Zarządzenie Nr 257/ 2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 1 sierpnia 2013 roku



Podobne dokumenty
ZARZĄDZENIE Nr 121/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 2 grudnia 2015 r.

Zarządzenie Nr 3404/2013 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 02 sierpnia 2013r.

Zarządzenie Nr 540/2015 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 29 kwietnia 2015r.

Zarządzenie Nr 533/2013 Wójta Gminy Dziemiany z dnia 31 stycznia 2013 roku

Ogólne zasady wystawiania poleceń wyjazdu służbowego i rozliczania podróży służbowej

Polecenie krajowych wyjazdów służbowych podpisuje jako zleceniodawca wyjazdu:

Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU PRZEDSTAWICIELOM ADMINISTRACJI GEOLOGICZNEJ NA SZKOLENIA REALIZOWANE W RAMACH PROJEKTU

Zarządzenie Nr 60/15 Burmistrza Miasta Bielsk Podlaski z dnia 19 marca 2015 roku

Zarządzenie Nr 52/2015. Wójta Gminy Jemielno. z dnia 24 lipca 2015 roku

PATRIOTYZM JUTRA 2012

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI

ZARZĄDZENIE Nr 18/2009 WÓJTA GMINY KOŁCZYGŁOWY z dnia 4 maja 2009 r.

ZAŁĄCZNIK NR 1 ANEKS NR. DO UMOWY NAJMU NIERUCHOMOŚCI NR../ ZAWARTEJ W DNIU.. ROKU

REGULAMIN ZWROTÓW KOSZTÓW DOJAZDU. Informacje ogólne

Regulamin wynagradzania pracowników niepedagogicznych zatrudnionych w Publicznym Gimnazjum im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce. I. Postanowienia ogóle

REGULAMIN WYNAGRADZANIA BIAŁOŁĘCKIEGO OŚRODKA KULTURY (tekst jednolity) Rozdział I Przepisy wstępne

Zarządzenie Nr 68/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 12 kwietnia 2011 roku

ZARZĄDZENIE NR 5/2013 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia r.

REGULAMIN WYNAGRADZANIA pracowników Zakładu Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Świeszynie

w sprawie zorganizowania i finansowania prac interwencyjnych

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia r.

REGULAMIN WYNAGRADZANIA PRACOWNIKÓW

UCHWAŁA NR XXXIII/283 /2014 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 26 lutego 2014 r.

REGULAMIN WYNAGRADZANIA PRACOWNIKÓW W URZĘDZIE GMINY W MOKRSKU

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU

POWIATOWY URZĄD PRACY W NIDZICY ul. Traugutta 23, NIDZICA, , fax , olni@up.gov.pl

Burmistrza Tyszowiec

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU PRZEDSTAWICIELOM ADMINISTRACJI GEOLOGICZNEJ NA SZKOLENIA REALIZOWANE W RAMACH PROJEKTU

Zarządzenie Nr 4851/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 18 marca 2014 r.

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.

5. Źródła i sposoby finansowania

UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY NIEGOSŁAWICE. z dnia 19 lutego 2016 r.

- WZÓR- UMOWA Nr... Gminą i Miastem Czerwionka-Leszczyny, będącą płatnikiem podatku VAT, nr NIP: , reprezentowaną przez:......

ZP Obsługa bankowa budżetu Miasta Rzeszowa i jednostek organizacyjnych

Umowa nr.. /. Klient. *Niepotrzebne skreślić

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1)

Zarządzenie Nr 14/2010

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH (zwana dalej Umową )

Zarządzenie Nr 1469/2012

Wzór Umowy. a... zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:

UMOWA NA USŁUGI PRZEWOZOWE TRASA NR

ZASADY. przyznawania zwrotu kosztów przejazdu i zakwaterowania w Powiatowym Urzędzie Pracy w Nowym Dworze Gdańskim

REGULAMIN STYPENDIALNY FUNDACJI NA RZECZ NAUKI I EDUKACJI TALENTY

Umowa Nr / 2016 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

UCHWAŁA Nr III/7/2010 Rady Miejskiej w Górze Kalwarii z dnia 30 grudnia 2010 r.

