ZALECENIA OGÓLNE I.Diagnostykę i leczenie chorób nerwowo-mięśniowych należy prowadzić w ośrodkach specjalistycznych posiadających oddział szpitalny i poradnię. Ośrodki takie powinny spełniać niezbędne wymogi dotyczące zarówno personelu jak i wyposażenia. W ośrodku powinni być zatrudnieni lekarze neurolodzy oraz inni pracownicy przeszkoleni w zakresie: neurologii, neuromiologii, elektromiografii i neurofizjologii klinicznej, neurogenetyki, neuropatologii i histopatologii (ocena biopsji nerwu i mięśnia) oraz neurorehabilitacji. II.Ośrodek powinien mieć następujące własne pracownie diagnostyczne (lub stały dostęp do nich): " pracownia EMG i neurofizjologii klinicznej " pracownia biochemii " pracownia morfologii mięśnia i nerwu (mikroskopia świetlna i ME) " pracownia neurogenetyczna Pracownie te powinny wykonywać badania diagnostyczne w pełnym zakresie (w szczególności histopatologia). III.Leczenie chorób nerwowo-mięśniowych powodujących niewydolność oddechową (miastenia, zespół Guillain-Barré) powinno odbywać się w ośrodku posiadającym Oddział Intensywnej Opieki Neurologicznej (OION), w którym możliwe jest prowadzenie sztucznej wentylacji i wykonanie plazmaferezy. IV. Główne zasady postępowania w chorobach nerwowo-mięśniowych " Lekarz rodzinny lub neurolog (lekarz specjalista) w przypadku podejrzenia choroby nerwowo-mięśniowej kieruje pacjentów do specjalistycznej Poradni Chorób Nerwowo-Mięśniowych na konsultację " Lekarz specjalista Poradni Chorób Nerwowo-Mięśniowych ustala niezbędne procedury diagnostyczne i decyduje, czy pacjent wymaga hospitalizacji w klinice lub oddziale neurologicznym zajmującym się neuromiologią " Po ustaleniu rozpoznania przez lekarza specjalistę dalsza opieka może być prowadzona przez lekarza rodzinnego pod warunkiem okresowej kontroli w Poradni Chorób Nerwowo-Mięśniowych " Rehabilitacja ruchowa jest podstawą leczenia większości chorób nerwowo- mięśniowvch ZESTAWIENIE BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH DLA CHORÓB PIERWOTNIE-MIĘŚNIOWYCH Rozpoznania wg klasyfikacji ICD-lO " Dystrofie mięśniowe postępujące (G71.0) " Zespoły miotoniczne (G71.1) " Miopatie wrodzone (G71.2) " Miopatie mitochondrialne (G71.3) " Porażenie okresowe (G72.3) " Miopatie metaboliczne (G73.6) " Miopatie zapalne (M33) l. Wywiad " przebieg choroby " dotychczasowe leczenie " wywiad rodzinny 2. Badanie przedmiotowe " stan neurologiczny 3. Badanie laboratoryjne " podstawowe badania biochemiczne i hematologiczne " badania enzymatyczne (kinaza kreatynowa, transaminazy) 4. Badanie EKG i echokardiografia (diagnostyka kardiomiopatii) 5. Ocena siły mięśni strona 1 / 8
" test mięśniowy (skala MRC) 6. Badania elektrofizjologiczne a) EMG pacjenta " ilościowa ocena zapisu podstawowego (co najmniej 2 mięśnie) " ocena szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych i czuciowych (co najmniej 1 nerw obwodowy) b) EMG członków rodziny (choroby genetycznie uwarunkowane) 7. Dodatkowe testy prowokacyjne " próba wysiłkowa, obciążenie potasem lub glukozą (porażenia okresowe) " krzywa kwasu mlekowego (glikogenoza) 8.Wykonanie biopsji mięśnia (m. dwugłowy ramienia lub m. czworogłowy uda). " wybór mięśnia na podstawie oceny klinicznej