Prace poglądowe Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 47 51 ISSN 1644-387X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Renata Górska Nowe wytyczne Amerykańskiej Akademii Periodontologii New Guidelines of the American Academy of Periodontology Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Streszczenie Diagnostyka, plan leczenia, rokowanie w chorobach przyzębia są niezwykle ważne w podstawowej i specjalistycznej praktyce lekarskiej. Dlatego w artykule opisano aktualne wytyczne dotyczące prowadzenia pacjenta z chorobą przyzębia opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Periodontologiczne (AAP). Przedstawiono kolejne etapy związane z badaniem, rozpoznaniem, planem leczenia, a także oceną przeprowadzonego leczenia i prognozowania przebiegu periodontopatii (Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 47 51). Słowa kluczowe: choroby przyzębia, badanie periodontologiczne, rozpoznanie periodontologiczne, leczenie periodontologiczne, Amerykańska Akademia Periodontologii. Abstract Diagnostics, treatment plan, prognosis in periodontal diseases is very important in both basic and specialist dental practice. In this article we show the current guidelines for the management of the patient with periodontal disease, created by American Periodontal Association (AAP). The article presents next steps related to examination, diagnosis, treatment plan and evaluation of the medical treatment and prognosis in the periodontal disease process (Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 47 51). Key words: periodontal diseases, periodontal examination, periodontal diagnosis, periodontal treatment, American Academy of Periodontology. Kilka lat temu autorka przedstawiła na łamach czasopisma Dental and Medical Problems [1] wytyczne dotyczące diagnozowania chorób przyzębia opracowane przez Amerykańską Akademię Periodontologiczną (AAP). Minęło kilka lat i AAP ponownie analizując obserwacje kliniczne i laboratoryjne z zakresu diagnostyki i leczenia chorób przyzębia opracowało nowe wytyczne, uwzględniając rozwijające się kierunki w dziedzinie periodontologii, tj. oral medicine i implantologię. W dalszej części artykułu autorka przedstawia ogólny zarys tego opracowania, który wyznacza zakres, cel oraz procedury niezbędne do leczenia periodontologicznego. Wytyczne te zostały opisane, aby pomóc wszystkim członkom zespołu stomatologicznego, który prowadzi leczenie periodontologiczne i powinien być skoncentrowany na leczeniu kompleksowym. Mogą one być także pomocne osobom, które nadzorują nauczanie lub określają zasady terapii periodontologicznej. W wytycznych uwzględniono wnioski z najważniejszych publikacji z zakresu periodontologii w ostatnim czasie [2 40]. W wyniku postępu wiedzy o możliwościach leczenia periodontologicznego u większości pacjentów można zachować uzębienie przez całe życie (co niestety nie jest prawdą, ponieważ przeprowadzone w Polsce badania wykazują, że po 65. r.ż. przeciętny Polak ma w jamie ustnej tylko 6 zębów), jeśli przestrzegają oni zasad dotyczących prawidłowej higieny i są poddawani stałej opiece stomatologicznej. Periodontologia jest specjalnością stomatologiczną, która obejmuje zapobieganie, diagnostykę i leczenie chorób tkanek otaczających i podtrzymujących ząb lub wszczepy zębowe. Zakres tej specjalności obejmuje również utrzymanie zdrowia, funkcji, komfortu oraz estetyki wszystkich struktur podtrzymujących zęby w jamie ustnej.
