SUPLEMENT 2016 Skuteczne i bezpieczne leczenie bólu migrenowego
Skuteczne i bezpieczne leczenie bólu migrenowego Jeszcze do niedawna w powszechnej opinii publicznej panował niesłuszny pogląd, że migrena jest chorobą wyższych, bogatszych warstw społecznych [2, 3, 7]. W rzeczywistości zaś może dotknąć każdego, szczególnie w okresie jego największej aktywności fizycznej, społeczno-zawodowej [6]. dr hab. n. med. Marlena Broncel Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi marlena.broncel@umed.lodz.pl Migrena jest chorobą o przewlekłym i nawrotowym charakterze. Według danych epidemiologicznych występuje u ok. 10% populacji, trzykrotnie częściej dotyczy kobiet (6-9% u mężczyzn, 15-17% u kobiet), z czego znaczna część chorych ma napady o lekkim przebiegu, ale przynajmniej co 4 pacjent wymaga okresowo pomocy lekarza bądź farmaceuty [1, 2, 3, 4]. Drugim po płci czynnikiem, który istotnie wpływa na zapadalność na tę chorobę, jest wiek. Migrena może się ujawnić w każdym wieku, lecz wyraźny wzrost liczby zachorowań obserwuje się w grupie osób w średnim wieku między 25. a 50. r.ż. [1, 3]. Pierwsze napady migrenowe po 50. r.ż. zdarzają się niezmiernie rzadko i wówczas powinny być poddane wnikliwej diagnostyce neurologicznej [5]. W Polsce na migrenę choruje średnio 5 milionów ludzi [5, 6]. Migrena znacznie pogarsza jakość życia pacjentów, upośledza naukę, zmniejsza zdolność do pracy, może prowadzić do rozwoju depresji, zaburzeń relacji w rodzinie [8, 9, 10]. Ciężkie napady wymagają kilkudniowego zwolnienia lekarskiego (może to być kilkanaście dni w roku), troskliwej opieki i zrozumienia ze strony najbliższych [6]. Należy również pamiętać, że migrena jest uznanym powszechnie czynnikiem ryzyka udaru mózgu, szczególnie w populacji młodych kobiet w wieku 25-45 lat, stosujących doustne środki antykoncepcyjne, palących papierosy, z zakrzepicą żylną lub/i nadciśnieniem tętniczym [11, 12]. Badania dowiodły, że koszty leczenia choroby są zdecydowanie niższe niż ekonomiczny rachunek strat wynikających z nieobecności chorych w pracy lub ich obniżonej produktywności z powodu napadu bólu [13,14]. Dlatego też bardzo istotne jest właściwe rozpoznanie bólu migrenowego oraz jego szybkie, skuteczne i bezpieczne leczenie. 2 Suplement/2016
[5, 7, 16, 17] Tabela 1: Kryteria diagnostyczne migreny bez aury i z aurą Migrena bez aury. Co najmniej 5 napadów spełniaja cych kryteria B D B. Czas trwania bólu 4-72 h (nieleczonych lub leczonych nieskutecznie) C. Ból charakteryzuje sie co najmniej 2 z naste puja cych cech: 1) Lokalizacja jednostronna. 2) Pulsuja cy charakter. 3) Umiarkowane lub znaczne nate z enie. 4) Nasilaja cy sie podczas zwykłej aktywności fizycznej lub zmuszaja cy do jej unikania. D. Napadom towarzyszy co najmniej 1 z naste puja cych dolegliwości: 1) Nudności i/lub wymioty. 2) Fotofobia i fonofobia. E. Brak zwia zku z inna choroba Migrena z aurą. Co najmniej 2 napady spełniaja ce kryterium B-D B. ura przebiega z co najmniej 1 z naste puja cych objawów, bez niedowładu: 1) W pełni odwracalne zaburzenia widzenia składaja ce sie z objawów dodatkowych (np. migoca ce światła, plamy lub linie) i/lub objawy ubytkowe (np. zaniewidzenie). 2) W pełni odwracalne zaburzenia czucia składaja ce sie z objawów dodatkowych (np. uczucie kłucia lub mrowienia) i/lub objawy ubytkowe (np. dre twienie). 