i EMG " pobranie wycinka (ocena w mikroskopie świetlnym i elektronowym) " zdjęcie szwów 9.Opracowanie biopsji mięśnia do mikroskopu świetlnego " zamrożenie w izopentanie chłodzonym ciekłym azotem " krojenie w kriostacie Uwaga! Nie należy utrwalać biopsji w formalinie i wykonywać preparatów parafinowych, są one bezużyteczne przy stosowaniu metod histochemicznych i immunocytochemicznych 10. Ocena preparatów w mikroskopie świetlnym przy użyciu a) metod klasycznych (HE) b) metod histochemicznych " enzymy utleniające i ATP-azy " fosforylazy (miopatie metaboliczne) c) metod immunocytochemicznych przy użyciu przeciwciał przeciwko " dystrofinie " dystroglikanom " emerynie " laminom " merozynie " desminie 11. Opracowanie biopsji mięśnia do mikroskopu elektronowego (ME) " utrwalanie w glutaraldehydzie " barwienie osmem " zatapianie w żywicy Spurr 12. Ocena biopsji mięśnia w ME stosowana w diagnostyce: " miopatii wrodzonych " miopatii mitochondrialnych " miopatii zapalnych 13. Badanie biochemiczne biopsji mięśnia (dystrofia mięśniowa, miopatie metaboliczne) " ilościowa ocena białka całkowitego w mięśniu " immunochemiczne oznaczanie metodą Western-blotting: dystrofiny, merozyny, dystroglikanów, emeryny " badanie enzymatyczne w przypadku miopatii metabolicznych 14. Opracowanie rodowodu w chorobach neurogenetycznych 15. Badanie DNA w chorobach neurogenetycznych " izolacja DNA " analiza DNA pacjenta w celu potwierdzenia rozpoznania " analiza DNA członków rodziny w celu wykrycia choroby lub ustalenia nosicielstwa 16. Diagnostyka prenatalna w następujących chorobach: " dystrofia Duchenne' a " dystrofia Beckera " dystrofia miotoniczna ZESTAWIENIE BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH DLA POLINEUROPATII strona 2 / 8
" Rozpoznania wg klasyfikacji ICD-lO " Neuropatie dziedziczne (G60) " Polineuropatie zapalno-demielinizacyjne (G61) " Inne polineuropatie (G62) " Polineuropatie w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej (G63) 1. Wywiad " przebieg choroby " dotychczasowe leczenie " wywiad rodzinny 2. Badanie przedmiotowe " stan neurologiczny 3. Badanie laboratoryjne " podstawowe badania biochemiczne i hematologiczne " dodatkowe badania w celu znalezienia przyczyny polineuropatii: choroby nowotworowe, zaburzenia hormonalne, zaburzenia metaboliczne (porfiria, cukrzyca, mocznica), niedobory żywieniowe, zatrucia metalami ciężkimi lub lekami, infekcje (borelioza), zaburzenia immunologiczne 4. Badania elektrofizjologiczne " badanie ENG szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych i czuciowych (nerwy obwodowe, n. twarzowy) " ilościowa ocena EMG zapisu podstawowego w mięśniu (ocena odnerwienia i reinerwacj i) " badanie potencjałów wywołanych (somatosensoryczne, pniowe, współczulne) 5. Wykonanie biopsji nerwu łydkowego w celu oceny w mikroskopie świetlnym i mikroskopie elektronowym (ME ) " pobranie wycinka n. łydkowego (znieczulenie miejscowe) " zdjęcie szwów 6. Opracowanie biopsji nerwu do mikroskopu świetlnego " utrwalenie w formalnie " zatapianie w parafinie 7. Opracowanie biopsji nerwu do ME i preparatów czesanych " utrwalanie w glutaraldehydzie " arwienie osmem " wykonanie preparatów czesanych " zatapianie