FUNDACJA DZIECIOM Zdążyć z Pomocą Biuro Fundacji: 01-685 Warszawa, ul. Łomiańska 5 faks: (22) 403 93 45, infolinia: (22) 486 96 99 Status organizacji pożytku publicznego, KRS: 0000037904 NIP: 118-14-28-385 www.dzieciom.pl, e-mail: fundacja@dzieciom.pl REGULAMIN DLA RODZICÓW LUB INNYCH PRAWNYCH OPIEKUNÓW PODOPIECZNYCH FUNDACJI DZIECIOM ZDĄŻYĆ Z POMOCĄ, KORZYSTAJĄCYCH Z USŁUG OŚRODKÓW REHABILITACJI FUNDACJI DEFINICJE 1. 1. Niniejszy Regulamin określa zasady, wedle których świadczone są bezpłatne usługi rehabilitacyjne na rzecz Podopiecznych Fundacji Dzieciom Zdążyć z Pomocą (dalej jako Fundacja ) w Ośrodkach Rehabilitacji Fundacji. 2. W niniejszym Regulaminie wyrażenie: a) Ośrodek oznacza odpowiednio prowadzony przez Fundację: Ośrodek Rehabilitacji AMICUS znajdujący się w Warszawie przy ul. Słowackiego 12, tel.: +48 606 200 631; e-mail: sekretariat@osrodekamicus.pl bądź Ośrodek Rehabilitacji BIOMICUS znajdujący się w Warszawie przy ul. Pańskiej 96 lok. 201, tel.: +48 (22) 100 62 73; e-mail: kontakt@biomicus.pl łącznie zwane Ośrodkami ; b) Turnus rehabilitacyjny oznacza trwające dwa kolejne następujące po sobie tygodnie, cykliczne zajęcia (terapie) odbywające się w dni robocze od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy; w Ośrodkach prowadzone są następujące typy Turnusów rehabilitacyjnych (podział według rodzaju zakwaterowania Podopiecznego): Typ 1: Turnus dla Podopiecznych wraz z zapewnionym przez Fundację bezpłatnym zakwaterowaniem w Warszawie; Typ 2: Turnus dla Podopiecznych bez zapewnionego przez Fundację zakwaterowania, kiedy Podopieczny zobowiązany jest samodzielnie i na koszt własny zapewnić sobie zakwaterowanie w czasie trwania Turnusu rehabilitacyjnego; c) Zajęcia ambulatoryjne (prowadzone poza Turnusami rehabilitacyjnymi) oznacza trwające przez określony okres czasu i w określonej liczbie godzin zajęcia (terapie) odbywające się zgodnie z zasadami obowiązującymi w danym Ośrodku; d) Opiekun oznacza osobę fizyczną będącą rodzicem Podopiecznego, któremu przysługuje pełna władza rodzicielska nad Podopiecznym, albo osobę fizyczną będącą prawnym opiekunem Podopiecznego; e) Podopieczny oznacza osobę fizyczną, która osobiście podpisała bądź której Opiekun podpisał stosowne Porozumienie z Fundacją dotyczące prowadzenia przez Fundację subkonta na rzecz Podopiecznego; f) Terapia oznacza wszelkie formy terapii oferowane przez Ośrodki w ramach Turnusów rehabilitacyjnych lub Zajęć ambulatoryjnych, w tym m.in.: integrację sensoryczną, EEG Biofeedback, terapię ruchową (PNF, NDT- Bobath), terapię logopedyczną, psychologiczną, psychiatryczną, dietetyczną, terapię ręki (PABLO); g) Terapeuta oznacza osobę fizyczną prowadzącą Turnus rehabilitacyjny lub Zajęcia ambulatoryjne oferowane przez dany Ośrodek, będącą pracownikiem danego Ośrodka (przez pracownika rozumie się także osoby współpracujące z Fundacją na podstawie umowy cywilnoprawnej), w tym m.in. fizjoterapeutę, logopedę, psychologa, psychiatrę, dietetyka itp. Strona 1 z 6