Zarządzenie nr 538 Wójta Gminy Zarszyn z dnia 9 czerwca 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR $/2011 BURMISTRZA DRAWSKA POMORSKIEGO z dnia *fó marca r.

Regulamin Wynagradzania Pracowników Urz du Gminy Pi tek.

ZARZĄDZENIE NR 182/2015 BURMISTRZA NOWEGO MIASTA LUBAWSKIEGO z dnia 14 grudnia 2015 r.

Zarządzenie nr 1/2013. Dyrektora Gminnego Przedszkola Pod Stumilowym Lasem w Pęclinie. z dnia 16 stycznia 2013r.

Zarządzenie Nr 9/2014/2015 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 17 listopada 2014 r.

Istotne Postanowienia Umowy

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Zarządzenie Rektora Politechniki Gdańskiej nr 8/2007 r. z 13 lutego 2007 r.

zmiany 1) szczegółowy tryb przekazywania oraz rozliczania refundacji składek na ubezpieczenia społeczne, zwanej dalej refundacją składek ;

Umowa Zlecenie Nr 2015 o udzielanie świadczeń zdrowotnych

3. Miejsce i termin, w którym można obejrzeć sprzedawane składniki majątku ruchomego:

Umowa Nr./2012 (Wzór Umowy)

Kraków, dnia 11 stycznia 2016 r. Poz. 242 UCHWAŁA NR XIII/108/15 RADY GMINY LANCKORONA. z dnia 29 grudnia 2015 roku

p o s t a n a w i a m

Zarządzenie Nr 30 Burmistrza Miasta i Gminy Mirsk z dnia 11 lutego 2008 roku. zarządzam, co następuje:

Regulamin wynagradzania pracowników Zespołu Oświaty Samorządowej w Świeszynie

ZASADY finansowania kosztów przejazdu dla osób bezrobotnych skierowanych na szkolenie

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr /

I. Postanowienia ogólne

Zarządzenie Nr 18 /13

OGÓLNE WARUNKI UMOWY

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU

WZÓR UMOWA Nr /2007. W dniu r. pomiędzy: Skarbem Państwa-Komendą Wojewódzką Policji zs. w Radomiu, ul. 11-go Listopada 37/59

UMOWA SPRZEDAŻY NR. 500 akcji stanowiących 36,85% kapitału zakładowego. AGENCJI ROZWOJU REGIONALNEGO ARES S.A. w Suwałkach

REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

Umowa o pracę zawarta na czas nieokreślony

REGULAMIN WYNAGRADZANIA PRACOWNIKÓW Instytutu Fizyki Jądrowej im. Henryka Niewodniczańskiego Polskiej Akademii Nauk

Stowarzyszenie na Rzecz Dzieci z Zaburzeniami Genetycznymi Urlop bezpłatny a prawo do zasiłków związanych z chorobą i macierzyństwem

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

Regulamin przyznawania, wydawania i korzystania z Karty Ustrzycka Karta Dużej Rodziny

UMOWA. a firmą. reprezentowaną przez: zwaną w dalszej części niniejszej umowy Wykonawcą.

Z a r z ą d z e n i e Nr 24/2014 Burmistrza Miasta i Gminy w Koprzywnicy z dnia 6 czerwca 2014 roku

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA DLA KREDYTOBIORCY 1) ZNAJDUJĄCEGO SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI FINANSOWEJ, KTÓRY ZACIĄGNĄŁ KREDYT MIESZKANIOWY 2)

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG W PUNKCIE PRZEDSZKOLNYM TĘCZOWA KRAINA. Zawarta dnia..w Cieszynie pomiędzy

ZARZĄDZENIE NR 30/2012

MUZEUM NARODOWYM W POZNANIU,

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nr sprawy 15/2016r.

ZARZĄDZENIE NR 82/15 WÓJTA GMINY WOLA KRZYSZTOPORSKA. z dnia 21 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu na działania informacyjno- promocyjne dla przedsiębiorców z terenu Gminy Boguchwała

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

REGULAMIN WYNAGRADZANIA PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY I MIASTA W GRYFOWIE ŚLĄSKIM

UCHWAŁA NR XVII/117/2012 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 27 lutego 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/568/13 RADY MIEJSKIEJ W NYSIE. z dnia 10 września 2013 r.