w żywicy SPURR 8. Ocena preparatów w mikroskopie świetlnym " przekroju poprzecznego z oceną gęstości włókien " preparatów czesanych w celu oceny demielinizacji 9. Ocena preparatów w ME " rozpoznanie " rokowanie (obecność regeneracji) 10. Opracowanie rodowodu w dziedzicznych polineuropatiach 9. Badanie DNA w dziedzicznych polineuropatiach " izolacja DNA " analiza DNA pacjenta w celu potwierdzenia rozpoznania " analiza DNA członków rodziny w celu wykrycia choroby lub ustalenia nosicielstwa ZESTAWIENIE BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH DLA ZABURZEŃ TRANSMISJI NERWOWO-MIĘŚNIOWEJ Rozpoznania wg klasyfikacji ICD-lO " Miastenia rzekomoporaźna (G70.0) " Zespół Lamberta-Eatona (G70.8) " Inne zaburzenia transmisji (G70.8) l. Wywiad strona 3 / 8
" przebieg choroby " dotychczasowe leczenie " wywiad rodzinny 2. Badanie przedmiotowe " stan neurologiczny 3. Badania laboratoryjne " podstawowe badania biochemiczne i hematologiczne " inne badania w kierunku chorób współistniejących (choroby tarczycy, kolagenozy, choroba nowotworowa) 4. Badanie elektrofizjologiczne " próba elektrostymulacji nerwu w celu oceny nużliwości, rodzaju i nasilenia zaburzeń transmisj i nerwowo-mięśniowej " próba z edrofonium i.v. (ocena wrażliwości na leki cholinergiczne) " elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG) 5. Oznaczenie w surowicy przeciwciał skierowanych przeciwko receptorom acetylocholiny 6. Oznaczenie przeciwciał przeciw kanałom Ca (zespół miasteniczny Lamberta- Eatona) 7. Badania radiologiczne (ocena grasicy) " rtg klatki piersiowej " tomografia komputerowa śródpiersia " badanie MRI 8. Ocena wydolności oddechowej " spirometria (FVC) " gazometria krwi tętniczej ZESTAWIENIE BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH DLA RDZENIOWEGO ZANIKU MIĘŚNI Rozpoznania wg klasyfikacji ICD-10 " Rdzeniowy zanik mięśni dziecięcy (Werdniga-Hoffmanna) (G12.0) " Rdzeniowy zanik mięśni młodzieńczy (Kugełberga-Wełander) (G12.1) " Zanik rdzeniowy dorosłych typu Kennedy'ego (Gl2.l) l. Wywiad uwzględniający - przebieg ciąży " rozwój ruchowy " ustalenie stopnia osłabienia poszczególnych grup mięśniowych 2. Badanie przedmiotowe pacjenta i członków rodziny. " stan neurologiczny 3. Badania elektrofizjologiczne " EMG pacjenta " EMG członków rodziny 4. Badania laboratoryjne " podstawowe (morfologia, elektrolity, mocznik, kreatynina, transaminazy) " enzymatyczne (kinaza kreatynowa i aldolaza) " badanie enzymatyczne członków rodziny " poziom testosteronu (ch. Kennedy' ego) 5. Wykonanie biopsji mięśnia (m. dwugłowy ramienia lub m. czworogłowy), " pobranie wycinka " zdjęcie szwów 6. Ocena biopsji migśnia w mikroskopie świetlnym - barwienie HE, trichrom " barwienie histochemiczne enzymów utleniających i ATP-az " barwienie immunocytochemiczne z oceną miozyny (płodowej, neonatalnej, desminy, wimentyny, BCL2, NCAM) strona 4 / 8