OGÓLNE ZASADY KORZYSTANIA Z USŁUG OŚRODKÓW 2. Z bezpłatnych usług rehabilitacyjnych Ośrodków może korzystać każdy, kto jest Podopiecznym Fundacji, posiada orzeczenie o niepełnosprawności lub inną jednostkę chorobową i nie ukończył 18 roku życia. 3. 1. W Ośrodkach bezpłatne usługi rehabilitacyjne na rzecz Podopiecznych świadczone są w dwóch formach: w formie Turnusów rehabilitacyjnych; w formie Zajęć ambulatoryjnych (stacjonarnych) prowadzonych poza Turnusami rehabilitacyjnymi. 2. W tym samym czasie Podopieczny może korzystać tylko z jednej z powyższych form rehabilitacji i tylko w jednym z Ośrodków. 3. Skorzystanie z jednej z form bezpłatnych usług rehabilitacyjnych, o których mowa w ust. 1 powyżej, w jednym z Ośrodków, wyklucza możliwość korzystania z tej samej formy bezpłatnych usług rehabilitacyjnych w innym Ośrodku w okresie 6 miesięcy od daty zakończenia korzystania z tych form bezpłatnych usług rehabilitacyjnych w pierwszym Ośrodku. 4. Jeśli Podopieczny figuruje na liście oczekujących lub korzysta z bezpłatnych usług rehabilitacyjnych jednego Ośrodka, a jednocześnie został wpisany na listę oczekujących w innym Ośrodku, to Opiekun zobowiązany jest skreślić go z listy oczekujących w tym innym Ośrodku. W przypadku nie dokonania powyższej czynności w terminie 7 dni od daty wystąpienia w/w okoliczności, Podopieczny traci możliwość korzystania z bezpłatnych usług rehabilitacyjnych we wszystkich Ośrodkach. 5. Przed rozpoczęciem Turnusu lub cyklu Zajęć Opiekun zobowiązany jest poinformować o wszelkich występujących u Podopiecznego zachowaniach trudnych (agresja lub autoagresja). Jeśli Zarząd Fundacji uzna, że w/w zaburzenia mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia lub bezpieczeństwa innych osób, może odmówić świadczenia bezpłatnych usług rehabilitacyjnych na rzecz Podopiecznego. W przypadku zatajenia wyżej wymienionych informacji, Fundacja ma prawo zaprzestać świadczenia bezpłatnych usług rehabilitacyjnych na rzecz Podopiecznego. 6. Przed rozpoczęciem Turnusu lub cyklu Zajęć Opiekun zobowiązany jest poinformować o wszelkich chorobach (w tym także stanach podgorączkowych) przede wszystkim zakaźnych, na które choruje Podopieczny. W przypadku pojawienia się choroby w trakcie trwania Turnusu lub cyklu Zajęć, Opiekun zobowiązany jest poinformować o tym niezwłocznie. Jeśli Zarząd Fundacji uzna, że choroba Podopiecznego może stanowić zagrożenie dla zdrowia lub życia innych osób, może odmówić świadczenia bezpłatnych usług rehabilitacyjnych na rzecz Podopiecznego. W przypadku zatajenia wyżej wymienionych informacji, Fundacja ma prawo zaprzestać świadczenia bezpłatnych usług rehabilitacyjnych na rzecz Podopiecznego. 7. W przypadku, gdy Terapeuci prowadzący Terapię z Podopiecznym nie będą potrafili współpracować z Podopiecznym i uznają, że współpraca wykracza poza ich kompetencje i możliwości, Fundacja może odmówić świadczenia bezpłatnych usług rehabilitacyjnych na rzecz Podopiecznego. 8. W przypadku, gdy Terapeuta będący pracownikiem danego Ośrodka i prowadzący Terapię z Podopiecznym przebywa na urlopie, jest chory lub z innych przyczyn nieobecny w pracy, Fundacja zobowiązuje się do zapewnienia w miarę swych możliwości odpowiedniego zastępstwa. 4. 1. Opiekun jest zobowiązany do zabrania na zajęcia ruchowe luźnego stroju oraz obuwia sportowego na zmianę dla Podopiecznego, jak również dla siebie. 2. Opiekun wraz z Podopiecznym zobowiązani są do stawienia się w recepcji Ośrodka na 10 minut przed rozpoczęciem danego spotkania. 3. W przypadku spóźnienia się Podopiecznego na umówioną godzinę spotkania, spotkanie to nie zostaje przedłużone ani przeniesione na inny termin, a Podopiecznemu w ramach tego spotkania przysługuje jedynie tyle czasu, ile pozostało do jego końca. 4. Opiekun jest zobowiązany dostarczyć przed rozpoczęciem Turnusu lub cyklu Zajęć, do recepcji danego Ośrodka, komplet wymaganych przez dany Ośrodek dokumentów. Każdy Ośrodek informuje o niezbędnych dokumentach, jakie należy dostarczyć, na odpowiedniej dla siebie stronie internetowej, tj.: www.osrodekamicus.pl; www.osrodekbiomicus.pl. Strona 2 z 6