48 R. Górska Zdrowe przyzębie charakteryzuje się brakiem zapalenia, które klinicznie objawia się zaczerwienieniem i krwawieniem podczas badania. Badanie periodontologiczne Kompleksowa ocena stanu zdrowia pacjenta, historia choroby i czynniki ryzyka są podstawą do określenia rozpoznania periodontologicznego, a także rozważania możliwości leczenia implantologicznego. Pacjenci powinni być poddani kompleksowemu badaniu z uwzględnieniem zidentyfikowanych czynników ryzyka na podstawie przynajmniej rocznej obserwacji. Ocena stanu zdrowia chorego powstaje po przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem, w którym opisuje się dolegliwości chorego, wywiadu medycznego i ogólnostomatologicznego, badania klinicznego i radiologicznego, testów mikrobiologicznych, genetycznych, biochemicznych i innych testów diagnostycznych, które mogą być użyte w poszczególnych przypadkach do oceny stanu tkanek przyzębia i wybranych kieszonek. W badaniu kompleksowym powinny się znaleźć następujące procedury: badanie zewnątrz- i wewnątrzustne, aby stwierdzić czy występują nieperiodontologiczne choroby w jamie ustnej, badanie zębów i implantów, aby ocenić: stan dziąsła i przyległych struktur, głębokość kieszonek (PD), szerokość dziąsła zrogowaciałego, recesje dziąsła, położenie przyczepu łącznotkankowego (CAL), stan zapalny przez pomiar wskaźnika krwawienia (BI) i wypływu płynu dziąsłowego oraz stopnia odsłonięcia przestrzeni międzykorzeniowych i zespołów endo-periodontalnych, ocena obecności płytki nazębnej i kamienia nazębnego, ich rozmieszczenie oraz ocena stopnia nasilenia zapalenia dziąsła, badanie dentystyczne obejmujące ocenę próchnicy, relacji kontaktów międzyzębowych, stanu wypełnień i uzupełnień protetycznych zębów lub implantów, badanie zgryzu, które nie może ograniczać się do określenia odstępstw od normy zgryzowej, ale powinno także obejmować określenie stopnia rozchwiania zębów i implantów w następstwie urazu zgryzowego oraz przyczepu wędzidełek, interpretacja wysokiej jakości radiogramów w celu dokonania całościowej wizualizacji każdego zęba lub implantu oraz ocena jakości i ilości kości oraz ustalenie rodzaju ubytku kostnego, ocena potencjalnych związków choroby przyzębia z chorobami ogólnymi, ocena potencjalnej celowości leczenia implantologicznego, określenie i ocena czynników ryzyka pacjenta, takich jak: wiek, cukrzyca, palenie tytoniu, choroby serca i inne choroby ogólne związane z rozwojem lub progresją choroby przyzębia. Ustalenie rozpoznania, rokowania i planu leczenia Obserwacje kliniczne razem z rozpoznaniem i rokowaniem powinny być użyteczne do opracowania logicznego planu leczenia, aby usunąć lub złagodzić objawy choroby przyzębia i zatrzymać lub spowolnić tym samym postęp choroby. Plan leczenia powinien zawierać metody oraz kolejność zastosowania procedur związanych z terapią, które mogą obejmować leczenie niechirurgiczne, chirurgiczne wraz ze sterowaną regeneracją tkanek lub leczenie implantologiczne. Kiedy zachodzi potrzeba, należy rozważyć: konsultacje specjalistyczne, chirurgiczne i niechirurgiczne leczenie choroby przyzębia i zapalenia okołowszczepowego (periimplantitis), konsultacje lub leczenie w zakresie protetyki, ortodoncji lub endodoncji, regularną ocenę stanu przyzębia podczas aktywnego leczenia i fazy podtrzymującej, wykonanie testów genetycznych, mikrobiologicznych i biochemicznych w czasie leczenia, występowanie czynników ryzyka, ale nie ograniczających się wyłącznie do cukrzycy i palenia tytoniu, które odgrywają istotną rolę w rozwoju, progresji i leczeniu chorób przyzębia oraz leczenie podtrzymujące, które obejmuje ciągłą i powtarzaną ocenę stanu przyzębia. Przed rozpoczęciem leczenia należy uzyskać świadomą zgodę pacjenta na proponowane procedury. Informacja dla pacjenta powinna zawierać: rozpoznanie, etiologię, proponowane leczenie, terapię alternatywną oraz rokowanie z/lub bez uwzględnieniem proponowanego schematu leczenia podstawowego i alternatywnego; rekomendacje do zgłoszenia się do innych specjalistów; wzmiankę o przewidywalnym ryzyku podjętego leczenia oraz możliwych powikłaniach związanych z wybranym schematem leczenia łącznie z niepowodzeniem leczenia (z ostateczną utratą zębów lub implantów); adnotację o możliwej do wystąpienia w przyszłości potrzebie leczenia podtrzymującego przyzębie po aktywnej fazie leczenia ze względu na potencjalną możliwość powrotu choroby.