3) W pełni odwracalne zaburzenia mowy. C. Co najmniej 2 objawy z poniższych: 1) Jednoimienne objawy wzrokowe i/lub jednostronne objawy czuciowe. 2) Co najmniej 1 objaw aury rozwija sie stopniowo w cia gu 5 lub wie cej minut i/lub róz ne objawy aury pojawiaja sie kolejno w odste pach co najmniej 5-minutowych. 3) Kaz dy objaw trwa nie krócej niz 5 i nie dłuz ej niz 60 minut. D. Ból głowy spełniaja cy kryteria dla migreny bez aury rozpoczyna sie w trakcie aury lub w cia gu 60 minut od jej zakończenia E. Brak zwia zku z inna jednostka chorobowa Migrena obraz kliniczny Istotę tej choroby stanowią napady bólu głowy o różnym nasileniu, które pojawiają się nagle, bądź mogą być poprzedzone tzw. aurą [5, 7, 15, 16, 17]. Typowy ból jest tętniący, jednostronny, dotyczy okolicy czoła, oczodołu i skroni, stopniowo narasta, może nasilać się podczas zwykłego wysiłku fizycznego (np. przy wchodzeniu po schodach). W 40% przypadków ból rozpoczyna się obustronnie lub rozchodzi się z jednej strony na całą głowę. Bólowi towarzyszy szereg objawów, do których najczęściej należą: nudności, wymioty, fotofobia (światłostręt), fonofobia (nadwrażliwość na dźwięk), osmofobia (nadwrażliwość na zapachy) [tabela 1]. Ponadto mogą występować zawroty głowy, poty, dreszcze, kołatanie serca, duszność, ziewanie, wielomocz, a nawet omdlenia. W migrenie z aurą faza bólowa poprzedzona jest specyficznymi dolegliwościami, które pojawiają się nie dłużej niż na 60 minut przed jej wystąpieniem [tabela 1]. Są to przeważnie ogniskowe objawy neurologiczne, np: aura wzrokowa mroczek migrenowy (migocąca, rozszerzająca plamka), błyski, świecące punkty, zniekształcenia obrazu, rzadziej niedowidzenie, podwójne widzenie, ograniczenie pola widzenia, krótkotrwałe oślepnięcie; aura czuciowa parestezje mrowienia, drętwienia, uczucie zmian temperatury w okolicy ust oraz kończyn; aura ruchowa przemijające niedowłady połowicze, afazja, zawroty głowy, zaburzenia równowagi; inne zaburzenia mowy (dyzartria), szum w uszach, ataksja niezborność ruchowa Napad migreny trwa zwykle od 4 do 72 godzin, ze średnią częstotliwością do 1-2 napadów w miesiącu. Może on wystąpić samoistnie lub być sprowokowany przez określone czynniki, takie jak stres, zmęczenie, miesiączka, pokarm (np. czerwone wino, ser pleśniowy, kawa, czekolada, marynaty, tłuste potrawy). Rozróżnia się napady lekkie, umiarkowane i ciężkie. W lekkich napadach zdolność do codziennych zajęć i pracy jest zachowana, ale w różnym stopniu ograniczona (zwłaszcza w odniesieniu do pracy umysłowej); w napadach umiarkowanych chory nie może pracować, natomiast w ciężkich musi leżeć (najchętniej w ciemnym i cichym pomieszczeniu, z dala od zapachów kuchennych) [16, 17]. Wskazaniem do hospitalizacji jest stan migrenowy, czyli cyklicznie powtarzające się napady bólu, trwające nie krócej niż 72 godziny, poprzedzielane przerwami nie dłuższymi niż 4 go- www.farmacjapraktyczna.pl 3
dziny, oporne na klasyczne środki przeciwmigrenowe. W takim przypadku ból jest o bardzo dużym nasileniu, upośledza samoobsługę chorego, a objawy współtowarzyszące, w tym uporczywe wymioty, prowadzą do odwodnienia organizmu [5, 6, 15]. Tabela 2: Zalecenia stosowania leków w napadzie migreny według EFNS [19] Leki Preparat złożony S (250 mg) + paracetamol (200-250 mg) + kofeina (50 mg) Ibuprofen 200-800 mg doustnie Paracetamol 1000 mg doustnie lub doodbytniczo S 1000 mg doustnie lub dożylnie (w Polsce preparat do podawania i.v. nie jest doste pny) Naproksen 