcelaną na podbudowie metalowej. Korony te, jako korony schodkowe, wymagają opracowania zęba ze stopniem wg zasad obowiązujących dla tzw. koron schodkowych. (ryc.9) Główną zaletą koron całkowicie porcelanowych są ich walory estetyczne i biozgodność z tkankami jamy ustnej. Współcześnie korony całoceramiczne wykonywane są różnymi technikami i z zastosowaniem różnego rodzaju materiałów przetwarzanych m.in. wg następujących technologii: lanej ceramiki szklanej (Dicor), ceramiki spiekanej na rdzeniu tlenku glinu (In Ceram, Procera), ceramiki tłoczonej IPS Empress oraz KaVo Everest. (ryc. 10, 11, 12, 13, 14, 15) Niektóre z tych systemów jak Procera wykonywane są wg techniki komputerowej, podobnie jak sterowane komputerowo wykonywanie wkładów systemu Cerec. Zasady wykorzystania techniki komputerowej CAD/CAM w protetyce protez stałych opisano w artykule w Protetyce Stomatologicznej (1), natomiast w tym opracowaniu bardziej szczegółowo opisany zostanie powszechnie obecnie stosowany i wciąż udoskonalany ceramiczny system IPS Empress, który nie wymaga kooperacji z laboratorium centralnym. 50 KORONY WYKONYWANE W SYSTEMIE IPS EMPRESS Stosowanie ceramicznych uzupełnień na bazie metalu datuje się od początku lat pięćdziesiątych, jednak pomimo wielu modyfikacji tej technologii, praktycznie nie było w pełni możliwe odtworzenie wyglądu zębów naturalnych, a także całkowite zamaskowanie metalu w tradycyjnych konstrukcjach ceramiki napalanej na podbudowie metalowej. Kolor zęba naturalnego pochodzi z warstw szkliwa i zębiny, które cechują się różną absorpcją światła, jego odbijaniem i rozpraszaniem, co nie występuje w ceramicznych uzupełnieniach na konstrukcji metalowej (5). Metal pokryty jest opakerem, a następnie nakładana jest warstwa masy zębinowej i szkliwnej co nie odtwarza w pełni estetycznych walorów uzębienia naturalnego. Jednolicie ceramiczne uzupełnienia protetyczne (korony pochewkowe) zostały po raz pierwszy zastosowane pod koniec dziewiętnastego wieku, a sposób ich wytwarzania polegał na napalaniu materiału ceramicznego, zawierającego głównie skaleń, na modelu z folii platynowej. Z uwagi na częste wy stępowanie pęknięć, będących wyni kiem małej wytrzymałości mechanicznej oraz złej adaptacji brzeżnej, technika ta okazała się zawodna. Dlatego w kolejnych dziesięcioleciach prowadzono próby wyprodukowania systemu ceramicznego, który spełniałby oczekiwania estetyczne i wytrzymałościowe, czyli systemu bez konstrukcji metalowej, lecz na bazie odpowiednio wytrzymałego rdzenia. W wyniku tych badań dopiero w latach osiemdziesiątych ubiegłego stulecia opracowano system do wykonywania jednolicie ceramicznych koron w odcinku przednim i bocznym łuków zębowych, który jednak wymagał, aby korona początkowo wymodelowana była z wosku, a następnie zastąpiona szkłem ceramicznym. Przełomem technologicznym było wyprodukowanie nowego szkła ceramicznego wzbogaconego leucytem, które pod wpływem podwyższonej temperatury mogło być plastycznie odkształcane i tłoczone do formy, a które skutecznie zastosowane zostało w systemie IPS Empress (2, 5). W technologii tej uzyskano następujące cechy pozytywne: duży stopień homogenności materiału (zapobiegający pęknięciom), tradycyjny sposób wykonywania uzupełnień protetycznych w laboratorium oraz dużą przezierność zapewniającą dobrą estetykę. Wytrzymałość na zginanie rzędu 200 MPa pozwalała jednak na wykonywanie jedynie pojedynczych koron, wkładów i licówek. Dlatego podjęto próby wytworzenia materiału, z którego można by wykonywać także mosty, czyli materiału o zwiększonej