Nowe wytyczne Amerykańskiej Akademii Periodontologii 49 Procedury lecznicze Wskazane leczenie powinno obejmować: edukację pacjenta dotyczącą higieny jamy ustnej i czynników ryzyka, rozważenie konsultacji innych specjalistów, kontrolowanie związków między periodontopatią a chorobami ogólnymi, dokładne usunięcie nad- i poddziąsłowych złogów nazębnych (SRP skaling and root planning), jeśli zachodzi taka potrzeba zastosowanie środków chemioterapeutycznych, aby zmniejszyć, usunąć lub zmienić skład flory bakteryjnej albo zmodyfikować odpowiedź gospodarza przez ich podanie miejscowe lub ogólne, resekcyjne leczenie chirurgiczne, aby zmniejszyć lub usunąć kieszonki patologiczne, przez co zostaną stworzone warunki do prawidłowej higieny jamy ustnej. Procedury w obrębie tkanek miękkich obejmują m.in. gingiwektomię, gingiwoplastykę i inne zabiegi śluzówkowodziąsłowe; procedury na tkance kostnej plastykę wyrostka zębodołowego, a zabiegi w obrębie tkanek twardych zęba hemisekcję i/lub resekcję korzenia, procedury regeneracyjne w obrębie tkanek przyzębia, które obejmują sterowaną regenerację tkanek z zastosowaniem błon odtwórczych, przeszczep tkanki kostnej i inne, chirurgię plastyczną odtworzenie brodawek dziąsłowych, korektę zdeformowanych tkanek miękkich, terapię okluzyjną, która obejmuje przemieszczanie zębów, korektę zgryzu, szynowanie i wykonanie szyn zgryzowych, zabiegi periodontologiczne przed wykonaniem uzupełnienia protetycznego zabiegi płatowe, resekcyjne i regeneracyjne oraz śluzówkowo- -dziąsłowe dla wydłużenia koron klinicznych zębów, ekstrakcje zębów, korzeni lub implantów, chirurgiczne umieszczanie implantów i leczenie periimplantitis, zabiegi wspomagające leczenie ortodontyczne, np. frenulektomia, zabiegi końcowe, które obejmują także ocenę stanu przyzębia po leczeniu z badaniem stanu higieny jamy ustnej z zaleceniem poprawy, jeśli jest to konieczne. Ocena przeprowadzonego leczenia Pacjent powinien być poinformowany dlaczego i jak powinna wyglądać higiena jamy ustnej oraz powinien wiedzieć, jakie czynniki ryzyka mogą wpływać u niego na rozwój choroby przyzębia. Należy przeprowadzić wszystkie możliwe zabiegi lecznicze. Należy ocenić reakcję organizmu pacjenta na leczenie oraz sprawdzić czy zostały osiągnięte cele terapii. Konieczne jest zalecanie pacjentowi leczenia ortodontycznego, protetycznego, jeśli tylko dane warunki przyczyniają się do występowania lub podtrzymania choroby przyzębia. Po zakończeniu aktywnego leczenia periodontopatii lub perimplantitis dla każdego pacjenta powinien być dobrany odpowiedni program podtrzymujący. Powinien on obejmować także ciągłą analizę czynników ryzyka, ale nie ograniczać się tylko do kontroli palenia tytoniu i cukrzycy. Czynniki modyfikujące wyniki leczenia Wyniki leczenia periodontologicznego mogą być niekorzystnie modulowane przez takie czynniki, jak: choroby ogólne, nieodpowiednio kontrolowana higiena jamy ustnej (płytka nazębna) oraz nieznane lub nieokreślone czynniki etiologiczne (np. bezobjawowe zmiany endo-periodontalne), a także czynniki zależne całkowicie od pacjenta wynikające z nieprzestrzegania zaleceń oraz czynniki środowiskowe, takie jak palenie tytoniu i stres, oraz zaburzenia zgryzu, wady anatomiczne i czynniki jatrogenne. Pacjenci, u których nie można było zastosować wszystkich możliwych zabiegów leczniczych, np. odmawiający lub opóźniający leczenie, z ograniczeniami (np. finansowymi) lub niepoddający się zalecanym procedurom powinni być leczeni paliatywnie dla uzyskania możliwie najlepszego stanu tkanek przyzębia. Leczenie podtrzymujące W chwili zakończenia aktywnego leczenia periodontologicznego kolejne wizyty w ramach fazy podtrzymującej powinny obejmować: podanie zawsze aktualnej informacji o zdrowiu przyzębia i przebiegu leczenia, ocenę obecnego stanu tkanek miękkich, zarówno wokół zębów, jak i implantów oraz samych twardych tkanek zębów. W uzasadnionych przypadkach pacjenta należy skierować