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

Załącznik nr 2 do zarządzenia nr...

Umowa Nr... o kredyt na sfinansowanie planowanego deficytu budŝetu Miasta i spłatę wcześniej zaciągniętych kredytów i poŝyczek

PROJEKT. Zawarta w Złotoryi dniu... pomiędzy:

Uchwała Nr XXXVI/357/08 Rady Miasta Oświęcim z dnia 24 września 2008 r.

UCHWAŁA NR XI/61/2015 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 9 czerwca 2015 r.

DZENIE RADY MINISTRÓW

Umowa zlecenie Nr /2016 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

Transkrypt:

Zarządzenie Nr 257/ 2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 1 sierpnia 2013 roku w sprawie: ustalenia zasad używania samochodów niebędących własnością pracodawcy do celów służbowych. Na podstawie art. 33 ust.5 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( tj. Dz.U. z 2013r., poz.594), oraz art. 34a ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym ( tj. Dz.U. z 2012 r. poz..1265) w związku 3 ust.1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalenia oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (/Dz. U. z 2002r.,Nr 27, poz. 271 z poźn. zm.) oraz 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie należności przysługujących pracownikowi w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej ( Dz. U. z 2013r. poz. 167) Burmistrz Aleksandrowa Łódzkiego zarządza co następuje: 1 1. Do celów służbowych może być wykorzystany samochód osobowy stanowiący własność (współwłasność) pracownika lub będący w stałej dyspozycji pracownika na zasadzie odpłatności. 2. Zwrot kosztów używania przez pracownika w celach służbowych do jazd lokalnych samochodów osobowych niebędących własnością pracodawcy, następuje na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej między pracodawcą a pracownikiem. 3. Wzór umowy, o której mowa w ust. 2 określa załącznik Nr 1 do niniejszego zarządzenia. 4. W umowie, o której mowa w ust. 2 pracodawca określa miesięczny limit kilometrów przyznany pracownikowi na jazdy lokalne. Limit ten nie może przekraczać 300 km. 2 1. Koszty używania samochodów osobowych niebędących własnością pracodawcy do celów określonych w 1 ust. 2 pokrywa pracodawca według stawek za 1 km, przy czym cena 1 km odpowiada maksymalnej stawce dla danego pojazdu określonej w przepisach wykonawczych wydawanych na podstawie art. 34a ust. 2 ustawy z 6 września 2001 roku o transporcie drogowym. 2. Zwrot kosztów używania samochodów osobowych niebędących własnością pracodawcy następuje w formie miesięcznego ryczałtu, obliczonego jako iloczyn aktualnie obowiązującej maksymalnej stawki za 1 kilometr przebiegu, o której mowa w ust. 1 i miesięcznego limitu kilometrów na jazdy lokalne, o którym mowa w 1 ust. 4.

3. Podstawą wypłaty ryczałtu miesięcznego stanowi pisemnie oświadczenie pracownika o używaniu przez niego samochodu osobowego niebędącego własnością pracodawcy do celów służbowych złożone u pracodawcy w terminie do 10-tego dnia następnego miesiąca. Wypłata ryczałtu nastąpi po weryfikacji oświadczenia przez pracodawcę, do 28 dnia miesiąca, w którym oświadczenie zostało złożone. 4. Wzór oświadczenia pracownika, o którym mowa w ust. 3 określa załącznik nr 2 do niniejszego zarządzenia. 5. Kwotę miesięcznego ryczałtu, o którym mowa w ust. 2, zmniejsza się o jedną dwudziestą drugą za każdy dzień roboczy nieobecności pracownika w miejscu pracy z powodu choroby, urlopu, podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin lub innej nieobecności w pracy oraz za każdy dzień roboczy, w którym pracownik nie dysponował samochodem osobowym niebędącym własnością pracodawcy do celów służbowych. 3 1. Pracownicy Urzędu Miejskiego w Aleksandrowie Łódzkim, w szczególnie uzasadnionych przypadkach mogą używać do odbywania podróży służbowych samochody osobowe, które nie są własnością pracodawcy, po spełnieniu następujących warunków: a) przed rozpoczęciem podróży służbowej złożą pisemny wniosek o wyrażenie zgody na używanie do odbywania podróży służbowych samochodów, które nie są własnością pracodawcy ( wzór wniosku stanowi załącznik nr 3 do niniejszego zarządzenia), b) uzyskają zgodę pracodawcy na odbycie podróży służbowej samochodem niebędącym własnością pracodawcy. 2. Pracodawca nie odpowiada wobec pracownika za poniesioną przez niego szkodę w związku z używaniem samochodu prywatnego do celów służbowych. 3. Zwrot kosztów przejazdu w podróży służbowej samochodem niestanowiącym własności pracodawcy następować będzie na podstawie polecenia wyjazdu służbowego w wysokości wynikającej z przemnożenia ilości przejechanych kilometrów oraz stawki za jeden kilometr przebiegu, która wynosi: 1) 0,5 zł dla samochodu o pojemności skokowej silnika do 900 cm³, 2) 0,8 zł dla samochodu o pojemności skokowej silnika powyżej 900 cm³. 4. Pracownik zobowiązany jest do złożenia dokumentów stanowiących podstawę rozliczenia kosztów podróży służbowej w terminie 14 dni od dnia zakończenia tej podróży.