5. Opiekun jest zobowiązany uzyskać, po zakończeniu Turnusu lub cyklu Zajęć, od Terapeuty prowadzącego jednorazowy instruktarz dotyczący dalszej samodzielnej pracy Opiekuna z Podopiecznym. 5. 1. Każde umówione spotkanie prowadzone w ramach Zajęć ambulatoryjnych poza Turnusami rehabilitacyjnymi jest telefonicznie potwierdzane przez recepcję Ośrodka dzień przed wyznaczonym terminem spotkania. 2. Jeżeli Opiekun nie mógł odebrać telefonu, zobowiązany jest dzień przed wyznaczonym terminem spotkania, w godzinach pracy Ośrodka, potwierdzić je w recepcji Ośrodka drogą telefoniczną, mailową lub poprzez wysłanie wiadomości SMS (aktualne dane adresowe Ośrodków podane są w 1 ust. 2 pkt. a) Regulaminu). W przeciwnym razie spotkanie jest traktowane jako niepotwierdzone, co powoduje, iż na miejsce Podopiecznego, który nie dokonał potwierdzenia spotkania, może być umówiona inna osoba. 3. W przypadku zaistnienia sytuacji, która uniemożliwia Podopiecznemu udział w spotkaniu w wyznaczonym uprzednio terminie, Opiekun zobowiązany jest, nie później niż na 24 godziny przed umówionym spotkaniem, poinformować telefonicznie recepcję Ośrodka o tym, iż Podopieczny nie stawi się na spotkanie w wyznaczonym dniu. 4. W razie niepoinformowania recepcji Ośrodka w sposób określony powyżej, dane spotkanie traktowane jest jako odbyte, co powoduje zmniejszenie liczby spotkań przysługujących Podopiecznemu w danym cyklu Zajęć. 5. W przypadku, gdy Opiekun trzykrotnie w ciągu trwania cyklu Zajęć w Ośrodku potwierdzi przybycie Podopiecznego na umówione spotkanie, a ten następnie nie stawi się na potwierdzone spotkania, automatycznie dochodzi do przerwania cyklu Zajęć przysługujących Podopiecznego. To powoduje, że Podopieczny zostaje wpisany na koniec listy oczekujących Podopiecznych i dopiero kiedy nadejdzie jego kolej, będzie mógł ponownie skorzystać z bezpłatnych usług rehabilitacyjnych świadczonych w Ośrodku. 6. 1. Każdy umówiony Turnus rehabilitacyjny jest telefonicznie potwierdzany przez recepcję Ośrodka na miesiąc przed wyznaczonym terminem Turnusu. 2. Jeżeli Opiekun nie mógł odebrać telefonu, zobowiązany jest na miesiąc przed wyznaczonym terminem Turnusu, w godzinach pracy Ośrodka, potwierdzić uczestnictwo Podopiecznego w Turnusie w recepcji Ośrodka drogą telefoniczną. W przeciwnym razie Turnus jest traktowany jako niepotwierdzony, co powoduje, iż na miejsce Podopiecznego, który nie dokonał potwierdzenia uczestnictwa w Turnusie, może być umówiona inna osoba. 3. W przypadku zaistnienia sytuacji, która uniemożliwia Podopiecznemu udział w wybranym Turnusie rehabilitacyjnym w wyznaczonym uprzednio terminie, Opiekun zobowiązany jest, nie później niż na miesiąc przed datą rozpoczęcia Turnusu, poinformować telefonicznie recepcję Ośrodka o tym, iż Podopieczny nie weźmie udziału w Turnusie i rezygnuje z uczestnictwa w nim. 4. W razie niepoinformowania recepcji Ośrodka w sposób określony powyżej, dany Turnus traktowany jest tak, jakby się odbył. 