500-1000 mg doustnie Diklofenak 50-100 mg doustnie Metamizol 1000 mg doustnie lub dożylnie Tryptany sa skuteczne u około 60% chorych, u których nie wysta piła poprawa po przyje ciu nieswoistych leków przeciwbólowych. Metoklopramid 20 mg p.o. lub 10 mg pozajelitowo Klasa zaleceń B B Leczenie migreny Postępowanie terapeutyczne w migrenie jest wielokierunkowe i powinno obejmować następujące elementy [18] : Wyjaśnienie pacjentowi istoty choroby. Wiele badań dowodzi, że chorzy szczególnie z ciężkimi napadami bólu odczuwają lęk wynikający z ich nieświadomości. Bywa, że są przeświadczeni o guzie bądź tętniaku mózgu. Najważniejszą rolą lekarza, farmaceuty jest wyjaśnienie choremu, że migrena nie jest niebezpieczna, jakkolwiek bardzo dokuczliwa. Pacjent powinien wiedzieć, że migreny nie można całkowicie wyleczyć, ale można tak dobrać leki, aby napady były rzadkie i miały łagodny charakter. Zidentyfikowanie czynników wyzwalających napady i w miarę możliwości unikanie ich przez pacjenta. Należy jednak pamiętać, że jest to bardzo indywidualne. Niedopuszczalne jest zakazywanie pacjentowi na przykład spożycia czekolady, picia kawy, wina, jeżeli nie wiadomo, czy na pewno prowokują one napad migreny. Leczenie doraźne ma na celu jak najszybsze zmniejszenie natężenia bólu oraz liczby i nasilenia towarzyszących objawów autonomicznych. Leczenie profilaktyczne ma na celu zmniejszenie częstości występowania napadów i uzyskanie lepszej odpowiedzi na leczenie doraźne oraz poprawę jakości życia. Leczenie farmakologiczne migreny W leczeniu napadu migreny stosuje się nieswoiste leki przeciwbólowe (paracetamol, kwas acetylosalicylowy S, niesteroidowe leki przeciwzapalne NLPZ i złożone leki przeciwbólowe) oraz swoiste (tryptany, rzadziej ze względu na działania niepożądane pochodne alkaloidu sporyszu ergotaminę i dihydroergotaminę) [5, 7, 16, 18]. Skuteczne leczenie napadu jest uwarunkowane jak najszybszym zastosowaniem odpowiedniego leku w efektywnej dawce [16]. Uproszczony schemat postępowania farmakologicznego w napadzie migreny przedstawiono na rycinie 1. Jeżeli napady migreny powtarzają się co najmniej 2 razy w miesiącu, znacząco pogarszają jakość życia, nie ustępują pod wpływem leczenia doraźnego lub współistnieją z trwającą bardzo długo lub uciążliwą aurą należy rozważyć leczenie profilaktyczne, które obejmuje zastosowanie β-adrenolityków (metoprololu, propranololu), leków przeciwpadaczkowych (kwasu walproinowego, topiramatu), lub antagonistów kanału wapniowego (flunaryzyny) [5, 7, 16, 18]. 4 Suplement/2016
Rycina 1: Uproszczony algorytm postępowania w napadzie bólu migrenowego BÓL MIGRENOWY CIĘŻKOŚĆ NPDU ŁGODNY DO UMIRKOWNEGO: 1. TERPI SKOJRZON PRCETMOL/S/KOFEIN PIERWSZY RZUT 2. NLPZ 3. W PRZYPDKU SŁBEJ ODPOWIEDZI N LECZENIE 1, 2 TRYPTNY UMIRKOWNY DO CIĘŻKIEGO: 1. TRYPTNY lub 2. LECZENIE SKOJRZONE TRYPTNY + NLPZ lub 3. DONOSOW DIHYDROERGOTMIN CIĘŻKI: PODWNIE LEKÓW PRENTERLNIE LEKI PRZECIWWYMIOTNE lub Z/BEZ DOŻYLNEJ DIHYDROERGOTMINY DO ROZWŻENI DOŻYLNIE DEKSMETZON Nieswoiste leki przeciwbólowe Nieswoiste leki przeciwbólowe są lekami pierwszego w leczeniu napadów migreny o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. Zalicza się do nich: 1) S, 2) ibuprofen, 3) naproksen, 4) diklofenak, 5) paracetamol, 6) preparat złożony zawierający S, paracetamol i kofeinę, 7) metamizol. Należy jednak podkreślić, że nie wszystkie powyżej wymienione rodzaje