50 R. Górska na leczenie specjalistyczne lub wykonać zdjęcie radiologiczne, ocenę stanu higieny z ponownym instruktażem, kiedy jest to wskazane, mechaniczne oczyszczenie zębów, aby usunąć płytkę nazębną, biofilm poddziąsłowy, przebarwienia i kamień nad- i poddziąsłowy. Miejscowo (dokieszonkowo) mogą być deponowane środki chemioterapeutyczne, jako uzupełnienie leczenia w przypadku periodontopatii nawracającej lub opornej na leczenie, regularną ocenę czynników ryzyka w celu identyfikacji osób podatnych na wystąpienie gwałtownego pogorszenia stanu tkanek wokół zębów i implantów, mającą na celu ich usunięcie (czynniki modyfikowalne, np. nikotynizm) lub zmniejszenie ich oddziaływania, ustalenie właściwych przerw w fazie podtrzymującej. Pacjent powinien być cały czas informowany o: obszarach uporczywej, nawracającej, opornej na leczenie periodontopatii lub nowych miejscach z chorobą przyzębia albo powikłaniami okołowszczepowymi; zmianach w rokowaniu i czynnikach ryzyka związanych z chorobą przyzębia; zaleceniach dalszego lub ponownego leczenia choroby przyzębia lub wskazanych miejsc w przyzębiu; stanie wszczepów zębowych; innych problemach występujących w jamie ustnej, które mogą dotyczyć występowania próchnicy, stanu wypełnień i chorób związanych z błoną śluzową jamy ustnej; zmianach, które nakazują odesłać pacjenta na konsultację z lekarzami innej specjalności stomatologicznej lub medycznej. Piśmiennictwo [1] Górska R.: Sprawozdanie z zebrania kierowników akademickich ośrodków periodontologicznych. Dent. Med. Probl. 2002, 39, 149 150. [2] American Academy of Periodontology: Diabetes and periodontal diseases (position paper). J. Periodontol. 2000, 71, 664 678. [3] American Academy of Periodontology: Epidemiology of periodontal disease (position paper). J. Periodontol. 1996, 67, 935 945. [4] American Academy of Periodontology: Guidelines for the management of patients with periodontal diseases. J. Periodontol. 2006, 77, 1607 1611. [5] American Academy of Periodontology: Periodontal maintenance (position paper). J. Periodontol. 2003, 74, 1395 1401. [6] American Academy of Periodontology: Periodontal regeneration (position paper). J. Periodontol. 2005, 76, 1601 1622. [7] American Academy of Periodontology: Statement on risk assessment. J. Periodontol. 2008, 79, 202. [8] Armitage G.C.: Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann. Periodontol. 1999, 4, 1 6. [9] Axelsson P., Nystrom B., Lindhe J.: The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries, and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J. Clin. Periodontol. 2004, 31, 749 757. [10] Bouchard P., Boutouyrie P., Mattout C., Bourgeois D.: Risk assessment for severe clinical attachment loss in an adult population. J. Periodontol. 2006, 77, 479 489. [11] Cobb C.M.: Non-surgical pocket therapy: Mechanical. Ann. Periodontol. 1996, 1, 443 490. [12] Cortellini P., Tonetti M.: Long-term tooth survival following regenerative treatment of intrabony defects. J. Periodontol. 2004, 75, 672 678. [13] Douglass C.W.: Risk assessment and management of periodontal disease. J. Am. Dent. Assoc. 2006, 137 (Suppl.), 27S 32S. [14] Esposito M., Grusovin M.G., Kakisis I., Coulthard P., Worthington H.V.: Interventions for replacing missing teeth: Treatment of peri-implantitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2008, 2, CD004970. [15] Franek E., Klamczynska E., Ganowicz E., Blach A., Budlewski T., Gorska R.: Association of chronic periodontitis with left ventricular mass and central blood pressure in treated patients with essential hypertension. Am. J. Hypertens. 2009, 22, 203 207. [16] Garcia R.I., Nunn M.E., Dietrich T.: Risk calculation and periodontal outcomes. Periodontology 2000, 2009, 50, 65 77. [17] Gunsolley J.C., Murphy K.G.: Guided tissue regeneration for the treatment of periodontal intrabony and furcation defects. A systematic review. Ann. Periodontol. 2003, 8, 266 302. [18] Haffajee A.D., Socransky S.S., Gunsolley J.C.: Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review. Ann. Periodontol. 2003, 8, 115 181. [19] Hanes P.J., Purvis J.P.: Local anti-infective therapy: Pharmacological agents. A systematic review. Ann. Periodontol. 2003, 8, 79 98. [20] Harrel S.K., Nunn M.E.: Longitudinal comparison of the periodontal status of patients with moderate to severe periodontal disease receiving no treatment, non-surgical treatment, and surgical treatment utilizing individual sites for analysis. J. Periodontol. 2001, 72, 1509 1519. [21] Heitz-Mayfield L.J., Trombelli L., Heitz F., Needleman I., Moles D.: A systematic review of the effect of surgical debridement vs non-surgical debridement for the treatment of chronic periodontitis. J. Clin. Periodontol. 2002, 29 (Suppl. 3), 92 102.