wytrzymałości - jednak bez zmiany technologii wykonawczej. Warunki te spełnił nowy produkt nazwany IPS Empress 2. Jest to szkło ceramiczne o nowej strukturze chemicznej, którego podstawowym składnikiem jest szkło dwukrzemowolitowe. Wytrzymałość mechaniczna nowego materiału jest trzykrotnie większa niż klasycznego materiału IPS Empress (5). Pozwoliło to, po raz pierwszy, na wykonywanie mostów jednolicie ceramicznych, szczególnie, iż zwiększona zawartość kryształów w szkle ceramicznym sprawiła, że znacznie wzrosła odporność na mikropęknięcia. Zwiększenie zawartości kryształów w szkle ceramicznym wpływa korzystnie na właściwości mechaniczne, jednak równocześnie może znacznie zmniejszyć się przezierność uzupełnienia protetycznego, a tym samym pogarszają się jego właściwości estetyczne. Ta zależność skłoniła do poszukiwań innego rozwiązania, gdzie byłoby możliwe wprowadzenie większej ilości substancji krystalicznej bez wpływu na przezierność materiału. Opracowanie specjalnej technologii wytwarzania

2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27) Implantoprotetyka dwukrzemowolitowego szkła ceramicznego zawierającego małe kryształy ortofosforanu litowego w systemie Empress 2 pozwoliło na zwiększenie zawartości kryształów do 60% objętości z zachowaniem pożądanej przezierności uzupełnienia protetycznego. Zwarta mikrostruktura materiału IPS Empress 2 zawierającego małe kryształy ortofosforanu litowego o wielkości 0,1-0,3 µm, zapewnia zwiększoną, odporność mechaniczną i wytrzymałość na pęknięcia, a ścieralność jest zbliżona do ścieralności materiału zębów naturalnych. Korzystne właściwości optyczne (przezierność) zapewnia współczynnik refrakcji kryształów dwukrzemianu litowego, który jest podobny do refrakcji matrycy szklanej (5). W technologii sporządzania materiału (w IPS Empress 2) możliwe są dwa rodzaje techniki wykonawczej uzupełnień protetycznych: technika warstwowa i technika malowania (2, 5). Nowy rodzaj materiału ceramicznego do licowania konstrukcji dwukrzemowolitowej IPS Empress 2 zastosowano w technice warstwowej. Natomiast druga technika stosowana w pierwotnym systemie IPS Empress tzn. technika malowania pozostała niezmieniona. Materiał ceramiczny stosowany do licowania konstrukcji dwukrzemowolitowej jest również szkłem ceramicznym, a jego faza krystaliczna zawiera tylko kryształy fluoroapatytu. Stąd różni się ona od tradycyjnego materiału licującego z systemu IPS Empress, którego faza krystaliczna zawierała kryształy leucytowe. Temperatura napalania materiału licującego jest stosunkowo niska (800 C) i jak stwierdzono w tej temperaturze powstaje najsilniejsze wiązanie pomiędzy konstrukcją podstawową a materiałem licującym, przy czym współczynniki rozszerzalności liniowej są również prawie identyczne. Właściwości optyczne materiału licującego jak: przezierność i załamywanie światła są zbliżone do zębów naturalnych. Z uwagi na opisane wyżej cechy, technikę warstwową systemu Empress2 poleca się na: pojedyncze korony w odcinku przednim i bocznym oraz mosty trójczłonowe w odcinku przednim i bocznym. (ryc. 16, 17, 18, 19) (ryc. 20, 21, 22, 23) W mostach końcowym filarem może być ząb drugi przedtrzonowy, a przęsło w miejscu pierwszego zęba przedtrzonowego nie może być szersze niż naturalna szerokość korony tego zęba (7,0-8,0 mm). Natomiast technika malowania polecana jest na: wkłady, nakłady i licówki oraz korony pojedyncze. Ponieważ wytrzymałość mostu wykonanego z materiału IPS Empress 2 zależy głównie od wytrzymałości konstrukcji szkieletu podbudowy, a nie od