5. W przypadku, gdy Opiekun potwierdzi uczestnictwo Podopiecznego w Turnusie rehabilitacyjnym, a Podopieczny następnie nie stawi się na potwierdzony Turnus, bądź w terminie krótszym niż 48 godzin przed datą rozpoczęcia Turnusu zrezygnuje z uczestnictwa Podopiecznego w tym Turnusie, będzie to traktowane tak, jakby Turnus się odbył. 6. Na pisemną i umotywowaną prośbę Opiekuna, złożoną w recepcji Ośrodka, Podopieczny może zostać wpisany na koniec listy oczekujących Podopiecznych i dopiero kiedy nadejdzie jego kolej, będzie mógł ponownie skorzystać z możliwości bezpłatnego udziału w wybranym Turnusie rehabilitacyjnym. 7. 1. Opiekun powinien każdorazowo przebywać w Sali, w której prowadzona jest rehabilitacja Podopiecznego lub bezpośrednio przed tą salą przez cały czas trwania zajęć. Opiekun nie może wychodzić poza teren Ośrodka w trakcie zajęć prowadzonych z Podopiecznym. 2. Opiekun wraz z Podopiecznym zobowiązani są oczekiwać przed salą, w której ma być prowadzona rehabilitacja Podopiecznego, do czasu zaproszenia/wezwania ich do sali przez Terapeutę. 3. Opiekun ponosi odpowiedzialność za zawinione przez siebie niedopełnienie obowiązku pieczy i nadzoru nad Podopiecznym podczas jego pobytu na terenie Ośrodka. Strona 3 z 6
8. W przypadku Podopiecznych zamierzających korzystać z Terapii Integracji Sensorycznej, Opiekun zobowiązany jest dostarczyć przed rozpoczęciem Turnusu lub cyklu Zajęć pisemną diagnozę rozwoju procesów integracji sensorycznej Podopiecznego, przygotowaną przez osobę do tego uprawnioną. Taka diagnoza powinna być dostarczona do recepcji Ośrodka najpóźniej na tydzień przed datą pierwszego spotkania z Terapeutą. 9. 1. W przypadku Podopiecznych, którzy zamierzają korzystać z Terapii Biofeedback, Opiekun zobowiązany jest dostarczyć przed rozpoczęciem Turnusu lub cyklu Zajęć pisemne skierowanie na powyższą terapię, wystawione przez lekarza neurologa, jak również aktualne EEG Podopiecznego. Powyższe dokumenty powinny być dostarczone do recepcji Ośrodka najpóźniej na tydzień przed datą pierwszego spotkania z Terapeutą. 2. Czas trwania zajęć (jednego spotkania) w ramach Terapii Biofeedback jest ustalany indywidualnie przez Terapeutę na podstawie wywiadu dotyczącego stanu zdrowia Podopiecznego, przeprowadzonego przez tego Terapeutę, oraz skierowania od lekarza neurologa, przedstawionego przez Opiekuna. 10. 1. Fundacja nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy pozostawione lub zagubione w szatni i na terenie Ośrodków. 2. Opiekun może korzystać z parkingu podziemnego przynależnego do budynku, w którym mieści się dany Ośrodek, nie mniej jednak zobowiązany jest parkować jedynie na miejscach oznaczonych jako przynależne do tego Ośrodka. Miejsca te oznaczone są tabliczkami z logo Fundacji. 3. Ponadto Opiekun korzystający z parkingu podziemnego zobowiązany jest zajmować w pierwszej kolejności miejsca parkingowe znajdujące się pod ścianą, o ile są one wolne, tak aby umożliwić innym skorzystanie z pozostałych miejsc. 4. Jeżeli na parkingu podziemnym wszystkie miejsca przeznaczone dla Podopiecznych są zajęte, Opiekun jest zobowiązany do skorzystania z miejsc postojowych poza Ośrodkiem. 5. Opiekun ma możliwość wyrobienia karty N+, która uprawnia osoby niepełnosprawne do bezpłatnego parkowania na dowolnych miejscach - nie tylko kopertach - w strefie płatnego parkowania w Warszawie. 