Nowe wytyczne Amerykańskiej Akademii Periodontologii 51 [22] Hung H.C., Douglass C.W.: Meta-analysis of the effect of scaling and root planing, surgical treatment, and antibiotic therapies on periodontal probing depth and attachment loss. J. Clin. Periodontol. 2002, 29, 975 986. [23] Jenkins W.M., Papapanou P.N.: Epidemiology of periodontal disease in children and adolescents. Periodontology 2000, 2001, 26, 16 32. [24] Kim T.S., Schenk A., Lungeanu D., Reitmeir P., Eickholz P.: Non-surgical and surgical periodontal therapy in single-rooted teeth. Clin. Oral Invest. 2007, 11, 391 399. [25] Kornman K.S.: Mapping the pathogenesis of periodontitis: A new look. J. Periodontol. 2008, 79 (Suppl. 8), 1560 1568. [26] Kornman K.S., Crane A., Wang H.Y.: The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J. Clin. Periodontol. 1997, 24, 72 77. [27] Kotsovilis S., Karoussis I.K., Triant M., Fourmoseuses I.: Therapy of peri-implantitis: A systemic review. J. Clin. Periodontol. 2008, 35, 621 629. [28] Michalowicz B.S., Diehl S.R., Gunsolley J.C.: Evidence of a substantial genetic basis for risk of adult periodontitis. J. Periodontol. 2000, 71, 1699 1707. [29] Mombelli A., Lang N.P.: The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontology 2000, 1998, 17, 63 76. [30] Murphy K.G., Gunsolley J.C.: Guided tissue regeneration for the treatment of periodontal intrabony and furcation defects. A systematic review. Ann. Periodontol. 2003, 8, 266 302. [31] Needleman I., Tucker R., Giedrys-Leeper E., Worthington H.: Guided tissue regeneration for periodontal intrabony defects. A Cochrane systematic review. Periodontology 2000, 2005, 37, 106 123. [32] Nunn M.E.: Understanding the etiology of periodontitis: An overview of periodontal risk factors. Periodontology 2000, 2003, 32, 11 23. [33] Oates T.W., Robinson M., Gunsolley J.C.: Surgical therapies for the treatment of gingival recession. A systematic review. Ann. Periodontol. 2003, 8, 303 320. [34] Offenbacher S.: Periodontal diseases: Pathogenesis. Ann. Periodontol. 1996, 1, 821 878. [35] Page R.C., Offenbacher S., Schroeder H.E., Seymour G.J., Kornman K.S.: Advances in the pathogenesis of periodontitis: Summary of developments, clinical implications, and future directions. Periodontology 2000, 1997, 14, 216 248. [36] Preshaw P.M., Heasman P.A.: Periodontal maintenance in a specialist periodontal clinic and in general dental practice. J. Clin. Periodontol. 2005, 32, 280 286. [37] Roos-Jansaker A.M., Renvert S., Egelberg J.: Treatment of peri-implant infections: A literature review. J. Clin. Periodontol. 2003, 30, 467 485. [38] Socransky S.S., Haffajee A.D., Cugini M.A., Smith C., Kent R.L. Jr.: Microbial complexes in subgingival plaque. J. Clin. Periodontol. 1998, 25, 134 144. [39] Tonetti M.S., Cortellini P., Lang N.P.: Clinical outcomes following treatment of human intrabony defects with GTR/bone replacement material or access flap alone. A multicenter randomized controlled clinical trial. J. Clin. Periodontol. 2004, 31, 770 776. [40] Trombelli L.: Which reconstructive procedures are effective for treating the periodontal intraosseous defect? Periodontology 2000, 2005, 37, 88 105. Adres do korespondencji: Renata Górska Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS WUM ul. Miodowa 18 00-246 Warszawa tel./faks: 22 502 20 36 e-mail: sluzowki@wum.edu.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 30.12.2011 r. Po recenzji: 31.01.2012 r. Zaakceptowano do druku: 31.01.2012 r. Received: 30.12.2011 Revised: 31.01.2012 Accepted: 31.01.2012