materiału licującego, zaleca się - w obszarze przydziąsłowym i od strony językowej licowanie w ograniczonym stopniu lub rezygnację z niego, a wypełnianie wolnych przestrzeni materiałem konstrukcyjnym. Sposób opracowania zębów filarowych zależy też od wybranej metody cementowania koron. Tradycyjne cementowanie (np. cementami szklano - jonomerowymi) jest polecane w przypadkach preparacji poddziąsłowej i braku możliwości utrzymania suchości pola zabiegowego, a także gdy w wyniku preparacji uzyskano odpowiednią retencję protezy stałej. Cementowanie adhezyjne jest polecane w przypadkach, gdy korony osadzane są na wkładach oraz w widocznym obszarze, w celu ukrycia miejsca przejścia pomiędzy uzupełnieniem a zębem, a także, gdy nie uzyskano odpowiedniej retencji. Zatem, jeżeli ząb został opracowany w sposób retencyjny, korony i mosty wykonane z materiału IPS Empress 2 mogą być osadzane za pomocą cementów szklano-jonomerowych lub za pomocą cementu hybrydowo-jonomerowego o małej rozszerzalności. Korony osadzane na wkładach oraz mosty, których filary www. implantoprotetyka. eu zostały opracowane w sposób niegwarantujący wystarczającej retencji, powinny być cementowane adhezyjnie, tj. cementami adhezyjnymi na bazie materiałów złożonych. W zależności od rodzaju i anatomii zęba filarowego, należy podczas jego opracowywania przyjąć pewien kompromis, co do ilości tkanek szlifowanych. Podczas wykonywania stopnia o szerokości 1,0 mm w dolnych przednich zębach, górnych siekaczach bocznych lub w górnym pierwszym zębie przedtrzonowym istnieje niebezpieczeństwo obnażenia miazgi. Ryzyko takie jest większe w zębach, które nie były odbudowywane, ponieważ miazga zębów z wcześniejszymi wypełnieniami jest zazwyczaj cofnięta. Dlatego też, zdrowe zęby nie powinny być pochopnie pokrywane koronami całkowitymi. W takich przypadkach należy wykonać zmodyfikowane opracowanie pod wkład w celu zaoszczędzenia tkanek zęba lub zastosować odbudowę brakujących zębów na bazie wszczepów filarowych. Grubość warstwy szlifowania zależy od koloru zęba oraz warunków klinicznych. Jeśli brzeg preparacji w obszarze przyszyjkowym znajduje się w szkliwie, polecane jest wykonanie stopnia z niewielkim nachyleniem w kierunku szyjki zęba (15 ). Jednak częste jest występowanie w rejonie przyszyjkowym szkliwa bez pryzmatów i wówczas nie jest możliwe uzyskanie efektu jego wytrawiania. Poza tym w odległości do 0,5 mm od połączenia szkliwno cementowego ułożenie pryzmatów w szkliwie jest nieregularne, dlatego zaleca się, aby ta niekorzystna struktura szkliwa została usunięta, a granice preparacji zostały przeniesione na zębinę. KORONY WYKONYWANE WG TECHNOLOGII GALWANOFORMINGU Stosowanie koron wykonywanych techniką galwanoformingu polecane jest szczególnie w przypadkach z ograniczoną ilością miejsca w okolicy przydziąsłowej jak w zębach siecznych żuchwy i bocznych siekaczach szczęki oraz na filarach implantowanych. Kliniczne procedury zabiegowe w stosowaniu uzupełnień protetycznych wykonanych techniką galwanoformingu nie odbiegają od ogólnie przyjętych w protetyce protez stałych. Filary zębów naturalnych winny być oszlifowane z zachowaniem stopnia rozwartego (typu chamfer"). Przed pobraniem wycisku konieczne jest polerowanie oszlifowanego kikuta zęba, pozwalające uzyskać dokładność przylegania kopuły ze złota. Wyciski na modele robocze należy pobierać materiałami o najwyższej dokładności odwzorowania. Model roboczy jest sporządzany z twardego lub syntetycznego gipsu, a odpowiednio opracowany kikut zęba (model filarowy) zostaje powielony