11. Wszelkie imprezy dla Podopiecznych organizowane przez Fundację w Ośrodkach są ogólnodostępne i mogą brać w nich udział wszyscy Podopieczni Fundacji. Zapisy prowadzone będą w poszczególnych Ośrodkach, decyduje kolejność zgłoszeń. Szczegółowe informacje dotyczące konkretnej imprezy dostępne będą na odpowiedniej dla danego Ośrodka stronie internetowej, tj.: www.osrodekamicus.pl; www.osrodekbiomicus.pl. REHABILITACJA PROWADZONA POZA TURNUSAMI W OŚRODKU AMICUS 12. 1. W ramach usług rehabilitacyjnych, świadczonych w formie Zajęć ambulatoryjnych prowadzonych poza Turnusami, każdemu Podopiecznemu przysługuje za jednym razem prawo do odbycia cyklu 20 spotkań z jednym z wybranych Terapeutów, w okresie nie dłuższym niż pół roku. 2. Opiekun może zapisać Podopiecznego jednocześnie na co najwyżej trzy rodzaje zajęć prowadzonych przez różnych Terapeutów (w tym maksymalnie na dwa rodzaje zajęć ruchowych), co oznacza, że Podopieczny ma prawo do odbycia w sumie 60 spotkań (trzy cykle po 20 spotkań) z trzema różnymi Terapeutami we wspomnianym powyżej półrocznym okresie. Następnie Podopieczny zostanie wpisany na koniec listy oczekujących Podopiecznych i dopiero kiedy nadejdzie jego kolej, będzie mógł ponownie skorzystać z bezpłatnych usług rehabilitacyjnych świadczonych w Ośrodku. 3. Na pierwszym spotkaniu odbywającym się w ramach danego cyklu Zajęć Terapeuta, będący pracownikiem Ośrodka, określi, czy wybrana przez Opiekuna forma Terapii jest właściwa dla danego Podopiecznego, natomiast w przypadku wydania opinii negatywnej w tym zakresie skieruje go do odpowiedniego specjalisty, który będzie prowadził z Podopiecznym zajęcia w ramach cyklu Zajęć. Strona 4 z 6
13. Jedne zajęcia (spotkanie) w ramach zajęć ruchowych i masażu trwają 55 minut, natomiast jedne zajęcia (spotkanie) w ramach Terapii psychologicznej, logopedycznej itp. 25 minut. TURNUSY REHABILITACYJNE W OŚRODKU AMICUS 14. 1. W ramach usług rehabilitacyjnych, świadczonych w formie Turnusów rehabilitacyjnych, każdemu Podopiecznemu przysługuje prawo do uczestniczenia w wybranym Turnusie rehabilitacyjnym. 2. Podopieczny może być zapisany jednocześnie jedynie na jeden wybrany typ Turnusu rehabilitacyjnego. 15. W pierwszym dniu Turnusu rehabilitacyjnego Terapeuta będący pracownikiem Ośrodka, zdecyduje o tym, jaka forma Terapii jest dla danego Podopiecznego najlepsza i skieruje go do odpowiedniego specjalisty, który będzie prowadził z Podopiecznym zajęcia w ramach Turnusu. Jednocześnie Terapeuta podejmie decyzję o czasie trwania zajęć (jednego spotkania) w ramach danej Terapii. 16. W Ośrodku prowadzone są następujące typy Turnusów rehabilitacyjnych (podział według rodzaju schorzenia Podopiecznego): Typ 1: Turnus rehabilitacyjny dla dzieci autystycznych; Typ 2: Turnus rehabilitacyjny dla dzieci autystycznych z zaburzeniami zachowania; Typ 3: Turnus rehabilitacyjny dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym z głębokim upośledzeniem; Typ 4: Turnus rehabilitacyjny dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym z lekkim upośledzeniem; Typ 5: Turnus rehabilitacyjny dla dzieci z zespołem Downa; Typ 6: Turnus rehabilitacyjny dla niemowlaków do 2 roku życia; Typ 7: Turnus rehabilitacyjny dla dzieci z innymi schorzeniami (np. przepuklina oponowo-rdzeniowa, dystrofia mięśniowa etc.). REHABILITACJA PROWADZONA POZA TURNUSAMI W OŚRODKU BIOMICUS 17. 