4 Umowy o używanie pojazdu prywatnego do celów służbowych zawarte przed wejściem w życie niniejszego zarządzenia nadal obowiązują chyba, że ich treść jest sprzeczna z postanowienia niniejszego zarządzenia. Wykonanie zarządzenia powierzam Sekretarzowi Aleksandrowa Łódzkiego. 5 6 Traci moc Zarządzenie Nr 6/ 2000 Burmistrza Gminy Aleksandrów Łódzki z dnia 28 grudnia 2000 roku w sprawie warunków wykorzystywania pojazdów nie będących własnością Gminy Aleksandrów Łódzki do celów służbowych. 7 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 257 /2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego UMOWA nr o używanie pojazdu prywatnego do celów służbowych Zawarta w dniu... w Aleksandrowie Łódzkim pomiędzy : Urzędem Miejskim w Aleksandrowie Łódzkim reprezentowanym przez. zwanym dalej w umowie Pracodawcą, a Panem/ Panią zamieszkał/ym/ą/.. zwanym w dalej Pracownikiem, o następującej treści: 1. 1. Pracownik oświadcza, że jest właścicielem / współwłaścicielem/ użytkownikiem samochodu osobowego marki..o poj. skokowej silnika cm ³, nr rejestracyjny.. zwanym dalej w umowie samochodem prywatnym. 2. Pracownik oświadcza, że posiada polisę OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w zakresie prowadzenia w/w samochodu prywatnego. 3. Pracownik zobowiązuje się do posiadania polisy w zakresie ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych przez cały okres obowiązywania niniejszej umowy. 4. Pracownik zobowiązuje się używać samochodu prywatnego w celach służbowych związanych z powierzonymi przez pracodawcę obowiązkami do jazd lokalnych. 2. 1. Pracodawca wyraża zgodę na używanie przez Pracownika samochodu prywatnego do celów służbowych w jazdach lokalnych. 2. W związku z powyższym Pracodawca wyznacza Pracownikowi miesięczny limit kilometrów wynoszący.km. 3. 1. Zwrot kosztów za jazdy lokalne będzie następować po upływie miesiąca w formie ryczałtu pieniężnego w wysokości wynikającej z przemnożenia stawki za 1 kilometr przebiegu określonej Zarządzeniem nr 257/2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 1 sierpnia 2013 r. przez limit kilometrów, w wysokości km. 2. Wysokość ryczałtu będzie obliczona w każdym miesiącu za miesiąc poprzedni, po złożeniu przez Pracownika pisemnego oświadczenia o używaniu pojazdu prywatnego ( załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 257/2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego), a jego wypłata nastąpi po weryfikacji oświadczenia przez Pracodawcę, do 28 dnia miesiąca, w którym oświadczenie zostało złożone. 3. Kwota ryczałtu ustalonego w ust.1 zmniejsza się o 1/22 za każdy roboczy dzień nieobecności pracownika w miejscu pracy z powodu choroby, urlopu, podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin, lub innej nieobecności oraz za każdy dzień roboczy, w którym pracownik nie dysponował pojazdem do celów służbowych. 4 Pracodawca nie ponosi odpowiedzialności za szkody wyrządzone osobom trzecim, jakie może spowodować swym samochodem pracownik, jak również nie ponosi odpowiedzialności za uszkodzenie lub kradzież samochodu powstałe zarówno z winy pracownika, jak i bez jego winy. Ponadto pracodawca nie ponosi odpowiedzialności za szkody powstałe wskutek niesprawności technicznej samochodu lub wady prawnej ( np.