z wykorzystaniem żywicy epoksydowej i pokryty lakierem przewodzącym prąd. Tak przygotowany model filarowy łączy się z przewodem spełniającym rolę przewodnika doprowadzającego prąd i uchwytu umożliwiającego umieszczenie go w elektrolicie, którym najczęściej jest siarczan złota (2, 6). Na kikucie filarowym zanurzonym w płynie, który po podłączeniu prądu staje się katodą, odkłada się czyste złoto (złoto homogenie o czystości 99,99%). Po zakończeniu procesu galwanizacji uzyskane elementy ze złota zdejmuje się z modelu i oczyszcza z lakieru poprzez piaskowanie lub wytrawianie kwasem azotowym. Miejsce, które dotykało przewodu, zostaje obcięte i wypolerowane. Aby przygotować powierzchnię do licowania ceramiką, złoty szkielet zostaje wypiaskowany tlenkiem glinu pod ciśnieniem 1,2 atm. Następnie dwukrotnie nakłada się specjalny bond do łączenia metalu z ceramiką. 51

Implantoprotetyka 2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27) Bezpośrednio na mokry bond nakłada się opaker, stanowiący wzmocnienie połączenia metalu z ceramiką (złoto homogenie nie wytrąca tlenków). Na tak przygotowaną powierzchnię napalana jest porcelana wg zasad ogólnie stosowanych. Uzupełnienia galwaniczne cementuje się przy użyciu biologicznie obojętnych cementów cynkowo-fosforanowych lub karboksylowych bez konieczności stosowania cementów adhezyjnych, które wymagają trawienia twardych tkanek zęba filarowego. Stosowanie jednorodnego metalu, jakim jest czyste złoto eliminuje możliwość występowania alergii, a szczelność brzeżna w porównaniu do koron odlewanych lub jednolicie porcelanowych jest znacznie lepsza, gdyż w metodzie galwanicznej nie występują skurcze. Otrzymana w ten sposób złota podbudowa korony ma jednakową grubość na całej powierzchni (ok. 0,2 mm), dzięki czemu pozostaje dużo miejsca na warstwę ceramiki, co zapewnia możliwość osiągnięcia naturalnie estetycznych efektów. W porównaniu do koron pełnoceramicznych grubość korony jest mniejsza, co pozwala oszczędzać twarde tkanki zęba podczas szlifowania oraz uzyskać dobry efekt funkcjonalny i estetyczny. MOSTY WYKONYWANE W SYSTEMACH NIEWYMAGAJĄCYCH PODBUDOWY METALOWEJ Opracowane w ostatnich latach nowe techniki z zastosowaniem systemu komputerowego CAD/CAM coraz skuteczniej eliminują metal jako materiał stanowiący dotąd podbudowę mostów licowanych. W to miejsce wprowadzane są konstrukcje ceramiczne, których głównym składnikiem jest tlenek cyrkonu (ZrO ). Zapewnia to nie tylko wytrzymałość 2 mechaniczną, lecz również uzyskanie naturalnej estetyki. Opisane wyżej zagadnienia związane z wykonaniem i stosowaniem koron całoceramicznych w dużej mierze odnoszą się również do konstrukcji mostów, ze szczególnym uwzględnieniem, że w mostach zawsze konieczne jest wykonywanie wzmocnionej konstrukcji przęsła i koron z wtórnym pokryciem ceramiką zewnętrzną spełniającą wymogi estetyki. Również podane wcześniej informacje, co do systemów pełnoceramicznych np. In Ceram, Procera, Emress 2, KaVo Everest odnoszą się do konstrukcji mostów, także tych do zastosowania na filarach implantowanych (implantomostów). (ryc. 24, 25, 26, 27, 28) Prócz opisanych w poprzednim artykule, jedną z zaawansowanych technologii ceramiki dentystycznej jest system Cercon (firmy DeguDent), który opiera się na zautomatyzowanym komputerowo skanowaniu i obróbce wg techniki CAD/CAM. Materiałem podstawowym dla wykonania wytrzymałej mechanicznie podbudowy mostu jest tlenek cyrkonu (ZrO ) stabilizowany dodatkiem 3% tlenku 2 itru (I O ). Prefabrykat do obróbki w kształcie bloku lub 2 3 cylindra