terapii są równie skuteczne i bezpieczne. W 2009 Europejska Federacja Towarzystw Neurologicznych (European Federation of Neurological Societes EFNS) powołała zespół ekspertów w celu opracowania zaleceń dotyczących różnych metod leczenia farmakologicznego migreny [19]. Zalecenia sformułowano na podstawie wiarygodnych i aktualnych danych naukowych pochodzących z badań klinicznych, a ich siłę określono zgodne z kryteriami EFNS: klasa dane postępowanie o dobrze udokumentowanej skuteczności/nieskuteczności lub szkodliwości; klasa B dane postępowanie prawdopodobnie jest skuteczne/nieskuteczne lub szkodliwe, ale konieczne jest potwierdzenie przez przynajmniej 1 badanie o odpowiedniej wiarygodności; klasa C dane postępowanie być może jest skuteczne/ nieskuteczne lub szkodliwe, ale konieczne są dalsze badania. W większości badań klinicznych leczenie napadów migreny uznawano za skuteczne, jeśli ból ustąpił całkowicie lub znacznie się zmniejszył w ciągu 2 godzin od podania leku i nie nawrócił w ciągu 24 godzin (chory nie musiał przyjmować w tym czasie dodatkowych leków). Przy zaleceniu pacjentowi leczenia lekami przeciwbólowymi zarówno nieswoistymi jak i swoistymi nie można pominąć ryzyka rozwoju bólu głowy z nadużywania leków. by uniknąć takiej sytuacji eksperci zalecają ograniczenie przyjmowania prostych leków przeciwbólowych do 15 dni w miesiącu, a preparatów złożonych do 10 dni w miesiącu [19]. W przypadku leczenia napadu migreny najwyższą klasą zaleceń z nieswoistych leków przeciwbólowych otrzymał preparat złożony (S + paracetamol + kofeina) oraz monoterapia ibuprofenem, naproksenem, S lub paracetamolem (tabela 2). Należy jednak pamiętać, że skuteczność przeciwbólową monoterapii NLPZ, S lub paracetamolem warunkuje wysoka dawka leku, co zwiększa ryzyko działań niepożądanych. W opublikowanych rok później wytycznych ustriackiego (Österreichische Kopfschmerzgesellschaft ÖKSG), www.farmacjapraktyczna.pl 5
Tabela 3: Leczenie napadu migreny według [20] Leki przeciwbólowe Preparat złożony S (200-265), paracetamol (250-265), kofeina (50-65) Klasa zaleceń Skuteczność Bezpieczeńtwo Komentarz Rekomenandacje +++ +++ S 900-1000 mg +++ ++ Ibuprofen 400 mg +++ +++ Paracetamol 1000 mg ++ +++ Phenazon ++ ++ Naratryptan 2,5 mg ++ +++ S + paracetamol C + + Terapia o najlepiej udokumentowanej skuteczności Preferowane tabletki w formie rozpuszczelnej Naproksen D 0 ++ Dawki 200-250 mg S + witamina C D 0 ++ Przynajmniej dawka S 400 mg Tylko w wybranych przypadkach Tylko w wybranych przypadkach Tylko w wybranych przypadkach Szwajcarskiego (Schweizerische Kopfwehgesellschaft SKG) i dwóch Niemieckich Towarzystw Neurologicznych (Deutsche Migräne und Kopfschmerzgesellschaft DMKG, the Deutsche Gesellschaft für Neurologie DGN) leczeniem pierwszego rzutu w napadzie migreny nadal pozostała terapia preparatem złożonym, ze względu na najlepiej udokumentowaną skuteczność i tolerancję w dużych randomizowanych, wieloośrodkowych, podwójnie zaślepionych badaniach (tabela 3) [20, 21, 22, 23]. Udowodniono bowiem, że skojarzenie w jednej tabletce S, paracetamolu i kofeiny gwarantuje silniejsze oraz szybsze działanie przeciwbólowe w napadzie migreny niż zastosowanie sumatryptanu w dawce 50 mg [21] lub S i paracetamolu w większych dawkach oddzielnie lub w połączeniu bez kofeiny [22]. Badanie Goldsteina i wsp. objęło łącznie 1550 pacjentów z ciężkim bólem migrenowym [23]. Porównano