brak przeglądu technicznego i jego obowiązkowego ubezpieczenia). Pracownik jest zobowiązany na własne ryzyko do przestrzegania zasad ruchu drogowego i eksploatacji pojazdu. 5 Pracownik zobowiązuje się do niezwłocznego zawiadomienia pracodawcy o zmianie stanu prawnego pojazdu ( np. zbyciu) określonego w 1 niniejszej umowy lub utracie jego posiadania. 6 1. Niniejsza umowa wygasa wraz z ustaniem stosunku pracy między stronami, chyba że wcześniej Pracownik dokona zbycia samochodu prywatnego lub utraci jego posiadanie. Wówczas umowa wygasa z dniem zbycia samochodu prywatnego lub utraty jego posiadania. 2. Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron w każdym czasie bez wypowiedzenia. 3. Każda zmiana umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 4. Umowa wygasa wskutek uchylenia przez ustawodawcę przepisów prawnych stanowiących podstawę do zawarcia umowy. 7 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego i rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalenia oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz. U. z 2002r.,Nr 27, poz. 271 z poźn. zm.). 8. Umowę sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, jednym dla Pracownika, dwóch dla Pracodawcy... (pracownik) ( pracodawca )

do Zarządzenia Nr 257 / 2013 Załącznik nr 2 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego Aleksandrów Łódzki, dnia.. (imię i nazwisko pracownika) Oświadczenie pracownika Oświadczam, że w miesiącu.korzystałem(łam) z samochodu marki..,. o pojemności skokowej silnika..,numer rejestracyjny....do celów służbowych, w przejazdach lokalnych w ramach przyznanego limitu kilometrów w związku z czym przedkładam następujące rozliczenie: 1. Przyznany mi ryczałt miesięczny na km. x = Ilość km stawka zł/km 2. Zmniejszenie kwoty ryczałtu o 1/22 za każdy dzień : 1) nieobecności w pracy z tytułu: a) urlopu wypoczynkowego. dni,w terminie... b) urlopu bezpłatnego. dni, w terminie.. c) zwolnienia lekarskiego dni, w terminie. d) podróży służbowych...dni w terminie... e) inne dni w terminie.. 2) nie dysponowania samochodem..dni w terminie 3. Kwota ryczałtu za 1 dzień ( poz. 1:22 dni ) zł/1 dzień 4. Kwota zmniejszenia (poz.2x wynik z poz.3)..zł 5. Ogółem należność do zapłaty ( poz.1 poz. 4)..... podpis składającego oświadczenie

Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 257 /2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego Aleksandrów Łódzki, dnia.... WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA ODBYCIE PODROŻY SŁUŻOWEJ SAMOCHODEM OSOBOWYM NIEBĘDACYM WŁASNOSCIĄ PRACODAWCY ZAMIAST ŚRODKAMI KOMUNIKCJI PUBLICZNEJ Proszę o wyrażenie zgody na odbycie podróży służbowej własnym środkiem transportu na zasadach określonych w 3 Zarządzenia nr 257 /2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 1 sierpnia 2013 r. 1. Nazwisko i imię pracownika... 2. Komórka organizacyjna, stanowisko.. 3. Data wyjazdu, miejsce, cel wyjazdu..... 4. Środek transportu samochód- Nr rejestracyjny.. Pojemności skokowej cm³, stanowiący własność / współwłasność (*) 5. Jednocześnie oświadczam, że posiadam uprawnienia do kierowania w/w samochodem oraz polisę ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów w zakresie jego prowadzenia. (podpis wnioskodawcy) Wyrażam zgodę (data, pieczątka i podpis pracodawcy)