uzyskiwany jest poprzez prasowanie sproszkowanego tlenku cyrkonu pod ciśnieniem 300 MPa i wstępnie spiekany w temperaturze 8500C. Gotowe konstrukcje z tlenku cyrkonu (kopuły koron, rdzeń mostu) po końcowym spiekaniu są białe, nieprzezierne o dużej wytrzymałości sięgającej w teście na złamanie 900MPa. W tej technologii oprócz licówek i koron możliwe jest również wykonywanie całoceramicznych mostów do wielkości czterech elementów w dowolnym obszarze łuku zębowego. System Cercon składa się z dwóch urządzeń: Cercon-brain tj. specjalistycznego komputera zintegrowanego ze skanerem optycznym i frezarką numeryczną oraz Cercon-heat 52 mikrokompu-terowo sterowanego pieca do spiekania ceramicznej podbudowy cyrkonowej. Czynności laboratoryjne i zabiegi kliniczne przeprowadza się wg zasad określonych dla uzupełnień całoceramicznych. Wykonawstwo laboratoryjne przebiega według zasad zbliżonych do prac ze stopów szlachetnych. Podczas modelowania zostają zablokowane podcienie oraz sprawdzona zbieżność ścian, gdyż filary muszą posiadać wspólny tor wprowadzenia. Wymodelowaną i uszczelnioną konstrukcję woskową technik umieszcza w ramce do skanowania. Po pokryciu specjalnym pudrem model zostaje umieszczony w urządzeniu Cercon-brain i poddany skanowaniu optycznemu, w wyniku czego komputer generuje nowy, powiększony kształt całego modelu co jest konieczne, aby zrekompensować 22% skurcz w czasie spiekania. Następnie frezarka, sterowana przez komputer, wycina w bloku prefabrykatu powiększoną podbudowę, którą po zakończonym procesie frezowania uwalnia się z ramki i po wyrównaniu miejsc po kanałach utrzymujących jest ona gotowa do spiekania. Proces spiekania w urządzeniu Cerconheat jest komputerowo kontrolowany i trwa 6 godzin w stałej temperaturze 13600C. W czasie spiekania obiekt (podbudowa) uzyskuje właściwe wymiary i po wystudzeniu posiada wymagane własności gotowej konstrukcji. Biały kolor podbudowy z tlenku cyrkonu wymaga stosowania specjalnych opakerów maskujących, lecz trwają już prace nad uzyskiwaniem bloków prefabrykatów barwionych w kolorach zębiny. Ze względu na niski współczynnik rozszerzalności cieplnej tlenku cyrkonu licowanie wykonuje się specjalną niskotopliwą ceramiką Cercon Ceram S. Opisane wyżej rodzaje protetycznych konstrukcji stałych nie wyczerpują wszystkich możliwych rozwiązań, które mogą być stosowane w lecznictwie protetycznym. Zastosowanie określonego rodzaju technologii materiałów oraz sposób postępowania klinicznego i laboratoryjnego należy zawsze uzależnić od konkretnych indywidualnych warunków stwierdzonych na podstawie wywiadu i badania pacjenta. O wyborze metody decydują wskazania lekarskie, a w tym anatomiczno-fizjologiczne cechy układu stomato-gnatycznego oraz uwarunkowania ogólne, w tym zdrowotne i ekonomiczne co sprowadza się do postulatu proponowania rozwiązań najbardziej optymalnych dla danego pacjenta. WNIOSEK PODSUMOWUJĄCY Ciągłe doskonalenie technologii wykonawczych w protetyce dentystycznej, a zwłaszcza zastosowanie systemu komputerowego CAD/CAM i materiałów ceramicznych na bazie tlenku cyrkonu, zdaje się stopniowo eliminować metal i wyznaczać kierunek dalszego rozwoju protetyki stałych uzupełnień zębowych. I to niezależnie od tego, czy są to konstrukcje tradycyjnie osadzane na zębach własnych, czy też na filarowych wszczepach śródkostnych w ramach leczenia implantoprotetycznego co potwierdzają obserwacje z praktyki własnej. PIŚMIENNICTWO 1. Majewski S. Nowe technologie wytwarzania stałych uzupełnień zebowych: galwanoforming, technologia CAD/CAM, obróbka tytanu i współczesne systemy ceramiczne. Protet. Stomatol., 2007, 2, 124-131