wpływ dwóch terapii przeciwbólowych: a) skojarzonej (paracetamol 500 mg + kwas acetylosalicylowy 500 mg + kofeina 130 mg); b) monoterapii ibuprofenem (400 mg) na czas ustąpienia bólu, nasilenia bólu oraz innych objawów towarzyszących fonofobii, fotofobii od momentu zażycia pojedynczej dawki preparatu. Po wpływem leku złożonego ból ustępował o 16 minut szybciej niż po zastosowaniu ibuprofenu (132 minut vs. 148 minut, p = 0.026). Leczenie skojarzone okazało się skuteczniejsze niż monoterapia w różnych punktach czasowych w odniesieniu do: ustąpienia bólu (po 45 minutach, 2h, 3h, 4h od zażycia leków), p<0.04, fotofobii (w ciągu 15minut), p = 0.013, fonofobii (po 3h), p = 0.018, zmniejszenia nasilenia bólu (w ciągu 1-3 godzin), p<0.05. Zastosowanie innych leków przeciwmigrenowych w grupie pacjentów, którzy otrzymali lek złożony było istotnie mniejsze (p = 0.018) niż u chorych leczonych ibuprofenem. Zaletą skojarzenia trzech substancji paracetamolu, S i kofeiny w jednej tabletce jest udowodniona skuteczność kliniczna z dobrą tolerancją oraz prostota dawkowania. Niższa dawka leków przeciwbólowych (S i paracetamolu) wiąże się z mniejszym ryzykiem działań niepożądanych niż poszczególnych składowych w wyższych dawkach. Dodanie kofeiny zwiększa skuteczność przeciwbólową S i paraceta- 6 Suplement/2016
molu. Różny początek działania i czas potrzebny do osiągnięcia stężenia maksymalnego działania poszczególnych składowych preparatu złożonego przyczynia się do szybkiego i długiego efektu przeciwbólowego. Wszystkie składowe preparatu wchłaniają się z przewodu pokarmowego w 80-100%. Działanie przeciwbólowe S rozpoczyna się po 30 minutach od chwili zastosowania, osiągając maksimum po 40-60 minutach. Po zażyciu pojedynczej dawki efekt ten utrzymuje się przez 3-6 godzin. Paracetamol osiąga maksymalne stężenie w czasie od 10 minut do 2 godzin. Stężenie maksymalne kofeiny zaś występuje po 15-45 minutach a okres półtrwania w surowicy wynosi od 3 do 7 godzin. Podsumowanie Na podstawie randomizowanych, wieloośrodkowych badań z zastosowaniem podwójnie ślepej próby oraz wytycznych różnych międzynarodowych towarzystw najlepszą opcją terapeutyczną pierwszego rzutu w leczeniu doraźnym napadu migreny jest terapia preparatem złożonym zawierającym S, paracetamol i kofeinę. FP/157/11-2015 Piśmiennictwo 1. Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the merican Migraine Study II. Headache. 2001;41: 646-657. 2. Rasmussen B, Stewart W. Epidemiology of migraine. W: Olesen J., Tfelt- Hansen P., Welch K. (red.). The headaches. 2nd edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000: 227-233. 3. Dahlöf C, Linde M. One-year prevalence of migraine in Sweden: a population-based study in adults. Cephalalgia 2001; 21: 664-671. 4. Takeshima T., Ishizaki K., Fukuhara Y. i wsp. Population-based door-todoor survey of migraine in Japan: the Daisen study. Headache 2004; 44: 8-19. 5. Lukasik M, Owecki MK, Kozubski W. Leczenie doraźne i profilaktyka napadów migreny. Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012; 7: 7-18. 6. Prusiński. Migrena główna przyczyna przewlekłych i nawracających bólów głowy. Przew.Lek. 2004;3: 53-65. 7. Linde M. Migrena: Współczesne kierunki leczenia. Polski Przegląd Neurologiczny 2008, sup. C: C1-C3. 8. Terwindt G, Ferrari M., Tijhuis M., Groenen S., Picavet H., Launer L. The impact of migraine on quality of life in the general population. The GEM study. Neurology 2000; 55: 624-629. 