7. Badanie biochemiczne biopsji mięśnia " ilościowa ocena białka całkowitego w mięśniu 8. Badania genetyczne " analiza DNA pacjenta w celu potwierdzenia rozpoznania " analiza DNA członków rodziny 9. Badanie neuropsychologiczne WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CHOROBACH NERWOWO-MIĘŚNIOWYCH. ZALECENIA ZGODNIE Z ZASADAMI EVIDENCE BASED MEDICINE. Tab. l. Poziom dowodu naukowego według zasad EBM (zmodyfikowano wg Adamsa i wsp. 1994) Poziom I Wyniki dużych randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (RCT). Metaanaliza wyników RCT. Poziom II Wyniki małych randomizowanych prób klinicznych. Analiza dodatkowych punktów końcowych z dużych RCT Poziom III Wyniki prospektywnych (nierandomizowanych) prób klinicznych z grupą kontrolną. Analiza post hoc wyników dużych RCT. Poziom IV Oznacza nieokreślony poziom dowodu naukowego. Wyniki małych niekontrolowanych prób klinicznych. Consensus ekspertów mimo braku dowodów naukowych http://www.fundacja-sm.malopolska.pl/strony/wytyczne.htm ZASADY POSTĘPOWANIA w POSZCZEGÓLNYCH CHOROBACH NERWOWO-MIĘŚNIOWYCH DYSTROFIE MIĘŚNIOWE POSTĘPUJĄCE (G71) " Dystrofia Duchenne'a (G71.0) " Dystrofia Beckera (G71.0) " Dystrofia Emery-Dreifussa " Dystrofia obręczowo-kończynowa (G71.0) " Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa (G71.0) " Dystrofia oczno-gardłowa (G71.0 " Dystrofia wrodzona (G71.2 2. Prewencja " poradnictwo genetyczne wykrywanie nosicielstwa " diagnostyka prenatalna 3. Leczenie " prednizon (0,75 mg/kg) w dystrofii Duchenne'a (P II)*ˇ " wszczepienie stymulatora w przypadku kardiomiopańi z zabunzniami rytmu serca (P IV) " leczenie chirurgiczne ścięgna Achillesa rehabilitacja i fizykoterapia " nie zaleca się wykonywania przeszczepu mioblastów (P III) MIOPATIE WRODZONE (G71) strona 5 / 8
" Miopatie z charakterystycznym obrazem ultrastrukturalnym (G71.2) " Miopatie mitochondrialne (G71.3) " Miopatie metaboliczne (G71.8) " rehabilitacja i fizykoterapia (P I~ *oznacza poziom dowodu naukowego (Tab. 1) MIOPATIE ZAPALNE (M33) " Zapalenie skórno-mięśniowe (M33.0) " Wtrętowe zapalenie mięśni (M33.1) " Zapalenie wielomięśniowe (M33.2) " Leki immunosupresyjne prednizon (1 mglkg) przez kilka tygodni, potem mniejsze dawki (P III) metylprednizolon i.v. (P III) przy nieskuteczności kortykosteroidów azatiopryna lub inne niesterydowe leki immunosupresyjne (P III) " Leki immunomodulujące immunoglobuliny i.v. (P II) 3. Rehabilitacja i fizykoterapia (P IV) MIOTONIA WRODZONA (G71.1) objawowe miotonii " meksylentyna (P III) " karbamazepina (P III) DYSTROFIA MIOTONICZNA (G71.1) objawowe miotonii " meksylentyna (P III) 3. Rehabilitacja i fizykoterapia (P IV) 4. Wszczepienie stymulatora w przypadku zaburzeń rytmu serca (P IV) PORAŻENIE OKRESOWE (G72.3) " acetazolamid, dichlorphenamide (P II) " hydrochlorotiazyd w porażeniu hiperkaliemicznym (P III) " potas (doustnie lub i.v.) w atakach hipokaliemicznych (P IV 3. Rehabilitacja i fizykoterapia (P IV) POLINEUROPATIE ZAPALNO-DEMIELINIZACYJNE (G61) Zespół Guillain-Barre, GBS (G61.0) Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP) (G61.8) strona 6 / 8