2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27) 2. Majewski S. Rekonstrukcje zębów uzupełnieniami stałymi. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Wydawnictwo Stomatologiczne, Kraków 2005 3. Russell M. M. i wsp. A new computer assisted method for fabrication of crowns and fixed partial dentures. Quintessence International 1995, 11, 757-763. 4. Spiechowicz E. i wsp. Protetyka stomatologiczna. PZWL Warszawa, 2004. 5. Niewiadomski K., Szczepanik A.: Empress 2 nowe możliwości estetycznych uzupełnień protetycznych. VIP, Warszawa 2002. 6. Pihut M., Wiśniewska G. Galwanoforming nowa technologia w technice dentystycznej i implantoprotetyce. Implantoprotetyka 2004, 1, 8-10. Implantoprotetyka 7. Majewski S.: Implantologia. Wydanie polskie pod red. S. Majewskiego. Wydawnictwo Urban-Partner 2004. 8. Anderson M. i wsp. PROCERA: A new way to achieve an allceramic crown. Quintessence International, Esthetic Dentistry 1998, 5, 285-296. 9. Hegenbarth E. A. Use of the Procera CAD/CAM System for Metalfree Crowns on Single-Tooth Implants. Quintessence of Dental Technology 1998, 21, 27-37. 10. Kłaptocz B., Artman B. Jednolite korony ceramiczne. Prot. Stom. 1994, XLIV, 5, 255-260. 11. Mróz K. Targis/Vectris. Technik Dentystyczny. 1997, 1, 2, 11. Ryc. 1. Sytuacja przed leczeniem - przebarwione zęby sieczne. Ryc. 4. Gotowa licówka na ząb 21 Ryc. 2. Ząb 21 opracowany pod licówkę Ryc. 5. Licówka wraz z innymi uzupełnieniami protetycznymi - sytuacja na modelu Ryc. 3. Podbudowa pod licówkę w systemie CAD/CAM www. implantoprotetyka. eu Ryc. 6. Licówka na zębie 21 zacementowana w ustach z użyciem adhezyjnego cementu łączącego 53

Implantoprotetyka 2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27) Ryc. 7. Podbudowy (kopuły) bezpośrednio pokrywające tkanki zęba filarowego Ryc. 11. Zęby sieczne i kły odbudowane koronami wykonanymi w systemie In-Ceram Ryc. 8. Podbudowy olicowane ceramiką Ryc. 12. Przebarwione zęby 11 i 21 Ryc. 9. Opracowane zęby ze stopniem pod korony ceramiczne Ryc. 13. Zęby sieczne 11 i 21 odbudowane koronami wykonanymi w systemie IPS Empress 2 Ryc. 10. Sytuacja przed leczeniem nieestetyczne zęby sieczne i kły 54 Ryc. 14. Przebarwione zęby sieczne górne

2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27) Implantoprotetyka Ryc. 15. Zęby sieczne pokryte koronami wykonanymi w systemie Procera Ryc. 19. Zęby sieczne pokryte koronami wykonanymi w systemie Empress 2 Ryc. 16. Zniszczone i przebarwione zęby sieczne górne Ryc. 20. Opracowane zęby boczne 16 15 14 pod korony ceramiczne sytuacja w zwarciu Ryc. 17. Zęby sieczne opracowane pod korony ceramiczne systemu Empress 2 Ryc. 21. Opracowane zęby boczne 16 15 14 pod korony ceramiczne widoczne stopnie na całym obwodzie oszlifowanych zębów Ryc. 18. Kontrola podbudów wykonanych ze szkła dwukrzemowolitowego Ryc. 22. Korony na zęby boczne wykonane w systemie IPS Empress 2 www. implantoprotetyka. eu 55

Implantoprotetyka 2007, tom VIII, nr 1-2 (26-27) Ryc. 23. Korony na zęby boczne wykonane w systemie IPS Empress 2 Ryc. 26. Kontrola podbudowy w ustach pacjenta Ryc. 24. Nieestetyczny most 23 0 0 26 sytuacja w ustach Ryc. 27. Gotowy most 23 0 0 26 Ryc. 25. Podbudowa mostu wykonana z tlenku cyrkonu w systemie CAD/CAM Ryc. 28. Most na podbudowie z tlenku cyrkonu zacementowany w ustach pacjenta Data nadesłania: 03 IV 2007 Data przyjęcia do druku 24 IV 2007 Adres do korespondencji: Instytut Stomatologii UJ, ul. Montelupich 4, 31-155 Kraków 56