9. Wang S.-J., Fuh J.-L., Lu S.-R., Juang K.-D. Quality of life differs among headache diagnoses: analysis of SF-36 survey in 901 headache patients. Pain 2001; 89: 285-292. 10. Lipton R., Bigal M., Kolodner K., Stewart W., Liberman J., Steiner T. The family impact of migraine: populationbased studies in the US and UK. Cephalalgia 2003; 23: 429 440. 11. Stang P., Carson., Rose K. i wsp. Headache, cerebrovascular symptoms, and stroke. Neurology 2005; 64: 1573-1577. 12. Sochurkova D., Moreau T., Lemesle M., Menassa M., Giroud M., Dumas R. Migraine history and migraine-induced stroke in the Dijon stroke registry. Neuroepidemiology 1999; 18: 85-91. 13. Steiner T. Headache burdens and bearers. Funct. Neurol. 2000; 15 (supl. 3): 219-223. 14. Fishman P, Black L. Indirect costs of migraine in a managed care population. Cephalalgia 1999; 19: 50-57. 15. Prusiński. Migrena w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej. Przew.Lek. 2001; 4:118-125. 16.Gilmore B, Michael M. Treatment of acute migraine headache. m Fam Physician 2011; 83: 271-280. 17.Ebell MH. Diagnosis of migraine headache. m Fam Physician. 2006; 74:2087-2088. 18.Prusiński Nowoczesne leczenie migreny. Lek w Polsce 2000; 10: 21-33. 19.Evers S, Áfra J, Frese I wsp.: EFNS guideline on the drug treatment of migraine revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol, 2009; 16: 968-981. 20. Haag G, Diener HC, May et al.: Self-medication of migraine and tension-type headache: summary of the evidence based recommendations of the Deutsche Migräne und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), the Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), the Österreichische Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG) and the Schweizerische Kopfwehgesellschaft (SKG). J Headache Pain 2011; 12: 201-217. 21. Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR, et al. cetaminophen, aspirin, and caffeine versus sumatriptan succinate in the early treatment of migraine: results from the SSET trial. Headache 2005;45: 973-982. 22. Diener HC, Pfaffenrath V, Pageler L, Peil H, icher B. The fixed combination of acetylsalicylic acid, paracetamol and caffeine is more effective than single substances and dual combination for the treatment of headache: a multicentre, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallel group study. Cephalalgia. 2005; 25: 776-787. 23. Goldstein J, Hagen M, Gold M. Results of a multicenter, double-blind, randomized, parallel-group, placebo-controlled, single-dose study comparing the fixed combination of acetaminophen, acetylsalicylic acid, and caffeine with ibuprofen for acute treatment of patients with severe migraine. Cephalalgia 2014;34: 1070-8. www.farmacjapraktyczna.pl 7
Farmacja Praktyczna Redaktor Merytoryczna: Barbara Misiewicz-Jagielak Redaguje Zespół: Dominika Bandurska, Michał Borysiuk, nna Cielemęcka, Marta Gawrylik, Justyna Grudniak, Monika Jasłowska, Magdalena Kochańska, Karolina Kumanek, Marcin Lewandowski, Barbara Misiewicz-Jagielak, Joanna Ordańska-Kucińska, Paulina Pol, Bożenna Płatos, nna Robak-Reczek. Na zlecenie: Polpharma Biuro Handlowe Sp. z o.o., ul. Bobrowiecka 6, 00-728 Warszawa Wydawca: Valkea Media S.., ul. Elbląska 15/17, 01-747 Warszawa Redaktor naczelny: Łukasz Kuźmiński Dyrektor projektu: Tomasz Opiela Projekt graficzny: Wojciech Jastrzębski