I " badanie płynu mózgowo-rdzeniowego a. GBS " plazmafereza w ciężkich przypadkach GBS (P I) " immunoglobuliny i.v. w ciężkich przypadkach GBS (P I) b. CIDP " prednizon (1-2 mg/kg) przez kilka tygodni, potem mniejsze dawki (P II) " inne leki immunosupresyjne: azatiopryna, cyklofosfamid (P III) " plazmaferezy, immunoglobuliny i.v. (P III) 3. Intubacja, tracheostomia i sztuczna wentylacja u chorych z niewydolnością oddechową (P IV) 4. Rehabilitacja i fizykoterapia (P I~ MIASTENIA I ZESPOŁY MIASTENICZNE (G70) Miastenia (G70.0) Zespoły miasteniczne (G70.8) II a) leczenie objawowe inhibitorami cholinesterazy: pyridostygmina, ambenonium, prostygmina (P IV) b) leczenie immunosupresyjne / immunomodulujące " prednizon, azatiopryna lub cyklofosfamid podawane doustnie (P II) " metylprednisolon i.v. w postaci pulsów (P III) " immunoglibuliny (P II) c) leczenie przełomów miastenicznych: - intubacja " wentylacja sztuczna " odżywianie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy " kortykosteroidy (przez sondę lub dożylnie) " plazmafereza lecznicza (P I) " immunoglobuliny i.v. (P I) 3. Tymektomia P( III) " grasiczak " miastenia uogólniona " ograniczone wskazania u dzieci, u chorych w podeszłym wieku oraz w miastenii ocznej RDZENIOWY ZAMK MIĘŚNI (Gl2) Rdzeniowy zanik mięśni dziecięcy (Werdniga-Hoffmanna) (G 12.0) Rdzeniowy zanik mięśni młodzieńczy (Kugelberga-Welander) (G 12.1 ) Zanik rdzeniowy dorosłych typu Kennedy'ego (G12.1) V " rehabilitacja i fizykoterapia (P IV) 3. Opieka paliatywna nad pacjentem w terminalnym okresie choroby w hospicjum domowym lub szpitalnym (P IV) STWARDNIENIE BOCZNE ZANIKOWE (G12.2) Rozpoznanie powinno być potwierdzone przez neurologa. Chory powinien być pod stałą opieką lekarza rodzinnego z możliwością okresowej kontroli neurologicznej. 1 Wywiad strona 7 / 8
" objawy osłabienia mięśni kończyn i mięśni opuszkowych " początek objawów " wywiad rodzinny 2. Badanie przedmiotowe " stan neurologiczny: objawy uszkodzenia dolnego i górnego motoneuronu " brak innych objawów neurologicznych 3. Badania elektrofizjologiczne " badanie EMG oraz elektroneurografia w każdym przypadku SLA " zalecane kryteria El Escorial " badanie w kierunku bloku przewodzenia 4. Badanie MRI " w celu wykluczenia innej patologii 5. Inne badania " podstawowe badanie biochemiczne i hematologiczne " badanie płynu m-r " przeciwciała anty-gm 1 6. Spirometria " pomiar FVC 7. Leczenie objawowe (P IV) " osłabienie i męczliwość " spastyczność " dysfagia i dyzartria " ślinotok " depresja " niewydolność oddechowa 8. Leczenie farmakologiczne " Rizluzol (rilutek) 2 x 1 tabl u pacjentów spełniających następujące kryteria: FVC > 50%, czas trwania choroby < 5 lat, pewne lub prawdopodobne rozpoznanie SLA (kryteria El Escorial) oraz postępujące porażenie opuszkowe (P I) " próba leczenia powinna trwać 3-6 miesięcy, potem ponowna ocena neurologiczna (włącznie z FVC) i decyzja odnośnie kontynuacji podawania riluteku (P IV) 9. Rehabilitacja (P IV) 1o Leczenie paliatywne (P I~ " odżywianie przez sondę żołądkową lub gastrostomia (PEG) " nieinwazyjna sztuczna wentylacja (BiPAP) " inwazyjna sztuczna wentylacja (tracheostomia) " leczenie farmakologiczne bólu i duszności zgodnie z doktryną podwójnego efektu 11. Hospicjum domowe lub szpitalne w okresie terminalnym (P IV) Uwaga: Powyższe zalecenia zostały przedstawione na posiedzeniu Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w dniu 9 lutego 2001 r. Zarząd Główny postanowił opublikować powyższy materiał w witrynie internetowej PTN z oczekiwaniem na dyskusję w środowisku neurologicznym. leczenie strona 8 / 8