1. W ramach usług rehabilitacyjnych, świadczonych w formie Zajęć ambulatoryjnych prowadzonych poza Turnusami, każdemu Podopiecznemu przysługuje za jednym razem prawo do odbycia 5-miesięcznej Terapii w Grupie jesiennej (w okresie od dnia 01.09 do dnia 31.01) bądź w Grupie wiosennej (w okresie od dnia 01.02 do dnia 30.06), w okresie nie dłuższym niż rok kalendarzowy. 2. Rodzaj Terapii dobierany jest indywidualnie do potrzeb danego Podopiecznego przez zespół Terapeutów będących pracownikami Ośrodka. 3. Jedne zajęcia (spotkanie) w ramach określonej Terapii mogą trwać 25 minut, 50 minut, 75 minut bądź 100 minut, w zależności od rodzaju Terapii dobranej indywidualnie do potrzeb danego Podopiecznego przez zespół Terapeutów. 4. Po odbyciu w/w 5-miesięcznej Terapii, Podopieczny może być wpisany na koniec listy oczekujących Podopiecznych i dopiero kiedy nadejdzie jego kolej, będzie mógł ponownie skorzystać z bezpłatnych usług rehabilitacyjnych świadczonych w Ośrodku. 5. Na pierwsze spotkanie odbywające się w ramach danego cyklu Zajęć Opiekun zobowiązany jest dostarczyć do Terapeuty prowadzącego orzeczenie o niepełnosprawności, pisemne skierowanie na zajęcia ambulatoryjne wystawione przez lekarza prowadzącego, jak również wypełniony wywiad o Podopiecznym (do pobrania ze strony internetowej Ośrodka www.osrodekbiomicus.pl). 6. W przypadku niedopełnienia obowiązku, o którym mowa w ust. 5 powyżej, Fundacja ma prawo zaprzestać świadczenia bezpłatnych usług rehabilitacyjnych w formie Zajęć ambulatoryjnych na rzecz Podopiecznego, do czasu dostarczenia wyżej wymienionych dokumentów. TURNUSY REHABILITACYJNE Strona 5 z 6
W OŚRODKU BIOMICUS 18. W ramach usług rehabilitacyjnych, świadczonych w formie Turnusów rehabilitacyjnych, każdemu Podopiecznemu przysługuje możliwość uczestnictwa w Turnusie rehabilitacyjnym, maksymalnie dwa razy w roku kalendarzowym, w zależności od natężenia zapotrzebowania i liczby chętnych, którzy wcześniej nie korzystali z usług Ośrodka. 19. 1. Rodzaj Terapii w ramach Turnusu rehabilitacyjnego dobierany jest indywidualnie do potrzeb danego Podopiecznego przez zespół Terapeutów będących pracownikami Ośrodka. 2. Jedne zajęcia (spotkanie) w ramach określonej Terapii mogą trwać 25 minut, 50 minut, 75 minut bądź 100 minut, w zależności od rodzaju Terapii dobranej indywidualnie do potrzeb danego Podopiecznego przez zespół Terapeutów. 3. Na pierwsze spotkanie odbywające się w ramach danego Turnusu rehabilitacyjnego Opiekun zobowiązany jest dostarczyć do Terapeuty prowadzącego orzeczenie o niepełnosprawności, pisemne skierowanie na dany Turnus rehabilitacyjny wystawione przez lekarza prowadzącego, jak również wypełniony wywiad o Podopiecznym (do pobrania ze strony internetowej Ośrodka www.osrodekbiomicus.pl). 4. W przypadku niedopełnienia obowiązku, o którym mowa w ust. 5 powyżej, Fundacja ma prawo zaprzestać świadczenia bezpłatnych usług rehabilitacyjnych w formie Turnusu rehabilitacyjnego na rzecz Podopiecznego, do czasu dostarczenia wyżej wymienionych dokumentów. 20. Regulamin jest zatwierdzony przez Zarząd Fundacji uchwałą z dnia 13 czerwca 2014 r. Ja, niżej podpisany,... imię i nazwisko Opiekuna oświadczam, iż jestem: a. rodzicem i przysługuje mi pełna władza rodzicielska, albo b. prawnym opiekunem Podopiecznego Fundacji.... oraz że zapoznałem się z niniejszym Regulaminem i akceptuję jego treść. imię i nazwisko Podopiecznego... Data i podpis składającego oświadczenie Strona 6 z 6